DE L'EXPLORATION EXTERNE

plus ou moins étendu qui n'est pas nettement limité. Quelquefois on le perçoit sur des points très éloignés les uns des autres; parfois il s'étend surtout l'utérus. Ce qui permet de le distinguer des bruits vasculaires extra-utérins, c'est que le bruit de l'aorte s'entend seulement sur la ligne médiane de l'abdomen, le bruit des artères pelviennes exclusivement dans les régions inguinales, et que ces derniers bruits n'occupent qu'une très petite étendue, tandis que le bruit utérin n'est que rarement restreint à une partie très circonscrite ; de "plus, les bruits vasculaires extra-utérins se font toujours entendre au même endroit, tandis que le soufile utérin se déplace assez souvent. Habituellement il devient perceptible vers le quatrième mois, et disparaît pendant l'accouchement lors du décollement du placenta ; il parait être particulièrement intense dans les régions de la matrice qui contiennent les vaisseaux les plus volumineux.

En général, sa force n'est pas modiliée pendant l'accouchement; parfois il devient plus sonore ; il disparait ou du moins s'affaiblit au moment où la contraction atteint son summun d'intensité, et à mesure qu'elle décroit, il reprend ses caractères primitifs.

[D'après les observations de Kapin (1), Rolter 1 , Spiegelberg (3), Maggia, on peut, dans un grand nombre de cas (onze fois sur vingt-deux, Rotler), sentir avec le doigt dans le col enlr'ouvert ou dans le segment inférieur, par la voûte vaginale, ou même à travers la paroi abdominale, les vibrations des artères utérines aux endroits où le souffle se fait entendre. Souvent on peut par la compression suspendre ce frémissement vibratoire et, quelquefois, le souffle lui-même. Ainsi Je doigt sent ce qu'entend l'oreille.

Le souffle utérin ne disparait pas, comme on le croit généralement, après l'expulsion du produit. 11 a été perçu, avec une intensité décroissante, pendant les trois, quatre premiers jours des couches chez 68 femmes sur 78 par Bailly (4), chez 35 sur 52 par Maggia (5). Spiegelberg (6) dit l'avoir constaté jusqu'au sixième jour.]

§ 195. Le bruit produit par le cœur du fœtus consiste en battements redoublés, réguliers, courts, précipités, analogues aux bruits du cœur de l'enfant nouveau-né. Son intensité, chez un seul et même fœtus, est aussi variable que sa fréquence, qui oscille d'ordinaire entre 130 et 140 battements par minute, mais peut monter jusqu'à 180 pulsations et descendre à 90. Habituellement ces modifications ne sont que transitoires ; ordinairement la fréquence augmente quand le fœtus remue.

Le plus souvent on entend les bruits du cœur dans la région inférieure ou moyenne du ventre, de l'un oit- de l'autre côté, plus fréquemment à gauche qu'a droite. De l'endroit où l'on constate leur maximum d'intensité, ils s'étendent, en s'affaiblissant, en haut et vers les deux côtés. Habituellement on les entend

I) Voy. Correspondeni-Blatt fur schweiterische AerUe, Jahrg. Il, p. 2, 1873. — De la U*aliMation du souffle utérin. Société vaudoise de médecin?. Lausanne, 1875. (x> RolWr, Ueber fùhlbares Uteringeràusch (Archiv fur Gynœcologie, Band V, p. 539J.

(3) Spieg«ll>crg, Lehrbuchder Geburlshulfe, 1878, p. 101.

(4) Voy. Archives de, tocologie, 1871, p. 149.

(5) Voy. 6Vu. med. ital.prov. Venet., 1877, n"* 15 et 1f>.

(6) Ouvrage cité, p. 104.— Voy. aussi F. Charcot, Étude sur la persistance du bruit de soufflr utérin, thfre de Paris. 1877.

pour la première fois de la dix-huitième à la vingtième semaine de la grossesse.

Dans l'accouchement normal, ils ne présentent pas de modifications notables pendant la période de dilatation. Quand les contractions sont fortes et durables après la rupture des membranes, on remarque que durant la douleur ils deviennent plus faibles ou disparaissent tout à fait pendant quelque temps. Si la matrice se contracte très énergiquement, ils se ralentissent aussi un peu, pour reprendre bientôt leur fréquence primitive à mesure que la douleur décroit. On continue de les entendre jusqu'au moment où la tète s'engage dans la vulve; une fois qu'elle est expulsée, ils cessent d'être perçus.

Nous avons parlé (§ 1G5) du bruit produit par les mouvements des membres du fœtus.

INaîgele dit (§§ 110 et 105) : Les mouvements du fœtus peuvent être quelquefois perçus par l'auscultation plusieurs semaines avant les bruits du cœur et le bruit de souffle utérin; souvent nous avons entendu une succession «le petits chocs, revenant à intervalles à peu près réguliers et se répétant pendant quelque temps sans interruption. Pajot a donné depuis longtemps le nom de choc fœtal à ce phénomène important d'une perception assez difficile. C'est, dit-il, avec le stéthoscope et non avec la main qu'il convient de chercher. Sous la pression moyenne de l'instrument on éprouve, en même temps, à l'instant où le mouvement se produit, une double sensation de choc et de bruit brusque, mais d'une extrême légèreté, et l'oreille, frappée simultanément dans sa sensibilité générale et spéciale, reçoit à la fois une impression tactile et auditive qu'on arrive très vite à distinguer de toutes les autres sensations données par les mouvements et les bruils de la cavité abdominale. On se trouve alors en possession d'un signe de certitude, délicat, il est vrai, mais dont l'avantage est de se manifester souvent avant tous les autres (l).|

§ lllt». On entend parfois un bruit provenant du cordon ombilical : c'est un souffle intermittent simple, isochrone au premier battement du cœur du fœtus. Alternativement fort ou faible, grave ou aigu, il devient quelquefois tout à fait sibilant. On le perçoit d'ordinaire, sur une étendue variable, du côté où le dos du fœtus s'applique contre la paroi utérine. Souvent, quand on l'a entendu pendant le travail, on constate après la naissance que le cordon est entortillé autour du cou ou autour d'une autre partie de l'enfant. Ce qui prouve bien qu'il n'est pas produit par le cœur du fœtus, c'est qu'on peut constater souvent, au-dessus ou au-dessous du lieu où on le perçoit, les battements redoublés, très purs et très nets, sans mélange d'aucun autre bruit ; du reste il est plus aigu et plus fort que ne pourrait être un bruit du cœur. Ce caractère sert à distinguer le bruit funiculaire du souffle doux et faible qui accompagne parfois les battements redoublés, ou bien remplace l'un d'entre eux ou tous les deux.

E. Kennedy a prétendu, le premier, que les pulsations du cordon ombilical sont perceptibles par l'oreille. Nous n'avons pas pu nous procurer son travail, mais nous en trouvons la citation suivante dans un autre ouvrage anglais : c Le docteur Kennedy rapporte que, dans quelques cas où les parois de l'utérus et de l'ai» lumen étaient extrêmement minces, il a été à même de distinguer le cordon ombilical par la palpation externe, et l'a senti rouler sous son doigt ; en appliquant alors le stéthoscope, il en a perçu les pulsations remarquablement fortes... ; il pouvait produire le souffle en compri-

(1) l'ajot, D -s causes d'erreur dam le diagnostic de la grossesse 'Annales de gynécologie. t. 1, I87i, p. WI),