CHAPITRE II

CONDUITE A TENIR DANS L' ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE, QUAND LA PRÉSENTATION N'EST PAS ORDINAIRE, OU QUAND LA GROSSESSE EST MULTIPLE

§ 344. Les règles que nous avons énoncées dans le chapitre précédent, sur l'assistance qu'il convient de donner dans l'eutocie, s'appliquent également, en général, aux présentations pelviennes; pourtant les particularités qu'offre la marche du travail dans ces sortes d'accouchements réclament encore l'observation de quelques règles spéciales qu'il est très important de connaître.

§ 345. En considérant le pronostic de ces présentations, nous avons dit qu elles ne sont pas, en général, aussi désirables que celles du crâne, parce que la vie du fœtus court beaucoup plus de dangers — si les circonstances ne sont pas tout à fait favorables — quand il se présente par les fesses ou par les pieds, que lorsqu'il s'engage par le crâne. Nous avons ajouté que le danger résulte de la compression prolongée que subit le cordon, quand la tète tarde à s'engager dans le bassin et à le traverser. Le moment périlleux pour le fœtus est donc celui où, le tronc étant expulsé, la tête doit à son tour franchir le canal génital. Mais il dépend, dans la plupart des cas, de l'efficacité des contractions

(I) Peu, Pratique des accouchements. Paris, 1GM, p-1192 et suiv. (t) Puzos, 1759, p. 141 et suiv.

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utérines que la tête traverse le bassin dans un espace de temps suffisamment court.

§ 346. Or, comme l'expérience démontre que l'énergie et l'efficacité des contractions utérines ne font qu'augmenter à mesure que l'accouchement avance, et notamment que les douleurs de la période d'expulsion sont ordinairement d'autant plus fortes que la marche du travail a été moins précipitée dans les stades précédents, il découle naturellement de ce fait une des règles les plus importantes pour la direction des accouchements par les fesses ou par les pieds, à savoir, que tant que le tronc n'est pas sorti jusqu'à la poitrine, on ne doit rien faire pour accélérer la marche du travail, et qu'il faut, au contraire, écarter arec soin tout ce qui pourrait y contribuer. Il est bien entendu que cette règle ne s'applique pas aux cas où des accidents, tels que l'hémorrhagie, la chute du cordon, les convulsions, etc., nécessitent la prompte terminaison de l'accouchement.

§ 347. Il faut donc chercher à maintenir le plus longtemps possible l'intégrité des membranes de l'œuf, et interdire absolument à la parturiente de pousser pour seconder les douleurs, non seulement dans la période de dilatation (où les contractions volontaires sont toujours nuisibles), mais encore pendant la période d'expulsion. Il faut insister pour que la femme reste complètement couchée sur le dos ou sur le côté.

L'on ne doit jamais, pour des raisons faciles à comprendre, tirer sur les pieds, ou bien les faire descendre quand ce sont les fesses qui se présentent, ou bien encore, lorsqu'un seul pied s'engage, aller à la recherche de l'autre (§ 300). On doit tout aussi peu accélérer artificiellement, même par la traction la plus modérée, l'engagement et le dégagement des fesses, ou bien tâcher d'imprimer au siège des mouvements de rotation. Ce sont là des fautes que commettent trop souvent les accoucheurs peu instruits et les sages-femmes ignorantes, et qui ont une influence très malfaisante, au lieu de rendre les services qu'on en attend.

En effet, si l'on abandonne le travail à la matrice, l'attitude de l'enfant ne change pas, parce qu'il est comprimé de toutes parts par cet organe; le menton reste appliqué contre la poitrine, les bras gardent leur position sur le thorax, les voies génitales molles sont dilatées suffisamment par la progression lente du fœtus, et le passage de la tête, quand elle se présente à la suite du tronc, en est rendu plus facile. Au contraire, si l'on lire sur le fœtus, le menton s'éloigne de la poitrine, les bras se relèvent à côté de la téte, et celle-ci arrive au détroit supérieur dans cette attitude défavorable, accompagnée des bras qui augmentent son volume : il en résulte évidemment que son engagement et son passage à travers le bassin sont rendus beaucoup plus difficiles. Ce n'est pas le seul inconvénient d'une conduite si peu rationnelle. La conlraclilité de la matrice est également troublée quand on lui enlève son contenu si subitement et presque tout d'un coup; de sorte que, précisément au moment décisif, cet organe est incapable d'agir énergiquement et de pousser assez rapidement la tète â travers les voies génitales.

§ 348. Après la ruplure de la poche, il faut toucher avec précaution, afin de ne pas léser les parties sexuelles du fœtus. Pendant que le siège traverse la sortie du bassin, on soutient d'une main le périnée et, de l'autre, le tronc de l'enfant. Quand le ventre se dégage, il faut veiller à ce que le cordon ne soit pas tiraillé. Si l'on constate, après l'expulsion des hanches, que V enfant est à cheval sur le cordon, c'est-à-dire que le cordon passe entre ses cuisses, on tire sur le bout qui remonte le long du dos, et on relâche suffisamment l'anse pour pouvoir la faire glisser sur l'une des extrémités inférieures préalablement fléchie.

A mesure que le Ironr. se dégage, on l'enveloppe dans un linge chaud. Au moment où la tète arrive au couronnement inférieur, il ne faut pas soutenir le périnée avec la main, afin de ne pas relarder le dégagement de cette partie. On cherche plutôt, en élevant le tronc de l'enfant vers le ventre de la mère, à favoriser la sortie de la tète, afin d'éviter, autant que possible, les dangers qu'entraîne la prolongation de ce temps de l'expulsion. C'est, du reste, un fait d'observation que le dégagement de la tèle s'accompagne plus rarement de déchirures du périnée dans les présentations pelviennes que dans les présentations céphaliques.

§ 340. Quand le tronc est sorli jusqu'à la poitrine, on engage la parturiente à pousser et on lui donne la position dans laquelle elle peut le faire le plus efficacement. Si les douleurs sont trop rares ou plus faibles que d'ordinaire, on cherche à les éveiller et à les fortifier en faisant des frictions circulaires sur le fond de la matrice. On peut augmenter l'elfel de ces frictions en faisant tomber goulle à goutte, sur le ventre, de l'eau-de-vie, de la teinture île mélisse, de l'éther, etc. C'est aussi le cas d'exercer des pressions mesurées sur le fond de la matrice (méthode d'expression de Krisleller). Quand ces moyens ne produisent pas en peu de temps le résultat désiré, il faut procéder sans relard à l'exlraction artificielle de la tète. Il en sera question dans la seconde partie.

Dans les cas où l'on a lieu de supposer que les douleurs ne seront pas suffisamment efficaces, — particulièrement quand il s'agit de femmes qui ont déjà accouché plus lentement ou plus difficilement que d'ordinaire, soit pour cause d'insuffisance des forces expulsives, soit parce qu'il existait une certaine disproportion entre le volume du fœtus et la capacité du bassin, ou bien encore quand la femme est primipare, — il est utile de placer la parturiente en travers du lit pendant la période d'expulsion, parce que la position ordinaire sur le lit de travail est moins appropriée pour les manoeuvres opératoires qui pourraient devenir nécessaires. Dans les cas que nous venons de spécifier, et, en général, quand il s'agit d'un premier accouchement, où l'on ne peut jamais savoir à l'avance si la marche du travail sera tout à fait normale, il faut absolument que les sages-femmes soient tenues par la loi à appeler un accoucheur.

Nous avons déjà eu lieu de rappeler (§ 300) que jadis on rangeait, presque généralement, les présentations pelviennes parmi les accouchements laborieux et pénibles, qui ne peuvent être achevés que rarement et exceptionnellement par les seules forces de la nature. Par suite, le procédé habituel consistait à extraire artificiellement le fœtus

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à l'aide de la main seule ou armée d'instruments. Parmi les accoucheurs anciens, ce furent principalement Portai et Deventer, et plus tard Wrisberg et Deleurye, qui établirent de meilleures règles pour le traitement de ces présentations; parmi les modernes, c'est L. J. Boër qui s'éleva le plus formellement contre toute intervention inutile de l'art. Les accoucheurs les plus estimés de notre époque partagent sa manière de voir.

H. — Conduite dans la présentation de la face et du front.

[ l§ 350. Comme la vie du fœtus peut être compromise, dans les présentations de la face, par les mêmes circonstances que dans celles du siège et des pieds, c'est-à-dire par la lenteur ou la difficulté du passage de la tète à travers le bassin, la tache principale de l'accoucheur consiste à éviter tout ce qui pourrait accélérer et précipiter la marche du travail pendant la période de dilatation. II est surtout désirable que les membranes restent intactes le plus longtemps possible, de sorte qu'il faut procéder au toucher avec ménagement et aussi rarement que faire se pourra; il est nécessaire d'ausculter souvent pour reconnaître en temps opportun si la vie du fœtus est menacée par la prolongation du travail. Ce qu'il y a de plus utile, c'est de faire rester la femme tranquillement couchée sur le côté opposé à celui vers lequel est incliné le fond de la matrice.

§ 351. Après la rupture de la poche, il faut redoubler de précautions en pratiquant le loucher, afin de ménager les parties de la face et surtout les yeux, qu'on lèse si facilement. Si la rotation du menton en avant se fait trop attendre, on peut essayer de la hâter, la femme étant couchée sur le côté, en exerçant avec les doigts, sur le frontal le plus rapproché, une pression dirigée d'avant en arrière. Il faut procéder avec beaucoup de ménagements en soutenant le périnée, et surtout ne pas commencer trop tôt celle manœuvre (pas avant que le menton n'apparaisse sous l'arcade pubienne), pour que le cou ne soit pas pressé trop fortement contre les os pubiens et pour que l'engagement et le dégagement de la tète, c'est-à-dire le moment le plus périlleux pour le lœtus, ne soit pas artificiellement ralenti.

L'observation démontre que les ruptures du périnée ne sont pas plus à craindre, toutes choses égales d'ailleurs, dans les présentations de la face que dans celles du crâne, et que l'enfant ne garde pas une tendance à renverser la tète dans la nuque, ainsi que le croient quelques personnes, parmi lesquelles on compte même des médecins. Si la face est d'un bleu noirâtre et tout à fait défigurée par la tuméfaction, il faut, avant de montrer l'enfant à la mère, la préparer à cet aspect, afin de ne pas l'effrayer.

Les préventions que les accoucheurs nourrirent, à peu d'exceptions près, jusqu'au commencement du dix-neuvième siècle, contre la possibilité de la terminaison spontanée des présentations de la face, de même que l'idée fausse qu'on se lit plus tard de la marche de ces accouchements, ont donné lieu à une méthode de traitement des plus vicieuses. Ou bien l'on cherchait à améliorer la présentation avec la main, c'est-à-dire à filtre descendre le vertex ou l'occiput; ou bien, si l'on n'y réussissait pas (ce qui était probablement le cas le plus ordinaire), on procédait, selon les circonstances, à la version, à l'application du forceps, du levier, ou même du perforateur. Les observation»

de Portai et de Deleurye — qui seuls, parmi les accoucheurs de leur époque, possédaient des notions plus exactes — restèrent sans influence sur leurs contemporains et sur leurs successeurs immédiats; enfin Boér réussit, par son enseignement et par son exemple, à faire reconnaître aux accoucheurs les dangers de la pratique usuelle, et à substituer un traitement rationnel des présentations de la face aux manœuvres vicieuses sanctionnées jusqu'alors.

[Schalx a proposé pour la mutation de la présentation faciale en présentation du sommet uniquement par manœtivres externes, un procédé qui nous parait mériter l'attention de tout praticien bien exercé au palper abdominal (1).

Toute personne exercée à l'exploration externe des femmes enceintes et en travail sait, dit-il, qu'il est facile, quand les parois abdominales ne sont pas extrêmement grasses ou tendues, de reconnaître et d'embrasser avec les doigts non seulement la tête, le dos et les petites parties du fœtus, mais encore la nuque dans la présentation du crâne, la poitrine, saillante dans la présentation de la face, et, dans l'un et l'autre cas, l'épaule placée en avant. Nous saisissons donc, dans notre opération, l'épaule el la poitrine du fœtus (naturellement entre deux contractions), et nous les poussons d'abord vers en haut et vers le côté où est le dos fœlal, puis aussitôt que ces parties sont arrivées dans l'axe longitudinal de l'œuf, nous les poussons, non plus vers en haut, mais seulement vers le côté du dos du fœtus. Pour que cette pression ne déplace que les parties saisies sans entraîner dans le même sens le reste du fœtus et l'utérus entier (ce qui arrive très facilement), il faut que l'autre main fixe le fond de l'utérus et en même temps le siège fœtal dans leur situation primitive, ou mieux encore qu'elle pousse ces parties vers le côlé où se trouvait jusque-là la poitrine du fœtus. De cette façon, pendant que la poitrine et l'épaule sont portées jusqu'à l'axe longitudinal de l'œuf et audelà de cet axe, cet axe lui-même est refoulé d'autant à la rencontre de la poitrine et de l'épaule et (toussé, par-dessus ces parties, du côlé opposé. Il faut bien se garder de fixer ou de refouler le siège dans une direction qui contrarierait même partiellement et annihilerait l'action de la première main sur la poitrine et l'épaule... Si la tète, ne rencontrant pas de la part du bord du bassin et des parties molles qui prolongent et complètent ce bord une résistance suffisante, avait de la tendance à se porter du même côté que la poitrine et l'épaule refoulées (ce qui n'arrivera guère à moins d'élévation exceptionnelle de l'extrémité céphalique), la main d'un aide ou d'une sagefemme pourra compléter vers en haut le bord du bassin et empêcher facilement ce déplacement. — Scbatz a employé avec succès ce procédé dans un cas dont il donne l'observation détaillée. Lu autre résultat favorable a été publié par Welponer (2). Il est à peine nécessaire de dire que l'opération de Schatz, de même que la version par manœuvres externes dont elle se rapproche , exigent un ensemble de conditions qui ne se trouveront réunies que dans un nombre restreint de cas.]

§ 352. Quanl aux présentations du front, il faut chercher, en donnant à la femme une position convenable et en lui interdisant de pousser, à obtenir qu'elles se convertissent en présentation crânienne ou faciale. Mais si l'on s'est convaincu que la nature seule n'est pas capable de lever l'anomalie) nous recommandons d'abord le procédé suivant indiqué par Hildebrandt : La femme élant placée sur le côté, en travers du lit, on applique, au début d'une contraction, deux doigts de la main droite sur le front et on y exerce une pression dirigée vers l'occiput, si l'on cherche à obtenir une présentation faciale; et vers la face, si l'on veut

(1) Schali (F.), Die Umtvandlumj von Gesichtslage Ml llinterhauptslage durcit allemigen ausseren llandgriff '{Archiv fur Gynécologie, Band V. IK7:lj.

(I) Welponer (E.), Bedrag lur Schatïtchen Umivandlung von Gesichttlage su HinterhaupUlage durch auxsere Handgrilfe (Archiv fur Gynœcologic, Band XI, 1877).

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faire descendre l'occiput. Le choix de la présentation qu'il faut tacher de produire dans chaque cas particulier ne peut être déterminé que par un examen très minutieux, dans lequel on doit surtout chercher à reconnaître si c'est plutôt la partie antérieure du front (avec le rebord supérieur de l'orbite et le nez) qui se présente, ou bien si c'est la partie postérieure. Il faut que la pression soit vigoureuse et toujours dirigée dans un même sens, afin d'opposer, d'un côté, à l'impulsion que reçoit la tète, une résistance constante et assez forte pour l'emporter sur celle qu'éprouve l'autre côté, qui doit être poussé en bas par la contraction utérine.