I. — Présentations crâniennes (partus cranio prmvio

§ 200. On reconnaît que la partie du fœtus qui se présente est le crâne, à la voussure uniforme, à la dureté et à la forme sphérique du corps que rencontre le doigt explorateur, ainsi que par la présence des sutures et des fonlanellcs. La position du crâne, ou V espèce de la présentation crânienne, ressort de la direction des sutures et de la situation des fontanelles.

La diagnostic de la présentation et de la position du crâne peut être rendu difficile par différentes circonstances. Nous citerons, parmi les plus fréquentes, l'élévation de la tète et la mobilité qui en dépend habituellement, la présence de beaucoup de liquide amniotique entre la tête et les membranes, la tension persistante de la poche des eaux dans l'intervalle des contractions, le gonflement des téguments du crâne (bosse œdémato-sanguine), les vices de conformation des os, l'ossification des sutures, les sutures surnuméraires ou fausses sutures, etc.

Si la téte se présente presque toujours par le crâne et très rarement par la face, c'est parce que l'articulation de la tête avec la colonne vertébrale est située plus près de l'occiput que du menton, de sorte que la base du crâne représente un levier à deux bras inégaux, dont l'antérieur est plus long que le postérieur.

Dès que la tète venant la première rencontre quelque résistance, il faut donc que le menton se rapproche de la poitrine et que le crâne devienne la partie la plus basse.

§ 201. Habituellement le fœtus ne se présente par le crâne que de deux façons dilïércntes :

1° Par le pariétal droit, celui-ci étant la partie la plus basse, la petite fontanelle dirigée à gauche et plus ou moins en avant (première position du crâne).

2° Par le pariétal gauche, la petite fontanelle dirigée à droite et plus ou moins en arriére (deuxième position du crâne).

Il est plus rare que la petite fontanelle se trouve directement à droite ou à gauche, et il est très rare qu'elle soit dirigée à droite et en avant ou à gauche et en arrière, primitivement et dans les conditions ordinaires. Les deux positions que nous venons d'indiquer sont les seules qu'on

puisse regarder comme ordinaires. Quant à leur fréquence relative, la première est à peu près à la seconde comme 2:1. — Sur 3491 présentations crâniennes, observées avec soin à la Maternité de Heidelberg de 1827 à 1811, 2262 appartenaient à la première position, et 1217 à la seconde. A la Maternité de Vienne on a constaté 5422 fois la première position, et 2217 fois la seconde, sur 7G39 présentations du cràue.

F. Ould, le premier, déclara que la tête se présente dans le diamètre transversal du bassin et non pas dans le diamètre antéro-postérieur , la petite fontanelle se trouvant placée derrière la symphyse pubienne, ainsi qu'on le croyait presque généralement avant lui. Smcllieémit la même opinion. Plus tard Saxtorph et Solayrès enseignèrent (les premiers) que le diamètre droit de la tête s'enpage habituellement dans le sens de l'un des diamètres obliques du détroit supérieur. En même temps Solayrès, qui admettait encore les positions directes, établit six espèces de la présentation crânienne, que Raudelocque adopta d'après lui. La Figure 60, 1, qui représente le détroit supérieur et ses diamètres, sert à donner une idée de la classification de Solayrès; la situation de la petite fontanelle est indiquée par le numéro d'ordre de la position correspondante. Baudelocque se contenta de changer l'ordre des positions (Fig. 60, II). — Plus tard on abandonna complètement les positions directes, et aujourd'hui la plu-

Fie. 60.

Classification des positions crâniennes, d'après : I, Solayrès; II, Baudelocque ; III. la plupart des IraiUb allemands; IV, Nisjole ; V. Stolli.

MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

part des auteurs allemands n'admettent que quatre positions, qui sont désignées habituellement d'après leur fréquence supposée (Fig. GO, III).

Fr. C. N'a>gele, s'appuyant sur dé nombreuses observations, enseigna, au contraire, qu'après la première position celle qu'on appelle la troisième est de beaucoup la plus fréquente ; que la quatrième est très rare, et que la prétendue seconde est la plus rare de toutes. En conséquence , il réduisit les espèces de la présentation crânienne que l'on rencontre habituellement aux deux positions que nous avons indiquées plus haut (Fig. 60, IV).

[Quelques auteurs français attribuent à F. C. Nœgele une nomenclature des positions et notamment de celles du crâne, dont on ne trouve pas trace dans ses ouvrages, et qui serait précisément le contre-pied des idées qu'il a professées. C'est ce que démontrent clairement les lignes qui précèdent et les pages qui vont suivre, où l'auteur reproduit presque textuellement les passages essentiels du premier Mémoire de Nœgele père sur le mécanisme de l'accouchement. Loin de diviser le bassin en deux moitiés latérales, droite et gauche, subdivisées à leur tour en régions antérieure, transverse et postérieure, auxquelles correspondraient autant de positions, le professeur de Heidelberg, comme on vient de le voir, rejette toutes les positions autres que celles où l'occiput se trouve à gauche et en avant, ou bien à droite et en arrière.

Stollz a adopté en très grande partie les idées de Nœgele ; seulement il pense que cet auteur a poussé la simplification trop loin, et qu'il faut ranger parmi les positions ordinaires celles où l'occiput regarde â gauche et en arrière, et à droite et en avant (positions exceptionnelles de Nœgele). 11 ne bannit de sa nomenclature que les positions transversales et directes, estimant qu'elles ne s'observent pas à ternie, quand le bassin et la téte ont une conformation normale.

Tableau des positions crâniennes, d'après Stoltz (Fig. 60, V).

Première position Occipito-antérieure gauche.

Deuxième position Occipito-postérieure droite.

Troisième position Occipito-postérieure gauche.

Quatrième position Occipito-antérieure droite.

Joulin admet les mêmes quatre positions obliques, mais en intervertissant l'ordre entre les deux dernières, d'après une statistique de P. Dubois, où l'occipilo-antérieure droite est notée comme trois fois plus fréquente que la postérieure gauche. Ce dernier résultat est en opposition formelle avec ceux de Nœgele et de Stoltz (Comp. § 265 et 267).

Flamant, Mm* Lachapclle, Moreau, P. Dubois, Pajot, etc., admettent, sous diverses dénominations, les quatre positions diagonales, les deux transversales et les deux antéro-postérieures ou directes.

Caecaux rejette les positions directes et conserve les six autres.]

Spiegelberg dit très justement : c Ll partie qui se présente prend, par rapport au bassin, en y pénétrant,, une direction qui est déjà déterminée pendant que cette partie se trouve encore dans l'utérus, et c'est du rapport entre l'utérus et le bassin que dépend la position de la téte telle qu'on la trouve au début du travail. Le dos de l'enfant est placé d'un côté de la matrice, la tète a son plus long diamètre dans le diamètre le plus long, c'est-à-dire dans le diamètre transverse, du segment inférieur. Si ce diamètre transverse et celui du détroit supérieur sont parallèles, la suture sagittale s'engage transversalement ; si, au contraire, le diamètre transverse de l'utérus a la direction d'un diamètre oblique du bassin, la téte arrive sur et dans le détroit supérieur dans la direction de ce dernier diamètre. >

Comme dans les présentations crâniennes c'est un pariétal qui constitue la partie plus bisse, Siebold, Hohl, llecker et autres les appellent présentations pariétales.