B. VARIÉTÉS EXCEPTIONNELLES DE LA PRÉSENTATION CRANIENNE

§275. Le mécanisme du passage du fœtus à travers le bassin, dans les présentations du crâne, tel que nous venons de le décrire, doit être considéré comme la règle, parce que c'est celui que la nature emploie le plus fréquemment. En conséquence, il n'y a que deux positions ordinaires du crâne. Toutes les autres positions que les traités d'accouchements donnent comme ordinaires, mais qui en réalité ne s'observent que très rarement, doivent être regardées comme des variétés exceptionnelles de la présentation crânienne.

§ 270. Nous nous sommes déjà expliqué (§ 274) sur la fréquence de la position où la petite fontanelle est en avant et à droite (seconde des auteurs). Comme position primitive, c'est la plus rare de toutes. Sur 3491 présentations crâniennes, nous ne l'avons observée que quatre fois.

§ 277. La position où la grande fontanelle se trouve en avant et à droite (quatrième des auteurs) est également très rare. Nous l'avons vu 8 fois sur 3491 présentations crâniennes. En général, il se fait, dans cette variété, une conversion analogue à celle qu'on observe dans la seconde position ; seulement elle a lieu en sens opposé : la petite fontanelle, qui est primitivement à gauche et en arrière, se tourne d'abord directement à gauche, et arrive peu à peu à gauche et en avant; puis la tête traverse la sortie du bassin comme dans la première position.

MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

Dans beaucoup d'ouvrages on prétend que la conversion de la quatrième position (ancienne) en première a lieu plus souvent que celle de la troisième en seconde, attendu que la présence du rectum facilite ce mouvement pour la première de ces positions, et le rend plus difficile pour l'autre; c'est là une erreur complète.

§ 278. Quelques auteurs rangent parmi les positions ordinaires les positions transversales de la tète, dans lesquelles la sulure sagittale correspond au diamètre transverse du détroit supérieur, la petite fontanelle étant tournée directement à gauche ou à droite : or, quand la tète s'engage profondément dans l'outrée et dans l'excavation du bassin, en gardant une direction transversale, c'est presque toujours parce qu'il existe une difformité pelvienne. Nous aussi, nous avons eu l'occasion de voir la téte, dirigée tout à fait transversalement, traverser le bassin sans difficulté notable, dans des circonstances particulières et exceptionnelles; néanmoins nous ne nous croyons pas autorisé, par ces faits, à compter les positions transversales au nombre des variétés régulières, mais nous les considérons également comme de rares exceptions. •

C. ANOMALIES DU MÉCANISME DU TRAVAIL DANS LES PRÉSENTATIONS CRANIENNES.

§ 279. Dans quelques circonstances particulières, qu'un observateur attentif parvient le plus souvent à indiquer sans peine, la marche du travail s'écarte parfois de la règle, sans que, du reste, il en résulte aucun inconvénient notable.

Ainsi l'on observe quelquefois que dans la secoude position crânienne le travail s'achève sans que la tôle exécute sa conversion habituelle. Nous avons constaté celte exception 20 fois sur 121 7 cas. En pareille circonstance, la grande fontanelle reste tournée vers le trou ovale, et la petite, qui est presque toujours un peu plus basse, vers le pelit ligament sacrosciatique, jusqu'à ce que la tête soit arrivée au détroit inférieur.

A ce moment, la grande fontanelle se porte un peu plus en

avant [tandis que l'occiput se Préscnlalion du crânc cn pogiUon occipito-postérieure. rapproche de l'extrémité pOS- Tête dans Icxcavation (rotation en arrière).

térieure du diamètre antéro-

postérieur : rotation en arrière, voy. Fig. 62]. La partie de la téte qui se présente à la vulve, est le quart supérieur et antérieur du pariétal gauche, accompagné le plus souvent de la partie supérieure du frontal gauche. La téte

Fig. 62.

conserve cette position pendant qu'elle s'engage entre les grandes lèvres. Au moment où elle franchit le passage, la partie antérieure du frontal gauche s'appuie contre l'arcade pubienne, et souvent on trouve plus tard, à cet endroit, une lâche rouge produite par la pression. Après la sortie de la tête, la face regarde le côté interne et supérieur (antérieur) de la cuisse gauche de la mère. Quand le travail a été lent, la tuméfaction crânienne siège principalement sur le quart supérieur et antérieur du pariétal gauche; quelquefois elle s'étend à une partie du frontal gauche. Les épaules apparaissent alors au détroit inférieur, également dans une direction oblique, la gauche derrière la branche descendante du pubis droit, la droite tournée vers le grand ligament sciatique gauche. L'épaule antérieure sort d'abord, elle est suivie par l'autre et ensuite par le reste du corps.

La même déviation du mécanisme habituel a quelquefois lieu dans la position où la grande fontanelle est tournée en avant et à droite (§ 277).

Hecker donne le nom de présentations delà partie antérieure du vertex aux cas dans lesquels l'occiput se dégage au-devaqt du périnée.

§ 280. Les conditions qui amènent celte anomalie du mécanisme, et qui en même temps permettent de s'en rendre compte très facilement, sont les suivantes : l'ampleur inusitée de l'entrée et de la sortie du bassin, ou seulement du détroit inférieur; la flexibilité considérable des os crâniens, qui sont parfois souples comme du parchemin ; d'autres anomalies de structure du crâne, telles que des fausses sutures, des' fontanelles très grandes; le petit volume du fœtus, l'extensibilité exagérée des parties molles du bassin, et principalement de celles qui en forment la sortie, les déchirures non guéries du périnée, résultant d'accouchements antécédents, etc. Dans ces cas le crâne n'exécute pas la conversion habituelle parce qu'il n'en a pas besoin, vu qu'il y a assez de place pour que la tête traverse le canal pelvien dans la position qu'elle avait au détroit supérieur.

§ 281. Quelquefois on observe encore d'autres anomalies dans les mêmes circonstances, ou bien lorsque les douleurs se succèdent avec une rapidité inaccoutumée, lorsqu'elles sont excessivement fortes pendant tout le travail ou dans l'une de ses périodes, lorsque le bassin est trop ample en général ou dans quelques-unes de ses parties, trop large ou trop étroit dans l'un ou l'autre de ses diamètres, etc. Il peut arriver, en pareil cas, que la tête, après s'être présentée en première ou en seconde position, prenne dans l'excavation une position directe, ou telle autre position anormale ; que les épaules traversent la sortie du bassin en présentant leur plus grand diamètre dans le sens transversal, etc. C'est aussi dans des conditions analogues qu'on observe exceptionnellement des rotations rétrogrades de l'occiput et des changements complets de position dans l'intérieur du bassin. Mais on conçoit facilement que lorsqu'il existe des circonstances aussi exceptionnelles, la nature n'a pas besoin de ces rotations, de ces mouvements si bien réglés, sans lesquels elle ne peut atteindre son but dans les conditions ordinaires, quand les voies génitales ne présentent que l'espace strictement suffisant pour l'expulsion.

MÉCANISME 1>K L'ACCOUCHEMENT

§ 282. Le passage des épaules se fait aussi parfois d'une façon anormale. Il en résulte — et le cas n'est pas trop rare — que, dans la première position, la face du fœtus, au lieu de regarder le côté interne et inférieur de la cuisse droite de la mère (§ "265), se tourne vers la cuisse gauche, tandis que dans la seconde position elle se dirige vers la cuisse droite. Cette anomalie parait être occasionnée par la position transversale des épaules, par le tiraillement du cordon résultant de son enroulement autour d'une partie du fœtus, par la situation vicieuse d'un des bras de l'enfant, etc.

lï. — Présentation de la face [partus facie prœvena).

§ 283. Lorsque la tète se trouve au détroit supérieur, mais que l'attitude du fœtus est irrégulière, en ce sens que le menton s'éloigne autant que possible de la poitrine, tandis que l'occiput se rapproche de la nuque, c'est la face qui se présente. La cause de la présentation faciale n'est pas encore suffisamment connue; cependant on peut admettre que d'ordinaire cette anomalie est duc non à une cause unique, mais au concours de plusieurs causes dont les plus fréquentes sont : le volume considérable du fœtus, la dolichocéphalie, les mouvements réflexes du fœtus, les contractions vicieuses de la matrice et l'angustie pelvienne. On a prétendu, il est vrai, que toutes les présentations faciales sont primitivement des présentations crâniennes, et que la face ne devient la partie la plus déclive que dans le cours du travail. Mais les choses ne se passent pas ainsi, au moins dans la majorité des cas. En effet, l'observation démontre que le plus souvent on peut constater la présentation de la face, par le toucher, dès les premiers moments du travail. Nous avons môme reconnu très distinctement la face, quelque temps avant l'accouchement, chez des primipares, à travers le segment inférieur notablement aminci. Les présentations de la face sont aussi fréquentes chez les primipares que chez les multipares.

Chiari, Braun et Spœth pensent que les lois formulées par Simpson sur la formation des présentations longitudinales et transversales doivent être étendues aux présentations de la face. D'après eux, ces dernières sont dues aux mouvements involontaires d'extension que fait la tète du fœtus (mouvements réflexes) et à la disposition du segment inférieur qui embrasse exactement cette partie; pour qu'elles se produisent, il faut que l'enfant soit vivant et à terme, et que le segment inférieur ne soit ni trop élargi m rétréci par des obstacles mécaniques. Les présentations faciales constatées avant le travail (ou primitives) n'auraient pas d'autre cause. Celles qui se produisent pendant l'accouchement (ou consécutives) peuvent résulter en grande partie de la résistance du bassin, ainsi que le prétend Kiwisch. Dans ce cas, le fœtus étant placé obliquement, la tête correspond à l'une des fosses iliaques et le front se trouve arrêté contre le rebord du détroit supérieur, pendant que la face s'engage peu à peu sous l'influence des contractions. Hohl (1) et Ed. de Siebold (2) rejettent, mais à tort, les présentations primitives, et l'hypothèse de l'extension spontanée de la tôte du fœtus, soit volontaire (Dubois), soit involontaire, par pbénomène réflexe (Simpson). — Hecker, se basant sur une série de mensurations exactes, signale, à propos de letiologie des présentations de la face,

(t) Hohl, Lehrbuch, 1862, p. 124.

(2) Ed. von Siebold, Zur Lehre von de a Gesichtsgeburten (Monattsckrift fur Geburtsk., 1859, p. 318).

184 ACCOl CnEMENT PHYSIOLOGIQUE ET ASSISTANCE QU'IL RÉCLAME

uu fait qui nous parait très intéressant. Il résulte de ses recherches que, dans ces cas. Je crâne du fœtus a une conformation particulière : la tôle est en général inoins haute et présente même une dépression dans la région de la grande fontanelle, tandis que l'occiput est plus développe et se prolonge davantage en arrière. Le bras de levier postérieur se trouve ainsi allongé, de sorte que la pression exercée par les contractions sur la culonne vertébrale du fœtus, et transmise par elle au crâne, détermine l'ascension de l'occiput, pour peu que ce dernier rencontre à la paroi latérale du bassin une résistance même insignifiante, et qui serait sans action dans toute autre circonstance; par suite, le crâne exécute un mouvement de rotation autour de son axe transversal, et la face s'abaisse. De plus, les recherches récentes de Heckcr ont confirmé un fait qui résultait déjà d'observations antérieures du même auteur, à savoir que les enfants venus en présentation crânienne pèsent en moyenne 100 grammes de plus que les autres (1). — Nous ne pouvons pas nous ranger à l'opinion de \V. Freund, qui attribue au rhumatisme utérin une influence sur l'origine de certaines présentations faciales. D'après lui, la téte est renversée sur le dos du fœtus par la pression qu'exerce sur l'occiput ou sur le verlex une contraction partielle de la partie correspondante du segment inférieur, et reste maintenue dans cette position, soit par la persistance de la contraction, soit parce que la partie fœtale a plongé dans l'excavation pendatil qu'elle présentait cette attitude anomale (2). Winkel résume ainsi le résultat de ses recherches sur l'étiologie de la présentation faciale : la présentation de la face n'est jamais produite par un facteur unique, mais presque toujours par l'action simultanée et combinée de deux ou trois causes prédisposantes. La combinaison suivante est la plus habituelle : angustie pelvienne, enfaut volumineux, liquide amniotique peu abondant ; ou bien encore : ventre en besace et angustie pelvienne.

A la Maternité de Vienne on a observé dans une année, sur 7835 accouchements, il présentations de la face (environ 1 : 178); 29 des mères étaient primipares et 16 pluripares. Scanzoni a constaté 58 fois la présentation de la face sur 8514 accouchements à Prague et à Wûrzbourg (environ I : 147). A la Maternité de Gœttingen, sur 7104 naissances, on a vu le fœtus se présenter par la face 30 fois (environ 1 : 182) (3). Winkel admet, d'après ses recherches, qu'il y a 1 présentation faciale sur environ 158 accouchements.

[D'après Pinard (4), la présentation de la face est une présentation du travail, et non de la grossesse. La cause prédisposante principale est une absence d'accommodation pelvienne. Donc, toutes les causes qui ne sollicitent pas l'accommodation pelvienne pendant la grossesse, ou qui l'empêchent, favorisent la production des présentations de la face. Des contractions utérines mal dirigées, comme l'obliquité utérine, la déterminent.

Pinard publie un tableau statistique de 330 présentations de la face sur 81711 accouchements, d'après les bulletins cl iniques de la Maternité de Paris; ce qui donne, en chiffres ronds, la proportion de 1 : 217. Il fait remarquer que sur les 330 cas de pré« sentations de la face rapportés dans ce tableau, 222 enfants pèsent 3000 grammes et au-dessus ; que parmi ces 222 il y en a 24 dont le poids dépasse 4000 grammes ei quelquefois de beaucoup; que parmi les 108 restants, il y en a 72 pesant de 2500 à 3000 grammes. 11 s'en faut donc de beaucoup que les enfants qui naissent par la face soient petits; c'est évidemment le contraire qu'il faut dire (5).j

(I) Heckcr, Klinik, 1864. Band 11, p. 46.

(S) Freund fW.-À.), L'eber den Zutammenhang gewiuer Gesichttlagen mit rlieumatischer Krkrankung der Gebàrmutter {Klin. UeHràge jur Ggnàcologie von Betschlcr. Brcslau, 1861. Tasc. Il, p. 179),

(3) Voy. Ed. von Siebold, Recueil cité, p. 313.

(4) Pinard, Traité du palper abdominal, p. 36.

(5) Ouvrage cité, p. 31 .

MÉCANISME DE L' ACCOUCHEMENT

§ 284. Quand l'orifice est déjà un peu dilaté, que la poche n'est pas tendue ou s'est rompue depuis peu, et que la téte u'est pas trop élevée, le diagnostic de la présentation est rendu facile par la forme caractéristique des différentes parties de la face, savoir : le front avec sa suture, les yeux et le rebord osseux qui les entoure, le nez, la bouche, les rebords alvéolaires, la langue, etc. Le nés est l'indice le plus certain pour reconnaître, non seulement la présentation de la face, mais encore sa direction par rapport au bassin, c'est-à-dire sa position.

Au contraire, le diagnostic est rendu plus ou moins difficile par la tension de la poche, par l'élévation et la mobilité de la tôle: en pareil cas, si l'on ne sent que le front, on peut croire que l'on a affaire à une présentation du crâne. Après la rupture de la poche, que la tète soit élevée ou basse, c'est principalement la tuméfaction des téguments qui rend le diagnostic difficile et qui peut donner lieu à des erreurs singulières (par exemple, on confond quelquefois la présentation faciale avec une présentation des fesses).

L'auscultation seule ne permet pas de distinguer les présentations de la face des présentations du crâne. La palpation, au contraire, peut, si les conditions sont favorables, fournir un point de départ pour le diagnostic de ces présentations. En effet, aussi longtemps qu'une portion du crâne est encore au-dessus du détroit supérieur, on sent d'un coté la voussure résistante qui révèle la présence de l'occiput et qui, dans la région de la nuque, fait un angle sensible avec le tronc, tandis que de l'autre côté on ne sent rien de la voussure crânienne, mais on reconnaît, par le palper^ les petites parties (extrémités inférieures du fœtus) et l'on entend le plus distinctement les battements redoublés.

[Dans la présentation de la fuce, dit Pinard (1), l'exploration de l'excavation permet de reconnaître la présence d'une grosse tumeur au-dessus, au niveau ou au-dessous du détroit supérieur, suivant la période du travail à laquelle correspond l'examen. De plus, cette tumeur parait n'occuper qu'un côté ou plutôt qu'une moitié du petit bassin; très arrondie, très volumineuse, Irès accessible d'un côté, elle semble manquer de l'antre.

Portant alors la main au fond de l'utérus, on trouve à ce niveau, mais généralement du côté où la tumeur pelvienne est plus saillante, le siège, qu'on reconnaît à ses caractères.

Pour bien suivre et apprécier le plan résistant, il est indispensable de déprimer lentement et profondément la paroi abdominale: car cette surface résistante et continue semble s'enfoncer dans la cavité abdominale, tandis que les petites parties superficielles s'offrent facilement à la main ; cela résulte de la torsion du fœtus sur son plan dorsal.

En opérant convenablement, on explore assez bien l'un des plans latéraux, et Ton ne tarde pas à reconnaître que la portion de la sphère céphalique plus accessible est en rapport avec le dos; de plus, entre ce dernier et la téte, surtout quand le travail n'est pas très avancé, il existe un sillon assez profond dans lequel les doigts pénètrent quelquefois aisément.

Le .signe pathognomonique de cette présentation obtenu par le palper est constitué par la présence du même côté, et de la portion accessible de l'extrémité céphalique, et du dos.]

(I ) Pinard, ouvrage cilé, p. 134

§ 285. La l'ace ne se présente habituellement que des deux manières suivantes :

1° Par la moitié' droite de la face, celle-ci étant la partie la plus basse, le front tourné à gauche (première position).

2° Par la moitié gauche de la face, le front tourné à droite (seconde position).

De ces deux positions, celle où le front regarde à gauche est de beaucoup la plus fréquente ; sur 31 accouchements par la face, observés avec soin, nous l'avons constatée 20 fois, les 11 autres fois le front était à droite.

Hœderer admettait trois ou plutôt quatre positions de la face (qui se trouvent déjà indiquées dans J. J. Fried) : première position, front en avant; deuxième, front eu arrière ; troisième, front à gauche ou à droite. Slein (l'ancien) suivait la même classification, et croyait, ainsi que Plenk, que la première de ces positions est la plus fréquente. Deleurye, au contraire, ne mentionne pas du tout cette position (front en avant). Haudelocque regardait les positions transversales comme plus fréquentes que la première et la deuxième de Rœderer, qu'il cite encore toutefois. La plupart des traités allemands modernes admettent les quatre positions obliques suivantes : i8 front en arrière et à droite; 2* front en arrière et à gauche; 3* front en avant et à gauche; K* front en avant et à droite. Nwgele réduisit à deux le nombre des positions ordinaires de la face, et enseigna le premier, en s'appuyant sur les faits, que, contrairement à l'opinion régnante, la position où le front est à gauche est la plus commune, ce qui est confirmé par les observations de M"' Lachapelle.

[Beaucoup d'auteurs prennent pour point de repère ou de dénomination le menton, parce que c'est lui qui se dégage au-dessous de l'arcade pubienne, comme l'occiput dans la présentation du crâne. Cette nomenclature peut présenter un avantage mnémotechnique, mais elle est purement artificielle : car elle n'est basée que sur un caractère unique et ne tient aucun compte des rapports généraux qui existent entre les deux espèces de présentations de l'extrémité supérieure. Par exemple, la première position du crâne, antérieure gauche, se trouvera, par le seul fait du renversement de la téte, transformée en postérieure droite, si on la dénomme d'après la place qu'occupe le menton. Comme la seule différence qui existe entre les positions de la face et celle du crâne consiste en ce que la téte est renversée, au lieu d'être fléchie, Stoltz admet quatre positions de la face correspondant à celles du sommet; à la place de l'occiput se trouve le front, qui, quoi qu'on ait dit, est l'extrémité la plus déclive du diamètre vertical de la face. C'est donc le front qui doit indiquer la position.

La classification de Joulin ne diffère de celle de Stoltz (comme pour les positions du crâne) que par Je numéro d'ordre des deux dernières positions.

l'ajot et Cazeaux admettent, le premier huit, le second six positions analogues à celles du crâne, en prenant le menton comme point de reconnaissance.]

Tableau des positions faciales, d'après Stoltz :

Première position.

Deuxième position Troisième position Quatrième position

MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT