A. PREMIERE POSITION DE LA FACE

§ 286. Dans la première position de la face, au début du travail, le doigt explorateur rencontre ordinairement le nez. En glissant de droite à gauche, le long de la face dorsale du nez, il arrive à la suture frontale; de gauche à droite, il atteint les narines; d'arrière en avant, il rencontre l'œil droit. Le diamètre longitudinal de la face est plus ou moins parallèle au diamètre transverse du détroit supérieur, et la moitié droite de la face se trouve plus basse que la gauche.

A l'auscultation, on perçoit les battements du cœur du fœtus, à l'endroit où on les entend habituellement dans la seconde position du crâne. Lorsque la palpalion fait reconnaître une présentation faciale, on sent, dans la première position, l'occiput à gauche, les pieds à droite.

Il se forme parfois, au commencement du travail, une tuméfaction des téguments dans des circonstances tout à lait identiques à celles que nous avons signalées à propos des présentation* du crâne (| 163). Cette tuméfaction est un indice de la position de la face à cette période; en effet, elle siège, dans la première position, sur la partie supérieure de la moitié droite de la face et sur l'œil droit.

La première position de la face parait dériver d'une première position du crâne, par suite de l'extension delà tête du fœtus; c'est pour cette raison que le front se trouve le plus souvent en avant et à gauche, au moment où la tète est au détroit supérieur.

§ 287. A mesure que le travail fait des progrès et que la tète s'engage plus profondément dans l'excavation, elle tourne peu à peu de telle façon qu'à la fin du troisième temps de l'accouchement le diamètre longitudinal de la face correspond au diamètre oblique droit de la cavité pelvienne, de sorte que le menton regarde le trou ovale droit, et que la joue droite est tournée vers l'arcade pubienne.

§ 288. Lorsque la face s'engage à la vulve, la joue droite et l'angle droit de la bouche apparaissent d'abord entre les grandes lèvres, et le menton fait saillie

Vu,. U.J.

Présentation d«> la face ; tête dans l'excavation (rotation achevée).

derrière la branche descendante du pubis droit. Puis la mâchoire inférieure, jusqu'au niveau des angles maxillaires, se dégage au-dessous de l'arcade pubienne et s'arc-boute contre elle, le menton restant toujours un peu dirigé à droite (Fig. 63). Une fois que la plus grande circonférence que la tête présente à la fente vulvaire a franchi le passage, la tête tourne autour de son axe transverse, de bas en haut (ou d'arrière en avant), et la face se redresse (mouvement de flexion). Quand la tète est expulsée, la face regarde en haut et à droite.

Les épaules se présentent à la sortie du bassin dans une direction oblique; la droite est en avant et à gauche, la gauche en arrière et à droite ; elles s'engagent dans la vulve et la traversent de la manière que nous avons décrite à propos des présentations du crâne.

La tète de l'enfant né en présentation faciale présente ordinairement une déformation caractéristique: le diamètre droit qui s'étend de la racine du nez au point le plus saillant de l'occiput est visiblement allongé, la voussure du vertex est aplatie, en un mot on a sous les yeux un type de la forme dolichocéphalique.

Celte conformation particulière de la tête est regardée par Hecker et Poppel, non comme la suite, mais comme la cause des présentations faciales.

§ 289. Lorsque la marche de l'accouchement a été laborieuse, on trouve la face de l'enfant plus ou moins tuméfiée et souvent remarquablement déformée. Quand la téte s'engage d'abord lentement dans la vulve, de façon que la joue droite reste longtemps vis-à-vis de l'arcade pubienne, et qu'ensuite elle franchit rapidement le passage, on observe, après la naissance de l'enfant, que la tuméfaction, d'un noir bleuâtre, est limitée à la moitié inférieure du côté droit de la face, à la joue droite et à la moitié droite de la bouche, tandis que la moitié gauche de la bouche en est exempte. La bouche est alors attirée à gauche. Mais quand l'engagement et le dégagement de la tête se font avec une égale lenteur, la tuméfaction s'étend plus ou moins à la moitié gauche de la bouche, et l'orifice buccal ne forme plus une fente transversale, mais affecte une direction verticale.

[Résumé. Le mécanisme de l'expulsion peut être divisé, comme celui de la présentation crânienne, en six temps :

Premier temps. Extension forcée et inclinaison latérale de la tête. Deuxième temps. Descente.

Troisième temps. Rotation, qui porte le menton près du milieu de l'arcade pubienne. Quatrième temps. Flexion de la tète, qui en opère le dégagement. Cinquième temps. Rotation extérieure ou restitution. Sixième temps. Expulsion du tronc.

Les deux derniers temps ne diffèrent en rien des temps correspondants de la présentation du crâne.l