CHAPITRE PREMIER

CONDUITE A TENIR DANS L'ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE EN GÉNÉRAI ET EN PARTICULIER QUAND C*EST LE CRANE QUI SE PRÉSENTE

Pendant la période de dilatation.

§ 321. Lorsque le médecin est appelé près d'une femme qui est sur le poin! d'accoucher, il doit, s'il ne la connaît pas encore, s'informer d'abord de ton! ce qui a rapport à l'accouchement qui se prépare. Cet interrogatoire doit être exact et complet, sans trop se prolonger, et se faire décemment et posément, avec toute la délicatesse qu'exige la sensibilité de la femme. II porte sur l'âge de la cliente, sa santé habituelle, le nombre et la inarche des accouchement antécédents, l'état de santé pendant la grossesse présente, la durée de la gestation, l'apparition des premières douleurs, les mouvements de l'enfant, etr. Ensuite l'accoucheur procède avec soin à l'exploration externe et interne pour reconnaître la conformation du ventre, l'état des parties sexuelles externes el internes et du bassin, la présentation et la position du fœtus, et enfin pour savoir si le travail a déjà commencé ou non. — Il est surtout important de dia-

(1) Von Ludwig (H.), Warum làsst man die Frauen in der Hùckenlage gebàren? Eint Fraye «n dit deutschen Aentt, t" Auflage. Breslau, 1870.

gnostiquer de bonne heure quelle est la partie du fœtus qui se trouve au détroit supérieur, afin de prendre à temps les mesures nécessaires, si la présentation est défavorable. — On ne devrait jamais négliger de pratiquer l'auscultation.

Après la première exploration on demande habituellement au médecin de formuler son pronostic. Nous conseillons surtout aux débutants d'être très circonspects en pareille occurrence et de bien peser leurs paroles, l/expérience de tous les temps enseigne que l'on ne peut jamais compter avec une entière certitude sur une terminaison complètement heureuse, quand hien même toutes les circonstances semblent autoriser à poser le pronostic le plus favorable, « rien n'étant plus inégal, plus bizarre ni plus trompeur que les accouchements > (Lamotte, Préface).

§ 322. Lorsque les douleurs sont rares et n'exercent encore aucune influence marquée sur l'orifice utérin, on laisse la femme complètement libre de s'asseoir, <ie se coucher ou de se promener tour à tour, et on se borne à lui conseiller de s'abstenir de tout effort. Il faut qu'elle ne prenne ni aliment difficile à digérer, ni boisson échauffante; si elle éprouve le besoin de prendre quelque nourriture, on peut lui accorder une tasse de bouillon dégraissé, une soupe légère avec du gruau, du petit pain, etc., une tasse de café au lait faible, du thé au lait avec du biscuit ou un peu de petit pain, tandis qu'il faut éviter la viande, les légumes et tous les aliments solides en général. La meilleure boisson est l'eau, pure ou légèrement sucrée, ou mélangée de lait. Ce n'est que lorsque la femme a des frissons et éprouve le besoin de boire quelque chose de chaud, qu'on peut lui donner une demi-tasse d'infusion théiforme légère.

§ 323. Quand le travail commence réellement, c'est-à-dire quand l'orifice s'entr'ouvre ou s'élargit, l'accoucheur fait bien de s'assurer si la sage-femme a fait les préparatifs nécessaires, et si l'on a sous la main tout ce dont on pourra avoir besoin pendant et après l'accouchement, ou bien en cas d'accident subit. C'est à ce moment qu'on dispose le lit de travail. La sage-femme doit veiller à ce qu'on tienne prêt un flacon de vinaigre, une cuvette pour y mêler, en cas de besoin, les liquides destinés à des injections intra-utérines; un autre vase pour recevoir l'arrière-faix, et un bassin plat; une quantité suffisante d'eau chaude et d'eau froide ; une baignoire pour le nouveau-né ; le linge nécessaire pour l'enfant et pour la mère; de la graisse pure, telle que du beurre non salé, de l'huile d'olive, etc., pour le toucher. Il est à peine nécessaire de dire qu'après chaque exploration il faut avoir soin de se laver immédiatement les mains avec de l'eau pure et du savon, et en général qu'il est indispensable, en assistant des femmes en couches, d'observer sous tous les rapports la plus grande propreté.

Si la parturiente porte des vêtements lourds ou trop étroits, on les lui fait changer contre d'autres plus légers. Pour éviter autant que possible l'enchevêtrement et la chute des cheveux après l'accouchement, on défait toutes les nattes, on démêle les cheveux avec soin, on les relève mollement et on les recouvre d'un léger bonnet. Il faut veiller à ce que l'air de la chambre soit toujours pur et la température modérée. Il est bon que la femme ne soit entourée que d'un petit nombre de personnes, et de celles dont la présence lui est agréable.

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§ 321. S'il a été impossible de reconnaître précédemment quelle esl la parlh» du firtus qui se présente, il faut que le toucher soit renouvelé après que l'orifice s'est ouvert. On profite, pour cela, d'un intervalle entre deux douleurs, et l'on procède avec ménagement, afin de ne pas rompre les membranes de l'œuf. Quand l'accoucheur a acquis la certitude que c'est la léte qui se présente par le crâne, et qu'il ne se trouve à côté d'elle aucune autre partie, telle que la main ou le cordon, il ne touche plus, à partir de ce moment, qu'autant qu'il est nécessaire de le faire pour surveiller la inarche du travail.

§ 325. Quand la femme est bien portante, on lui fait donner, à ce temps du travail, un lavement apéritif. La déplétion du rectum (qui ne doit plus se faire sur des lieux d'aisances, mais sur une chaise percée, etc.) rend le passage de • l'enfant à travers le bassin un peu plus facile, exerce assez souvent une influence favorable sur les contractions, est utile pour la propreté, et prévient les coliques flatulentcs. L'état de la vessie doit également être surveillé. Il faut recommander à la femme de ne pas résister au besoin d'uriner. Si l'émission des urines est rendue difficile ou impossible par la compression que la téle du fœtus exerce sur le col de la vessie, il suffit souvent de refouler doucement la téle au moyen de deux doigts introduits dans le vagin. Sinon, il faudrait appliquer le cathéter.

§ 320. Tant que la marche du travail reste normale, il faut se garder d'intervenir en quoi que ce soit pour l'accélérer. Quelques femmes éprouvent, déjà dans celle période, le besoin de faire des efforts d'expulsion; il faut le leur interdire absolument : ces efforts sont infructueux, ne font qu'échauffer et épuiser la parturiente, et relardent ainsi l'accouchement plutôt qu'ils ne l'accélèrent. L'expérience démontre que, d'ordinaire, les accouchements qui sont d'abord lents font précisément, par la suite, des progrès d'aulant plus rapides et se terminent facilement et heureusement, tandis que ceux dont la marche est prompte et précipitée au débul se ralentissent plus tard et traînent en longueur.

Bien des finîtes sont commises, dans cette période, par des sages-femmes ignorantes ou peu consciencieuses. Elles administrent des boissons échauffantes et des médicaments dits (tjijtociques. dounent des bains de vapeur, encouragent sans cesse la parturiente à faire de vigoureux efforts d'expulsion, s'efforcent d'élargir artificiellement l'orifice utérin, d'en refouler les bords au-dessus de la tète, de dilater le vagin et la fente vulvaire ou de les lubritier par des onctions grasses, de refouler le périnée, etc.; toutes ces tentatives sont très nuisibles et n'ont d'autre résultat que de faire souffrir la femme et d'irriter les parties. I n des abus les plus fâcheux, c'est la facilité avec laquelle elles rompent les membranes de l'œuf. En effet, il esl très désirable que la poche des eaux persiste jusqu'à la dilatation complète de l'orifice. 11 n'y a même pas d'inconvénient à ce qu'elle descende jusqu'à la vulve avant de se rompre; l'expulsion du fœtus n'en esl que plus facile et plus prompte.

Les teu:alives de dilatation artificielle de l'orifice utérin ont été recommandées jadis par des accoucheurs estimés; ils s'imaginaient que ces manœuvres facilitent l'accouchement « physiologique >, fout gaguer du temps, et diminuent la somme des douleurs (I).

(I) Voy. G. W. Stem (ï.mci.MD, Theoretwhe Anleitung iur Geburhhulfe, 7* nlit. Marburp, 17117, g6t>4, 607 et suit . — C. L. t'h. Scheiimel, Dusertalio de novmiina aque ac prteslan-

§ 327. Un autre soin incombe à l'accoucheur, c'est de soutenir le moral de sa cliente, et cette lâche n'est pas facile à remplir pendant cette période, surtout quand il s'agit d'une primipare. La femme se décourage aisément, parce qu'elle ne peut se rendre compte de l'utilité des douleurs préparantes ; en effet, son ventre ne diminue pas de volume malgré les souffrances qu'elle endure, et la douleur reste toujours fixée au même endroit. Les émotions tristes, l'attente anxieuse, l'impatience, le désespoir ont une influence si pernicieuse et si déprimante sur l'activité utérine, que le médecin doit faire tous ses efforts pour tranquilliser la parlurienle et pour dissiper ses craintes, en s'armant lui-même de patience, en lui donnant des encouragements affectueux, et surtout entachant de la distraire par une conversation habilement dirigée. D'autre part, si on le presse de déclarer quand l'accouchement se terminera, il faut qu'il ne se prononce qu'avec beaucoup de réserve. C'est là toujours un point très délicat: une erreur de pronostic — et le praticien le plus expérimenté ne se trompe que trop souvent à cet égard — enlève à la femme la confiance, si nécessaire, en son accoucheur, lui inspire des inquiétudes, et augmente son agitation.

Pour alléger les maux de reins, nous recommandons de soutenir la région sacrée en y glissant un coussin mou, ou bien en exerçant avec la main sur le sacrum une pression vigoureuse pendant la douleur, dette manœuvre est facile quand on se place derrière la femme couchée sur le côté.

Nous rejetons l'emploi des aneslhésiques, tels que le chloroforme, l'éther sulfurique, etc., qui est actuellement à la mode, même dans l'accouchement physiologique, notamment en Ecosse et en Angleterre. [Nous renvoyons, pour de plus amples détails, au § 139 et. notamment, au chapitre qui traite de l'aneslhésie obstétricale, à la On de la seconde partie.]

§ 328. Quand l'orifice est dilaté comme une pièce de cinq francs, il est temps que la parluriente se couche sur le lit de travail. Il faut prévenir les primipares que les eaux s'écouleront bientôt, pour qu'elles ne soient pas effrayées par cet incidént. Il est bon que la rupture de la poche n'ait lieu que sur le lit, parce que le fœtus est expulsé quelquefois immédiatement après, et que l'écoulement du liquide, quand la femme est debout ou marche, peut entraîner le prolapsus du cordon, la chute de l'enfant sur le sol, ou d'autres accidents désagréables. Pour empêcher que le lit ne soit mouillé, et pour pouvoir se rendre compte de ia quantité de liquide qui s'écoule, on fait placer au-devant de la vulve, au moment où l'on s'attend à la rupture de la poche, une grosse éponge, trempée préalablement dans de l'eau chaude et bien exprimée, ou bien on fait mettre une cuvette entre les cuisses, aussi près que possible des parties génitales.

Il est préférable de faire coucher, dès le début du travail, les femmes faibles, disposées aux syncopes, aux crampes, aux hémorrhagies, celles dont le ventre est forte-

titsima ad promovendum parlum naturaltm encheiresi. Marburg, \"'M, in-8, \ ii. « Obstelri-

cator duobus digitis, indice nempe et i lio unius ntanus, oleo illitis, in vnginam us|ue a<l

orificium uterinum itnmissis totum ejus ambilum circumvehit, ita ut dolornm inlerv.illo cautis elevationibus orificium supra partes illuil ingressas removere studeat, ingruenlc autein dfllore réaction - cotiibeat, ne remotum recédât. Agit i laque opéra silente natura, réagit illa agente. »

ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE ET ASSISTANCE QU'lL RÉCLAME.

ment pendant, qui sont affligées de prolapsus, de hernies, d'enflure considérable des extrémités inférieures ou des parties génitales ; celles pour qui on redoute un accouchement trop prompt, ou chez lesquelles une marche lente du travail semble être particulièrement désirable. On agit de même quand la rupture de la poche est prématurée. Dans ce dernier cas, il faut prescrire à la femme de rester couchée bien tranquillement sur le côté, dans une position presque horizontale. On ne lui permet de se remettre sur le dos que lorsque la dilatation de l'orifice a fait des progrès suffisants.

Conduite à tenir pendant la période d'expulsion.

§ 329. Immédiatement après la rupture de la poche, il faut que l'accoucheur pratique le toucher pour s'assurer si une main ou le cordon ne descend pas à côté de la tête, et pour reconnaître la position, s'il n'a pu la diagnostiquer avant l'écoulement des eaux.

Ce qui précède concerne également les sages-femmes ; il faut absolument qu'elles ne se contentent pas de savoir que c'est la tête qui se présente, et il est de la plus haute importance d'exiger d'elles qu'elles touchent très attentivement, dans tous les cas, immédiatement après la rupture de la poche, pour tâcher de reconnaître la position du crâne. Si une sage-femme néglige de le faire et que le médecin, survenant plus tard, juge qu'il est nécessaire d'appliquer le forceps, il peut se trouver souvent dans l'impossibilité de diagnostiquer la position à cause de la tuméfaction considérable du cuir chevelu. Il en résulte que l'opération peut devenir incertaine et difficile, et, par conséquent, dangereuse pour la mère et pour l'enfant.

§ 330. Pendant cette période, on touche de temps en temps, pour s'assurer que la téte avance ; il est bon de s'assurer aussi de tamps à autre, par l'auscultation, de l'état des battements du cœur fœtal. Si le travail languit après la rupture de la poche, si les douleurs sont rares et peu efficaces, si la tête progresse à peine, ou reste en place, il n'y a pas d'inconvénient à permettre à la femme de quitter le lit, de s'asseoir ou de se promener dans la chambre. Si elle aime mieux rester couchée, il n'y a pas lieu de lui interdire de changer de position à son gré, dans l'intervalle des douleurs. Pendant les contractions, il faut lui conseiller de rester tranquille sur le dos ou sur le côlé, principalement si elle sent des envies de pousser. Le décubitus dorsal paraît préférable pour les cas ordinaires ; c'est dans celte attitude que l'on observe habituellement les contractions utérines les plus fréquentes et les plus énergiques. On fait mettre la parturiente sur le côté quand l'ampleur du bassin ou la petitesse du fœtus fout pronostiquer un accouchement facile et prompt, ou quand les contractions sont trop violentes dans le décubitus dorsal et que le décubitus latéral procure un soulagement marqué, etc. On lui interdit formellement de s'agiter dans son lit en se livrant à des mouvements désordonnés, de soulever le bassin, de renverser fortement la tète en arrière, etc. ; tous ces efforts l'épuisent sans accélérer le travail ; on lui recommande aussi de cesser de pousser dès que la contraction utérine s'arrête.

Les contractions abdominales à cette période accélèrent, sans contredit, la marche du travail, mais elles ne sont pas indispensables, et l'accoucheur doit veiller à ce que la sage-femme ne provoque pas la parturiente à faire des efforts

excessifs. Pour mettre cette dernière en état de bien seconder les contractions utérines, dans le décubitus dorsal, on lui glisse un coussin sous les épaules, ;ifin d'élever davantage la partie supérieure du tronc ; on donne à ses pieds un point d'appui à l'extrémité inférieure du lit, tandis que ses cuisses sont écartées l'une de l'autre et fléchies sur le tronc; et on lui fait saisir les sangles attachées au pied du lit, en l'engageant à tirer sur elles pendant les douleurs et à faire des efforts d'expulsion, comme quand la défécation est difficile.

Dans cette position l'inclinaison du bassin est diminuée et la tête du fœtus est poussée en bas dans le sens de (aligne centrale du bassin, tandis qu'elle presse trop fort contre la paroi antérieure du bassin lorsque le haut du corps est plus bas et que les cuisses sont étendues. // faut, en générât, avoir grand soin de donnera la parturiente dans chaque accouchement une attitude appropriée au cas spécial; on diminue ainsi beaucoup la résistance opposée par les différents points du canal pelvien et on facilite notablement le travail. Dès que la tète a atteint le plancher pelvien, la seule position convenable est, au contraire, celle qui réalise une forte extension delà région lombaire [c'est-à-dire qui. exagère la cambrure de cette région]. On peut, dans ce but, si la femme est couchée sur le dos, placer un rouleau sous les lombes.

Si la femme éprouve, pendant les douleurs expulsives, un violent ténesme rectal, ainsi qu'il advient assez fréquemment, et si ce besoin impérieux ne parait pas illusoire, on peut lui faire donner un bassin, mais on ne doit plus lui permettre l'usage de la chaise percée.

Tout récemment B. S. Schultze a particulièrement appelé l'attention sur l'importance de la position de la parturiente pour faciliter l'accouchement en diminuant les résistances qui se produisent dans le bassin. Cet auteur a fait sur des cadavres de femmes des mensurations d'une grande valeur, concernant la flexibilité de la partie lombaire de ta colonne vertébrale, et démontré que la direction de l'axe utérin par rapport au bassin est notablement modifiée selon que cette partie est fléchie ou étendue. Comparez ce qui a été dit § 313 sur l'utilité que présente, dans certains cas, la position accroupie à genoux.

§ 331. La tâche principale de l'accoucheur pendant celte période consiste à garantir le périnée des déchirures auxquelles il est exposé pendant que le fa'tus franchit la vulve.

Dans ce but, on a soin de faire prendre à la femme une position et une attitude convenables. La position la plus avantageuse est le décubitus latéral gauche, les cuisses modérément fléchies sur le tronc et les genoux écartés l'un de l'autre par un coussin épais d'une largeur de main. Si l'on préfère le décubitus dorsal, il faut du moins, au moment où la tête est au couronnement inférieur, enlever assez d'oreillers pour que la parturiente soit couchée presque horizontalement. Ses cuisses ne doivent être qu'à demi fléchies et ses genoux doivent être écartés tout au plus de trente centimètres. Il faut lui recommander expressément de se retenir autant que possible à ce moment, et de ne pas faire d'efforts d'expulsion (dans ce but on lui prescrira d'ouvrir la bouche), afin que le passage de la tête s'effectue avec lenteur. L'observation de cette règle est d'une importance extrême pour la conservation du périnée. C'est pour cette rai-

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son qu'il faut aussi enlever tous les objets qui ont servi de point d'appui à la patiente; il est bon, du reste, de lui faire prendre le décubitus latéral toutes les fois que les contractions sont très énergiques et accompagnées d'un ténesme violent ; ce changement de position diminue ordinairement d'une façon frappante l'intensité extrême des douleurs. Enfin, il est indispensable de soutenir convenablement le périnée avec la main. Le moment opportun pour exécuter cette manœuvre' est celui où la tête est sur le point de franchir le passage, c'està-dire quand le périnée est déjà considérablement distendu et aminci, et que l'occiput apparaît complètement au-dessous de l'arcade pubienne. Une intervention plus hâtive serait non seulement inutile, mais nuisible, parce qu'elle entraverait la distension du périnée nécessaire pour le passage de la léte. Lorsque la femme est couchée sur h côté gauche (Fig. 70), on élève le siège

Fie. 70. — Mauièrc de soutenir le périnée dans le décubitus latér.U.

en plaçant un coussin au-dessous de lui, et on le fait rapprocher du bord droit du lit, auprès duquel se tient l'accoucheur ou la sage-femme. Quand le moment opportun est arrivé, on place le plat de la main droite (qu'on tenait toute prête pour cette manœuvre) sur la saillie du périnée, le pouce à côté de la grande lèvre droite, les autres doigts à côté de la lèvre gauche, de façon que le bord de la main compris entre le pouce et l'index soit parallèle au bord antérieur du périnée. Pendant que la plus grande circonférence de la téle arrive peu à peu du niveau de la fente vulvaire, ou exerce d'arrière en avant une pression modérée

sur le périnée, el.on fait pour ainsi dire glisser la tête snr le plat de la main. On force ainsi manifestement la tête à s'appliquer bien exactement au-dessous de l'arcade pubienne, et on modère de la sorle la pression qu'elle exerce sur le périnée. On peut aussi, si les circonstances l'exigent, empêcher la progression trop rapide de la tête en augmentant un peu la pression de la main. — Si la femme est couchée sur le dos (Fig. 71), on soutient surtout avec la partie supé-

t'ic. 71. — Manière «le soutenir le périnée clans le dcculùlus dorsal.

Heure de la paume de la main, tandis que les doigts sont étendus vers l'anus, de façon que la main représente en quelque sorte le prolongement du coccyx et offre un point d'appui solide aux parties molles, fortement distendues en ce moment, qui ferment la sortie du bassin. Pendant la contraction, on exerce avec la main, d'arrière en avant et de bas en haut, une pression que I on augmente au moment où la tète franchit le passage.

Après l'expulsion de la tête, la main, au lieu de quitter le périnée, doit continuer à le soutenir tout aussi soigneusement pendant le passage des épaules, car il pourrait encore se déchirer à ce moment, ou bien une petite rupture, produite par la tête, pourrait devenir plus grande.

Lumpe conseille, pendant qu'une main soutient le périnée, de placer l'autre sur le pénil, de telle façon que les doigts dirigés en bas s'appliquent sur la partie fœtale, l'empêchent de sortir trop vite, et de plus, eu exerçant sur elle une pression modérée, de haut en bas, favorisent le dégagement de la partie saillante située derrière l'arcade pubienne. En effet, l'expulsion se fait dans les meilleures conditions quand cette partie se dégage d'abord, et le plus tôt possible. Ceci s'applique surtout aux présentations crâniennes, quand l'occiput est en avant. Dans les positions occipitales postérieures, il faut agir en sens contraire. 11 importe surtout que la tète (ou le siège) franchisse très

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lentement la vulre. Pour cette raison, il faut défendre absolument à la femme de faire des efforts d'expulsion quand la partie se trouve au couronnement inférieur, enlever tout ce qui lui sert de point d'appui, et ne laisser avancer la tête que millimètre par millimètre; il vaut encore mieux la saisir, dans l'intervalle de deux douleurs, avec la main restée libre et l'extraire lentement, en l'élevant peu à peu et en la pressant contre l'arcade pubienne (I).

En Angleterre le décubilus latéral est généralement usité pendant l'accouchement, c'est pour cette raison qu'on l'appelle la position anglaise {London method).

\ 332. Les ruptures étendues du périnée entraînent des conséquences très fâcheuses, telles que la chute du vagin, l'abaissement de la matrice, le prolapsus de la paroi antérieure du rectum, et même, quand le sphincter externe de l'anus a été déchiré, l'incontinence des matières fécales; or, comme les lésions du périnée se produisent très facilement quand on néglige les précautions nécessaires, c'est pour l'accoucheur (ou la sage-femme) un devoir impérieux de se conformer exactement aux règles que nous avons indiquées, non-seulement chez les primipares, qui sont principalement exposées à cet accident, mais même chez les femmes qui ont déjà accouché. Sans doute, l'expérience enseigne qu'on ne parvient pas toujours, quelques précautions que l'on prenne, à maintenir l'intégrité parfaite du périnée, mais au moins on réussit, en général, à prévenir les lésions considérables de cette partie.

Depuis longtemps on a rejeté, soit comme, douloureuses, soit comme réellement nuisibles, différentes autres manœuvres usitées anciennement, dans le but d'empêcher la déchirure du périnée ou de faciliter l'expulsion de la tète ; par exemple : la dilatation de la vulve et du périnée avec le doigt, le refoulement du coccyx (Deventer, van Hoorn, Jacobs); l'introduction du doigt ou d'un levier dans le vagin pour favoriser le glissement de la tête (Plenck, Stein, Deleurye, Gehler); l'introduction d'un ou de plusieurs doigts dans le rectum (Smellie, Stein, Slark, Hagen, etc.). Pourtant les onctions d'huile et de graisse, pratiquées sur le périnée et sur les parties avoisinantes, dont l'usage remonte également à une époque très reculée (Hippocrate), ont encore de nos jours de chauds partisans; on recommande, en général, ce procédé chez les femmes à fibres rigides, ou bien quand il existe des cicatrices calleuses à la suite d'une déchirure du périnée, etc. ; dans tous ces cas il vaut incontestablement mieux faire des fomentations locales émollientes, et notamment prescrire des bains de siège dans le cours même de la grossesse.

L'intervention manuelle, dans le but de soutenir le périnée, parait avoir été appliquée d'abord par Lamotle et Puzos (2) ; nous pensons que l'utilité de cette manœuvre est universellement reconnue de nos jours ; mais les avis ont été de tout temps très partagés sur la manière la plus rationnelle de la pratiquer, et ce n'est guère que dans ces derniers temps qu'on s'est entendu à cet égard. Wigand, qui s'est beaucoup occupé de cette question, s'efforce de démontrer, dans son dernier ouvrage, qu'on peut se dis- . penser d'employer le procédé habituel; il accorde seulement l'utilité d'une pression tout à fait légère, pour diminuer la douleur qui résulte de la tension du périnée. Menue a même cherché à prouver que l'intervention est non seulement inutile, mais positivement nuisible, et qu'il y a lieu de s'en abstenir, mais sa proposition a trouvé peu d'approbateurs, et les expériences instituées par E. von Siebold, pour la mettre à l'épreuve, ont

(1) Voy. Ed. Lumpe, Compendium, 1854, p. 70.

(2) Puzo»,175y, p. 115.

produit un résultat qui n'engage en aucune façon à faire des tentatives ultérieures du même genre. Aucune proposition n'a reçu un accueil aussi défavorable que celle de 6. Ph. Michaëlis (1810) : dans le cas où il parait impossible de conserver le périnée, cet auteur conseille de l'inciser pour en empêcher la rupture complète. Mursinna, Slein (le jeune), Jœrg et Schmitt s'élevèrent surtout contre ce procédé. Dans le même but, von Ritgen recommande de scarifier le vagin et l'orifice vaginal, et Schultze propose de pratiquer, sur chaque côté de la partie postérieure de la circonférence vulvaire, quatre ou cinq petites incisions, longues tout au plus de 13 millimètres, éloignées autant que possible de la ligne médiane et se dirigeant vers la tubérosité sciatique (1). — De nos jours Scanzoni, Eichelberg et beaucoup d'autres recommandent également de faire de ces petites incisions dans les bords tendus de la vulve pour conserver le périnée (2).

§ 333. Immédiatement après l'expulsion de la tète, on vérifie de la main gauche (ia main droite restant appliquée sur le périnée) si le cordon est entortillé autour du cou. Nous dirons plus bas ce qu'il faut faire en pareille circonstance.

Pendant le court repos qui succède habituellement à la sortie de la tête, l'accoucheur (ou la sage-femme) n'a rien à faire qu'à soutenir celle-ci, en cas de besoin, et à tenir libres la bouche et le nez de l'enfant. Souvent, ce dernier commence déjà à respirer et, parfois, il pousse des cris. Si les contractions se font attendre trop longtemps (plus d'une à deux minutes) et si la face de l'enfant prend une coloration plus foncée, on fait de la main gauche des frictions circulaires sur le fond de la matrice, et, si l'on provoque ainsi une douleur, on recommande à la femme de faire des eflorts d'expulsion. Si l'on n'obtient pas le résultat désiré, il faut intervenir directement pour accélérer la sortie des épaules, en suivant, autant que possible, le mécanisme naturel. Pour cela, on saisit à pleine main et on refoule en bas la téte de l'enfant, afin que l'épaule située derrière la symphyse pubienne se dégage la première, puis on élève la tête pour que l'épaule postérieure sorte au-devant du périnée. Ou bien on agit d'abord sur l'épaule postérieure en glissant au-dessous d'elle et jusque dans l'aisselle correspondante le doigt indicateur recourbé en crochet, et on l'attire avec précaution pour la dégager peu à peu au-devant du périnée. L'expression, d'après la méthode de Kristeller, pratiquée au moyen d'une pression extérieure, exercée sur le fond de l'utérus, suffira aussi dans beaucoup de cas pour amener la sortie des épaules. On ne doit jamais tirer sur la tête pour accélérer la sortie du tronc.

Pendant le dégagement du tronc, on se borne à le soutenir, à mesure qu'il apparaît. Des tractions sur les parties déjà expulsées (comme les sages-femmes ignorantes ont l'habitude d'en faire) sont non seulement inutiles, mais peuvent avoir des conséquences fâcheuses.

Lorsque l'enfant est complèlcraent sorti, on le conche sur un linge sec en travers du lit, la face en haut et le ventre près des parties génitales de la mère pour que le cordon ne soit pas tendu, ce qui pourrait être nuisible à la mère et à l'enfant. On le couvre légèrement, mais en ayant soin que sa figure reste libre. Si des mucosités, accumulées dans la bouche, gênaient* sa respiration, on les

(1) Voy. Monatssckrift fur GeburUkunde. Band XII, 1858, p. 24i.

(2) Voy. Chiari, Braun et Spictti, 1855, p. 235.

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enlèverait avec ménagement au moyen du petit doigt préalablement bien essuyé.

§ 334. Aussitôt que l'enfant est né et respire bien, il faut mettre la main sur le ventre de la mère pour s'assurer si l'utérus est revenu sur lui-même et présente le volume qu'il a d'ordinaire à ce moment, et s'il ne contient pas encore un autre fœtus. On renouvelle plusieurs fois cet examen avant de procéder à la ligature du cordon, ;afin de savoir si la matrice reste suffisamment contractée.

§ 335. Si l'enfant fait dos inspirations égales et profondes et pousse des cris vigoureux, on attend, pour lier H couper le cordon, que les pulsations cessent de s'y faire sentir ou, du moins, soient devenues plus faibles et plus lentes. Alors on lie le cordon, à environ trois travers de doigt de l'ombilic, avec un petit ruban de fil; on fait d'un côté un nœud simple, de l'autre côté un nœud double ou un nœud avec une rosette; on place, du côté de la mère, une seconde ligature semblable, distante de trois à cinq centimètres de la première, puis on coupe le cordon avec des ciseaux entre les deux ligatures, en ayant soin de 1e tendre et de l'éloigner du corps de l'enfant. Pour cela, on le saisit au niveau de la première ligature entre le pouce et l'annulaire, et au-dessus de ce point entre l'index et le médius. Pendant cette opération, il faut se garder de tendre ou de tirailler la partie du cordon qui adhère à l'enfant, parce qu'on risquerait d'occasionner une hernie ombilicale. Quand le cordon contient beaucoup de gélatine de Wharlon (cordon gras), il faut que la ligature soit plus serrée que lorsqu'il est maigre, de crainte d'hémorrhagie. Pourtant il ne faut pas oublier qu'en trop serrant le lien, on risque de diviser le cordon. — Dans l'accouchement simple, il n'est pas rigoureusement nécessaire de lier le bout placentaire du cordon, mais il est utile d'appliquer deux ligatures pour retenir le sang contenu dans le placenta; cet organe reste ainsi plus turgescent et plus lourd, et son décollement par les contractions utérines a lieu plus facilement.

[Naegele se montre partisan de la ligature tardive du cordon, sans motiver son précepte. Budin (1) a eu le mérite, sous l'inspiration de Tarnier, de remettre à liétude cette intéressante question ; il est arrivé, après un grand nombre d'expériences, à formuler la conclusion suivante : < On ne doit pratiquer la ligature et la section du cordon ombilical qu'une ou deux minutes environ après la cessation complète des battements vasculaires de cette tige. > Les recherches de Budin en ont suscité un grand nombre d'autres, et presque tous les observateurs ont confirmé, sauf quelques divergences portant sur des chiffres ou sur l'interprétation des faits, la conclusion principale et les corollaires énoncés par l'auteur parisien.

Voici un résumé des résultats acquis jusqu'à ce jour (2) :

La ligature ta.divc fait bénéficier l'enfant d'une quantilé de sang (Rcserveblut, sang de réserve, Schùcking (3)) qui peut être évaluée en moyenne à 92 grammes (Budin),

(t) P. Budin, A quel môment doit-on opérer la ligalure du cordon ombilical? (Progrès médical, 1875 et 1876.)

(2) Voy. A. Ribcmont , Contribution à l'étude de cette question : A quel moment doit-on opérer la ligature du cordon ombdical? (Annales de gynécologie, février 1879, p. 120.)

(3) A. Schiicking, Zur Physiologie der Nachgeburlsperiodc, Untersuchungen ùber den Placen-

environ 100 grammes (Zwcifel (1)), 70 grammes (Haumeder (2;), 100 grammes et plus (Schûcking, dernière publication). D'après Schùcking, le sang de réserve représente non pas la moitié, comme il l'avait dit d'abord, mais environ le tiers de la masse totale du sang du fœtus.

La pénétration du sang dans le système circulatoire de l'enfant est due surtout à l'aspiration tboracique (Rudin, Haumedcr), à la pression utérine (Schûcking, l'orak (3)). Kritsch (4) pense qu'on peut établir un compromis entre ces deux opinions-, il insiste sur l'influence de la pesanteur, qui semble manifeste lorsque l'enfant non séparé est placé plus bas que la mère ou que l'on élève le placenta prématurément expulsé (Luge (5)).

On ne doit pas faire de ligature immédiate et encore moins de saignée du cordon dans les cas d'asphyxie bleue des nouveau-nés (Badin, Schûcking).

La ligature tardive n'expose l'enfant à aucun danger, soit immédiat, soit ultérieur ( Budin et autres).

Elle le place dans les conditions les plus favorables pour son développement; en effet, le nouveau-né à ligature tardive perd moins de son poids, en outre il en regagne plus vite et davantage que les autres (lludiri, llofmeyer (6), Schûcking).

Le passage de l'arrière-faix à travers l'orifice interne du col rencontre moins d'obstacles (Budin, Schûcking).

Ces conclusions ne sont contestées que par deux observateurs : Léopold Meyer (7), qui trouve le bénéfice pour l'enfant insignifiant, et l'inlluence sur le poids ultérieur à peu près nulle; Porak, qui préfère lu ligature immédiate et même une légère saignée, par crainte des hémorrhagies, de l'ictère, etc.

Ribemont, qui a donné un bon résumé des travaux publiés avant l'année 1879, partage en tous points les opinions de Budin. J

La question de la nécessité ou de l'inutilité de la ligature du cordon a donné lieu à des discussions savantes, mais aussi à «le tristes expériences. Anciennement J. IL Schulze a soutenu que la ligature est inutile; depuis, Ziermann • t Wolfart ont été jusqu'à prétendre qu'elle est nuisible. Celle thèse, dont le véritable auteur est Mesmer, a produit pendant quelque temps une très vive sensation. L'observation démontre irréfutablement que des enfants peuvent succomber quelques jours après leur naissance à l'hémorrhagie par le cordon quand on a négligé de le lier; ainsi la prudence exige qu'on fasse la ligature dans tous les cas.

§ 330. Très souvent on constate, après l'expulsion de la tôle, que le cordon est enroulé autour du cou. Quelquefois il fait deux circulaires, rarement plus. Si l'enroulement est lâche, le cordon se retire de lui-même par-dessus les épaules, à mesure que le tronc progresse, et, par conséquent, il n'ag*1 l,as

tarkreislauf nach der Geburt des Ktndes. tterliner klinische Wochemdtrift, 187", »• 1. — 0M Ululmcnge der Neugeborenen. Km neuer Ucilray sur Abnabelungstheorie[mùme recueil, I87'J, il" 3»;.

(1) Zwcifel, Wann sûllen die Xeugeborenen abgenabelt werden (Centralblatt fùr Gynwcologie, 1878, n« 1).

(i) tlaum.Mor (Rob ), L'eber den Einfluss der Abnabelungsiett auf den lilutgehalt der Placenta (Centralblatt fur Gymrcologte , 1871», n" 15).

(3) pomk. Considération* MIT ftclere </.<* nouveau-net, thèse de Paris, 1878, n' 239.

il) Frilscli (II.), Zur Theorte der Abnabelung (Centralblatt fur Gynircologxe , I87U, n" G).

(5) Luge, L'elxr den iweckmassigsten Zeitjiunkt der Abnabelung der Xeugeborenen <mem<* recueil, mt-mc numéro).

<iir H'ifme\er (M.), lier Zeitpunkt der Abnabelung in seinem Emflusse auf die eriten Lebenslage des hontes (Zritschnft fur Geburtshulfe un i Gyweodogie, Band IV, Beft I;.

(7) >U'>cr (Léopold;, L'eber die Jilulmewje der Placenta (Centralblatt fur Gynécologie, 1878. n- 1U) — Zur Abnabelungsfrage '(miuM recueil, 187U, n* ty.

222 ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE ET ASSISTANCE QU'lL RÉCLAME.

comme obstacle; ou bien il sufût d'attirer doucement le bout placentaire, qui est moins tendu que l'autre, et de relâcher ainsi le circulaire, qu'on refoule ensuite par-dessus les épaules.* Si l'enroulement est trop serré, on coupe le cordon, on extrait aussitôt le fœtus et on applique immédiatement les ligatures.

Les personnes peu expérimentées s'imaginent souvent, à tort, qu'elles ont affaire à un enroulement très serré du cordon. Il arrive fréquemment, en pareil cas, qu'au moment où l'on est sur le point de relâcher le circulaire pour le refouler par-dessus les épaules, ou môme de couper le cordon, une contraction survient qui expulse le tronc du fœtus sans aucune difficulté.

Le cordon est très souvent entortillé autour d'une des parties du fœtus. D'après un calcul basé sur l'examen d'un grand nombre de cas, on peut admettre qu'il y a un enroulement sur cinq naissances. l<e plus souvent, le cordon fait le tour du cou. Sur 685 cas, nous en avons observé 591 où l'enroulement siégeait au cou; ces cas se décomposent ainsi : circulaire simple 182, double 100, triple 10, quadruple 2.

Conduite à tenir dans la période de délivrance.

§ 337. Aussilôt que l'enfant est séparé de la mère, on l'enveloppe dans un linge chaud et on le donne à une aide, qui doit observer s'il respire toujours librement et si le cordon est bien lié, c'esl-à-dire s'il ne saigne pas. A défaut d'aide on le dépose, en attendant, en un lieu sûr. Quant à l'accoucheur (ou la sage-femme), il doit donner toute son attention à la parluriente et ne la quitter <jue lorsque la période de délivrance est heureusement terminée.

§ 338. Ordinairement, le placenta se trouve décollé immédiatement après la naissance de l'enfant et repose par sa face lisse sur l'orifice utérin (§ 242). Après un court repos, la matrice se contracte de nouveau et le pousse dans le vagin, d'où il est expulsé définitivement avec les membranes après un temps plus ou moins long. Parfois le décollement du gâteau placentaire n'est pas complet tout d'abord, mais alors il est achevé le plus souvent par les premières douleurs de la période de délivrance. Habituellement, dans l'eutocie, la délivrance s'effectue après un laps de temps qui varie d'un quart d'heure à une heure et demie^ et il n'est pas douteux que, dans la majorité des cas, on pourrait l'abandonner entièrement à la nature; en conséquence, l'accoucheur n'a rien à faire au commencement de cette période qu'à placer la main sur le bas-ventre de la femme, pour s'assurer si l'utérus est suffisamment contracté sous forme d'une boule assez dure, située au-dessus des os pubis. Il suffit, en général, de laisser la main à demeure sur le fond de la matrice et d'exercer une pression modérée, pour maintenir l'utérus suffisamment revenu sur lui-même et provoquer des contractions qui amènent la délivrance. Il faut, du reste, veiller à ce que les alèzes, qui sont placées sous le siège de la parluriente, soient enlevées avec précaution, si elles sont fortement mouillées, et remplacées par des linges propres suffisamment chauffés; il est également bon de placer devant les parties génitales un linge mou, plié en quatre, pour pouvoir se rendre compte de la quantité de sang qui s'écoule. On couvre légèrement la femme, <\ui doit rester couchée tranquillement sur le dos, les cuisses rapprochées l'une

de l'autre; il va de soi qu'il faut l'observer très attentivement. Néanmoins l'art se charge habituellement de raccourcir la dernière moitié de la période de délivrance, et cet usage très utile est généralement suivi de nos jours. En effet, on met ainsi la parturiente en état de jouir du repos quelle désire ardemment; il faut aussi prendre en considération que les femmes sont souvent inquiètes et ne se croient hors de danger que lorsque l'expulsion du délivre est effectuée.

§ 339. Le meilleur procédé pour hâter la délivrance consiste à faire des pressions sur le ventre (d'après la méthode de Credé) de la façon suivante :

On attend que le décollement spontané du placenta s'annonce par un écoulement de sang et par un rapetissement considérable de la matrice, que l'on sent alors entre l'ombilic et le pubis sous la forme d'une boule assez dure, du volume d'une téte d'enfant; on laisse passer quelques contractions, puis on ap* plique, pendant une douleur, les deux mains sur le fond de l'utérus et on exerce sur lui une pression de haut en bas; au besoin, on renouvelle cette manœuvre au bout de quelque temps, toujours au moment d'une contraction, quand la matrice est bien dure au palper, jusqu'à ce que le placenta apparaisse à la fente vulvaire ou que le délivre soit complètement expulsé.

La méthode qui consiste à amener l'expulsion du placenta en excitant la matrice à se contracter par une pression extérieure, a été décrite d'abord en 1769 par Rob. Wailace Johnson, dans son A new System of Midwifery, p. 200. White et Jos. Clarke ont également insisté sur la valeur de ce procédé. Parmi les accoucheurs allemands, c'est Jean David Buse h qui, le premier, l'a pratiqué méthodiquement et enseigné; il dit en effet (1) : < Depuis quelques années je mets en usage des manipulations externes, qui consistent en une pression exercée à pleines mains, de haut en bas et d'avant en arrière, sur le fond de la mairie»; je les ai toujours trouvées très avantageuses et parfaitement appropriées pour accélérer, sans danger, la sortie du délivre. J'attire aussi tout particulièrement, sur ces règles, l'attention de toutes les sages-femmes que j'instruis, parce que je suis fermement convaincu que, grâce à elles, on empêche mainte métrorrhagie et on épargne à la nouvelle accouchée mainte tranchée douloureuse. » Mais ce procédé n'a pas été accueilli en Allemagne jusqu'au moment où Credé l'a examiné de nouveau, l'a érigé en méthode, et en a fait apprécier toute la valeur; c'est pour cette raison qu'on le connaît sous le nom de méthode de Credé. Cet auteur insiste pour qu'on < essaye d'abord, dans tous les accouchements, de faire opérer par la matrice seule l'expulsion du délivre jusqu'au dehors des parties sexuelles externes, en réservant l'extraction de l'arrière-faix, à l'aide de la main introduite dans les voies génitales, pour les cas extrêmement rares où le premier procédé reste absolument sans effet, et où les circonstances réclament impérieusement la prompte terminaison de la période de délivrance > (2). — Credé a fait connaître son procédé en 1853 (3). Depuis, C. Meyer, Spiegelberg et beaucoup d'autres se sont grandement loués de son emploi, de sorte qu'il est aujourd'hui presque généralement reçu comme le plus rationnel, (irenser a introduit celte méthode à l'École d'accouchements de Dresde, et l'a aussi très souvent mise en usage dans sa pratique privée; il peut donc la recommander en se basant sur un très grand nombre d'observations qui lui sont personnelles.

(1) Busch (J. D.), Beschreibung tweier merkivùrdigen metuchltchen Mixtgeburten, nebsl einigen anderen Beobachtungen au$ der praktischen Entbindungskunst. Marburg, IKO.'l, p. .V».

{il Voy. Credé, Ueber die uveckmassigste Méthode der Entfernung der Nachgeburt (Monalsuchrift fur Geburtskunde, Band XVII, faieicult 4).

(3) Voy. Credé, KUnUche Vortràge ùber Geburlshùlfe, p. 599 et suiv.

224 ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE ET ASSISTANCE QU'lL RÉCLAME.

Ou ne saurait trop blâmer la conduite de quelques sages- femmes qui cherchent à favoriser la sortie du placenta, quand elle larde à s'effectuer, en engageant la parturiente à faire des efForls d'expulsion, à tousser, à souffler dans ses mains, etc., tandis qu'elles-mêmes frictionnent el compriment l'utérus et tiraillent le cordon. — L'incarcération du placenta, les hémorrhagies et même l'inversion de la matrice oui été trop souvent la conséquence de ces manœuvres précipitées et irrationnelles. Peu reproche déjà aux sages-femmes de son époque des procédés analogues, et ajoute ces mots : c Dans l'enfantement naturel il n'y a nulle nécessité d'emploier ces moieus, cependant c'est dans celui-là même que les sages-femmes en usent le plus souvent, et c'est une erreur qu'il faut par conséquent détruire. »

§ 340. Quand on ne peut pas amener l'expulsion du délivre par le procédé que nous venons d'indiquer, par exemple à cause de la sensibilité des téguments du ventre ou à cause du volume excessif du placenta, ou bien encore parce que

FlG. 72 — Extraction du délivre (premier temps'.

ce dernier se trouve tout entier dans le vagin, l'on essaye de l'extraire en exerçant sur le cordon 'une traction modérée. Mais l'on ne doit intervenir d<* la sotie qu'après le décollement spontané et complet du placenta, et attendre, par conséquent, que la matrice soit réduite au volume d'une (été d'enfant, qu'il s'écoule du sang, et que quelques contractions aient suffisamment engagé le placenta dans l'orifice utérin, pour que les deux doigts puissent atteindre sans grande difficulté le lieu d'insertion du cordon ombilical.

Pour extraire Carrière-faix par une traction modérée sur le cordon, on procède de la façon suivante : on roule le cordon autour de deux doigts de la main gauche et on le tend légèrement, on porte sur lui l'index et le médius de la main droite, qui le suivent en remontant jusqu'à son point d'insertion; à l'aide de ces deux doigts on pousse le placenta vers la concavité du sacrum, puis en bas, puis en avant, jusqu'à la fente vulvaire(Fig. 72). Il faut absolument s'abstenir d'exercer une traction quelque peu forte sur le cordon ombilical.

§3il. Lorsque le placenta est arrivé presque dans la fente vulvaire, on le saisit avec les deux mains, on le tord plusieurs fois sur lui-même pour que les

Kic. ïi. — Extraction du délivre (second temps).

membranes s'enroulent et forment une espèce de corde qui se déchire moins facilement et on finit par l'extraire peu à peu (Fig. 73). Pour prévenir l'arrachement et la rétention de restes de membranes, il faut, de plus, saisir les membranes de l'œuf tout près de la vulve entre le pouce et l'index et les amener lentement par une douce traction.

§342. Après la sortie de l'arrière-faix, on nettoie les parties génitales et les

•> fc.iEI.E Cl OHENSM. — Atcuilcll. 13

parties avoisinantes et l'on examine attentivement le périnée pour savoir s'il a été déchiré. Pour cela, on fait coucher la femme sur le côté", les cuisses fléchies, et on inspecte le périnée en se plaçant derrière elle; on peut aussi introduire un doigt dans le rectum et tendre la paroi antérieure de l'intestin en la poussant vers la déchirure. On répète souvent le palper abdominal, afin de s'assurer si l'utérus est convenablement contracté et s'il reste dans cet état; au besoin on change plusieurs fois le linge placé devant les parties génitales pour se faire une idée de la quantité de sang qui s'écoule. Cet examen est très important et ne doit jamais être négligé. — On examine avec soin le délivre et Ton vérifie attentivement s'il est entier. Les sages-femmes doivent être tenues de le conserver dans tous les cas extraordinaires et quand des accidents se sont produits dans la période de délivrance, afin de pouvoir le montrer au besoin au médecin, si celui-ci survient plus lard.

§ 343. Les accidents qui se déclarent pendant et peu après la période de délivrance, causent beaucoup plus souvent la mort de la femme que ceux qui se rattachent â l'expulsion du fœtus. La connaissance de ce fait, qui est démontré par l'expérience, doit engager l'accoucheur à redoubler de prudence dans cette période de l'accouchement et à surveiller encore attentivement la femme pendant quelque temps après la sortie du délivre. Cette recommandation s'applique à tous les cas, quelque heureuse qu'ait pu être la marche du travail.

Deux accidents sont surtout à craindre dans cette période : la métrorrhagie et l'inversion utérine. Tous deux se déclarent principalement après les accouchements prompts, ainsi que dans les cas où la matrice a été distendue outre mesure (par la présence de plusieurs fœtus, par une quantité trop abondante de liquide amniotique, etc.), ou bien chez les femmes qui ont eu des métrorrhagies dans des accouchements antérieurs. En pareil cas, il est indispensable de procéder avec la plus grande prudence dans la direction de tout l'accouchement, et principalement dans le traitement de la dernière période.

11 sera question, dans la seconde partie, de la délivrance vicieuse et de la conduite de l'aCCOUcheux en présence de cet accident.

Le traitement de la période de délivrance a, de tout temps, excité à un haut degré l'intérêt des médecins, et a suscité, à différentes époques, des discussions très vives. Anciennement on croyait généralement qu'il fallait hâter autant que possible la sortie du placenta. On cherchait à atteindre ce but, soit par des manœuvres externes et internes, soit par l'administration de différents médicaments, l'emploi des sternutatoircs, etc. Telle fut la pratique d'Hippocrate, Celse, Aétius, Paul d'Égine, Avicenne, Abulkasem, Rœsslin, A. Paré, etc. La même méthode a été suivie par ceux qui furent les grands maîtres de l'art, à la tin du dix-septième et au commencement du dix-huitième siècle; nous voulons parler de Mauriceau et de Deventer, qui enseignèrent qu'immédiatement après l'expulsion du fœtus, sans perdre un instant, avant même d'avoir séparé l'enfant de la mère, il faut introduire la main dans l'utérus et extraire le placenta. Cette pratique était inspirée par la crainte de voir la matrice se refermer avant l'expulsion du délivre, ce qui devait entraîner la rétention de ce dernier, et être ainsi la source de toutes sortes d'accidents. Nous la trouvons encore indiquée chez beaucoup de leurs contemporains et de leurs successeurs, tels que Lamotte,Chapman, J.J.Fried, etc. L'un des premiers qui s'élevèrent contre cette extraction précipitée du placenta, dans l'eu-

tocic, fut Peu (1 ), accoucheur d'une expérience consommée. Ce fut aussi lui qui blâma, le premier, la conduite abusive des sages-femmes de son époque (et des accoucheurs, il est vrai), qui s'efforçaient de faire pousser, tousser, éternuer, vomir les parturientes. Ce n'est que vers le milieu du dix-huitième siècle qu'un procédé plus rationnel prit peu à peu le dessus. Smellie, Levret, Rœderer, Stein l'ancien, Ch. White et autres enseignèrent qu'il ne faut extraire le délivre que lorsqu'il s'est écoulé quelque temps après l'expulsion de l'enfant et quand il se déclare de nouvelles contractions. Mais aucun accoucheur de cette époque n'a émis des vues aussi pratiques et ne s'est prononcé aussi formellement à ce sujet que Puzos (2) : c Dans la confiance où je suis, dit-il, que l'expulsion du placenta est autant l'ouvrage de la nature que le travail qui fait venir l'enfant..., mon sentiment est qu'on ne doit jamais presser son extraction, tant qu'il n'y a rien qui oblige à la précipiter... Pendant qu'on est occupé à faire les ligatures..., la matrice se resserre peu à peu et son resserrement tend à décoller le placenta, s'il ne l'est pas, et s'il l'est, à le chasser du côté de l'orifice et à le mettre à portée d'être sent avec le doigt introduit dans le vagin. Ce progrès, qui s'est fait sans que l'art s'en soit mêlé, laisse peu de besogne à faire à la personne chargée de tirer le placenta : on est tout étonné qu'en s'armant du cordon pour le faire venir, on le trouve prêt à sortir au moindre effort; quelquefois môme il est chassé pendant cet intervalle par une ou plusieurs tranchées, avant qu'on se soit occupé de son extraction. Voilà l'avantage qu'on retire du délai, tjue je préférerai toujours à la précipitation, qui peut causer la rupture du cordon, si le placenta n'est pas encore décollé, et la perte de sang, s'il ne Vest qu'en partie, quelquefois môme le renversement de la matrice... >

Baudelocque et la plupart des accoucheurs du siècle présent suivent les mêmes principes.