B. DEUXIÈME POSITION DE LA FACE

§ 290. Dans la seconde position de la face, au début du travail, le doigt explorateur rencontre le nez, comme dans la première ; en glissant le long de la

MÉCANISME DE L ACCOUCHEMENT

face dorsale du nez, à gaucho, il atteint les narines ; à droite, la suture frontale; en avant, il arrive sur l'œil gauche. À mesure que le travail avance, pendant que la téte descend dans l'excavation, lorsqu'elle s'engage à la vulve et la traverse, ainsi que les épaules, on observe le même mouvement de rotation et la même position que dans la première espèce de la présentation faciale, mais, bien entendu, dans une direction opposée, parce que le front est tourné du côté droit du bassin. Dès Inrs il est superflu d'exposer en détail le mécanisme du travail dans la seconde position faciale.

§ 291. Assez souvent, dans l'une et dans l'autre position, le front est primitivement dirigé un peu en arrière ou en avant (cette dernière variété est la plus fréquente). Ceci ne modifie en rien le mécanisme du passage de la tête à travers le bassin, tel que nous venons de le décrire. Le menton finit toujours par se tourner en avant et par se rendre au-dessous de l'arcade pubienne, si toutefois il n'existe pas de dispositions vicieuses, telle qu'une disproportion entre le fœtus et le bassin, ou bien si des influences extérieures n'ont pas modifié la position de la téte, comme, par exemple, des tentatives inopportunes pour l'améliorer, pour faire descendre le verlex ou pour opérer un accouchement artificiel.

Jamais encore des accoucheurs d'une expérience reconnue n'ont observé, dans le cours d'un accouchement par la face, quand le fœtus était à terme, la rotation du front en avant et le dégagement de la face dans une direction opposée à celle que nous avons décrite. Sans doute, un fœtus avant terme ou putréfié peut se présenter dans presque toutes les directions imaginables, et modifier quelquefois le mécanisme du travail, ainsi qu'on le comprend aisément. Mais il est tout à fait absurde de vouloir, à l'exemple de quelques traités d'accouchements, ériger en règle des exceptions très rares et résultant de circonstances extraordinaires qu'il est en général facile de préciser. Dans la présentation de la face, l'expulsion d'un enfant à terme, le front se trouvant en avant, est physiquement impossible.

Fie. 04.

Présentation de la face, le menton dans la courbure du sacrum après rotation dans l'excavation.

[Les auteurs qui croient à la possibilité de l'expulsion du fœtus à terme, le front tourné en avant, décrivent le mécanisme de cette expulsion de deux façons diflérentes : ou bien le menton passe en arrière dans la courbure du sacrum (rotation en arrière, Fig. 64), puis il se dégage le premier, en glissant sur le périnée; ou bien le front s'abaisse graduellement, tandis que le menton se relève, et la présentation faciale se ebange peu à peu en présentation crânienne dans l'intérieur de l'excavation.

Le dégagement du menton en arrière parait impossible, à . cause de la brièveté du cou comparée à la longueur de la paroi postérieure du bassin; pour que ce mouvement s'exécute, il faut nécessairement que les épaules et une partie de la poitrine s'engagent dans l'excavation, ce qui ne peut avoir lieu à cause de la présence de la tète, à moins que celle-ci ne soit très petite ou le bassin très spacieux par rapport au volume du fœtus. D'autre part, pour que le changement de présentation puisse se faire, l'occiput et le menton se trouvant tous les deux dans l'excavation, il faut qu'a un moment donné le diamètre qui joint ces deux extrémités et qui est long de 13 1, 2 centimètres, corresponde à un des diamètres de l'excavation. Or, dit-on, aucun de ces diamètres n'est assez long (et notamment l'antéro-postérieur) pour permettre une pareille évolution. A cette objection l'on a répondu, avec raison, que le diamètre oblique de la partie la plus large de l excavation a 13 1/2 centimètres de longueur, et que, de plus, il peut gagner de 7 à 1 1 millimètres, grâce à l'élasticité des parties molles qui en constituent les deux extrémités ($ 21). Il n'est donc pas physiquement impossible. même à terme, — pourvu que la téte garde une direction oblique et ne soit pas trop basse, — que la conversion dont il s'agit s'opère dans la cavité pelvienne; seulement l'expérience enseigne qu'elle n'a lieu que d'une façon exceptionnelle, et que dans la plupart des cas, ni les efforts de la nature, ni l'intervention de l'art ne parviennent à la produire.]

§ 292. Pronostic. Dans les conditions ordinaires qui constituent l'eutocie, les accouchements par la face se font Bans plus grandes difficultés, et se terminent aussi heureusement que ceux où le crâne se présente. Pourtant ils sont moins favorables que ces derniers sous un seul rapport : il arrive plus souvent que le travail se prolonge, ce qui met plus facilement le fœtus en danger. En effet, dans les présentations crâniennes, l'accouchement peut être retardé ou entravé jusqu'à un certain point par des circonstances exceptionnelles,. telles que l'insuffisance des douleurs ou une disproportion peu marquée entre le produit et les voies génitales, sans qu'il en résulte ni danger ni préjudice pour le fœtus. Au contraire, quand la face se présente, ce même degré de lenteur ou de difficulté du travail peut être dangereux pour l'enfant ou môme entraîner sa mort. Si les présentations faciales sont facilement préjudiciables au fœtus (mais seulement dans les circonstances fâcheuses que nous venons d'indiquer), la cause en réside dans la pression prolongée que subissent les vaisseaux de son cou, par suite de la lenteur de son passage à . travers les voies génitales. Cette compression entrave le reflux du sang de la tète et détermine une réplétion des vaisseaux du cerveau, d'où résulte la mort apparente ou réelle (par apoplexie). Par ces motifs, et attendu que le travail se fait assez souvent avec une certaine lenteur, surtout chez les primipares, on regarde avec raison les présentations du crâne comme plus favorables en général que celles de la face.

Jusque vers la fin du dix-huitième sièrle, on croyait presque généralement que les accouchements par la face sont très fâcheux et très difficiles et nécessitent toujours l'intervention de l'art. C'est pour cette raison que les auteurs anciens no donnent pour ainsi dire aucun détail sur le mécanisme des présentations de la face, il est vrai que

MÉCANISME DE l'àCCOUCHEMENT.

Portai, et plus tard Deleurye, avaient déjà affirmé très positivement, en invoquant leur expérience, que ces accouchements peuvent se terminer par les seuls efforts de la nature; mais leur manière de voir n'exerça aucune influence sur la pratique de leurs contemporains et de leurs successeurs immédiats. Les préventions contre l'espèce de présentation qui nous occupe étaient si profondément enracinées, que même un homme tel que Baudelocque ne parvint pas à s'en affranchir jusqu'à la lin de sa carrière. Incontestablement le mérite d'avoir revendiqué les droits de la nature, sur ce point comme sur d'autres, revient à J. L. Boër, qui, le premier, établit, d'une façon précise et sans réserves, que les présentations de la face, ne constituant qu'une variété plus rare de l'accouchement physiologique, doivent être abandonnées à la nature. Il décrivit aussi les principales phases du mécanisme du travail, dont I V. G. Nœgele a donné un tableau plus complet. Les opinions de ce dernier auteur ont été couflrraées par les observations de Mmc Lachapelle, Sloltz, P. Dubois et autres.

§ 293. Les présentations du front dans lesquelles le doigt explorateur ne rencontre pas, au début du travail, le nez et les autres parties de la face, mais bien d'un côté le front, la racine du nez et les rebords orbitaires supérieurs, et de l'autre côté la grande fontanelle, ne sont en général que des présentations intermédiaires et transitoires, qui finissent par se changer en présentations faciales ou bien en présentations crâniennes. Dans ce dernier cas, le front continue à descendre, et le menton se rapproche peu à peu de la poitrine du fœtus. Il est très rare que la présentation frontale persiste jusqu'au bout et que la tête traverse le bassin dans cette attitude. Voici quel est en pareil cas le mécanisme du travail : la suture frontale, transversale au début, se met peu à peu dans un diamètre oblique et finit par arriver dans le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur; là le front et la moitié supérieure de la face jusqu'au maxillaire supérieur se dégagent au-dessous de l'arcade pubienne, puis le vertex et l'occiput sont expulsés en décrivant un arc de cercle, d'arrière en avant, et de bas en haut, au-dessus du périnée, et seulement alors la partie inférieure de la face, c'est-à-dire la bouche et le menton, se dégage au-dessous de l'arcade pubienne. Quelquefois la tête traverse en position transversale le détroit inférieur et l'ouverture vulvaire : la face, moins le maxillaire inférieur qui reste en arrière, se développe d'un côté de la vulve, puis l'occiput de l'autre côté, et à la fin le maxillaire inférieur avec le menton franchit la fente vulvaire. Après la naissance la téte présente la forme caractéristique suivante : le front est très saillant et sur lui se trouve la tuméfaction crânienne, ordinairement très considérable, d'un bleu violacé, s'étendant de la racine du nez à l'angle aigu de la grande fontanelle ; l'occiput est aplati ainsi que la face, le nez est quelquefois dévié de côté.

Le cours du travail est, en pareil cas, laborieux et la vie de l'enfant est grandement menacée.