II. SECONDE POSITION DE l/EXTRKMITÉ PELVIENNE

§ 301. Dans celle position, la face antérieure du fœtus regarde la paroi du ventre de la mère, la hanche gauche se trouve également tournée en avant plus souvent que la droite, soit qu'elle occupe primitivement cette direction, soit qu'elle la prenne lors de l'engagement du siège. Dans les cas que nous avons observés, les choses se sont passées ainsi 24 fois sur 37. Le diamètre

bi-iliaque se trouve alors dans le diamètre oblique gauche du détroit supérieur, le dos est à gauche et en arrière. .Le siège conserve cette direction en descendant dans l'excavation et en franchissant la vulve. Après l'expulsion des hanches, le fœtus exécute, soit immédiatement, soit à mesure que le reste du tronc se dégage, un mouvement de rotation autour de son axe longitudinal, par lequel son plan antérieur, qui regardait à droite et en avant, se tourne à droite et en arrière. La tête traverse alors le bassin dans le sens du diamètre oblique gauche, de la même manière que dans la première position.

§ 302. On observe moins souvent que la hanche droite est dirigée en avant et que le diamètre bi-iliaque se trouve dans le diamètre oblique droit (Fig. 66). Le mécanisme du travail est tout à fait le même que dans le cas précédent, seulement le dos du fœtus est tourné en arrière et à droite. Le mouvement de rotation se fait aussi, dans ce cas, ou bien immédiatement après la sortie du siège, ou bien à mesure que le restant du tronc se dégage, avec celte différence que le plan antérieur se tourne à gauche et en arrière et que la tête pénètre dans l'excavation dans le sens du diamètre oblique droit, le front au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche.

Fie. 66. — Présentation pelvienne Dos en arrière et A droite. Fesses au détroit infé-

MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

[D'après Stolt*, la conversion des positions sacro-postérieures eu sacro-antérieures peut avoir Ijeu pendant toute la durée de la période d'expulsion; savoir :

i* Sur le siège, pendant qu'il s'engage au détroit supérieur, ou lorsqu'il appuie sur le plancher pelvien, ou bien encore au moment où il traverse la vulve;

2* Sur le tronc (seul mécanisme décrit par Nœgele) ;

3" Sur la tête. Dans ce cas, la rotation a lieu au moment où la tète doit descendre dans l'excavation.] (1)

§ 303. Dans les cas où les pieds quittent leur position primitive dans le voisinage du siège, et descendent avant celui-ci (présentation des pieds), le mécanisme du travail ne présente aucune modification essentielle, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer (§ 294). Ordinairement il s'écoule plus d'eaux lors de la rupture des membranes, et cet écoulement dure encore plus longtemps que dans les présentations du siège proprement dites. La raison en est facile à comprendre : le segment inférieur peut embrasser moins exactement les pieds, qui présentent un volume moindre que les fesses ou la tète. Par suite de l'écoulement d'une plus grande quantité de liquide amniotique, il arrive d'ordinaire que les contractions sont suspendues un peu plus longtemps, sans que cette inaction passagère de la matrice ait une influence fâcheuse sur le travail.

Nous ferons remarquer, en outre, que les pieds changent souvent de direction en traversant le bassin et qu'ils ne prennent une position déterminée que lorsque /es hanches se sont engagées au détroit supérieur. Comme le tronc du fœtus offre naturellement moins de résistance, lorsque les pieds le précèdent, que dans les cas où ils traversent le bassin en même temps que le siège et augmentent ainsi le volume de la partie qui se présente, on comprend facilement comment, dans cette variété de la présentation pelvienne, le fœtus est, en général, expulsé plus rapidement jusqu'à la poitrine que dans les accouchements où le siège et les pieds s'engagent ensemble.

(.. ANOMALIES DU MÉCANISME DU TRAVAIL DANS LES PRÉSENTATIONS DE L'EXTRÉMITÉ

PELVIENNE

§ 304. Les présentations pelviennes offrent des anomalies de mécanisme du travail semblables à celles qu'on observe dans les présentations du crâne, et se produisent dans des circonstances analogues. Mais il ne faut pas oublier que ce ne sont que des exceptions.

Ainsi, il arrive parfois, dans la seconde position, quand le fœtus est petit, non à terme, ou que c'est un jumeau, que le tronc se dégage jusqu'aux épaules, son plan antérieur étant tourné en avant et adroite, ou en avant et à gauche, et qu'alors il exécute une conversion plus ou moins rapide, souventsous l'influence d'une seule contraction qui achève de l'expulser; de sorte que la face ventrale, qui était, par exemple, avant la douleur, en avant et à droite, se trouve, immédiatement après, dirigée à gauche et en arrière.

Quelquefois, quand le bassin est très spacieux, ou bien quand le fœtus est

(I) Voy. Stoltz, Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques ^article AccoircHE- IBT), t. I, p. 262.

mort ou expulsé avant terme, le siège traverse les voies génitales dans la direction du diamètre antéro-postérieur ou du diamètre transverse.

Enfin, dans quelques cas très rares, la tête n'est pas fléchie, le menton appliqué sur la poitrine, mais l'occiput est renversé dans la nuque, comme dans les présentations de la face. Le tronc traverse alors le bassin de la manière que nous avons indiquée, mais c'est par l'occiput que la tête s'engage au détroit supérieur, le vertex étant tourné vers l'un ou l'autre des os coxaux; pendant

Fie. 07. — Menton arrêté derrière la symphyse pubienne. Dégagement par l'occiput.

qu'elle entre dans l'excavation et à mesure qu'elle y descend, le vertex se porte peu à peu en arrière, de sorte qu'après l'expulsion du tronc la voûte du crâne regarde la courbure du sacrum cl du coccyx, et la face inférieure de la mâchoire inférieure est tournée vers la face postérieure de la symphyse pubienne (Fig. 67). Enfin l'occiput, le front et, en dernier lieu, le menton se dégagent successivement au-devant du périnée.

§ 305. Au contraire, le mécanisme de l'accouchement s'exécute ordinairement comme nous l'avons décrit danslcs paragraphes 207 à 303, lorsque les voies génitales et les douleurs expulsivcs sont normales et que la nature n'est troublée ni entravée en aucune manière dans son œuvre d'expulsion, notamment quand on ne lire pas sur le fic-tus, ou qu'on ne cherche pa^à lui imprimer des mouvements de rotation dans le but de lui faire prendre une direction meilleure.

§ 306. Pronostic. Lorsque les conditions qui constituent l'eutocie se trouvent réunies, les accouchements avec présentation pelvienne se terminent par les seules forces de la nature, sans préjudice et notamment sans plus grande incommodité pour la mère; souvent même ils la fatiguent moins que ceux qui se fonl

MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

par la tète: c'est, du moins, ce que déclarent habituellement les femmes qui ont déjà accouché des deux façons.

Au point de vue de Vcnfant, au contraire, ces présentations, de même que les présentations de la face, sont beaucoup moins bonnes que celles du crâne. Certaines circonstances défavorables, dans lesquelles l'accouchement par le sommet se fait encore sans danger pour le fœtus, peuvent lui être très préjudiciables lorsqu'il s'engage par la région pelvienne. En effet, si, après l'expulsion partielle ou totale du tronc, la tète tarde à se dégager, soit à cause d'une élroitesse relative des voies génitales, soit à cause de l'insuffisance (si fréquente) des forces expulsives, le cordon ombilical subit une compression et la vie du fœtus est compromise. Les enfants qui ont succombé ainsi à l'arrêt de la circulation du cordon présentent tous les caractères de la mort par asphyxie.

Le pronostic des présentations du siège est, toute proportion gardée, plus favorable que celui des présentations des pieds. En effet, le siège, avec les cuisses appliquées sur le ventre, traverse le bassin beaucoup plus lentement que les pieds, à cause de son volume plus considérable; il en résulte un double avantage: d'un côté, les voies génitales molles subissent une distension plus forte et plus durable et sont mieux préparées à livrer passage à la tête; d'un autre côté, quand celle dernière arrive au détroit supérieur, la matrice, excitée par la résistance qu'elle vient d'éprouver, se contracte avec toute l'énergie dont elle est capable, et expulse la tête assez rapidement pour que le cordon ne subisse qu'une compression d'assez courte durée et, par conséquent, moins dangereuse.

Les présentations incomplètes des pieds (demi-présentations «lu siège, §201) sont presque aussi avantageuses que les présentations du siège, et leur terminaison est eu général plus favorable pour le fœtus que celle des présentations complètes, parce que • lu moins l'une des cuisses est étendue sur le tronc. — D'après les tableaux statistiques <le M Lacbapelle, la proportion dos enfants mort-nés dans les présentations pelviennes est comme 1 : 7 (Pratique des accouchements, t. H, p. 00). D'après un calcul de Paul Dubois (qui a exclu avec soin tous les cas où la mort du fœtus résultait de causes indépendantes de la présentation), cette proportion est comme 1:11 (dans les présentations crâniennes elle est comme I : 15). Os chiffres ne se rapportent qu'aux accouchements à terme. Dans les accouchements prématurés, le pronostic est beaucoup plus favorable pour le fœtus {Mémoires de l'Académie de médecine, t. III, p. 450).

Les plus anciens accoucheurs connaissaient les présentations du siège et des pieds 'partus agrippinns), mais ils les rangeaient presque généralement parmi les accouchements fâcheux et laborieux, qui ne peuvent se terminer que par l'intervention de l'art. Par suite, celte espèce de l'accouchement partagea, sous différents rapports, le sort des présentations de la face; c'est ainsi, notamment, que la connaissance de son évolution spontanée, de même que la fixation de principes plus rationnels pour son traitement, est entièrement due aux recherches de quelques accoucheurs modernes. Solayrès fut le premier qui décrivit exactement le passage de la tète à travers le bassin, tel qu'il a lieu habituellement, ainsi que le mécanisme du travail dans les cas plus rares où le menton s'est séparé de la poitrine, et où l'occiput s'est renversé dans la nuque, comme dans les présentations de la face. Itaudelocquc compléta la description de son maître, en y ajoutant celle du passage du tronc à travers le bassin. Mais c'est à Hoër que revient le mérite de s'être, le premier, prononcé nettement sur la position sacropostérieure du fœtus, qu'on redoutait si fort avant lui. En effet, il enseigna que la

La naissance du second enfant suit celle du premier après un intervalle plus ou moins long, le plus souvent au bout d'une demi-heure ou de une à trois heures, parfois seulement après plusieurs jours. — Quand la présentation du second fœtus est bonne, il est expulsé, d'ordinaire, plus rapidement et plus facilement que le premier. Lorsque les jumeaux sont d'un volume différent, c'est habituellement le moins développé qui vient au monde en dernier lien.

Pour ce qui concerne les cas où le premier fœtus est né au terme normal de la grossesse, tandis que le second n'a été expulsé que quelques jours plus tard, voy. : A. Riccke, Beitràge zur geburtihùlftichen 7o/>ographie von Wurtemberg.

Tiïbingen, 1827, in-8", p. 24 ( cinq jours d'intervalle ) ; V. Sonderland , Zeitschrifl furCeburl$kun<le,l. Il, p. 120 (onze jours d'intervalle), etc.

Un cas très inléressant a été publié par W. Jameson dans le Journal de Dublin, septembre 1842 : Une femme avait accouché d'un enfant à terme, qu'elle nourrissait depuis sept semaines, quand de nouvelles contractions se déclarèrent et amenèrent l'ex- Fic. 69. — Grossesse gémellaire. L'un de» fœtus se présente pulsion d'un enfant mort aux par le crànc et l'autre par le siège. environs du sixième mois de

la gestation. La femme ne

soupçonnait aucunement qu'elle continuait d'être enceinte. — 11 existe de nombreuses observations où l'un des fœtus a été expulsé par un avortement, tandis que l'autre n'est venu au monde que plus tard, et même au terme normal de la grossesse.

§ 312. L'expulsion du délivre ne se fait généralement qu'après la naissance du second enfant, que les placcnlas soient séparés ou adhérents. Exceptionnellement, le premier fœtus est immédiatement suivi de son arrière-faix. Du reste, la période de délivrance est assez souvent plus longue, parce que la matrice, fatiguée par l'expulsion de deux fœtus, a besoin de plus de temps pour reprendre les forces nécessaires à la terminaison de l'accouchement. C'est pour celte raison qu'on observe plus fréquemment, après les naissances doubles ou triples, des accidents fâcheux, tels que l'inversion utérine, les mélrorrhagics, etc.

MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

V. — Signes de la vie ou de la mort du fœtus pendant l'accouchement.

$ 313. La mort de l'enfant, quand elle est récente, n'exerce aucune influence particulière sur le mécanisme et sur la durée du travail. Mais quand elle remonte à une époque assez reculée et que le fœtus se trouve dans un état de macération prononcée, il en résulte des modifications multiples dans la marche de l'accouchement, parce que le corps fœtal, devenu plus souple et plus compressible, n'a pas besoin d'exécuter les mouvements, les rotations, etc., qui sont nécessaires dans les conditions habituelles. Souvent aussi, l'état de macération du fœtus parait diminuer la contractilité utérine et ralentir l'acte de la parlurition. Pourtant ce fait est loin d'être aussi général qu'on était disposé à le croire anciennement, surtout quand la mère elle-même est en bonne santé.

§ 314. Bien que la vie ou la mort de l'enfant n'exerce pas d'influence marquée sur la marche de l'accouchement, il est cependant fort important, à divers égards, de savoir si le fœtus est vivant ou mort pendant le travail. Mais c'est ce qu'il est parfois difficile de reconnaître.

§ 31 F». Les circonstances suivantes permettent d'admettre que le fœtus est probablement vivant : 1° la femme a été tout à fait bien portante jusqu'au début du travail; 2° la marche de l'accouchement est régulière; 3° il se forme, sur la partie fœtale qui se présente, une tuméfaction ferme et tendue. Ce signe manque naturellement quand le travail est prompt.

Les signes certains de la vie du fœtus sont : 1" les mouvements du fœtus, reconnus distinctement par une main exercée au commencement et dans le cours du travail; 2° les pulsations manifestes du cordon, dans le cas où il se présente; 3° les bruits du cœur du fœtus tiettement perçus par l'auscultation.

Comme les mouvements ne sont quelquefois pas perceptibles, quoique l'enfant vive, et que la chute du cordon est heureusement assez rare, il est évident qu'on ne devrait jamais négliger de pratiquer l'auscultation quand il s'agit de se renseigner sur la vie du fœtus.

§ 316. Les circonstances et les indices qui suivent sont regardés comme les signes de la mort du fœtus pendant le travail (outre les signes de la mort du (œtus pendant la grossesse, que nous avons indiqués § 177) : 1" peu de temps avant la fin de la grossesse et pendant le travail, les mouvements du fœtus ne sont perçus ni par la femme ni par les personnes compétentes qui l'examinent ; "2" on n'entend plus les battements redoublés; 3" lors de la rupture de la poche, les eaux qui s'écoulent sont mêlées de méconium (ce signe a surtout de la valeur quand c'est la tète qui se présente), ou bien le liquide amniotique exhale une mauvaise odeur ; \" quoique la marche du travail ne soit pas particulièrement rapide, il ne se forme pas de tuméfaction des téguments sur la partie du fœtus qui se présente; ou bien, si cette tuméfaction avait commencé à se produire, elle perd son élasticité et devient molle et flasque ; 5° les os du crâne sont très

mobiles et la peau qui les recouvre esl flasque et pendante; 6e l'anus est béant; 7° s'il se présente une petite partie, telle que la main, le pied, elle est molle et flasque au toucher et l'on ne peut y constater ni mouvements ni pulsations; 8° si le cordon prolabe, il est flasque, sans pulsations et décoloré ; 9° le corps de l'enfant présente des signes de macération; l'épiderme, notamment, se détache avec facilité; 10° l'enfant a été exposé h des influences extérieures nuisibles, par exemple on a fait des tentatives violentes ou maladroites pour l'extraire artificiellement.

§ 317. Toutefois, parmi tous ces signes, il n'en est que deux qui donnent la certitude de la mort de l'enfant, savoir : les indices manifestes de macération (mobilité très grande des os du crâne qui chevauchent les uns sur les autres, sous le cuir chevelu, flasque et pendant; détachement de l'épiderme sous forme de lambeaux qui adhèrent au doigt explorateur) et la disparition des battements redoublés. A ce propos, nous faisons remarquer formellement que la disparition des bruits du cœur ne peut être regardée comme un signe cèrtain que lorsque les battements redoublés, entendus antérieurement d'une façon distincte, ne sont plus perçus par une oreille suffisamment exercée, malgré l'examen le plus attentif, pratiqué à plusieurs reprises, en faisant prendre à la femme des positions diverses.

Présentations et positions. — Mécanisme de l'accouchement.

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208 ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE ET ASSISTANCE QU'lL HKCLAMK.

TROISIÈME SECTION

Des soins et de l'assistance que réclame l'accouchement physiologique

Hygiène de l'accouchement.

§ 318. Bien que l'accouchement s'effectue en général d'une façon spontanée et sans danger ni préjudice pour la mère et pour l'enfant, les particularités de cette fonction justifient suffisamment la présence de personnes compétentes; en effet, même à l'état de santé parfaite, elle s'accompagne de douleurs, d'efforts et de surexcitation organique et psychique, et chaque parturifnte, ainsi que son enfant, est exposée à des dangers variés. Par conséquent, le but des soins que réclame l'eutocie est de donner à la femme en travail les conseils, les encouragements et l'assistance nécessaires, et d'écarter tout ce qui peut troubler le cours normal de i accouchement.

l'our que ce but soit atteint, il faut, d'une part, que la parturiente tienne une conduite rationnelle, et, d'autre part, que la personne chargée de l'assister s'acquitte de cette tache selon les règles de l'art.

Avant de passer à l'indication des règles à observer en pareille circonstance, nous parlerons d'abord des préparatifs qu'il convient de faire avant chaque accouchement.

§ 319. Chaque fois que l'accoucheur est appelé pour diriger un accouchement, il doit avoir la précaution d'emporter ses instruments, ou du moins ceux dont on se sert le plus souvent, parce qu'il ne peut pas savoir d'avance s'il n'aura pas besoin de l'un ou de l'autre d'entre eux, dans le cours du travail. La sagefemme doit apporter avec elle les ustensiles suivants : une seringue d'étain, avec deux canules de rechange, l'une droite, pour les lavements, et l'autre, courbe, pour les injections vaginales; une algalie de femme, des ciseaux pour sectionner le cordon, quelques rubans étroits de fi\ pour en faire la ligature, une petite brosse, etc. De plus, les sages-femmes sont tenues, dans la plupart des États de l'Allemagne, de se munir de teinture de cannelle, d'élher et de vinaigre aromatique, pour que l'accoucheur ait ces médicaments à sa portée, s'il se déclare subitement quelque accident grave. En cas d'urgence, la sage-femme est autorisée à les administrer elle-même.

§ 320. Il est particulièrement important de préparer un /i7 de travail bien approprié. La position la plus commode et la plus sûre pour une femme en travail est le décubilus, soit dorsal, soit latéral, et il n'y a pas de meilleur lit de travail que le Ut ordinaire; c'est celui qui permet le mieux de donner à la femme les soins nécessaires. Il faut que l'accès de ce meuble soit libre de tous côtés, ou du moins doit-il pouvoir être facilement éloigné du mur contre lequel il est placé. Tout lit qui se compose d'une paillasse, d'un matelas de crin (ou seulement de cette première) et d'oreillers, peut être facilement converti en lit de travail. Les lits de plume ne conviennent pas, parce qu'ils ne sont pas suf-