A. POSITIONS ORDINAIRES «DU CRANE

a. Première position.

§ 262. Quand on esl sûr que le crâne se présente, alors que le toucher ne donne pas encore de renseignements sur la position de la tôle (par exemple parce que la dilatation de l'orifice est trop peu avancée), on peut admettre que l'on a affaire a une première position, si l'on constate les faits suivants : 1° la femme sent les mouvements de l'enfant depuis plus ou moins longtemps, quelquefois seulement depuis le début du travail, dans la région supérieure droite du ventre; 2° on sent les petites parties du fœtus au même endroit et le dos du côté gauche; 3° les battements redoublés du fœtus s'entendent du côté gauche du ventre, et ont habituellement leur maximum d'intensité dans la région hypogastrique gauche.

Sk, au contraire, l'orifice utérin permet l'introduction du doigt, voici ce que constate le toucher : au commencement du travail, l'extrémité du doigt rencontre une suture dont la direction est presque transversale : c'est la suture sagittale; cl le point où le doigt est en contact avec elle en est à peu près la partie moyenne. En suivant celle suture de droite à gauche, le doigt arrive a un point où elle se rencontre avec deux autres sutures : ce sont les deux branches de la suture occipitale, et le point de réunion des trois sutures est la petite fontanelle. Si, au contraire, on glisse le doigt de gauche à droite, le long de la suture sagittale, on arrive à un espace dépourvu d'os, et qui est le point de rencontre de cette suture avec trois autres : c'est la grande fontanelle. Lorsque l'orifice utérin est suffisamment dilaté ou dilatable, le doigt, porté directement en avant, à partir de l'endroit de la suture sagittale qui correspond à l'orifice, rencontre une éminence : la bosse pariétale droite.

Si le bord antérieur de l'orifice ne permet pas de porter le doigt aussi en avant, comme par exemple chez les primipares, on peut le plus souvent sentir facilement la bosse pariétale à travers le segment inférieur de la matrice. Assez souvent même le segment inférieur est suffisamment aminci chez les primipares, vers la fin de la grossesse, pour qu'on puisse reconnaître très distinctement la sulurc sagittale et même la petite fontanelle à travers la paroi de l'utérus.

La fréquence la plus grande de la position du crâne où la petite fontanelle est à gauche (nommée première position, précisément à cause de cette fréquence), trouve son explication la plus plausible dans la direction qu'affecte l'utérus gravide vers la fin de la grossesse. En effet, le fond de la matrice s'incline le plus souvent à droite et tout l'organe éprouve un léger mouvement de rotation autour de son axe longitudinal, de telle façon que son côté gauche se rapproche plus de la paroi abdominale antérieure que le côté droit, et par conséquent est plus déclive. C'est donc de ce côté que doit se porter la partie relativement la plus lourde du fœtus, c'est-à-dire la moitié postérieure du crâne et le dos.

§ 203. Il résulte de ce qui précède qu'au début de V accouchement, la tête se trouve placée de la manière suivante, dans la première position crânienne : le

MÉCANISME DE L'ACCOl'CHEMEXT.

verlex est tourné vers le sacrum, de telle façon que la partie moyenne de la suture sagittale regarde le corps de la première ou de la seconde vertèbre sacrée, selon que la tête est plus ou moins élevée; la petite fontanelle est à gauche et un peu en avant, la grande à droite et un peu en arrière; le pariétal droit est la partie la plus basse, et sa tubérosité (bosse pariétale) occupe à peu près le milieu de l'entrée du bassin. Ainsi la tête se présente, au détroit supérieur, dans une direction oblique et dans une attitude inclinée. Plus la tète est élevée, et plus son diamètre droit se rapproche du diamètre Iransterse du bassin, plus aussi son altitude est inclinée, de sorte que l'on peut le plus souvent, dans ces cas, sentir sans difficulté l'oreille droite derrière les os pubiens.

On admettait communément autrefois que le sommet du crâne se présente parallèlement au plan fictif du détroit supérieur. Fr. C. Nœgele a enseigné le premier qne dans les présentations crâniennes et faciales la tète est inclinée vers un colé [c'est-à-dire vers l'une des épaules du fœtus], de sorte qu'un pariétal est plus bas que l'autre (ou bien une moitié de la face dans la présentation faciale). Kuncke se trompe donc quand il prét.-nd que Najgele n'a pas tenu compte de l'inclinaison du bassin sur l'horizon.

Une tuméfaction du crâne se forme quelquefois exceptionnellement dè> le commencement du travail; ce fait a lieu, surtout chez les primipares, quand les eaux se sont écoulées lentement, ou quand il y a peu d'eau entre la iùlc et les membranes, alors que la dilatation de l'orifice est peu avancée (par exemple de 1 1/2 à centimètres), en un mot dans les cas où le segment inférieur est fortement appliqué sur la tète. Il se produit alors dans la partie des téguments crâniens qui correspond à l'orifice un gonflement qui siège sur le pariétal droit près de son bord supérieur, à peu près à égale distance des deux fontanelles, qui s'étend parfois un peu au delà de la suture sagittale, et occupe d'autres fois exactement le milieu de celle suture; cette tuméfaction disparait ordinairement par les progrès du travail, lorsque la tète change de place par rapport à l'orilice utérin, et que la position et la direction de ce dernier sont modifiées. Mais quand l'oriGce reste longtemps sans se dilater davantage, la tumeur sanguine devient assez fortement saillante; si, à partir de ce moment, l'accouchement s'achève avec une rapidité inaccoutumée, l'enfant présente en naissant la tuméfaction disposée ainsi que nous venons de dire, ce qui prouve irréfutablement l'inclinaison de la tète au détroit supérieur.

§ -201. Pendant que le travail avance, et que la tête s'engage dans le détroit supérieur et pénètre peu à peu dans l'excavalion, les deux fontanelles restent souvent au même niveau ; pourtant, d'ordinaire, la petite est un peu plus basse que la grande; parfois c'est l'inverse qui a lieu, sans qu'il en résulte ni difficulté ni retard pour la marche du travail; on remarque surtout cette rotation de la tète autour de son axe transversal quand elle éprouve une résistance un peu plus gronde que de coutume de la part des voies génitales osseuses ou molles. Quand la tête se rapproche du plancher pelvien, on trouve, en général, les deux fontanelles aussi basses Tune que l'autre, la petite tournée vers le trou ovale gauche, la grande vers l'échancrure sacro-sciatique droite. Grâce à son altitude inclinée, la tète traverse la filière du bassin sans mettre jamais la plus grande largeur du sommet et de la base du crâne en rapport avec les diamètres du détroit supérieur et de l'excavation.

Kuneke dislingue dans le mécanisme du travail, pendant que la tête traverse l'exca-

171 ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE ET ASSISTANCE Ql''lL RÉCLAME.

vation, trois mouvements différents : le progressif, le synclitique et le périslrophique. Le progressif n'est que la continuation du mouvement en avant qui existe déjà au détroit supérieur; sous le nom de mouvement synelitique, il désigne le phénomène qui fait que la coupe transversale du crâne se trouve constamment en parallélisme avec le plan de la coupe transversale de l'excavation. Le mouvement péristrophique ou de turbine est celui par lequel, dans la première position crânienne, la petite fontanelle est tournée vers la droite d'un demi-quart ou d'un quart de cercle, et la suture sagittale est rapprochée du diamètre antéro-postérieur de la sortie du bassin.

§ 205. Lorsque, au début du quatrième temps de l'accouchement, la tète commence à apparaître pendant les contractions entre les lèvres de la vulve, la petite fontanelle avance peu à peu, comme par des essais répétés, de gauche à droite, souvent aussi un peu de haut en bas, et l'occipital se porte de dehors en dedans, au-dessous de l'arcade pubienne. [C'est ce mouvement que l'on désigne sous le nom de rotation de la tête, voy. Fig. fil.] Mais ce n'est pas la protubérance occipitale qui se dégage d'abord au-dessous de l'arc pubien ; la partie de la tête qui s'engage en premier lieu dans la vulve est le quart postérieur et

supérieur du pariétal droit, cl l'on peut constater à ce moment que la branche droite de la suture occipitale est parallèle à la branche descendante du pubis gauche. A mesure que la tête pénètre davantage dans la fente volvaire et au moment où elle va la franchir, on trouve ordinairement la petite fontanelle toujours encore un peu dirigée à gauche.

Ce fait est surtout facile à constater quand la tète met un temps assez long à franchir la vulve, ce qui arrive particulièrement chez les primipares, ou encore chez lespluripares dont le périnée n'a pas été endommagé dans les accouchements antécédents; on constate alors que la suture sagittale n'est pas Présentation du crAnc < n première position. Tétc dans dirigée en arrière vers la com-

l'excavaUon (rotation en avant). missure postérieure de la vulve,

mais bien de gauche à droite, de sorte qu'elle croise la grande lèvre droite à quelque distance de l'extrémité postérieure de celte dernière; el l'on voit distinctement que la bosse pariétale droite apparaît plus tôt que celle du côté opposé.

Quand le plus grand diamètre que la tête présente à la vulve a franchi le passage, le périnée, extrêmement distendu, se relire assez rapidement en passant

Fie. 61.

MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

sur la face, et la tôle se porte vers en haut en exécutant un mouvement de rotalion autour de son axe transversal. Aussitôt qu'elle est dégagée de la résistance que les parties molles opposaient à son passage, elle reprend sa position oblique, si toutefois elle ne l'avait pas conservée même au moment où elle franchissait la vulve, c'est-à'dirc que la face se tourne vers le côté interne et inférieur de la cuisse droite de la mère, parce que les épaules traversent le bassin dans la direction du second diamètre diagonal.

Lorsque la tète, dans la moitié inférieure de l'excavation pelvienne, exécute autour de son diamètre vertical un mouvement de rotation déterminé par la résistance des parois pelviennes et des parties molles qui constituent en partie ces dernières, c'est presque toujours l'occiput qui se tourne en avant. Spiegelberg s'explique ce fait de la manière suivante : • La pression produite par la contraction utérine est transmise par la colonne vertébrale à la tète et fait ainsi progresser cette dernière; or l'articulation céphalo-rachidienne est plus rapprochée de la partie postérieure que de la partie antérieure de la base du crâne, la portion occipitale, située derrière la surface articulaire, représente le bras de levier le plus court et, pour celte raison, si la résistance opposée par les voies génitales agit également sur les deux extrémités de la tète, c'est l'extrémité postérieure qui cheminera la première; la pression se concentrera sur l'occiput, dont la pointe se trouve, au surplus, presque directement dans le prolongement du racbis, lorsque, par suite de ce mouvement de la tète, le menton est fortement pressé contre la poitrine. D'un autre coté, la ligne de direction de la pression, qui se confond, à peu de chose près, avec la direction de l'axe longitudinal de la cavité utérine, tombe toujours plus dans la moitié antérieure que dans la moitié postérieure du bassin, parce qu'à J'état normal l'axe longitudinal de l'utérus n'est pas aussi fortement incliné en avant que celui du plan du détroit supérieur, mais forme avec lui un angle obtus ouvert en avant. — Ainsi c'est sur l'occiput que se concentre la pression, la direction de cette dernière tombe dans la partie antérieure du bassin; n'est-il pas tout à fait naturel que l'occiput, comme toute autre portion cheminant la première d'uue partie fœtale en présentation, soit poussé contre la paroi antérieure du bassin? »

Saxtorph savait aussi bien que Solayrès que la tète s'engage obiiquetnent au détroit supérieur; mais ce dernier se rendait mieux compte du reste de la marche du travail et surtout de la position de la tète à la sortie du bassin. Avant lui, Johnson avait déjà indiqué que la tète sort du détroit inférieur en position oblique (1).

Le mouvement qui porte on avant et en haut la tète, les épaules et les hanches du fœtus, à mesure que ces parties franchissent la vulve, est occasionné par le périnée et par la courbure du canal pelvien dont le périnée forme le prolongement.

§ 266. Quand la marche du travail est lente, pendant que la tète séjourne dans l'excavation, vers la fin du troisième et au début du quatrième temps, il se forme un gonflement des téguments à base arrondie sur la partie du crâne qui est placée vis-à-vis de l'arcade pubienne, c'est-à-dire sur le quart postérieur et supérieur du pariétal droit. Au moment du travail on peut sentir distinctement, dans l'intervalle des douleurs, la branche droite de la suture occipitale, la partie postérieure de la suture sagittale et la petite fontanelle, attendu que la tumeur ne s'étend pas à ces parties. Si, à partir de ce moment, la téte achève de s'engager et franchit le passage moins lentement que d'ordinaire, le gonflement est limité au point indiqué. Si, au contraire, cette période de l'accouchent) Johnson (R.-W.), A neiv sysiem of MUlwifcnj, etc. London, 1769, in-i, p. l'JO.

ment s'écoule avec la lenteur habituelle, la tuméfaction s'étend encore un peu au delà des sutures occipitale et sagittale et de la petite fontanelle.

Le siège de la tumeur prouve que la tète reste en position oblique dans la cavité pelvienne et pendant qu'elle sort du bassin.

Dohrn (1) a attiré l'altenlion sur une modification particulière de la forme de la tête amenée par le travail : il s'agit d'un déplacement ou glissement latéral des deux moitiés du crâne, produit par la pression de la paroi pelvienne postérieure, sans qu'il existe aucun vice de conformation du bassin. Il en résulte qu'une des bosses pariétales se trouve plus en avant que l'autre, de 5""",3 en moyenne dans les premières positions, et de 6"nfi dans les secondes. En général, le déplacement s'efface quelques heures après la naissance.

[Dans ces dernières années, plusieurs auteurs ont fait ressortir les modifications de forme, variant selon chaque présentation, et vraiment caractéristiques, qu'offre la têle fœtale lorsque les parties maternelles ont opposé au passage de l'enfant un certain degré de résistance.

Voici ce qui a été constaté pour la présentation crânienne (indépendamment du glissement latéral signalé ci-dessus). D'après Schroeder (2), le dégagement de la tête, l'occiput étant abaissé, comme cela a lieu dans les présentations habituelles du crâne, a pour conséquence que le crâne pendant l'accouchement est comprimé dans la direction du front à la nuque, tandis qu'il peut s'étendre du menton à la petite fontanelle. Le crâne est, en outre, comprimé par le plancher du bassin dans une direction transversale. De là résulte une configuration particulière et spéciale du crâne. Pendant que le front se déprime, l'occiput prend une forme cylindrique ou plus pointue. Les diamètres sous-occipito-bregmatique et bipariétal se raccourcissent, les diamètres occipito-mentonnier et occipito-frontal s'allongent.

Spicgelberg (3) dit : c Les changements de forme du crâne consistent en une compression dans le sens du diamètre sous occipito-frontal, c'est-à-dire dans le sens de la plus grande pression exercée par la partie étroite des voies génitales, et en une extension du diamètre occipito-mentonnier. >

Budin (4), qui a fait sur ce sujet des recherches cliniques et expérimentales remarquables, est arrivé, pour les présentations crâniennes, aux conclusions suivantes: t Le diamètre aux dépens duquel se fait l'augmentation, est le diamètre susoccipito-mentonnier, qu'on a jusqu'ici confondu avec le diamètre occipito-mentonnier véritable. En ce qui concerne les autres diamètres, celui qui diminue le plus pendant l'accouchement est le diamètre sous-occipito-bregmatique; puis vient le diamètre bilemporal, et enGn le diamètre bipariétal. Ainsi, tandis que généralement on croit que la réduction la plus considérable de la tète se fait suivant le diamètre bipariétal, il n'en est rien; le diamètre bipariétal, dans le cas de présentation normale du sommet, est, .au contraire, le diamètre qui se réduit le moins. »

lEudin appelle diamètre maximum, le plus grand diamètre antéro-postérieur, qui ne se termine pas à l'occiput, mais bien au-dessus de lui, en un lieu qui varie entre lui et la fontanelle antérieure. Stadtfeld de Copenhague, auteur d'un mémoiiv relativement ancien (1801) sur la tête du foetus au point de vue des accouchements, a fait remarquer (5) qu'il n'a jamais entendu par diamètre occipito-mentonnier que la mesure

(I) Dohrn, Eine duch die Gehurt Ixwirkte Formbesonderheit in Kindeskopfes (Monatssclmft fur Geburlskunde, Band XXIV, p. 418).

(S) Schrœder, Manuel d accouchements, tnduit par Cbarpentiw, 1875, p. 15». (La dernière édition allemande renferme le même passage sans modiikation.)

(3) Spi.'gclberg, Lehrbuch, 1878, p. 151.

(i) P. Budin, De la tête du fœtus au point de vue de l'obstétrique. Recherches cliniques et expérimentalex. Paris, 1 870.

(5) Voy. Annales de gynécologie, t. VII, janvier 1877, p. 34.

MÉCANISME DE L* ACCOUCHE MENT

ainsi dénommée par Schrœder et quelques autres auteurs, c'est-à-dire précisément le diamètre maximum de Uudin. (Schrœder (1) s'exprime ainsi : c Le grand oblique ou mento-occipital s'étend du menton au point le plus éloigné du crâne, au voisinage do la petite fontanelle.]

§ 207. Les épaules s'engagent au détroit supérieur, dans le sens du diamètre oblique droit, au moment où la tête commence à entr'ouvrir la vulve; et pendant qu'elle pénètre dans le passage et le franchit, elles descendent dans l'excavation, jusqu'au détroit inférieur. Là elles sont placées de telle façon que l'épaule droite se trouve derrière la branche droite de l'arcade pubienne et que la gauche est dirigée vers le ligament sacro-sciatique gauche. C'est dans celle position oblique que l'épaule tournée en avant apparaît la première, pendant la contraction qui a lieu après l'expulsion de la tête, ou pendant une des douleurs subséquentes; elle est suivie plus ou moins rapidement par l'épaule postérieure ainsi que par le reste du corps : les hanches apparaissent dans la môme direction oblique.

[Résumé. Pour faciliter l'intelligence du mécanisme du travail et pour mieux fixer dans la mémoire les différents mouvements qui rendent possible l'expulsion du fœtus, on distingue un certain nombre de temps de V accouchement. Il nous parait utile de récapituler succinctement les phénomènes mécaniques de la première position crânienne, en leur appliquant cette division méthodique.

Nous admettons six temps principaux, qui se retrouvent, avec quelques variantes, dans les autres positions.

Premier temps. — a). Flexion de la tête, qui substitue au diamètre occipito-frontal, primitivement en rapport avec le diamètre oblique gauche, un autre diamètre plus petit (sous-occipilo-bregmatique de quelques auteurs), b). — Inclinaison latérale, d'où résulte que les deux extrémités opposées des diamètres transverses de la tète ne s'engagent pas en même temps.

Deuxième temps. — Engagement et descente de la tête.

Troisième temps. — Rotation intérieure de la tête, qui porte l'occiput plus ou moins près du milieu de l'arcade pubienne (ou bien tout à fait au-dessous de la symphyse, comme le pensent quelques auteurs, mais à tort d'après Na?gele et Stoltz).

Quatrième temps. — Extension ou déflexion, qui amène le dégagement de la tête.

Cinquième temps. — Rotation extérieure ou restitution, résultant, d'après Nœgele et Stoltz, de ce que la tète, momentanément détournée par la torsion du cou, reprend ses rapports avec le tronc.

Sixième temps. — Expulsion du tronc, qui se fait, d'après Naîgele, les épaules restant toujours placées diagonalement, comme elles l'ont été pendant la descente et le dégagement de la tête. — D'après un certain nombre d'auteurs, le diamètre bi-acromial devient antéro-postérieur pour franchir la vulve ; d'autres, enfin, pensent que les épaules exécutent deux mouvements pendant le travail : par le premier, elles se mettraient en travers pour permettre à l'occiput de se placer sous la symphyse pubienne, sans torsion du cou; et par le second, elles prendraient une direction qui croise la première, afin de s'accommoder à la direction de la vulve lors de leur expulsion.]

b. Deuxième position.

§ 268. Quand le crâne se présente, ruais qu'on n'en peut pas reconnaître la position, par exemple parce que l'orifice utérin est encore fermé, ou parce que

(1) Schrœder, ouvrage cilé, p. 51.

.XWILI Ct G MUSER- — Accoucli. M

la tuméfaction crânienne est déjà trop considérable, on est autorisé à admettre une seconde position dans les conditions suivantes : 1» la parluriente perçoit les mouvements de l'enfant principalement dans la région supérieure gauche du centre ; 2° on sent de petites parties fœtales du même côté, et le dos du côté droit; 3° les bruits du cœur du fœtus s'entendent du côté droit du ventre et sont particulièrement distincts dans la répion hypogastrique droite.

Au début du second temps, quelquefois plus tôt chez les pluripares, le doigt explorateur reconnaît que dans cette position, comme dans la première, la tête est originairement oblique et inclinée; seulement la grande fontanelle est tournée vers la région cotyloîdienne gauche, la petite vers la symphyse sacroiliaque droite, et c'est le pariétal gauche qui se trouve être la partie la plus basse de la tète.

§ 269. Pendant que la tête pénètre â travers le détroit supérieur et arrive peu à peu dans l'excavation, ou bien les deux fontanelles restent à la même hauteur, ou bien, si l'une des deux descend plus bas, c'est bien plus souvent la petite que la grande. Durant tout ce temps la grande fontanelle, de même que la petite dans la première position, reste tournée vers la région cotyloîdienne gauche et est plus facile à atteindre, parce qu'elle se trouve dans la moitié antérieure du bassin.

§ 270. Quand la tête est arrivée dans l'excavation — à ce moment les deux fontanelles sont le plus souvent au même niveau — et qu'elle éprouve la résistance que lui oppose la surface oblique formée par la moitié inférieure du sacrum, le coccyx et les ligaments sacro-sciatiques, il se produit habituellement dans sa position la modification suivante : le diamètre longitudinal de la tête, qui occupe le diamètre oblique gauche de l'excavation, se dirige peu à peu dans le diamètre transverse et de là dans le diamètre oblique droit, de sorte que la petite fontanelle, qui se trouvait en arrière et à droite, se porte à droite et en avant, derrière le trou ovale : ce mouvement se fait en pas de vis, l'occiput avançant et reculant alternativement.

Pour se faire une idée exacte de cette conversion de la position de la tête, il faut pratiquer le toucher à des moments différents, pendant et après la douleur et à chacune des périodes de la contraction. Si, par exemple, on constate, lors d'un intervalle, que la petite fontanelle est tournée à droite et en arrière, on la trouve souvent directement à droite au moment du summum d'intensité de la contraction suivante, puis, à mesure que l'utérus se relâche, elle retourne à sa place primitive, mais plus lentement qu'elle ne l'avait quittée. Si l'on répète souvent l'exploration, ou bien si on laisse pendant longtemps le doigt appliqué sur la tète, on constate, plus tard, que la petite fontanelle se trouve directement à droite pendant que la matrice n'agit pas, qu'elle se porte vers le trou ovale sous l'influence de la contraction, et qu'elle recule un peu des que celle-ci vient à cesser; enfin, vers la fin du troisième temps de l'accouchement, cette fontanelle reste tournée vers le trou ovale droit. Quand le travail est suffisamment lent, on peut souvent observer pendant longtemps ces mouvements de va-et-vient de la tête tels que nous venons de les décrire; on les constate non seulement

MÉCANISME DE L* ACCOUCHEMENT. I7D

chez les primipares, mais aussi chez des femmes qui ont déjà accouché; mais ils sont en général beaucoup plus marqués chez les premières. Quelquefois la rotation est opérée par une seule contraction chez les pluripares.

§271. Lorsque la tête s'est rapprochée davantage de la sortie du bassin, c'est le quart postérieur et supérieur du pariétal gauche qui se trouve vis-à-vis de l'arcade pubienne et qui s'engage d'abord. De même que dans la première position, la petite fontanelle reste habituellement tournée vers le côté gauche pendant que la tête franchit le passage, elle reste le plus souvent un peu à droite dans la seconde position. La tète conserve toujours une direction légèrement obliffue, s'il n'y a pas disproportion entre elle et le bassin. Quand elle a franchi le détroit inférieur, on trouve la face tournée vers le côté interne et postérieur de la cuisse gauche de la mère.

§ 272. Dans la seconde position, la tumeur crânienne se trouve sur le quart postérieur et supérieur du pariétal gauche; ses limites peuvent varier comme dans la première position et par les mêmes raisons (voy. § 26ti). Immédiatement après la naissance, la moitié gauche du crâne est plus saillante, le pariétal gauche est plus élevé que le droit, tandis que dans la première position c'est l'inverse qui a lieu. Cette différence de configuration de la téte, qui frappe au premier coup d'œil, et le siège de la tuméfaction crânienne sont des faits tellement caractéristiques qu'ils suffiraient pour décider si la tête s'est présentée en première ou en seconde position, quand même on n'aurait pas pratiqué le toucher pendant le travail.

§ 273. De même que dans la première position, les épaules se présentent à la sortie du bassin dans une direction oblique, et c'est ainsi qu'elles franchissent la fente vulvaire; seulement l'épaule gauche tournée en avant et à gauche apparaît la première; elle est suivie plus ou moins rapidement par l'épaule droite, placée dans une direction opposée, et par le reste du corps.

§274. Pronostic. De toutes les présentations, celles du crâne sont les plus favorables : c'est ce qui ressortira suffisamment de l'élude que nous ferons du pronostic des présentations faciales et pelviennes. — Que, du reste, la tète se présente en première ou en seconde position, le pronostic est le même dans les deux cas pour la mère et pour l'enfant, si toutes les autres conditions sont égales d'ailleurs. L'accouchement n'offre pas plus de difficultés dans la seconde position que dans la première, et n'exige ni des contractions plus énergiques, ni de plus grands efforts de la part de la mère, ni des proportions plus favorables entre le fœtus et le bassin.

Ainsi que nous l'avons indiqué § 201, c'est Fr. C. Nsegele qui a démontré, le premier, qu'après la première position du crâne, la plus fréquente est celle qu'on appelle la troisième dans les traités allemands (quatrième de Baudelocque), tandis que la prétendue seconde est la plus rare de toutes comme position primitive. De plus, il a montré que la marche du travail que l'on regardait comme la règle dans la troisième position des auteurs, ne s'observe qu'à litre d'exception, tandis que ce qu'on prenait pour une

déviation du mécanisme normal constitue en réalité la règle, de sorte que l'accouchement se termine aussi heureusement dans cette position que dans la première.

Si l'on est resté si longtemps sans remarquer la fréquence de la troisième position (ancienne) et sa conversion habituelle en seconde pendant le cours du travail, cela tient au concours de plusieurs circonstances. Indépendamment des difficultés diverses qu'offre le diagnostic des présentations crâniennes en général, c'est principalement dans cette position qu'il arrive facilement qu'on confonde la suture frontale et la suture coronale avec les deux branches de la suture occipitale. En outre, le frontal gauche est souvent déprimé, ou bien ses bords mêmes ont passé sous ceux des os voisins, ce qui lui donne de la ressemblance avec l'occipital. C'est pour ces raisons que des accoucheurs habiles ont été amenés à prendre la troisième position pour la première. Pour éviter une pareille erreur, il faut glisser le doigt au delà du point qui paraît être la petite fontanelle, afin de sentir si réellement trois sutures se rencontrent en cet endroit; ou bien, si l'on ne peut pas porter le doigt aussi haut, il faut suivre la suture sagittale dans une direction opposée et aller à la recherche de l'autre fontanelle, qui se trouve en arrière et à droite. En outre, ce qui a surtout contribué à faire méconnaître la fréquence de la troisième position, c'est qu'on pratiquait le toucher à de trop grands intervalles, et généralement trop tard, c'est-à-dire à une époque où la position primitive s'était déjà convertie en une autre. Enfin il n'est que trop certain que des raisons de tout autre nature que celles que nous venons d'indiquer ont empêché pendant longtemps la vérité d'être généralement reconnue. — Nœgele a fait connaître en 1819, dans les Archives de Meckel, ses recherches sur la fréquence des différentes espèces de positions crâniennes et sur le mécanisme du travail. Tous les points essentiels de sa doctrine sont confirmés par les observations de M"* Lachapelle, et ont été admis depuis par Stollx, P. Dubois, Rigby, v.Siebold, Scanzoni, Braun etSpœlh, llohl, Martin, Krause, Spiegelberg et beaucoup d'autres.