A. PREMIÈRE POSITION DE L'EXTRÉMITÉ PELVIENNE

§ 297. Nous ferons remarquer tout d'abord que le siège a toujours une direction oblique une fois qu'il est profondément engagé dans le détroit supérieur (quand même il aurait été placé transversalement au début du travail), et que la hanche tournée en avant est plus basse que l'autre. C'est dans cette direction

oblique et celte attitude inclinée

'"•(Wti*"- Q,ie 'e s'*^e esl Pou$;sé à travers

l'entrée, la cavité et la sortie du bassin. Dans la première position, iL. c'est le plus souvent la hanche

' ■pW.^jfc^^*' gauche (58 fois sur 72 d'après nos

\ observations) qui se trouve primi-

tivement en avant, ou se dirige dans ce sens quand elle s'engage dans le « détroit supérieur. En conséquence,

le diamètre bi-iliaque occupe le diamètre oblique droit de l'entrée du bassin. C'est dans cette direction, et la fesse gauche étant toujours la partie la plus basse, que V le siège descend dans l'excavation.

■ÉÉfc~--> C'est cette fesse qui apparaît la première entre les lèvres de la vulve.

A mesure que le travail avance, la hanche gauche, dirigée en avant et toujours un peu à droite, fait saillie au-dessous de l'arcade pubienne

F,G- 65 (Fig. 05), et tandis qu'elle s'arc-

PréscntaLon pelvienne. Dos en mol et à gauche. fa „ , fc , rf .

Dégagement de la hanche gauche. Prolapsus du "wu^ *""**" ",y,wi

membre inférieur du même cdté. qui se trouve dans une direction

opposée et a parcouru un trajel beaucoup plus long, se dégage en général assez rapidement, au-devant du périnée considérablement distendu. Quand les hanches ont franchi le passage, le ventre du fœtus regarde la face interne et postérieure de la cuisse droite de la mère. Le reste du tronc suit dans la même direction. Pendant que la poitrine s'approche de la sortie du bassin, les épaules pénètrent dans le détroit supérieur dans le

MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT. 107

sens du diamètre oblique droit, et quand la poitrine franchit la vulve, les bras appliqués contre elle apparaissent en même temps, les coudes en avant.

Johnson*savait déjà que le siège s'engage dans une attitude inclinée (New System of Midwifery, p. ±25).

§ 298. Tandis que les épaules descendent dans cette direction oblique, la tète qui, pendant tout ce temps, se trouve fléchie, le menton applique sur la poitrine, s'engage au détroit supérieur, dans la direction du diamètre oblique gauche (le front tourné vers la symphyse sacro-iliaque droite), et descend dans l'excavation dans la même direction, ou bien en se rapprochant du diamètre antéro-postérieur. Elle apparaît à la vulve et la franchit de la manière suivante : tandis que l'occiput s'arc-boute derrière les os pubis, la pointe du menton, le reste de la face et, enfin, le crâne se dégagent successivement au-devant du périnée, la téte exécutant un mouvement de rotation autour de son axe transversal.

§ 299. Beaucoup moins souvent (il fois sur 72), c'est la hanche droite qui, dans la première position, est tournée primitivement en avant, ou bien qui prend cette direction quand les fesses s'engagent. Dans ce cas, le mécanisme du travail est tout à tait le même que dans le précédent, naturellement avec cette différence que les plans du corps du fœtus ont une autre direction par rapport aux parois du bassin; ainsi la face antérieure, au lieu de regarder à droite, est dirigée du côté gauche du bassin, les hanches se trouvent dans le diamètre oblique gauche, et la tète s'engage au détroit supérieur dans le sens du diamètre oblique droit (le front tourné vers la symphyse sacro-iliaque gauche).

§ 300. Nous avons dit comment, dans les présentations crâniennes et faciales, la tuméfaction des téguments se produit sur le pariétal, ou sur la moitié de la face qui se trouve en avant pendant que la tête traverse le canal génital, et notamment sur la partie qui s'engage d'abord à la vulve. Ici, les choses se passent d'une façon analogue: la tuméfaction, qui est souvent d'un bleu noirâtre, se montre sur la partie qui, se trouvant dirigée en avant, a été la plus basse pendant la descente du siège, et s'est présentée la première à la vulve, c'est-à dire sur la fesse gauche ou droite ; parfois le gonflements étend aux parties sexuelles du fœtus, surtout au scrotum, qui présente alors une coloration bleu noir et <lonne au doigt la sensation d'une vessie distendue par du liquide.

[En résumé, les hanches et les épaules descendent à travers le bassin dans le sens d'un des diamètres obliques, et la tôle, dans le sens du diamètre oblique opposé. Cette direction n'est modifiée, dans une certaine mesure, que pendant le dégagement de ces parties, dont les grands diamètres se rapprochent, à ce moment, du diamètre antéropostérieur du détroit périnéal, afin de s'accommoder à la direction de la feute vulvaire.

Pour ce qui concerne les temps de l'expulsion, les auteurs les plus récents en comptent cinq (Pajot) ou six ^Tarnier, Joulin). Nous allons donner la division en six temps, en nous bornant à rappeler que l'on constate dans le mécanisme du travail des variétés

plus nombreuse» et plus fréquentes que pour les présentions du crâne et de la face.

Premier temps. Temps d'amoindrissement, de pclotonnement du siège.

Deuxième temps. Engagement, descente.

Troisième temps. Rotation du siège.

Quatrième temps. Expulsion du tronc.

Cinquième temps. Rotation de la tète

Sixième temps. Expulsion de la tète.]