CHAPITRE II

§ 3G6. Ainsi que nous l'avons dit plus haut, le travail régressif de la matrice commence en même temps que l'accouchement et continue pendant la puerpéralité. A la fin de cette dernière, c'est-à-dire après cinq ou six semaines, l'utérus

MODIFICATIONS DES ORGANES SEXUELS ET DES PAROIS ABDOMINALES. 2 il

a repris presque complètement sa texture antérieure. On peut admettre que son involution est terminée (et, par conséquent, la puerpéralité) quand l'écoulement lochial cesse, après avoir eu un cours régulier, ce qui, d'ordinaire, est bientôt suivi de la réapparition des règles chez les femmes qui n'allaitent pas.

§ 3G7. Immédiatement après la sortie du délivre, on sent généralement le fond de l'utérus entre l'ombilic et la symphyse pubienne. Mais, d'ordinaire, au bout de six, douze, dix-huit heures, on constate que la matrice est un peu plus volumineuse, de manière que son fond se trouve de deux ou trois travers de doigt plus haut qu'auparavant. En même temps, elle est ferme au palper et située généralement sur le coté, plus souvent à droite qu'à gauche; dans le cas où elle a été très distendue, par exemple après un accouchement gémellaire, on la trouve souvent très volumineuse à l'époque que nous venons d'indiquer, et elle persiste dans cet état après deux, trois, même quatre jours.

Les jours suivants, l'organe diminue peu à peu de volume ; d'ordinaire on peut le sentir distinctement à travers les parois abdominales le cinquième, sixième ou septième jour, quelquefois beaucoup plus tard, par exemple le quatorzième et même encore le seizième.

Dans les premiers jours après l'accouchement, on trouve l'orifice externe de la matrice épais, flasque et béant; le canal cervical, large en bas, étroit en haut, présente la forme d'un entonnoir, et permet au doigt d'arriver facilement à l'orifice interne, qui est ouvert; les lèvres du museau de tanche sont boursouflées, plus ou moins excoriées, et présentent des inégalités et parfois des échancrurcs profondes. Peu à peu la portion vaginale commence à se reformer; après huit, dix jours, on la trouve longue d'environ 7 à H millimètres, et vers la cinquième, sixième semaine, elle a repris à peu près sa longueur primitive; en même temps, les lèvres de l'orifice se rapprochent et deviennent peu à peu plus fermes. Quoique la portion vaginale du col et le museau de tanche permettent généralement de reconnaître, par la suite, que l;i femme a déjà accouché, il y a pourtant quelques cas rares où ces parties se reforment si complètement qu'elles ne présentent plus la moindre trace d'un accouchement antérieur.

Immédiatement après un accouchement à terme, la matrice pèse au moins 1 kilogramme; deux jours plus tard, elle est longue de 19 à 21 centimètres et large de 11; elle pèse environ 750 grammes, et ses parois ont de 2 1/2 à i centimètres au fond de l'organe. Après la première semaine, son poids est d'un peu plus de 500 grammes, et sa longueur de 13 à 16 centimètres. Après quinze jours, elle ne pèse plus qu'environ 375 grammes, ses parois ont à peine 9 millimètres d'épaisseur, et sa longueur est tout au plus de 13 1/2 centimètres (I). Nous ferons remarquer toutefois qu'on constatera cet égard, des variations notables. Hecker a fait des récherches très exactes sur les dimensions et le poids de l'utérus pendant sa période d'involution (2).

Au bout de six semaines, l'organe a repris à peu près le volume et le poids qu'il avait avant la grossesse; pourtant il reste toujours un peu plus lourd et plus grand, et offre une cavité plus spacieuse qu'à l'état virginal; de plus, ses formes ne recouvrent jamais leur gracilité primitive.

(1) Vov. Spiegelberg, Uhrbuch der Geburlshulfc, 1858, |>. 139.

(2) Hc'cker und Biihl, Klmik, 1801, p. 85.

NiCCCLB et GREN4KR. — AcCOUCh. lû

§ 3G8. Le retour de la matrice à son état primitif est déterminé d'une part, et au début, par des contractions musculaires plus ou moins énergiques (tranchées); d'autre part, par la métamorphose et la dissolution de tous les éléments qui s'étaient formés pendant la grossesse et qui sont remplacés par des tissus de nouvelle formation.

La science doit surtout aux investigations minutieuses de Kôlliker et de Heschl les notions exactes uuc nous possédons sur les modifications importantes dont l'utérus est le siège pendant la puerpéralité. D'après le dernier de ces auteurs, la substance propre de la matrice subit une dégénérescence graisseuse si complète, i|u'il ne reste plus une seule des libres qui formaient cet organe avant les couches. Cette transformation ne commence pas avant le quatrième ou sixième jour, elle débute à peu prés en même temps dans tous les points de l'organe; tout au plus le col persiste-t-il pendant quelques jours de plus dans l'état qu'il présentait immédiatement après l'accouchement; un peu plus tard on constate que la dégénérescence est plus avancée dans les couches internes que dans celles qui se trouvent à l'extérieur. Pendant la quatrième* semaine on observe habituellement, dans le corps de la matrice, les premiers rudiments d'une formation nouvelle de substance utérine ; on voit apparaître, dans la couche extérieure, des noyaux, puis des cellules ; celles-ci s'allongent en fuseaux et prennent peu à peu la forme de fibres musculaires; c'est le tissu utérin nouveau. Pendant que les derniers restes de la tunique musculaire se désagrègent et sont résorbés, la substance nouvelle se développe en beaucoup d'endroits, de sorte que la rénovation est quelquefois achevée à la lin du deuxième mois. Les veines et la majeure partie des capillaires subissent aussi la dégénérescence graisseuse, après avoir probablement cessé depuis longtemps d'être perméables au sang par suite de la contraction de l'utérus. Les modifications de la surface d'implantation du pRicenta s'opèrent un peu plus lentement; en cet endroit les veines remplies*de caillots épais constituent, pendant quelque temps, une émineuce de plus en plus saillante, à mesure que le tissu utérin interposé dégénère et est résorbé, de sorte qu'après quatre à six semaines on peut encore souvent reconnaître l'insertion placentaire, sous forme d'une plaque élevée de l'étendue d'une pièce de cinq francs. La muqueuse, qui fait complètement défaut (?) immédiatement après l'accouchement, se régénère peu à peu; les glandes utriculaires apparaissent en dernier lieu (1).

D'après les recherches de Virchow, Duncan (2), Itolleston (3), etc., il est constant que la tunique musculeuse de la matrice n'est jamais complètement à nu, mais qu'elle , est toujours tapissée d'un reste de muqueuse, qui donne naissance à la muqueuse nouvelle, par une prolifération des cellules.

[Lors de l'accouchement, dit Ch. Robin (4), il existe déjà une muqueuse de nouvelle génération, mais encore mince, entre la couche musculaire de l'utérus et la muqueuse qui est devenue caduque; cette nouvelle muqueuse commence à naître à partir du quatrième mois environ, c'est-à-dire à compter de l'époque où la muqueuse utérine cesse d'être aussi vasculaire qu'elle l'était auparavant, et par suite commence à devenir caduque. Mais elle ne se développe pas entre la couche musculaire et la muqueuse utéro-placentaire, en raison de ce que celte dernière n'est pas devenue caduque, est, au contraire, restée très vasculaire, l'est même devenue de plus en plus au lieu de le détenir de moins en moins. Il en résulte qu'il n'y a de caduc dans la portion utéroplacentaire de la muqueuse que la surface immédiatement adhérente au placenta, qui est entraînée par lui, tandis que la plus grande partie reste fixée à l'utérus; de là vient

(1) Voy. H. HcKhl, Ueber das Verhalten des menschlischen Utérus nach dei Geburt {Wiener Zeitschnfl, t. VIII, p. 9, 1825).

(2) Voy. Obstétrical Transactions, p. 107.

(3) Voy. Médical Times, septembre 18153.

(4!1 Charles Robin, Mémoire sur les modifications de la muqueuse utérine pendant et après la grossesse. (Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXV, p. 136 .

qu'elle forme cette plaque circulaire saillante, mamelonnée, que l'on trouve à la face interne de l'utérus, au niveau de la place occupée auparavant par le placenta, et elle est d'autant plus saillante que l'utérus est plus énergiquement revenu sur lui-même : car son épaisseur augmente alors en raison du degré de contraction de la couche musculaire. Enfin la portion utéro-placentaire de la muqueuse, qui n'est pas entraînée par le placenta lors de l'accouchement, n'est jamais caduque, et c'est à tort qu'on lui donne ce nom, en ajoutant comme épithète les adjectifs serotine, inter-utrro-placenr taire, etc. Elle persiste toujours, et ne fait que diminuer peu à peu d'épaisseur jusqu'à ce que son niveau ait atteint celui de la muqueuse qui se régénère. Il est toutefois des femmes chez lesquelles la muqueuse reste pendant plusieurs années après l'accouchement plus épaisse et plus saillante dans cet endroit qu'ailleurs.]

§ 369. Après l'expulsion du délivre, les contractions rhythmiques de la matrice durent encore pendant quelque temps; elles rétrécissent de plus en plus la cavité utérine et en expulsent le sang fourni par l'insertion placentaire, qui s'y épanche après l'accouchement et s'y coagule, ainsi que les débris de la partie maternelle du placenta, qui sont restés adhérents au même endroit. Les primipares n'ont pas conscience de ces contractions ou ne les ressentent que faiblement. Chez les pluripares, au contraire, elles se manifestent peu après l'accouchement par des douleurs abdominales intermittentes plus ou moins vives que l'on appelle tranchées, dolores post partum.

Parfois ces douleurs ne sont ressenties que pendant le premier jour; d'autres fois, elles durent jusqu'il! troisième, quatrième, rarement jusqu'au sixième jour après l'accouchement. Intenses et fréquentes au début, elles sont ensuite séparées par des intervalles de plus en plus longs et s'affaiblissent insensiblement; elles sont surtout facilement provoquées par la succion que l'enfant exerce sur le mamelon; dans ce cas, elles résultent d'un phénomène réflexe qui est sous la dépendance de la partie supérieure de la moelle rachidienne Les tranchées sont d'autant plus douloureuses et durent d'autant plus longtemps, que les accouchements ont été plus nombreux et plus rapprochés, que le travail a été plus rapide et a exigé moins d'efforts de la part de la matrice, et que la femme est plus délicate et plus excitable.

Les tranchées ne doivent pas être, regardées comme l'expression d'un état pathologique aussi longtemps qu'elles ne sont ni excessivement douloureuses • ni accompagnées de fièvre, qu'elles présentent des intermittences nettes pendant lesquelles la femme se trouve bien, et que le ventre n'est pas sensible à la pression. Lorsque des tranchées douloureuses se déclarent chez une primipare, elles ont quelque chose d'extraordinaire et exigent toute l'attention du médecin. Habituellement elles ont pour cause un état morbide de l'utérus ou la présence d'un corps étranger (comme, par exemple, des lambeaux de membranes) dont l'organe cherche à se débarrasser.

§ 370. L'écoulement de sang et d'humeurs excrétées qui a lieu par les parties génitales après l'accouchement, écoulement puerpéral, lochies, présente successivement les caractères suivants : dans une première période, il s'écoule d'abord du sang pur, en partie liquide, en partie sous forme de coagulum, d'un rouge clair au début, plus tard d'une coloration plus foncée; ce sang est fourni par les orifices veineux béants de la surface placentaire de l'utérus qui a été réelle-

iU SOINS QUE RÉCLAMENT LA FEMME EN COUCHES ET LE NOUVEAU-NÉ

ment blessée lors du décollement du placenta. Quand cesse l'Iiémorrhagie proprement dite, elle est remplacée par un liquide muqueux, d'un brun rougeàtre, entremêlé de flocons, qui d'abord n'affecte pas particulièrement l'odorat, mais qui, vers le troisième jour, répand parfois une odeur pénétrante et désagréable. Ce liquide contient, outre les parties constituantes du sang, les éléments de l'utérus en voie de dissolution, tels que des débris de la caduque, des plaques épithéliales, des fibres musculaires ayant subi la dégénérescence graisseuse et provenant de la couche interne de la matrice. Cet écoulement, qui dure pendant trois on quatre jours avec un certain nombre d'interruptions et qui augmente d'ordinaire à chaque tranchée, porte le nom de lochies rouges ou sanguinolentes. Pendant les quelques jours suivants, à mesure que la matrice se contracte davantage, l'écoulement devient plus pàlc et plus liquide et ressemble à de la lavure de chair, lochies sëreusest et du huitième au dixième jour il est plus consistant, muqueux, d'un blanc laiteux, et répand une odeur sui generis, lochies blanches ou laiteuses. Les lochies blanches durent habituellement, en diminuant peu a peu d'abondance, pendant trois à quatre semaines chez les femmes qui nourrissent, pendant six semaines et souvent au delà chez celles qui ne donnent pas le sein à leur enfant.

Schercr a fait des recherches chimiques et microscopiques sur la composition des lochies. Oet auteur a trouvé que pendant les premiers jours les parties constituantes du sang y prédominent, savoir : l'albumine et les globules (ces derniers sont d'ordinaire très altérés, en partie dissous, et se résolvent en granulations moléculaires) ; on n'y découvre point de fibrine; on y rencontre de plus des amas d'épilhélium utérin et vaginal, ainsi que des débris de la caduque en voie de décomposition, qui donnent probablement lieu au dégagement considérable d'ammoniaque que l'on constate souvent au troisième et au quatrième jour. Après quelques jours, l'épithélium disparaît presque complètement, les globules sanguins sont moins abondants, l'écoulement prend une coloration d'un rose sale, et l'on y rencontre des globules muqueux en grande quantité (cellules épithéliales avortées). L'analyse chimique n'y révèle pas encore de mue i ne, mais seulement de l'albumine. Peu à peu le produit devient plus visqueux, et en même temps on y voit de nouveau apparaitre de lepithélium plus parfait; il contient alors de la mucine au lieu d'albumine proprement dite.

§371. L'écoulement lochial est sujet à de grandes variations individuelles, sous le rapport de la quantité, de la qualité et de la durée. Il est ordinairement plus copieux chez les femmes pléthoriques, qui ont habituellement des règles abondantes, chez celles qui ont un régime excitant, trop nourrissant; d'autre part, chez celles qui sont faibles, qui sont disposées aux écoulements muqueux des voies génitales, quand la matrice ne revient pas suffisamment sur ellemême; enfin, chez celles qui n'allaitent pas : en pareil cas, les lochies rouges dîn ent souvent plus longtemps, ou bien paraissent par intervalles, alors que le produit excrété avait déjà présenté d'autres caractères. D'un autre côté, l'on voit parfois l'écoulement diminuer au bout de huilà dix jours et môme disparaître complètement, sans qu'il en résulte aucun préjudice, chez des femmes parfaitement bien portantes, surtout chez les primipares.

D'après les recherches de Gassner» la quantité moyenne des lochies rouges, du pre-

mier au troisième jour, est de 1 kilogramme, celle des lochies séreuses, du quatrième au cinquième jour, de 280 grammes, et celles des lochies muqueuses, du sixième au huitième jour, de 205 grammes; de sorte que les femmes en couches perdent dans les premiers huit jours 1485 grammes de leur poids par l'écoulement puerpéral. La quantité totale des lochies a été de 1085 grammes chez les nourrices et de 1880 grammes chez les femmes qui n'allaitaient pas.

§ 372. Les autres sécrétions puerpérales ont une influence très marquée sur les lochies. Quand les glandes mammaires ou sudoripares fonctionnent très activement, l'écoulement lochial, est peu copieux, et réciproquement, il supplée par son abondance à la diminution des sécrétions sudorale et laiteuse. Cette relation entre l'écoulement lochial et les autres sécrétions puerpérales, l'influence de la constitution de la femme sur la quantité, la durée, etc., de ce produit, l'action importante que sa suppression morbide exerce sur la santé générale, tous ces faits démontrent surabondamment que les lochies ne contribuent pas seulement à favoriser l'involulion de la matrice, mais encore à diminuer l'état de pléthore générale et à éliminer les substances plastiques que l'organisme contient en excès.

§ 373. Si l'on passe à l'examen des organes du bassin qui avoisinent l'utérus, on constate que les ligaments larges et ronds de la matrice, ainsi que les autres replis du péritoine, sont flasques et distendus, mais qu'ils contiennent en général beaucoup de sang. Les trompes et les ovaires sont également hyperémiés et turgescents dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, et ne reprennent que peu à peu leur position et leur structure primitives. Le vagin est distendu, flasque, ses plis sont effacés, sa muqueuse présente assez souvent de petites excoriations ou même des lésions plus grandes; il est très sensible au moindre attouchement. De plus, sa tunique interne est le siège d'une desquamation épithéliale. Il est vrai qu'au bout de 3 à 4 semaines on le trouve plus rétracté, et que ses plis se sont reproduits dans une certaine mesure; mais jamais il ne recouvre sou étroitesse et sa rigidité premières.

§ 374. Dans les premiprs temps après l'accouchement, les grandes lèrres sont fréquemment un peu tuméfiées, excoriées en différents endroits, et plus ou moins douloureuses ; mais bientôt elles perdent leur turgescence et leur sensibilité et deviennent flasques, de sorte que la fente vulvaire ne se ferme plus aussi bien qu'avant l'accouchement, surtout vers sa commissure postérieure. De toutes ces parties, c'est le périnée qui revient le plus rapidement sur luimême, de telle façon que ses déchirures paraissent souvent diminuées de moitié le lendemain de l'accouchement. — Les parois abdominales sont d'abord très relâchées; la peau qui les recouvre est plissée et se déplace facilement; ' le nombril est distendu. Mais après cinq à six semaines les muscles et la peau sont de nouveau plus rétractés. Pourtant on trouve assez souvent la peau de la région inférieure du ventre, de l'aine à l'ombilic, couverte d'un réseau d'abondantes petites stries blanchâtres, analogues à des cicatrices (vergetures); parfois aussi, surtout après de nombreux accouchements, cette partie de la peau est très flasque, pendante en forme de sac et d'une coloration brunâtre. Lorsque

l'épiploon se charge, en pareil cas, d'une plus grande quantité de graisse, ainsi qu'il arrive assez souvent, le bas-ventre reste plus volumineux.

§ 375. Enfin les modifications que présentent les mamelles comptent parmi les phénomènes les plus importants de la période puerpérale. Ces organes commencent déjà pendant la grossesse à se préparer aux fonctions qu'ils sont destinés à remplir après l'accouchement; vers la fin de la gestation, ils contiennent souvent un liquide lactescent. Après la délivrance, les humeurs surabondantes, qui jusqu'à ce moment affluaient à la matrice, se portent principalement vers les mamelles, et c'est ainsi que s'y établit la sécrétion laiteuse, par l'entremise de laquelle des rapports intimes sont entretenus entre la mère et l'enfant, longtemps après la naissance de ce dernier. Chez les femmes bien portantes, la lactation s'établit peu à peu, et ordinairement sans troubler la santé générale, quand l'enfant est mis au sein assez tôt après l'accouchement. Tout au plus observe-t-on parfois, vers le troisième et le quatrième jour, quand la femme est faible et délicate, un frisson léger et de courte durée, sans aucun autre phénomène morbide, suivi d'une transpiration abondante et d'une augmentation de la sécrétion laiteuse.

Chez les femmes qui allaitent, Gassner a trouvé que la quantité moyenne de lait pendant les premiers huit jours, une fois la sécrétion bien établie, est de 2i50 grammes par 24 heures.

§ 37C». Quand on n'a pas procédé d'une façon rationnelle, particulièrement quand l'enfant a été mis au sein trop tard, quand la femme a commis un écart de régime, ou bien encore quand les mamelles' ne sont pas suffisamment préparées à leurs nouvelles fonctions, rétablissement tle la sécrétion laiteuse s'accompagne assez souvent de fièvre {fièvre de lait). Si, par exemple, on s'abstient complètement de faire teter l'enfant pendant les premiers jours, les mamelles s'emplissent démesurément, se gonflent, deviennent le siège d'une tension douloureuse, et alors, le troisième, ou plus souvent le quatrième jour, se déclare d'abord une légère horripilalion, qui se change en frisson, puis surviennent les phénomènes suivants : chaleur, soif, pouls plein et fort, respiration accélérée, céphalalgie, anxiété. En même temps, les mamelles sont tendues, gorgées de lait, et l'accouchée y éprouve des douleurs lam inantes qui s'étendent jusqu'aux épaules. L'accès dure habituellement de huit à dix heures ei se juge d'ordinaire par une transpiration générale, à odeur acide, et par l'écoulement spontané du lait. Comme on avait anciennement l'habitude de ne pas faire mettre l'entant au sein avant le troisième ou quatrième jour (parce qu'on croyait que le premier lait esl impur et nuisible), on prenait la lièvre de lait, qui ne pouvait guère manquer de se produire sous l'influence d'un traitement si irrationnel, pour un phénomène nécessaire et essentiel de la période puerpérale.

§ 377. A partir de la naissance de l'enfant, et à mesure qu'il grandit, le lait subit des modifications constantes. Le liquide, sécrété par les mamelles dans les premiers jours-des couches, et qui porte le nom de colostrum, a une couleur d'un blanc jaunâtre, un goût sucré, et contient beaucoup de beurre et de sucre. A l'étal frais, il a une réaction alcaline, ainsi que le lait parfait. Dans 100 parties

de colostrum, Simon en a trouvé 17,20 déléments solides, qui contenaient 4 parties de caséine, 7 de sucre et 5 de beurre. Le lait parfait ne donne que 11,23 de résidu solide. Le colostrum convient parfaitement pour la première alimentation de l'enfant et favorise l'expulsion du mcconium, sans doute à cause de la grande quantité de sels qu'il contient, et qui monte à 0,316, tandis qu'elle n'est que de 0,233 dans le lait parfait. — Après le troisième ou quatrième jour, la composition du lait se modifie à mesure qu'il devient plus abondant; la caséine augmente, le sucre diminue. Plus tard, les quantités de ces deux substances restent sensiblement les mêmes; celle *de la caséine est de 3,5 en moyenne, celle du sucre de 4,7. Le beurre, au contraire, dont le chiffre moyen est de 2,5, constitue un élément très variable, en rapport surtout avec l'alimentation de la mère. Les privations et la mauvaise qualité de la nourriture diminuent la quantité du lait, et du beurre qui y est contenu; d'un autre côté, une alimentation copieuse et substantielle produit une plus grande abondance de lait riche en matières grasses. Dans l'un et l'autre cas, les proportions de caséine et de sucre de lait ne varient pas ou ne présentent que des différences insignifiantes.

Sous le microscope, le lait a l'apparence d'un liquide tenant en suspension îles corpuscules divers. D'après les observations de Haspail, llenle, Simon, Donné, il contient une quantité de globules demi-transparents, de grandeur très variable (de 5, 100 à 1/100 de millimètre, Fig. 70), quelques cellules épilhéliales isolées et parfois des globules muqueux. Haspail regarde les globules du lait comme composés d'albumine et de graisse, llenle et Simon croient que leur enveloppe est constituée par de la caséine et leur contenu par de la graisse. D'après le premier de ces auteurs, l'acide acétique dissout les enveloppes, et le contenu devient diffluenl. Donné et H. Nasse pensent que les globules du lait ne sont formés que par la graisse. Le colostrum (Fig. 77) contient des

8 *r>~srwo

CPo

0"o0 COqC?.

Fie. 70.

Ololiulfi liiit.'iix sans mélange.

Fie. 77.

Lait altéré par les éléments du colostrum.

globules de graisse (parfois aussi des corpuscules muqueux et des cellules d'épilhélium pavimenteux), et de plus, des corpuscules granulés, arrondis, de coloration jaunâtre, plus grands que les globules du lait, qui portent le nom de corpuscules du colostrum (corps granutetkr de Donné, qui les a décrits le premier). On les observe quelques jours avant l'accouchement ; ils sont surtout abondants dans les premiers jours des couches, et ne disparaissent complètement qu'au bout de six a dix jours, d'après Donné, ou seulement de quelques semaines, d'après d'autres auteurs

[D'après Virchow (I) et la plupart des histologistes modernes, la graisse qui représente — tout au moins à la vue — le principal élément du lait, liait à l'intérieur des

(1) R. Virchow, Pathologie cellulaire, 1* édition revue, corrigée, complété.' par le docteur Straus. Paris, 187-1.

218 SOINS Ql'E RÉCLAMENT LA FEMME EN COUCHES ET LE NOUVEAU-NÉ.

cellules épilhéliales qui tapissent les parois des acini (Fig. 78, A), et qui se détruisent peu à peu en laissant la graisse en liberté. Le corpuscule du colostrutn (Kig. 78, C) est le globule encore entier qui résulte de la dégénérescence graisseuse d'une cellule épithélialc; les dernières cellules persistantes ne contiennent d'ordinaire que de très petits granules graisseux pressés les uns contre les autres : il en résulte qu'elles prennent un aspect brunâtre, quoique la coloration de la graisse ne soit pas très intense.

C'est ce que Donné a désigné sous le nom de corps granuleux. Entre la for- /s.-A P. mation du coloslrum et celle du lait

H^'jfiî parfait, la seule différence est que dans -v ' , la première le processus est plus lent '•*" et les cellules se conservent pb.s long-

C temps, tandis que dans la sécrétion

laiteuse l'évolution esl plus rapide et A m les cellules sont plus promptemcnl détruites. Le colostrum complet contient une grande quantité de corpuscules granuleux, le lait ne renferme qu'un Glande mammaire pendant la lactation (•). mélange de gouttelettes de graisse plus

ou moins volumineuses : ce sont les corpuscules du lait (Fig. 78, B), gouttes de graisse entièrement identiques avec celles que nous rencontrons dans l'organisme animal, et entourées d'une fine membrane albuminoïde qu'Ascherson a nommée membrane haptogene.]

§ 378. On admet que les signes suivants indiquent que le lait est de bonne qualité : \' coloration blanche, goût sucré, agréable, absence d'odeur; 2° une goulle du liquide placée sur l'ongle tenu obliquement s'écoule en laissant une trace blanchâtre; 3° quand on fait lomber le lait goutte à goutte dans un verre d'eau, chaque gouttelette produit un léger nuage qui se dissipe insensiblement; •i* le liquide a une réaction alcaline et présente sous le microscope une grande quantité de globules laiteux. La meilleure preuve de la bonne qualité du lait de femme est fournie par le nourrisson, quand celui-ci prospère, a des évacuations normales et se tient tranquille.

Donné, admettant comme démontré que la caséine, le beurre et le sucre augmentent et diminuent dans une proportion constante, et que, par conséquent, la quantité du beurre permet de conclure à celle de la caséine et du sucre, croyait avoir trouvé dans le microscope le meilleur moyen pour rvconnaltre si le lait est fort et nourrissant, ou faible et peu nutritif. Mais les expériences de Simon ont prouvé que le point de départ de Donné est erroné.

j 370. Pour que la sécrétion laiteuse soit entretenue d'une façon convenable, il esl besoin de l'excitation produite par la succion ; si celle-ci fait défaut, les mamelles deviennent de nouveau plus molles vers le sixième jour des couches; elles perdent leur turgescence, et la sécrétion laiteuse tarit peu à peu complètement. Cependant il n'est pas rare de voir une certaine quantité de lait persister, pendant des mois, dans les mamelles de femmes qui n'allaitent pas. — Une fois la sécrétion laiteuse bien établie, elle persiste d'abord, si la femme esl soumise

O t. Lobule glandulaire a\ee lo luit qui s'en échappe. — 0, Globules laiteux. — C. Colostrura. — a. Cellule à graiwlcs graustux bien ncU. — t>. U rucme.dont le noyau diiparall.— Gros». 280 diamètres (Vircliow).

à un régime convenable, dans une mesure telle qu'elle suffit complètement à l'alimentation du nourrisson. Lors de l'apparition des premières dents, qui a lieu habituellement du septième au huitième mois, quelquefois plus tôt, plus souvent à une époque plus avancée, l'enfant ne se trouve plus si parfaitement rassasié par le lait maternel, il manifeste du goût pour des aliments d'autre nature, nofaminent pour des aliments solides, et à mesure qu'il prend avec plaisir des mets de consistance molle, pultacée, il recherche moins le sein. En concordance avec ce fait, la quantité de lait sécrétée journellement, qui n'avait pas cessé d'augmenter jusque vers le sixième, septième mois, diminue à partir du huitième. Ce résultat est dû en partie à ce que l'enfant prend le sein plus rarement. Enfin, la sécrétion laiteuse tarit complètement. C'est ainsi que la nature termine l'œuvre de l'allaitement d'une façon graduelle, inoflensive pour la mère et pour l'enfant. La menstruation reparaît alors et signale à la mère la fin de cette série de modifications qui ont été imprimées à l'organisme par la grossesse, ainsi que l'époque où se déclare de nouveau la faculté de concevoir. Du reste, la durée de la sécrétion laiteuse est très variable. Quelques femmes perdent la faculté d'allaiter au bout de peu de mois ou môme après quelques semaines; chez d'autres, la sécrétion du lait continue pendant plusieurs années. On admet presque généralement que la durée normale de la période d'allaitement est à peu près égale à celle de la grossesse physiologique, c'est-à-dire d'environ neuf mois.

§ 380. Les modifications des parties sexuelles et des téguments de l'abdomen, décrites 306 à 37.r>, nous fournissent les signes de l'état puerpéral. Lorsque l'enfantement a eu lieu au terme normal de la grossesse, ou du moins dans les trois derniers mois, ces signes sont d'ordinaire si nettement exprimés dans les six ou huit premiers jours des couches, qu'il ne peut exister de doute sur un accouchement récent. Au contraire, si plusieurs semaines se sont écoulées depuis la parturition, ou s'il n'y a eu qu'un avortement, il n'est pas rare que le travail régressif soit assez avancé pour qu'on ne puisse décider avec certitude si la femme a accouché ou non. Mais quand l'accouchement n'a eu lieu que depuis quelques jours, l'exploration donne habituellement les résultats suivants : 1" les mamelles sont tuméfiées, présentent les modifications propres à la grossesse el contiennent du lait qu'on peut en extraire tout au moins goutte à goutte, soit en les exprimant, soit en pratiquant la succion artificielle ; ces signes ne font défaut que très rarement; 2° les téguments du ventre sont flasques, la peau qui les revêt est plissée, très mobile, couverte le plus souvent de taches et de lignes comme cicatricielles, rougeatres ou d'un blanc nacré, ou pigmentées ; à la ligne blanche, on constate fréquemment une fenle ventrale (éventralion) ; pourtant ces taches et ces lignes (vergetures) peuvent manquer ; la peau du yentre reste quelquefois lisse après l'accouchement; 3" ou sent à travers les parois abdominales, au dessus du pubis, la matrice sous forme d'un corps sphérique assez dur; il est rare qu'elle soit située

Signes de l'état puerpéral.

plus profondément dès les premiers jours; 4° les lèvres de la vulve sont flasques, et présentent, surtout en arrière, une ouverture béante ; d'autres fois elles sont tuméfiées, excoriées ou offrent des lésions diverses ; 5* la fourchette est on déchirée ou distendue ; 6° le périnée est beaucoup plus épais qu'à l'état normal, et inégal, ou bien il présente aussi une déchirure à bords frangés; 7° l'ouverture du vagin est remarquablement large et souple ; 8° le vagin est flasque, large, très humide ; ses parois sont déplissées, lisses et molles, parfois très sensibles, et présentent fréquemment de petites excoriations et des lésions de la muqueuse ; 9° le col de l'utérus est souvent flasque, son orifice externe est béant dans les premiers jours des couches, et le doigt pénètre jusqu'à l'orifice interne entr'ouvert, à travers le canal cervical qui présente une cavité infundibuliforme rétrécie à sa partie supérieure. Les lèvres du museau de tanche sont boursouflées et offrent des inégalités et parfois des échancrures considérables; à l'aide du spéculum, on y découvre souvent de petites lésions, des excoriations, etc.; 10° enfin, l'on constate l'écoulement des lochies, c'est-à-dire d'un liquide sanguinolent, floconneux, muqueux, ou bien séreux, peu dense, ou bien encore purulent, lactescent, avec une odeur fade sui yeneris, quelquefois àcre et fétide. Pour ce qui concerne l'examen microscopique des lochies, nous renvoyons au § 370.

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DEUXIÈME SECTION

Du régime de l'accouchée et des soins que réclame son état.

$381. Les modifications notables et subites queraccouclienir.nl imprime à l'état physique et psychique de la femme, expliquent suffisamment pourquoi les accouchées sont particulièrement sujettes à être impressionnées par les influences morbiflques de toute espèce, rt pourquoi des causes à peu près insignifiantes en toute autre circonstance produisent assez souvent chez elles les effets les plus désastreux ; d'aulre part, la sanlé du nourrisson dépend en grande partie de l'état général de la mère : il résulte de ces considérations que les femmes en couches doivent regarder comme un devoir envers elles-mêmes et envers leur enfant d'observer la plus grande prudence, et que les médecins doivent redoubler de soins et d'attention en dirigeant l'hygiène de cette période.

§ 382. Après l'enlèvement du délivre, la sage-femme nettoie avec précaution la vulve et les parties voisines au moyen d'un linge ou d'une éponge trempée dans l'eau tiède. L'accouchée reste encore pondant quelque temps sur le lit de trarail, tranquillement couchée sur le dos, les cuisses rapprochées l'une de l'autre. Ce n'est qu'après qu'elle s'est remise un peu de ses fatigues et que l'écoulement de sang est devenu modéré, qu'on la porte avec précaution, et sans qu'elle ait besoin de faire de grands mouvements ou de quitter la position horizontale, dans le lit préparé pour les couches. Celui-ci doit être convenablement chauffé et rapproché du lit de misère, si toutefois ce dernier n'a pas été disposé de façon a servir pour les couches, ce qui est préférable (§ :i'20). Pour empêcher les lochies de pénétrer dans le lit, on se sert, ainsi que nous l'avons dit plus haut, d'une toile cirée ou gommée ou bien d'une peau de chevreuil, avec des alèzes de laine et de toile. On a soin d'enlever tous les objets qui ont été mouillés par la sueur, le sang, le liquide amniotique, etc., et qui peuvent refroidir l'accouchée, et on les remplace par des linges propres et chauds. Si l'un

ou l'autre des vètemenls devenus humides ne peut être immédiatement enlevé sans difficulté, on glisse au-dessous des linges chauds et secs.

Souvent les femmes demandent qu'on leur bande le ventre ; nous n'approuvons pas cette pratique, car ou bien le bandage est serré, et alors il nuit par la pression qu'il exerce et empêche de procéder convenablement à l'exploration du bas-ventre qui doit être faite journellement pendant la première semaine des couches, ou bien il n'est appliqué que lâchement, et dans ce cas on n'atteint pas le but qu'on se propose et qui est de ramener le ventre à sa forme primitive. Nous recommandons d'appliquer de préférence sur l'abdomen un grand linge (pas en toile) pesant, bien chauffé et plié en plusieurs doubles. Il tient le ventre chaud, favorise par son poids le retrait des parois abdominales relâchées, et diminue le sentiment de vacuité qui est désagréable à beaucoup d'accouchées. En palpant l'abdomen, qui doit être mou, souple et indolent, on s'assure en même temps de la diminution normale du volume de l'utérus et de l'état de plénitude ou de vacuité .de la vessie.

Le linge qui est placé devant les parties sexuelles (§ 338) doit être souvent examiné par la sage-femme, et remplacé par un autre dès qu'il est traversé par l'humidité.

§ 383. Une Ibis que la femme est couchée commodément, il faut s'occuper avant tout de lui procurer autant que possible la tranquillité du corps et de l'esprit, condition première de l'établissem ent favorable des fonctions puerpé raies. Pour cette raison, il est très utile qu'elle s'abstienne de faire aucun mouvement et même de parler pendant les premières heures. 11 est bon, si faire se peut, de placer l'accouchée dans une chambre éloignée de tout bruit et modérément éclairée. Incontestablement, rien ne la restaure autant qu'un sommeil paisible, auquel elle peut se livrer sans crainte, pourvu que l'on surveille attentivement l'expression du visage, le pouls, la respiration, la température de la peau et surtout l'état de la matrice.

L'on croyait jadis qu'eu se livrant au sommeil immédiatement après l'accouchement, la femme est exposée à la syncope, à l'hémorrhagie, etc. ; sous l'empire de cette préoccupation on mettait tout en œuvre pour empêcher les accouchées de dormir, line observation mieux dirigée a fait reconnaître que cette crainte n'est pas fondée ; il est néanmoins indispensable de surveiller attentivement la femme pendant son sommeil.

^ 384. Pendant les huit premiers jours, il faut que la femme reste couchée au lit dans une position presque horizontale, tantôt sur le dos, tantôt sur l'un ou sur l'autre côté. Cette précaution est tout à fait indispensable, tant pour ne pas troubler la guérison de la plaie que l'utérus présente au lieu d'insertion du placenta et l'involution des organes génitaux internes en général, que pour entretenir une transpiration égale et favoriser l'établissement delà sécrétion laiteuse. Ce terme écoulé, l'accouchée peut se lever pour peu de temps, si elle se porte bien, mais en ne prolongeant que graduellement la durée de son séjour hors du lit. En se levant trop tôt, elle s'expose à l'hémorrhagie, au prolapsus, à l'abaissement de la matrice, etc. Il est bon qu'elle ne quitte pas la

DU ItÉGIME DE L'ACCOUCHÉE ET DES SOINS QUE KÊCLAME SON ÉTAT. 2.")3

maison avant trois ou quatre semaines, même avant six semaines en hiver et quand le temps est mauvais. Lorsque les circonstances ne permettent pas île se conformer strictement à celte réglé, comme par exemple dans la classe nécessiteuse, il faut du moins conseiller aux femmes d'éviter de se livrer à des travaux pénibles, de porter et de soulever des fardeaux, de monter les escaliers, etc.

Il faut que les personnes qui entourent l'accouchée s'efforcent de lui éviter toute émotion vive et prennent leurs précautions pour écarter d'elle tout ce qui pourrait lui causer du dépit, de la frayeur, du chagrin, etc. Les visites de couches, qui sont d'usage dans certaines localités, sont particulièrement fatigantes et nuisibles. La femme ne doit être entourée et soignée, concurremment avec la sage-femme, que par peu de personnes et seulement de celles qui lui sont agréables.

§ 138"). La qualité et la quantité des aliments exigent aussi une attention particulière, rendant les trois ou quatre premiers jours l'accouchée ne se trouve bien que d'une nourriture peu substantielle, prise en quantité modérée ; aussi gufOfc-il de permettre journellement quelques panades ou des potages au mucilage d'avoine, de gruau, d'orge, de riz, etc.; la soupe grasse ne convient que pour les femmes délicates. Les boissons, qui ne doivent jamais être trop froides, seront de l'eau pure ou mélangée de lait, de l'eau sucrée, de l'eau panée, de l'infusion de tilleul légère, etc. Après quatre ou cinq jours, une femme qui allaite son enfant peut passer à une alimentation plus substantielle, à des bouillons de poulet ou de bœuf, îles mets légers de viande ou de farine, des mufs à la coque, et des légumes non Ûatulenls, tels que des pommes de terre, des salsifis, des carottes, etc. On peut aussi autoriser, à partir de la seconde semaine, l'usage du café, pourvu qu'il ne soit pas trop fort, du thé au lait, de la bière légère, du cacao, etc., ainsi que des fruits cuits.

Au bout de deux à trois semaines, les femmes en couches bien portantes peuvent reprendre le régime dont elles se trouvaient bien auparavant: pourtant il faut éviter rigoureusement, pendant toute la période d'allaitement, tous les aliments difficiles à digérer, venteux et échauffants.

Nous dirons plus bas comment il faut régler le régime des femmes qui n'allaitent pas.

§ 386. Ainsi que nous l'avons dit, les femmes n'ont ordinairement pas de selle pendant les trois ou quatre premiers jours des couches, sans qu'il en résulte pour elles aucun préjudice; mais, ce temps écoulé, il est bon, si les évacuations alvines n'ont pas lieu spontanément, de les provoquer à des intervalles réguliers au moyen de lavements apéritifs. Les laxatifs, même les plus doux, tels que l'huile de ricin, etc., ne conviennent que pour les cas où la constipation est opiniâtre. En allant à la garde-robe, la femme doit éviter autant que possible de faire des efforts d'expulsion, et pendant les premiers jours il est bon qu'elle se serve d'un bassin plat. — L'état de la vessie urinaire exige une attention pareille. Il faut engager les femmes à uriner chaque fois qu'elles

en éprouvent le besoin. S'il y a rétention d'urine, on vide la vessie à l'aide du cathéter.

§ 387. Après les émotions et les écarts de régime, ce sont les refroidissements qui ont l'influence la plus fâcheuse sur la santé et la vie dus femmes en couches. Leur peau devient très sensible, parce qu'elles restent au lit, transpirent beaucoup, cl en général parce qu'elles se tiennent pendant assez longtemps à l'abri du grand air. Four éviter les refroidissements, on prend les précautions suivantes : on entretient dans la chambre' une température égale, pas trop élevée (20 centigrades), on ne couvre pas trop chaudement l'accouchée, enfin on prend les plus grandes précautions quand elle change de linge, quand on fait son lit, quand elle met l'enfant au sein, quand elle urine ou qu'elle va à la garderobe, etc.

Plus une femme est sensible, plus elle a été élevée douillettement, et plus il faut prendre de précautions à cet égard.

Parmi les nombreux préjugés qui existent, même dans les classes élevées de la société, sur les soins que réclament les femmes eu couches, il en est peu d'aussi nuisibles, sans contredit, que celui d'après lequel on ne saurait jamais tenir assez chatfdcment les accouchées. On gorge celles-ci de boissons chaudes, surtout d'infusions de camomille, on leur administre des médicaments sudoriliques, des potions vineuses et aromatiques, on les couvre de pesants lils de plumes, et on entrelient dans leur chambre une température excessive; l'on se croit obligé d'agir ainsi pour favoriser la transpiration et prévenir la miliaire ou d'autres accidents, ou bien l'on espère supprimer les tranchées, beaucoup de femmes ont déjà été victimes de ces pratiques pernicieuses et d'autres analogues. — Nous n'approuvons pas non plus, par des motifs faciles à comprendre, l'usage qui exige, en beaucoup d'endroits, que l'accouchée se rende à l'église dès sa première sortie. L'air, en général assez frais, et les parquets froids des édifices consacrés au culte rendent souvent les refroidissements inévitables. En tous cas la femme ferait bien de prendre d'abord de l'exercice au dehors, aûn de s'habituer à l'air et au changement de température.

§ 388. L'un des moyens les plus importants pour conserver l'accouchée en bonne sanlé, c'est le maintien de la propreté, non seulement de son corps, mais encore de tout ce qui l'entoure. A l'aide d'une propreté rigoureuse, on parvient, sinon à supprimer tout à fait, du moins à diminuer notablement l'odeur particulière qu'exhale une femme en couches (graris odor puerperii), et qui provient des lochies, de la transpiration et du lait qui suinte des mamelles et pénètre le linge. Il faut donc que les parties génitales soient lavées au moins deux fois par jour, ou plus souvent si les lochies sont très fétides, avec une éponge et de l'eau chaude, ou une infusion aromatique de serpolet, de marjolaine, de camomille, etc., et recouvertes ensuite de linges chauds et secs. Le linge de corps, les alèzes, les draps, etc., doivent être changés aussi souvent qu'ils sont souillés par les lochies, la sueur ou le lait.

§ 389. Afin de maintenir pur l'air de la chambre, il faut ouvrir une fenêtre avec précaution, au moins deux fois par jour, et de préférence dans une pièce attenante. Si l'on ouvre une fenêtre dans la pièce où se tient l'accouchée, on