CHAPITRE III
DIVISION DES ACCOUCHEMENTS
§ 215. On peut diviser les accouchements de différentes façons ; la division qui a incontestablement la plus grande importance pratique est celle qui tient compte de Yinfluence du travail sur la santé et sur la vie de la mère et de l'enfant; à ce point de vue l'on distingue l'accouchement physiologique et l'accouchement vicieux.
L'accouchement est dit physiologique (eutocia) quand il est terminé par les seules forces de la nature destinées à cet effet, sans préjudice et sans danger pour la mère et pour l'enfant ; il est vicieux (dystocia) quand les forces naturelles ne peuvent pas l'effectuer, ou du moins quand elles ne l'achèvent pas sans danger et sans préjudice pour la mère ou pour l'enfant, ou pour tous les deux.
§ 246. Quant à la marche du travail, les accouchements se divisent en réguliers et irréguliers, en faciles et difficiles, en prompts et lents.
L'accouchement est régulier quand il a lieu de la façon que l'expérience fait connaître comme la plus habituelle, et qui constitue la règle; il est irrégulier quand il dévie sous un rapport quelconque de la marche ordinaire.
La division des accouchements en faciles et difficiles est peu rationnelle, parce qu'il est à peu près impossible d'établir une limite exacte entre ces deux catégories. Ainsi, parmi les médecins anglais qui suivent cette classification, les uns appellent l'accouchement facile quand il se termine en vingt-quatre heures, tandis que pour d'autres il est difficile quand il dure plus de douze heures, etc.
§ 247. Au point de vue de Yépoquede la grossesse où a lieu l'expulsion du produit, on distingue l'accouchement à terme, l'avortement, l'accouchement prématuré et l'accouchement tardif.
L' 'accouchement à terme (partus maturus) se fait à la fin de la grossesse régulière, c'est-à-dire aux environs de la quarantième semaine. — On appelle avortement ou fausse couche (partus immaturus) l'expulsion du fœtus qui a lieu à une époque de la grossesse où il n'est pas capable de vivre hors du sein de la mère (fœtus non viable), c'est-à-dire dans les sept premiers mois de la gestation ou avant la vingt-huitième sem iine. — V accouchement est prématuré ou avant terme quand il s'effectue entre la vingt-huitième et la trente-huitième semaine. Un enfant né à cette époque peut continuer à vivre si les circonstances sont favorables (fœtus viable).' — On donne le nom d'accouchements tardifs ou après terme à ceux qui ont lieu au delà du terme régulier de la grossesse, par exemple dans la quarante-et-unième ou quarante-deuxième semaine, ou plus tard encore.
Il est exirèraemcnt probable que dans la grande majorité des prétendus cas de gros-
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sesse prolongée au delà de la quarante-deuxième semaine, il y a eu des erreurs d'observauon. Cependant la réalité du partus serotinus ne saurait être mise en doute. Kiegler rapporte un cas tout récent de ce genre, bien observé, dans lequel il faut admettre que la grossesse a duré trois cent buit jours. Nous renvoyons ceux de nos lecteurs qui désirent connaître ce qui a été publié sur Y accouchement tardif, aux traités de médecine légale, notamment à celui de Casper, de Briandet Cbaudé (Paris, 1869) et particulièrement à la bibliographie, p. 103.
[Sous le nom de missed labour (accouchement manqué), les Anglais ont désigne les cas où l'expulsion du produit de la conception ne serait pas simplement tardive, mais ne se ferait qu'après un temps assez long, quelquefois après des années et même pas du tout. Dans ces cas, dit-on, les phénomènes du travail se manifestent au terme normal, mais n'aboutissent pas et finissent par s'arrêter; le fœtus demeure dans l'utérus, parfois inerte et inoffensif, le plus souvent en y subissant et en y provoquant tôt ou tard des modifications variées, telles que momilication, transformation en lithopa'dion, macération lente du produit; adhérences intimes avec les parois utérines, inflammation, suppuration, perforation de la matrice; expulsion du fœtus, par portions plus ou moins grandes, à travers les voies normales ou des trajets Hstuleux; le tout sans danger excessif pour la mère si elle est convenablement traitée. Un grand nombre d'observations anciennes et modernes, publiées en Angleterre, en France, en Allemagne, paraissent établir la réalité du missed labour, qu'on fait mieux d'appeler avec Stoltz et Muller grossesse utérine indéfiniment prolongée.
Contrairement à l'opinion de la plupart des maîtres actuels, Stoltz se refuse à voir dans ces cas autre chose que des grossesses extra-utérines méconnues. A propos de la prolongation du séjour du fœtus dans le ventre de sa mère dans In grossesse extrautérine, il s'exprime ainsi (t) : a Le séjour d'une durée indéfinie de l'œuf dans le corps de la femme a donné lieu à l'hypothèse de la grossesse prolongée qui était très en vogue dans les siècles derniers, surtout aussi longtemps qu'on iiû croyait pas à la possibilité de la grossesse extra-utérine... Aujourd'hui qu'on connaît si bien l'histoire de la grossesse extra-utérine, on ne devrait plus ajouter foi aux histoires anciennes. Et cependant des hommes du plus grand mérite, des anatomistes distingués ont pris le kyste dans lequel le fœtus extra-utérin était renfermé, pour la matrice même, et ont soutenu dès lors la possibilité de la prolongation de la grossesse utérine bien au delà de son terme normal, c'est-à-dire la possibilité de la continuation du séjour d'un fœtus mort, avec ses accessoires, dans la cavité utérine pendant des années : illusion singulière, qui n'a pas même été détruite par la réapparition de la menstruation ! »
E. Muller (2), élève de Stoltz, a développé l'opinion de son maître dans un travail qui renferme l'examen critique des observations de grossesse prolongée publiées jusqu'à ce jour. I n cas du plus haut intérêt, appartenant à Stoltz, sert de point de départ à son argumentation : I ne sage-femme alsacienne, après avoir accouché une première fois normalement, eut une seconde grossesse (1830-1831) signalée par des accidents qui, dès le début, lui donnèrent le caractère d'une grave maladie. Au terme présumé de la grossesse, des douleurs intermittentes apparurent; un médecin déclara le travail établi et essaya inutilement d'appliquer le forceps, puis de faire la version ; peu à peu les contractions se suspendirent, mais non les souffrances. Lu femme dépérit et succomba finalement à la clinique d'accouchements de Strasbourg, environ neuf mois après le travail manqué. L'autopsie fut faite avec une certaine solennité devant de nombreux spectateurs, en présence de Flamant, Ehnuann et Lobstein. Tous ces témoins, dont quelquesuns comptaient, parmi les plus compétents, se retirèrent convaincus que le fœtus avait été conténu dans la matrice notablement dégénérée et présentant en divers points des
(!) Stolu, Souvenu dictionnaire de médecin? et de chirurgie pratiques, article Grossisse p. 116. 1873.
(2) E. Millier, De la grossesse utérine prolongée indéfiniment, ou rétention illimitée de l'<ru[ dans la matrice (missed labour des Anglais). Ouvrage couronné par la Faculté de médecine do Nancy. Paris, 1878. Ce travail renferme la bibliographie complète do la grossesse prolongée.
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adhérences avec les organes voisins. Huit jours après seulement, Stollz, reprenant l'examen de la pièce pathologique, découvrit que le sac ayant renfermé l'enfant n'était pas l'utérus, et que celui-ci, vide, se trouvait avec ses annexes enfoui dans les fausses membranes qui avaient servi d'adhérence entre le sac fœtal, la paroi abdominale et les intestins. Jusqu'à ce moment l'idée d'une grossesse utérine n'avait jamais été ébranlée !
Après avoir rapporté et critiqué les observations afférentes, et discuté la question au point de vue de l'anatomie comparée, de la médecine vétérinaire et de la physiologie pathologique, Mùller résume ainsi ses objections principales : « Ceux qui croient, sur le vivant, que la grossesse est utérine, comment savent-ils que c'est l'utérus s'ils ne sont pas arrivés à sentir nettement les os à travers l'orifice du col, et s'ils n'ont pas cherché à s'assurer que la matrice n'était pas vide en l'explorant avec la sonde utérine? Mais là encore combien de causes d'erreur! Combien n'y en a-t-il pas qui ont pris pour le col ce qui n'était qu'un orifice fistuleux, faisant communiquer le kyste extrautérin avec le cul-de-sac du vagin, en touchant, aussi bien qu'en sondant. Donc, chaque fois qu'il n'y a pas d'autopsie, on ne peut rien affirmer ; et à l'autopsie môme, après uu certain nombre d'années de durée de la grossesse extra-utérine, la matrice vide est tellement difficile à reconnaître , englobée qu'elle est dans la masse des tissus de formation nouvelle qui entourait le kyste, qu'on a fréquemment dû croire à une matrice là où il n'y avait qu'un kyste, erreur commise môme par des anatomistes des plus compétents... Il aurait fallu qu'à l'autopsie on se fût bien enquis de l'absence de l'utérus dans le petit bassin, et qu'on eût constaté la présence de nombreuses fibres musculaires lisses dans les différentes portions de la poche fœtale, bien isolées des parties voisines, pour qu'on ne prit pas pour des lihres du kyste les fibres lisses de la matrice collée contre lui, ou celles des trompes ou de leurs pavillons, ou de n'importe quel organe abdominal qui l'environne et qui en renferme. » ]
§ 218. Sons le rapport du nombre des enfants, on divise les accouchements en simples el en multiples. On appelle jumeaux, trijumeaux, quadrijumeaux, etc., les fœtus qui naissent ensemble dans un enfantement multiple. Les accouchements sextuples sont excessivement rares, et il n'existe pas d'exemple authentique d une femme ayant mis au monde plus de six enfants à la fois.
Dans l'antiquité on distinguait l'accouchement naturel et contre nature. Dans la première catégorie on rangeait tous les cas où le fœtus s'engageait par latéte;dans la seconde, ceux où il se présentait par une autre partie du corps.- Plus récemment, beaucoup d'auteurs (par exemple Smellie, Haudelocque) admettaient les accouchements naturels 'partus naturales) qui se terminent par les seules forces de la nature ; laborieux, qui réclament l'emploi des instruments, et contre nature, qui exigent l'intervention manuelle. D'autres divisions des accouchements, en heureux ou malheureux, complets ou incomplets, etc., n'ont qu'une importance secondaire, et il est inutile que nous nous arrêtions à les définir.
Phénomènes physiologiques du travail. •
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164 ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE ET ASSISTANCE QU'lL RÉCLAME.
DEUXIÈME SECTION
De l'accouchement physiologique en particulier. CHAPITRE PREMIER
CONDITIONS DE L'aCCO U C H E M E NT PHYSIOLOGIQUE
§ 249. Pour que l'accouchement soit physiologique, c'est-à-dire qu'il s'effectue par les seules forces de la nature, sans préjudice pour la santé de la mère ou de l'enfant, il faut le concours des conditions suivantes :
\° Action convenable, et proportionnée à la constitution de la parturiente, des forces destinées à l'expulsion du produit.
Il faut que les douleurs soient normales, et que la femme en travail soit en état de les seconder par la contraction des muscles abdominaux. De plus, il faut qu'il n'existe aucun état morbide de l'organisme capable d'entraver la marche régulière de l'accouchement.
§ 250. Conformation normale, et proportionnée à l'intensité des forces expulsives, du produit de la conception et des voies génitales.
A. Conformation normale du fœtus et de ses annexes.
Il faut que le fœtus ait une grosseur et une forme normales, surtout en ce qui concerne le volume de la tête, dont les os crâniens doivent être conformés de manière à lui permettre de subir l'accommodation nécessaire. Ensuite il faut que le fœtus soit placé de façon à pouvoir être expulsé, c'est-à-dire qu'il occupe dans la matrice une direction longitudinale. Dans ce cas, c'est ou bien l'extrémité supérieure, céphalique, ou bien l'extrémité inférieure, pelvienne, du fœtus, qui se trouve en rapport avec l'orifice utérin. A côté de la partie qui se présente, il ne doit s'en trouver aucune autre qui pourrait rendre difficile ou dangereux le passage du fœtus à travers les voies génitales. Quand l'enfant se présente par une autre partie que par son extrémité supérieure ou inférieure, on appelle cette présentation vicieuse, en opposition avec la position longitudinale, qu'on désigne sous le nom de bonne présentation.
Il faut que le cordon ombilical ait sa longueur normale, c'est-à-dire qu'il no soit pas trop court, ni primitivement, ni par le fait de son enroulement autour d'une partie quelconque du corps du fœtus. Le placenta doit occuper son siège habituel, et adhérer à l'utérus de telle façon qu'il puisse être décollé et expulsé par les contractions en temps opportun. Les membranes doivent avoir le degré voulu d'épaisseur et de résistance pour ne pas se rompre trop tôt et pour ne pas résister trop longtemps aux efforts de la matrice. Enfin, il faut que la quantité du liquide amniotique ne soit ni trop, ni trop peu abondante.
B. Conformation normale des voies génitales.
Le bassin, c'est-à-dire le canal génital osseux, doit avoir une forme et une capacité convenables ; les voies génitales molles (orifice utérin, vagin, vulve)
DES VARIÉTÉS DE l/ ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE. 105
doivent êlre régulièrement conformées, souples et extensibles; les autres organes situés dans le bassin, tels que le rectum, la vessie, etc., doivent se trouver dans un état normal.
§ 251. 3° // faut qu'il n'existe aucun état morbide de l'organisme sur lequel l'acte de la parturition puisse exercer une influence fâcheuse.
Quand il existe certaines prédispositions morbides, par exemple une tendance aux troubles de la circulation, aux congestions de la téte ou de la poitrine, aux syncopes, aux crampes, aux convulsions, etc., l'accouchement, dont le mécanisme s'exécute du reste normalement, ou peu s'en faut, grâce à la réunion des deux conditions précédemment indiquées, peut néanmoins, par suite des mouvements violents, des efforts et des émotions qu'il provoque, donner lieu au développement de phénomènes pathologiques, à l'aggravation de troubles préexistants et même à des accidents mortels, tels que l'hémoptysie, l'apoplexie, etc. L'infiuence naturelle du travail sur les organes ou sur les systèmes organiques, tels que ceux de la respiration, de la circulation, etc., explique l'action fâcheuse qu'il exerce sur eux quand ils sont le siège d'une prédisposition morbide.
