III. — Présentations pelviennes (partus clunibus prœviis

§ 29 1. Quand la partie inférieure du tronc se trouve en rapport avec le détroit supérieur, l'altitude du fœtus est tout à fait la même que dans la présentation ordinaire. En effet, primitivement les pieds sont le plus souvent dans le voisinage des fesses, ainsi qu'on peut s'en assurer dans plus d'un cas, par le toucher,

au début du travail; ils s'engagent alors dans le bassin avec le siège et apparaissent en même temps que lui. Pourtant il arrive parfois que l'un des pieds ou tous les deux se trouvent dès le commencement un peu plus élevés et plus éloignés du détroit supérieur que le siège; dans ce cas, pendant que ce dernier s'engage seul, ils se relèvent, s'étendent sur la face antérieure du tronc, et apparaissent plus tard en même temps que la poitrine. Plus souvent c'est l'inverse qui a lieu, c'est-à-dire que les pieds se trouvent un peu plus bas que le siège, et s'engagent avant lui. Il est très rare que les genoux descendent avant le siège dans le cours du travail, et il n'est pas vraisemblable qu'ils se présentent seuls à l'orifice utérin dès le début de l'accouchement.

Comme ces modifications de l'attitude du fœtus n'entraînent aucun changement important dans le mécanisme du travail, il est superflu de diviser les accouchements par l'extrémité pelvienne, ainsi qu'on le fait habituellement, en présentations du siège, des genoux et des pieds, et de décrire séparément chacune de ces variétés, au point de vue de son mécanisme.

On divise encore les présentations du siège, des genoux et des pieds, en complètes et en incomplètes. Ainsi la présentation des pieds est complète, quand les deux pieds descendent avant le siège; incomplète, quand un seul pied s'engage (c'est ce que quelques auteurs appellent demi-présentation du siège, etc.).

La cause des présentations pelviennes n'est pas encore suffisamment connue ; ce qui est certain, c'est qu'on les observe beaucoup plus fréqemment dans les avortements et dans les accouchements prématurés, et qu'elles se produisent assez souvent pendant le travail, alors que la tête se présentait jusqu'à ce moment. De plus, leur fréquence relative est plus grande quand la matrice contient beaucoup d'eau ou des jumeaux, et surtout quand l'enfant est mort, de sorte qu'elles paraissent se produire plus facilement dans les cas où la forme ovoïde de l'utérus est moins marquée, où le fœtus est plus mou et plus mobile, et où il n'exécute plus de mouvements réflexes.

[Pinard admet deux ordres de causes des présentations pelviennes : t° les unes ne sont que les facteurs ordinaires de l'accomtnodatiou normale; mais tantôt le contenu du corps à accommoder, c'est-à-dire le fœtus, offre un développement inégal et inverse dans ses deux extrémités f hydrocéphalie, grossesse gémellaire), tantôt le contenant, la cavité utérine, offre cette inégalité de développement dans ses deux segments supérieur et inférieur, celui-ci étant plus développé que le premier; ou bien enfin le fœtus a été surpris et fixé la tète en haut pendant sa période de libre évolution, dans la première moitié de la grossesse, et l'étroitesse propre de la cavité utérine, dont la paroi est soutenue et doublée par une peau abdominale solide et tendue, ne lui permet plus de mutations. Ces causes produisent la variété de présentation du siège franche, rare et se rencontrant sutout chez les primipares.

2° Les autres ne sont que des causes qui empêchent ou rendent inutile toute accommodation pendant la grossesse : petitesse du fœtus, défaut de parallélisme entre le volume du fœtus et celui de la cavité utérine (hydropisie de l'amnios), macération du fœtus, etc. Dès le début du travail, l'élément forme, reparaissant dans la cavité utérine par suite de la contraction énergique du muscle utérin, produit une accommodation tardive qui force l'extrémité de l'ovoïde fœtal en rapport avec le détroit supérieur à rester dans cette situation. Telles sont les causes de la présentation du siège accidentelle ou fortuite, fréquente, mais se rencontrant surtout chez les primipares (1).)

(f) Pinard, ouvrage cité, p. 4L

MÉCANISME DE i/ACCOUCHEMENT.

ItelaUvement ù la statistique des présentations pelviennes, Hecker indique, d'après ses observations (abstraction faite des accouchements gémellaires), la proportion de 99: 3472 ou de 1 : 35 (1).

§ 295. Les caractères suivants servent au diagnostic de la présentation pelvienne :

\" Ordinairement on peut reconnaître plus ou moins distinctement, par la palpation, la tète située au fond de la matrice, et un peu latéralement. Quelquefois aussi on dislingue une épaule.

[Un ce qui concerne le diagnostic des présentations pelviennes par le palper, nous relèverons, d'après Pinard, les points principaux suivants : Pendant la grossesse, les mains rencontrent l'excavation vide et trouvent tout au plus des petites parties au niveau du détroit supérieur. Le siège, placé plus baut, est presque constamment en partie en rapport avec l'une des fosses iliaques, en partie au-dessus de l'excavation. Cette extrémité est toujours très volumineuse; tantôt les petites parties sont très accessibles, tantôt elles se dérobent à l'exploration. La tète, au fond de l'utérus, est le plus souvent inclinée du côté opposé à la fosse iliaque occupée par l'extrémité pelvienne. Lorsqu'elle est située sur la ligne médiane, on la délimite facilement; elle est très aisément ballottable. Mais quelquefois, principalement chez les primipares dans les présentations franches, elle est inaccessible, soit parce qu'elle est trop profonde, soit parce qu'elle se cache complètement sous les fausses côtes. Dans ce cas, il faut la rendre plus superficielle en faisant évoluer le fœtus par une pression exercée en sens ' inverse sur les deux pôles, ou en n'agissant que sur le pôle inférieur si le supérieur est inaccessible. Au point de vue du diagnostic différentiel entre la téte et le siège, le fait suivant est assez important : tandis qu'en déprimant avec la pulpe des doigts la paroi abdominale en rapport avec le tronc du fœtus, on perçoit un plan continu, une surface unie entre le siège et le tronc, on sent une dépression, un vide assez marqué ••ntre le tronc et la tète, les doigts s'enfonçant au niveau de la région cervicale (2).]

2" Vers la fin de la grossesse, le segment inférieur plonge moins profondément dans le bassin que lorsque la tête se présente, de sorte qu'il est parfois impossible d'y trouver une partie fœtale au début du travail, et même jusqu'au moment de la rupture des membranes. Ce fait, que l'on observe également chez les primipares et chez les pluripares, s'explique par la direction de l'axe longitudinal du fœtus, qui, au lieu de se confondre avec celui de la matrice, comme dans les présentations crâniennes, forme souvent avec lui un angle plus ou moins prononcé. Pourtant, quand le doigt explorateur peut traverser l'orifice interne, il perçoit souvent, si le fœtus vit, les chocs très caractéristiques produits par les mouvements de ses extrémités inférieures.

Quand la poche se rompt, il s'écoule d'ordinaire une plus grande quantité de liquide que dans les présentations crâniennes, et cet écoulement dure plus longtemps; à ce moment les parties qui forment l'extrémité inférieure du tronc du fœtus permettent de diagnostiquer assez facilement la présentation ; on reconnaît les fesses, le sillon interfessier, limité en arrière par le coccyx, en avant par les parties génitales; l'anus, qui se présente sous la forme d'une petite ouverture arrondie, resserrée si le fœtus est vivant, béante s'il est mort; dans le voisinage, un ou deux pieds, les cuisses et le pli inguinal. Souvent on constate

fil Hecker, Klinik d. Gtburttk, t. Il, p. 51. (2) Pinard, ouvrage cité, p. 137.

HMOtUt «l ORIH9IR. — AcCOUch.

un écoulement de méconinm. Quand les parties ont perdu leur forme caractéristique par suite de la tuméfaction des téguments qui se produit après la rupture de la poche, c'est principalement le coccyx qui permet de reconnaître non seulement la présentation, mais encore la position.

4° Parfois, ainsi que nous l'avons fait remarquer, on ne trouve que les pieds, et les fesses sont un peu plus éloignées de l'orifice utérin. Habituellement les deux pieds se présentent, plus rarement un seul. Le diagnostic est plus difficile quand ils sont élevés, et avant la rupture de la poche. Quand un seul pied se présente, on peut confondre avec un coude le talon qui en est la partie la plus basse, et diagnostiquer une présentation de l'épaule. Les caractères suivants servent à reconnaître les pieds : les orteils sont plus courts que les doigts; la ligne qui joint leurs extrémités est presque droite, tandis qu'elle est courbe pour les doigts; le gros orteil, plus long que les autres, est moins mobile qu'eux, tandis que le pouce est plus court, mais plus mobile que les doigts, et peut en être écarté; les doigts sont ordinairement fléchis, ce qui n'est pas le cas pour les orteils, etc. ; la plante du pied est plus longue et plus étroite que la paume de la main, son bord externe est convexe et mince, son bord interne est concave et épais, tandis que les deux bords de la main présentent une épaisseur à peu près égale; l'on peut confondre la plante des pieds avec l'avant-bras, mais en glissant le doigt le long de la partie qu'on touche, on arrive, soit aux orteils, soit à la main, etc. — Dans les présentations des pieds, il peut être difficile de déterminer quelle est la direction du corps du fœtus (position), tant à cause de la mobilité des pieds, s'ils sont encore élevés, qu'à cause de leur croisement habituel. Pour ce qui concerne le premier point, l'observation démontre que quand un seul pied se présente, il a d'ordinaire sa direction naturelle, et que dans la présentation des deux pieds, si les deux talons sont dirigés dans le même sens, il est à peu près certain que le dos se trouve du côté vers lequel ils sont tournés. Même quand les pieds sont croisés, on découvrira quelle est la direction du reste du corps, pourvu qu'on arrive à déterminer à quel côté du fœtus appartient l'un des pieds qui se présente, et qu'on se rappelle que les orleils sont toujours tournés en dedans et jamais en dehors [par rapport à l'axe du corps du fœtus].

5° Dans les cas très rares où les genoux se présentent, on pourrait, si l'on ne touchait qu'un genou, le confondre avec le coude. Voici les caractères distinctifs de ces deux parties : le genou est plus volumineux et présente au loucher deux éminences séparées par une dépression, tandis que le coude est plus mince et offre une saillie pointue entre deux éminences latérales.

6' L'auscultation seule ne permet pas de reconnaître sûrement la présentation pelvienne. Mais quand le diagnostic a été posé à l'aide de l'exploration interne, on peut déterminer, au moyen de l'ouïe, si le dos du fœtus est tourné à droite ou à gauche.

Dans les présentations pelviennes et obliques on peut percevoir quelquefois, à travers les parois abdominales, la sensation que donnent les os crâniens quand ils sont dépressibles comme du parchemin ou du clinquant. Fasbender a, le premier, attiré l'attention sur ce fait et fait ressortir qu'il offre un signe diagnostique certain pour reconnaître la tête dans les présentations du siège et du tronc.

MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

Certains auteurs ont dit que l'on peut poser le diagnostic de présentation pelvienne quand les battements redoublés se font entendre dans la moitié supérieure de la matrice, et celui de présentation crânienne quand on les perçoit dans la moitié inférieure de l'organe. Cette vue théorique est contredite par l'observation; en effet, dans l'une ou dans l'autre de ces présentations, les bruits du cœur fœtal ne sont pas exactement limités à la moitié supérieure ou inférieure de l'utérus.

§ 2%. Le fœtus se présente habituellement par l'extrémité pelvienne de deux façons différentes :

1° Le dos tourné en avant, rers la partie antérieure de la matrice (première position pelvienne) ; 2° Le dos en arrière (seconde position pelvienne).

Le plus souvent, dans les deux positions, le dos est en même temps un peu tourné vers le côté, au commencement du travail, c'est-à-dire que le diamètre bi-iliaque se confond plus ou moins avec l'un des diamètres obliques du détroit supérieur. Il s'ensuit que le siège se présente dans des directions plus variées que le crâne. Mais comme il n'en résulte aucune modification importante du mécanisme de l'accouchement, il suffit d'admettre les deux espèces principales de la présentation pelvienne que nous venons d'indiquer. Sur 109 présentations pelviennes observées par nous, "2 appartenaient à la première espèce et 37 à la seconde.

Les deux positions que nous avons indiquées étaient déjà connues de Mauriceau; Deventer en admet quatre, selon que le dos est tourné en avant, en arrière ou vers l'un des deux côtés. Ces positions se trouvent aussi dans Deleurye et dans Solayrès. Raudelocque donne la classification suivante : première position, dos à gauche et en avant; deuxième, dos à droite et en avant; troisième, dos directement en avant; quatrième, dos en arrière. La plupart des traités allemands admettent quatre positions obliques, comme pour les présentations crâniennes et faciales?

Hccker (ouvrage cité, p. 60} fait remarquer, avec raison, que la division des présentations pelviennes, telle que nous J'avons donnée, d'après Najgele, n'est pas sans inconvénients. En effet, on y prend pour point de départ les rapports du dos du fœtus avec la paroi antérieure ou postérieure de la matrice, tandis que les présentations crâniennes sont divisées selon que le dus est dirigé à gauche ou à droite. De plus, la division de Naegele n'est pas applicable pendant la grossesse, parce qu'on sent le dos du fœtus de l'un ou de l'autre côté de la malrice, et que l'on ne sait pas, en général, s'il est tourné un peu plus en avant ou en arrière. I) parait donc plus rationnel, à l'exemple de Hohl, ftraun, Spaeth, Hecker, et autres, de diviser les présentations pelviennes d'après le même principe que les présentations du crâne, et d'admettre deux positions, selon que le dos du fœtus se trouve du côté gauche ou du côté droit de la matrice, sans prendre en considération s'il est tourné un peu en avant ou en arrière. Or, comme dans ces présentations, de même que dans celles du crâne et de la face, le dos est plus souvent à gauche qu'à droite, il est préférable, au point de vue pratique, d'appeler première position celle où le dos du fœtus est dirigé vers le côté gauche de la mere, et deuxième position celle où le dos regarde à droite.

[Comme dans les présentations du crâne et de la face, Stoltz croit qu« l'extrémité pelvienne peut affecter quatre positions différentes; il admet, en s'appuyant sur de nombreux relevés statistiques, que les proportions de fréquence entre les positions pelviennes sont les mêmes qu'entre les positions crâniennes.

190 ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE ET ASSISTANCE Ql'lL RÉCLAME.

Tableau des positions pelviennes, d'après Stoltz.

Première position Sacro-antérieure gauche.

Deuxième position Sacro-postérieure droite.

Troisième position Sarro-postérieure gauche.

Quatrième position Sacro-antérieure droite.

Cazeaux, Pajot et Joulin admettent pour les présentations pelviennes une division analogue à celle que chacun d'eux adopte pour les présentations céphaliques.]