II. — Opération

<i. — Précautions et préparatifs.

§ 425. La détermination du moment favorable pour pratiquer la version dépend tout à fait des circonstances. C'est là un point qui exige dans tous les cas les plus mûres réflexions, a cause de son influence sur le résultat de l'opération.

Si l'on entreprend la version pour cause de présentation vicieuse et si l'œuf est encore intact, on attend que l'orifice soit suffisamment dilaté pour laisser passer la main sans difficulté ; et si les contractions sont faibles, on temporise jusqu'à ce que la dilatation soit complète, et la poche des eaux sur le point de se rompre. Il est bon de ne pas attendre plus longtemps, parce qu'il est beaucoup plus facile de changer la présentation du fœtus avant l'écoulement des eaux qu'après la rupture de l'œuf. Mais, d'un autre côté, il faut éviter autant que possible d'opérer trop tôt, c'est-à-dire avant la dilatation suffisante de l'orifice. En effet, sans compter les dangers qui peuvent résulter des tentatives de dilatation artificielle, l'on a de bonnes raisons pour craindre, une fois la version faite, que les contractions ne se montrent moins efficaces que si l'on avait, en tardant davantage, laissé à l'utérus le temps de développer sa puissance contractile. Or c'est surtout à ce moment que des douleurs énergiques sont désirables, parce que c'est d'elles que dépend principalement la terminaison favorable du travail.

Si les eaux se sont écoulées prématurément et en grande quantité, ou bien s'il existe des complications dangereuses, telles qu'une hémorrhagie considérable, il ne dépend plus de nous, comme dans le cas que nous venons d'indiquer, de fixer le moment de l'opération; mais il faut que nous procédions sans retard à la version, aussitôt que l'orifice utérin est assez extensible pour permettre, sans risque de rupture, la dilatation artificielle nécessaire à l'introduction de la main.

Dans les cas de présentation vicieuse, quand la poche est rompue et que l'orifice n'est encore ni suffisamment dilaté ni dilatable, il faut nécessairement remettre la version; pour prévenir autant que possible les suites fâcheuses qui peuvent résulter de ce retard (écoulement de tout le liquide amniotique, etc.), on donne à la femme une position horizontale, le bassin un peu plus élevé que le reste du corps, on lui recommande la plus grande tranquillité et on lui interdit tout effort d'expulsion.

§ 426. Avant de se préparera faire la version, on informe la parturienle, avec les plus grands ménagements, de la nécessité de l'opération. La prudence exige qu'on fasse connaître à la famille quelle est la situation, et quels dangers l'intervention de l'art peut entraîner pour la mère et pour l'enfant.

On s'occupe alors de la position à donner à la femme. Le plus souvent on la place en travers du lit. On peut se servir à cet effet d'un lit ordinaire, pourvu qu'il soit assez élevé et placé contre un mur; on lui donne autant que possible la hauteur d'une table ; la seule condition essentielle est que la partie qui sert de support à la région sacrée, vers le bord libre du lit, soit bien résistante et horizontale. La parluriente, couverte de vêtements légers et commodes, est cou-

chée en travers du lit, le sacrum portant sur le bord antérieur de celui-ci, de telle façon que rentrée du vagin soit facilement accessible (Fig. 79). Les pieds sont mis sur deux chaises placées au-devant du lit, et maintenus par deux femmes dont l'une est la sage-femme, ou bien ils reposent sur les genoux des aides, assises l'une vis-à-vis de l'autre sur les chaises. Quelques coussins disposés sur le lit, dans la direction du mur, constituent un dossier commode pour la partie supérieure du corps; cependant la tête seule doit être un peu plus élevée: car

Fig. Ji) — Position de la femme eu travers du lit, pour les opérations obstétricales.

l'expérience enseigne que la version est, en général, notablement facilitée par la position horizontale. Si l'on dispose d'une troisième personne, elle se place à côté de la patiente ou derrière elle pour la soutenir. On place par terre, immédiatement au-dessous des parties génitales, un vase destiné à recevoir le liquide amniotique, etc. — La position de l'accoucheur dépend de la hauteur du lit. On opère le plus commodément en se mettant debout, et le moins commodément en se tenant assis. Si le lit est trop bas (cas assez commun à la campagne) et si Ton ne peut même l'élever assez pour faire la version eu s'agenouillant, on se sert d'une table suffisamment haute et solide, recouverte d'une paillasse.

Avant de commencer l'opération, l'on doit avoir sous la main tout ce qui pourra devenir nécessaire pendant et après la version, qu'il faudra peut-être faire suivre de l'accouchement artificiel ; ainsi, il faut préparer de la graisse pure du de l'huile, des serviettes, ce qui peut servira ranimer le fœtus s'il naît

dans un état de morl apparente, etc. , et, en fait d'instruments, un porte-lacs, des lacs (il est bon d'en avoir deux, en filosellc, de couleurs différentes) et un forceps. — Il est nécessaire de vider la vessie et le rectum, avant la version comme avant toute opération tocurgicale.

Souvent le décubitus latéral (1res rarement la position sur les genoux et les coudes) est p référable au déeuhitus dorsal en travers du lit. Si l'on a lieu d'espérer que la version se fera très facilement, lorsque la poche n'est pas encore rompue, surtout lorsque la femme est si faible qu'il faut lui faire faire aussi peu de mouvements que possible, on peut entreprendre l'opération en laissant la patiente étendue tout du long sur son lit. Mais dans ce cas la position de l'accoucheur est toujours incommode. Il vaut mieux employer alors la position dite oblique, qui suffit, d'une manière générale, pour beaucoup de cas de versions ( voy. § 160). La parturiente couchée sur le dos est rapprochée autant que possible du bord du lit. lue extrémité inférieure est tirée hors du lit, placée, suffisamment couverte, sur une chaise, et au besoin fixée par une aide. Pour garantir la cuisse de la pression du bois de lit, on glisse au-dessous d'elle un coussin résistant. La jambe restée dans le lit et qui en longe exactement le hord, prend un point d'appui au pied du lit. L'accoucheur se place entre les cuisses de la femme.

Celse est le premier auteur qui mentionne la posilion en travers du lit pour l'accouchement artificiel. On trouve des détails plus circonstanciés sur ce sujet dans Paré, Guillcmeau, Lamotte, Capman, Ph. Ad. Bœhmcr, etc.

Paré se servait d'un simple ruban pour fixer le pied du fœtus quand il n'amenait d'abord qu'une extrémité inférieure, en faisant la version (voy. ouvrage cité, p. G2K); Guillcmeau faisait usage « d'un petit ruban avec un nœud coulant > (ouvrage cité, p. 228). Différentes espèces de lacs ont été inventées par Walhaum, Stein, Pugh, G. A. Fried, Raudelocque et autres. — Le porte-lacs parait avoir été imaginé par Justine Siegmund; des instruments analogues sont dus à Walbaum, Stein, G. A. Fried, Pugh, O.L. Bang, Gerner, Rosshirt, Trefurt, van Huevel, Hyernaux, etc.

Le porte-lacs doit servir à passer un lacs autour du pied, dans l'intérieur des voies génitales, quand on ne peut pas amener la partie saisie au dehors de la vulve. Celui de Trefurt nous parait très utile. Le porte-cordon de Brauu (de Vienne; peut également être employé comme porte-lacs. Nous rejetons, au contraire, les pinces inventées par Bang, Groning, Seulen, Nevermann, Nyrop. Lazarewitch, Rizzoli, etc., tant pour porter des lacs que pour saisir et amener les pieds.

§427. Toutes les l'ois qu'on le pourra, on tâchera de se procurer, avant l'opération, par l'exploration externe et interne, une connaissance aussi exacte que possible de la présentation et de la position du fœtus, c'est-à-dire de la direction de',Ia téte, du siège et de la face antérieure et postérieure du corps. C'est du résultat de cet examen que dépend en général le choix de la main à introduire. Si les fesses se trouvent du côté gauche de la mère, l'on se sert de la main droite; si elles sont à droite, de la main gauche. Lorsque la téte se présente, on choisit la main dont la face palmaire est tournée vers le plan antérieur du fotus. — Tant que les membranes sont intactes, le choix de la main est en général moins important ; dans ce cas, si l'on ne se rend pas bien compte de la position de la partie qui se présente, on fait bien de se servir de la main qui est la plus exercée.

h. — Manuel opératoire.

§ 428. On peut distinguer deux temps dans l'opération de la version : 1° introd uction de la main dans la matrice jusqu'aux pieds ; 2° saisie des pieds et version du fœtus en les faisant descendre. — Dans la description du procédé qui va suivre, nous nous occuperons d'abord des cas où la poche est intacte ou bien rompue depuis peu de temps, et où la matrice n'est pas encore fortement contractée.

§ 420. Introduction de la main dans la matrice jusqu'aux pieds (Fig. 80). On enduit de graisse la moitié inférieure de l'avahl-bras et la face dorsale de la

Fie. 80. — Version podalique (premier temps).

main, puis on réunit les doigts en cône, et on les introduit dans le vagin vers la ûn d'une douleur, en les faisant glisser sur la commissure postérieure des grandes lèvres, et en leur imprimant de légers mouvements de rotation. Au moment où la partie la plus épaisse de la main traverse la vulve, son bord antérieur regarde les pubis ; à mesure qu'elle pénètre plus profondément, sa face dorsale se tourne vers la concavité du sacrum. Si nous prescrivons d'introduire la main

pendant une douleur, c'est principalement parce que l'on peut alors profiter du temps de repos suivant pour la porter dans l'utérus et pour terminer la version. Pendant qu'une main s'engage dans les voies génitales, l'autre est placée sur le fond de la matrice, et sert autant à fixer cet organe qu'à seconder les efforts de la main qui opère. — La femme doit être invitée à se tenir aussi tranquille que possible et à ne pas faire d'efforts d'expulsion.

Dès que la contraction utérine a complètement cessé, la main, toujours disposée en cône, pénètre à travers l'orifice utérin, en continuant d'exécuter de légers mouvements de rotation ; on tâche, en même temps, de se rendre un compte tout à fait exact de la position du fœtus, si on n'a pu y parvenir auparavant. Arrivée dans la cavité utérine, la main est ouverte, sa face dorsale correspond à la paroi de la matrice et sa face palmaire au plan antérieur du fœtus. En faisant franchir à la main le détroit supérieur, il ne faut pas la diriger sur la ligne médiane, au-devant du promontoire. Il est plus facile et moins douloureux de la faire passer dans le voisinage d'une symphyse sacro-iliaque, à droite ou à gauche de l'angle sacro-vertébral, selon que les pieds sont de l'un ou de l'autre côté. En môme temps, l'accoucheur incline un peu plus vers la parturiente l'épaule qui correspond à la main qu'il a introduite.

H-i'30. Si la poche est intacte, on ne la perce pas au niveau de l'orifice, mais on glisse la main jusqu'aux pieds, entre l'œuf et la matrice, et on ne déchire les membranes, dans l'intervalle de deux douleurs, que lorsqu'on sent les pieds à travers, ou du moins lorsque toute la main est parvenue assez haut dans la cavité utérine. Il est, en général, assez facile d'introduire la main entre l'utérus et les membranes, parce que ces dernières n'adhèrent que faiblement vers la fin de la gestation. Cette manœuvre a cela d'avantageux que l'avant-bras, placé dans le vagin, empêche l'écoulement brusque du liquide amniotique; de sorte que, le fœtus restant très mobile, la version s'exécute avec une remarquable facilité.

Le procédé qui consiste à ne rompre l'uMif qu'après que la main est arrivée dans ia cavité utérine a été recommandé d'abord, à notre connaissance, par Peu, dans le passage où il traite des hémorrhagies pendant l'accouchement (1). l'ourlant la proposition de cet auteur ne fut guère prise en considération. Lamotte la rejeta même complètement (2). Levret et Stein ne parlent jamais que de la rupture des membranes au niveau de l'oriûcc. Sinellie, au contraire, recommande expressément la manœuvre qui nous occupe et pense qu'elle trouve notamment son application dans les présentations vicieuses (3). Elle a été surtout connue grâce aux écrits de Deleurye (4) et de Boër (5). Depuis elle est presque universellement adoptée.

Lorsque les contractions s'arrêtent au moment où l'orifice est complètement dilaté, si en même temps les membranes sont peu tendues et assez fortes, on réussit quelquefois à faire la version sans les rompre. Récemment llùter a chaudement préconisé ce procédé. Pourtant les circonstancesjqui en permettent l'application se trouvent rare-

(1) Peu, Pratique lies accouchements, IG'Ji, p. 277.

(2) Lamotte, Traité, etc., 1721, obs. 281, réflexion. (3j Smellie, Treatise, 1752, p.

(4) Deleurye, Traité des accouchement*, 1770, g 091.

(5) Boër, Sieben Bûcher, 1834, p. 280, note elpassim.

280 ACCOUCHEMENTS VICIEDX ET LEl'R TRAITEMENT EN GÉNÉRAI..

ment réunies. Nous ne nous rappelons qu'un cas dans lequel nous ayons pu l'exécuter : il s'agit d'un fœtus très volumiueux qui se présentait par l'épaule; la poche des eaux arrivait à la vulve; nous fîmes la version sans rompre les membranes et nous abandonnâmes l'accouchement à la nature.

§431. S'il est nécessaire de faire la dilatation artificielle de V orifice pour pouvoir y introduire la main, on procède de la façon suivante : dans l'intervalle de deux douleurs, on introduit, suivant le degré de dilatation de l'orifice, deux doigts, puis le troisième, puis le quatrième, tout en faisant de légers mouvements de rotation, et l'on écarte graduellement les doigts, jusqu'à ce qu'on sente que l'orifice est suffisamment préparé pour le passage du reste de la main. Il faut exécuter cette manœuvre avec beaucoup de précaution et de ménagements, et n'y recourir, en général, ainsi que nous l'avons dit, que dans un cas d'urgence, c'est-à-dire quand les dangers qui résultent de la dilatation artificielle pèsent moins dans la balance que les circonstances graves et pressantes qui indiquent la version avant que le col soit suffisamment dilaté ou dilatable. — Lorsqu'une partie volumineuse de l'enfant, comme la tète, se trouve au détroit supérieur et gène l'introduction de la main dans l'orifice, on la repousse, avec précaution et sans violence, vers le côté opposé à celui par lequel pénètre la main; en même temps, la main appliquée sur le ventre comprime doucement la matrice en sens contraire, pour la garantir des effets de la pression à laquelle l'expose le refoulement de la partie fœtale (Fig. 80).

Pour faire la dilatation artificielle de l'orilice, dans les cas difficiles, Osiander(l) sa servait, au lieu des doigts, de son dilatateur en acier. Carus, Busch, etc. ont imaginé de semblables dilatateurs. Mais aujourd'hui l'usage de ces instruments est rejeté avec raison (2). Par contre, i! est parfois utile, en pareil cas, de faire usage de la colpeurysc, c'est-à-dire d'introduire dans le vagin une vessie de caoutchouc remplie d'eau et laissée en place jusqu'à ce qu'il se déclare des douleurs expulsives, indices certains de la dilatation suffisante de l'orifice.

§ 432. Pendant que la main chemine dans la direction des pieds, il faut avoir soin de ménager, autant que possible, la matrice, et se garder, en même temps, d'exercer une pression trop forle sur le ventre du fœtus et sur le cordon. S'il survient une douleur pendant qu'on est à la recherche des pieds, il faut que la main reste au repos jusqu'à ce que la contraction ait cessé; mais on ne doit pas la retirer, parce qu'on sacrifierait ainsi un avantage acquis. 11 est inutile de dire que la patiente ne doit pas faire d'efforts d'expulsion. — On peut arriver aux pieds par deux procédés différents. Ou bien on fait passer la main sur le plan antérieur du fœtus, ou bien on la glisse successivement le long du plan latéral des fesses, des cuisses, et l'on atteint enfin les pieds. Si la poche n'est pas rompue et si l'on connait la position du fœtus, on choisit le premier procédé, qui mène au but par le chemin le plus court, est moins douloureux pour la femme, empêche mieux l'écoulement du liquide amniotique, et permet de saisir

(1) Osiandcr (V. B.), Handbudi, t. Il, 1821. p. 310, 330, n* 22.

(2) Voy. Stcin (neveu), Uhre der Geburtshulfe, t. II, 1829, p. 231. — F. G. rotlhoff. De orificio uteri in versione fœtus vi mechanica non nui scite cauteque dilalatulo. Marburg, 1812, ilt-8.

plus facilement les deux pieds. Au contraire, on se sert du second procédé, quoiqu'il soit plus compliqué, quand les eaux se sont écoulées et que la position du fœtus est douteuse. Toutefois il n'est applicable que lorsque l'utérus n'est que modérément contracté.

§ 433. Saisie des pieds et version du fœtus en les faisant descendre (Fig. 81). Si l'on a atteint les pieds, la meilleure manière de les saisir consiste à placer

le médius entre eux, au-dessus des malléoles, et à les embrasser avec les autres doigts. Mais on ne réussit à le faire que quand il y a assez de place dans la matrice; après l'écoulement des eaux, il faut bien se contenter de saisir les pieds, ou même un seul pied, n'importe de quelle Façon. Une pression exercée avec la main qui est placée sur le ventre rapproche les pieds de la main qui opère et peut, de la sorte, en faciliter la saisie dans les cas difliciles. En saisissant les pieds, il faut se garder de prendre, en même temps, le cordon ou les membranes, et de confondre les mains avec les pieds.

On fait descendre avec précaution le pied saisi (ou les deux pieds) le long de la face antérieure du fœtus (Fig. 81), puis à travers l'orifice utérin et le vagin,

jusqu'au-devant des parties génitales externes. Le changement de présentation qu'on avait en vue n'est effectué que lorsque les hanches se trouvent à l'entrée du bassin.

Souvent il est avantageux de saisir, au lieu du pied, la cuisse ou hrégion du genou. Un accoucheur expérimenté, Simon Thomas , de tayde, préconise surtout la version sur le genou, à laquelle il reconnaît les avantages snivants: 1° dans tous les cas où la matrice n'est pas trop fortement contractée sur le fœtus, quelle que soit la présentation, on arrive plus tôt au genou qu'au pied; 2° souvent on connaît d'avance, avec beaucoup plus de certitude, la position du genou que celle du pied ; 3" dans chaque version pelvienne, la force qui opère le changement de présentation du fœtus agit plus avantageusement sur le genou que si l'on voulait tirer sur le pied, et, de plus, on peut déployer plus aisément, et avec moins de danger pour le fœtus, le degré de force indispensable dans les cas de version difficile.

§ 434. Si l'on fait la version à cause d'un accident grave qui nécessite l'extraction rapide du fœtus, on cherche, autant que possible, à saisir les deux pieds. On y réussit plutôt avant l'écoulement des eaux qu'après la rupture de la poche, surtout si elle a eu lieu depuis un temps plus ou moins long. En pareil cas, s'il est trop difficile de saisir les deux pieds, on fait mieux de chercher à pratiquer la version en n'en amenant qu'un seul.

■ Au contraire, lorsque l'opération n'est faite que dans le but d'améliorer une présentation vicieuse, il est bon de ne faire descendre qu'un pied, quand bien même on pourrait les saisir tous les deux, pourvu toutefois que toutes les autres conditions soient normales. En effet, si un membre inférieur reste appliqué sur le ventre du fœtus, le volume de l'extrémité pelvienne en est augmenté; il s'ensuit que cette partie traverse plus lentement les voies génitales et prépare d'autant mieux le dégagement rapide de la tôle (comp. § 306).

Dans l'un et l'autre cas, si la version du fœtus ne s'effectue pas, c'est-à-dire si le pied, après avoir commencé à descendre, cesse d'obéir à la traction qu'on exerce sur lui (par exemple parce que l'autre pied le croise), il faut placer sur le premier un lacs, introduire la main le long de la face interne du membre inférieur correspondant et chercher à dégager l'autre pied. Quelquefois il suffit d'améliorer la position de la jambe restée dans la matrice. Pourtant ce n'est pas toujours un obstacle mécanique qui entrave la version du fœtus; fréquemment la difficulté provient d'une contraction vicieuse de la matrice, provoquée par les manœuvres, et qui cesse souvent pour peu qu'on suspende l'opération.

C'est Portai qui a démontré le premier, contrairement à l'opinion universellement répandue à son époque, que l'on peut faire la version en ne tirant que sur un pied. Il rejette l'introduction répétée de la main dans le but de dégager le second pied, comme une pratique douloureuse pour la mère et dangereuse pour l'enfant (l).Lamotte dit aussi qu'il a réussi à pratiquer la version par un pied, dans la grande majorité des cas où il a essayé de le faire; pourtant il ajoute : « Loin de donner ce procédé pour règle, quoiqu'il m'ait bien réussi, je ne le fais jamais que quand j'y suis absolument forcé. » 11 engage aussi notamment les accoucheurs qui débutent, à dégager autant que possible les deux pieds (2). — C'est Puzos(3) qui, le premier, a conseillé, sans aucune

(1) Portai, Pratique des accouchements, 1685, p. 33, 59.

(2) De Lamolle, 1711, p. 5I«J et passim.

(3) Piuos, 17:>3, p. 18."..

version srn les pieds.

ÏH3

restriction, de ne jamais faire descendre qu'un pied, en exposant parfaitement les motifs qui militent en faveur de son procédé. Les avantages que la présentation dite incomplète des pieds (demi-présentation des fesses de quelques auteurs) offre, en comparaison delà présentation dite complète des pieds, au point de vue de la conservation de I -niant, ont décidé un grand nombre d'accoucheurs renommés à établir de nouveau comme règle le précepte de Puzos. Parmi eux, nous citerons surtout Joerg, Wigand, Hoffmann, Rosshirt, Trefurt, en Allemagne ; Th. Radford et Simpson en Angleterre. Hoffmann, notamment, a publié un excellent écrit, dans lequel il cherche a démontrer, en se basant sur des observations nombreuses, que dans tous les cas de version et d'extraction, soit qu'on ait lieu d'exécuter l'une ou l'autre de ces opérations isolément, soit que la seconde doive suivre la première, il est toujours préférable de rechercher et de saisir un seul pied et de s'en servir pour amener le fœtus au dehors. 11 prétend que ce procédé est dans tous les cas, et sans restriction aucune, d'une exécution plus facile et plus rapide, bien moins douloureux pour la mère, plus en rapport avec la conformation des voies génitales, et surtout bien moins dangereux pour la vie de l'enfant, que celui qui consiste à saisir les deux pieds et à s'en servir pour faire l'extraction (1 ). Trefurt, qui a traité cette question avec beaucoup de développements, s'exprime ainsi: c Soit qu'on ne fasse la version que pour corriger une présentation vicieuse, soitqu'elle ait pour but de préparer l'extraction, il faudrait toujours poser comme règle générale de se contenter d'un seul pied, et de ne se décider à rechercher l'autre que quand ou ne peut pas retourner le fœtus en tirant sur celui qu'on a amené d'abord (2). — La plupart des accoucheurs modernes sont d'accord sur ce point, mais cet accord cesse quand il s'agit de décider s'il faut saisir le pied le plus rapproché, c'est-à-dire celui qui est situé plus bas, ou bien le pied supérieur, qui est le plus éloigné des deux. Quelques auteurs, tels que Rœderer, Jœrg, etc., enseignent qu'il faut saisir le pied supérieur, parce que ce serait le meilleur moyen de produire la rotation complète du fœtus autour de son axe, et Simpson va jusqu'à prétendre que c'est là le secret pour faire la version' aisément et rapidement dansjles cas difficiles. D'autres, au contraire, tels que J. deHoorn, Deleurye, Betschler, Kilian, Trefurt, Lumpe, Scanzoni, Martin, Linge, conseillent de saisir et d'attirer le pied le plus rapproché. Nous nous rangeons à cette dernière opinion : « Nous faisons observer expressément, dit Kilian, que lorsqu'on saisit dans la cavité utérine le pied inférieur, qui est, du reste, en général le plus facile à prendre, non-seulement ou fait plus aisément la version, 'mais encore on a le plus souvent ce grand avantage qu'au moment «le l'extraction ce pied devient antérieur, c'està-dire qu'il se place derrière la symphyse pubienne (3). Dans ce cas, l'extraction est beaucoup plus facile que quand l'extrémité sur laquelle ou tire est celle qui se trouve en arrière, c'est-à-dire quand elle s'est dégagée au-devant du périnée. » — Nous ajouterons que lorsque la jambe antérieure est descendue, la marche du travail est plus conforme au mécanisme naturel, puisqu alors la hanche antérieure du fœtus est la plus basse, et que les hanches traversent le canal génital dans une attitude inclinée et dans une direction oblique. — Pour la même raison, c'est-à-dire pour que le pied amené au dehors corresponde à la partie antérieure du bassin, il paraît utile, dans les cas où le tronc se présente avec le dos en arrière, de saisir le pied supérieur, ainsi que le recommandent Hohl, Jœrg, Simpson, Gusserow, Krisleller, etc.

§ 435. Le changement de la présentation [primitive en présentation des pieds se fait, toutes choses égales d'ailleurs, d'autant plus facilement qu'il reste plus de liquide amniotique et que la matrice est moins disposée à se contracter. Il

(1) A. Hoffmann, Die unvollkommene Fussgeburt , fine praktùsche gcburtshûlfliclie Abhamtlung. Berlin, 1829.

(2) Trefurt, Abhandlungen und Erfahrungen aus dem Gebiete der Geburtshulfe, etc. Guttingen, 18 H.

(3) Kilian, Operative Geburtshulfe, 1819, t. II, p. 35G.

suffit alors de tirer sur les pieds pour produire le changement de la présentation (version brusquée des auteurs français). Mais cette opération n'est si facile à exécuter que lorsqu'on l'entreprend au moment favorable. Il en est tout autrement, en général, si Ton ne peut y procéder que quelque temps après que la majeure partie des eaux s'est écoulée, quand la matrice se trouve dans un état de contraction énergique et continue, et que la partie qui se présente est fortement pressée contre l'entrée du bassin, etc., en un mot, dans les cas de version difficile auxquels se rapportent les règles de traitement que nous allons énoncer.

Les cas de version dite difficile ou négligée ne se présentent que rarement dans les Maternités, où l'on peut, en général, observer soigneusement les accouchements dès le début; ils sont d'autant plus fréquents dans la pratique privée, notamment à la campagne. Dans les cas de ce genre, au moment de procéder ù la version, on trouve presque toujours les eaux écoulées, ou bien parce que la sage-femme n'a pas reconnu assez tôt la nécessité de l'opération, ou bien parce qu'elle s'est trop fiée à la nature ou à sa propre habileté, ou bien encore parce que l'accoucheur, qui demeure trop loin, n'a pas pu se trouver assez tôt sur les lieux. Alors l'opération est souvent très difficile, quand bien môme le cas n'a pas encore été aggravé par des manœuvres mal entendues, comme il n'arrive que trop souvent.

a. — Manière de procéder dans les cas où la version rencontre des difficultés

particulières.

S 430. Après la rupture de la poche, la matrice se contracte sur le fœtus à mesure que les eaux s'écoulent, et l'embrasse de plus en plus en se moulant sur lui pour ainsi dire. Cette application intimide la matrice sur le corps du fœtus est la conséquence naturelle de l'effort qu'elle fait pour se débarrasser de son contenu par des contractions régulières, qui agissent dans le sens de son axe longitudinal. A mesure qu'augmente cette contraction, qu'il ne faut pas confondre avec la stricture pathologique de l'utérus dont il sera question tout à l'heure, il devient de plus en plus difficile de terminer la version d'une façon favorable. Les antispasmodiques ne rendent aucun service contre cet étal; il faut plutôt chercher à arriver au but en usant de patience et en n'agissant que lentement et graduellement; bref, il ne faut pas vouloir forcer l'obstacle tout d'un coup par un effort violent. « Les matrices et les femmes ne doivent pas être prises d'assaut», dit fort bien un accoucheur expérimenté, Blnndell; souvent, en faisant mettre la femme sur le côté, on pourra encore réussir à exécuter ce qui paraissait impossible tant qu'elle était couchée sur le dos. Si la version n'est pas praticable malgré ce changement de position, il faut faire des injections émollientes dans le vagin et dans la malrice, donner un bain chaud/et ouvrir la veine quand la femme est pléthorique.

Denmansait très bien distinguer d'avec la contraction pathologique ou spasmodique de la matrice cette sorte de contraction permanente qni se déclare après la rupture de la poche des eaux cl qui persiste dans l'intervalle des douleurs. Il la regarde comme tout à fait physiologique et comme résultant c de cette disposition inhérente à la ma-

trice, par laquelle elle fait des efforts pour reprendre sa forme et sa situation primitives, quand une cause quelconque de distension est enlevée (1). >

Les injections émollientes peuvent être faites avec de l'eau chaude, du lait, de la décoction de graine de lin, de gruau, d'avoine, etc.; on les pratique en introduisant l'extrémité olivaire de la canule aussi haut que possihle à côté de la partie fœtale; pour empécher que le liquide injecté ne s'écoule aussitôt de la cavité utérine, il faut faire soulever la région sacrée et abaisser la partie supérieure du corps, à l'exception de la téte.

§ 437. La version rencontre des difficultés bien plus considérables quand le resserrement de la matrice autour du fœtus est dû à Y inflammation ou au spasme de cet organe ; cet état se développe notamment dans les présentations vicieuses, quand on a laissé passer le moment favorable pour intervenir, ou quand on a institué un traitement tout à fait contraire. En pareil cas l'on ne peut songer à opérer avant d'avoir mis fin à la constriction pathologique de l'utérus. Les moyens à employer dans ce but sont indiqués par l'état général de la femme et par les résultats de l'exploration.

§438. Le plus souvent il existe une irritation inflammatoire caractérisée par l'agitation et les terreurs de la femme qui demande instamment qu'on la soulage, la rougeur de la face, la sécheresse et la chaleur de la peau, l'accélération, la dureté et la petitesse du pouls, une soit ardente; en même temps, la matrice est sensible à la moindre pression dans toute son étendue, ou seulement à certains endroits: les bords de l'orifice sont tuméûés et douloureux, le vagin est chaud et sec, et la partie fœtale est le plus souvent fortement serrée contre l'entrée du bassin ; — en pareille circonstance, une copieuse saignée et, en général, un traitement antiphlogistique énergique constituent la meilleure médication. Dans les cas les plus difficiles, quand toutes les tentatives antérieures de version sont restées infructueuses, on ne parvient souvent à exécuter l'opération qu'au moment où la saignée a déterminé une syncope.

§ 439. D'autres fois la contraction excessive de la matrice est due à un état spasmodifiuc ; alors, ou bien l'organe embrasse étroitement de toutes parts le corps du fœtus (tétanos utérin), ou bien il ne se resserre sur lui qu'en un seul point, le plus souvent an niveau de l'orifice interne (slricture utérine); ces cas sont plus rares, mais encore plus graves que les précédents. D'ordinaire la parturiente est pâle, la peau est sèche et froide, le pouls concentré, petit et irrégulier; l'utérus, tout en s'appliquanl si exactement sur le fœtus qu'on peut reconnaître distinctement par la palpation les contours de ce dernier, est pourtant moins douloureux à la pression que dans le cas précédent; le vagin est sec, l'orifice utérin est contracté, tendu et douloureux; habituellement, la partie fœtale n'est pas aussi solidement fixée au détroit supérieur. On combat cet état par les bains chauds, les fomentations chaudes sur le bas-ventre, et par les antispasmodiques, parmi lesquels aucun n'est aussi efficace que l'opium administré en quelques doses assez fortes, à intervalles rapprochés. On tire encore

(I; Denman, Introduction to the practicc of Midwifery, vol. II, 4* édit., p. 242 et suiv.

280 ACCOrCHEMENTS VICIEUX ET LEUR TRAITEMENT EN GÉNÉRAL.

de bons effets des lavements de camomille ou de valériane additionnés de teinture d'opium. On a recommandé en outre la valériane, la liqueur de corne de cerf succinée, le castoréum, la teinture d'ambre au musc (dont l'action serait spécifique, d'après Busch) et les onclions d'onguent de belladone sur l'abdomen (1 gramme d'extrait sur 30 grammes de graisse), etc.; tout récemment on a vanté par-dessus tout les inhalations de chloroforme jusqu'à effet narcotique. Quand le spasme est compliqué d'irritation inflammatoire, la saignée est quelquefois indispensable. On fait des injections vaginales avec de l'huile ou avec des médicaments mucilagineux ou antispasmodiques, ou bien on introduit dans le vagin une éponge imbibée d'un de ces liquides. Pendant qu'on emploie ces moyens avec énergie et persévérance, on explore de temps en temps, pour pratiquer la version sans délai, dès que le spasme vient à céder.-

Il appartient à des observations ultérieures de décider si le narcotisnie produit par les inhalations d'éther ou de chloroforme est d'une grande utilité dans les cas de versions difficiles, et notamment si les avantages que l'opérateur peut en retirer ne sont pas contre-balancés par les dangers que l'anesthésie artificielle peut entraîner pour la parturiente dans les circonstances qui nous occupent, c'est-à-dire après un travail prolongé, quand il existe une constriction inflammatoire ou spasmodique de l'utérus, etc. Avant tout, il nous parait indispensable qu'on se décide à livrer à la publicité non-seulement les résultats heureux, mais encore ceux qui sont douteux ou défavorables. — Il faut dire que dans ces derniers temps les observations favorables s'accumulent de plus en plus, si bien que Lumpe (I) déclare que le sommeil chloroformiquc est, dans les cas de ce genre, un remède souverain, dont les effets seraient tellement prompts, sûrs et décisifs, qu'il faudrait ériger en règle rigoureuse l'emploi (prudent) des inhalations de chloroforme dans le tétanos utérin. De même Chiari, Braun et Spaith(2) trouvent que le sommeil chloroformiquc rend des services si signalés, à de rares exceptions près, contre le tétanos utérin, qu'il devient tout à fait inutile de faire usage d'aucun autre remède. Au contraire, Chailly-llonoré, qui d'ailleurs recommande les inhalations de chloroforme dans plus d'une circonstance, déclare que l'on ne peut pas compter sur l'anesthésie pour faciliter la version, quand celle-ci est entravée par la contraction de la matrice (3). Credé et d'autres ont également observé, pendant le sommeil chloroformique le plus profond, des contractions énergiques de l'utérus, fortifiées encore par des efforts d'expulsion, de sorte que l'exécution de la version rencontrait les plus grandes difficultés (4).

§ 440. Pour ce qui regarde le manuel opératoire lui-même, nous ferons remarquer d'abord que la position sur les genoux et sur les coudes présente de grands avantages sur le décubitus dorsal, dans tous les cas où les eaux se sont écoulées depuis longtemps, où la partie fœtale est fortement engagée dans le détroit supérieur et où les pieds appliqués contre la paroi antérieure de la matrice sont, pour cette raison, difficiles à saisir. Voici comment l'on procède : on étend sur le plancher un tapis ou un matelas ; la parturiente s'y agenouille, le haut du corps appuyé sur les coudes; ou bien elle se met à genoux sur deux

(1) Lumoe, Compendium, 1854, p. 131.

(ij Cbiiri, Rraun et Spath, Ktinik der Gehurtskunde , 1855, lit. 1, p. 64.

(3) Chailly-Honoré, Des cas ou les inspirations d'éther et de chloroforme peuvent être employées dans l'art des accouchements et de ceux qui s'opposent a leur usage (Bulletin de therapeutique. Pari», I8.>t, l. XLIV, p. 350).

(4) Voy. Crédé, Bericht, etc. (Annalen der Charité *u Berlin, 7* année, fasc. 3).

chaises placées devant le lit et rapprochées Tune de l'autre, et appuie ses coudes sur le lit. Dans le premier cas, l'accoucheur se met à genoux pour faire la version; dans le second, il se tient debout à côté de la patiente, sa main libre est appliquée sur le ventre pour y exercer les pressions appropriées. Lorsque le changement de la présentation fœtale est effectué, on fait reprendre à la femme la position ordinaire. — Dans les cas difficiles où le ventre est fortement en besace, où les pieds du fœtus sont dirigés vers la paroi antérieure de la matrice, etc., le décubittts sur l'un ou sur l'autre côté offre des avantages analogues à ceux de la position sur les genoux et sur les coudes ; il est même préférable, en ce sens qu'il est supporté par les femmes les plus débilitées. On place la parturienlesur le côté où se trouvent les pieds; on rapproche ses fesses autant que possible du bord libre du lit, on lui/ait pencher le haut du corps en avant, les jambes fléchies sur les cuisses et celles-ci sur le tronc; un coussin est interposé entre lesgenoux ; elle est facilement maintenue dans celte altitude par une aide qui lui fixe les genoux. Le choix de la main qui doit faire la version dépend du côté sur lequel est couchée la femme. Si elle se trouve dans le décubitus latéral gauche, l'opérateur se tient debout du côté droit du lit, introduit la main droite et soutient le ventre de la main gauche; l'inverse a lieu si la femme est couchée sur le côté opposé. Si l'on est exercé à explorer les femmes en travail dans le décubitus latéral, on s'orientera d'autant plus facilement pour pratiquer la version dans cette position.

La position sur les genoux et les cottdes est recommandée pour les cas dont nous avons parlé, par Peu(l), von Hoorn (S), Deventer(3), Smellie(l), Levret(5), et parla plupart des auteurs modernes ((»). Le décubitus latéral)gauche, la poitrine inclinée en avant, recommandé pac Marion Sims pour l'exploration au moyen de son spéculum, n'offre pas tous les avantages qu'on ne peut dénier à la position sur les genoux et les coudes et ne peut, par conséquent/remplacer cette dernière, le décubitus latéral, dam les cas où les pieds sont tournés vers la paroi antérieure de la matrice, est préconisé, d'abord parles auteurs anglais, ensuite par Saxtorph, et surtout par YVeidmann. Ce dernier pense que cette position peut complètement remplacer la position sur les genoux et sur les coudes; tout récemment Martin (7) a soutenu la môme opinion d'une façon très convaincante. Daus presque tous les cas où cet accoucheur a été appelé par d'autres médecins pour pratiquer rembryotomie après des tentatives infructueuses de version, il a réussi à retourner le fœtus sur un pied, et il attribue ce résultat à l'emploi du décubitus latéral aidé des inhalations de chloroforme (8).

§ 441. Mais il ne suffit pas, à beaucoup près, de donner cette position à la

(t) Peu Pratique des accouchements, lG'Ji, p. 108, 344.

(ï) Von Hoorn. Die neei Wchmùtter, etc., 1726, t. XIX, observât.', p. 252.

<3) Deveiitcr. Novum lumen, p. 178, 218.

(4) Smeliie, Treatixe, etc., p. 201.

(5| Levrel, L'art des accouchements, g 744,

(6) Voy. W. L. Creuser, Corporis posilionem m gentbus ulnisipie in praxi obslctricùi non negligendam, etc. Lipsite, 1843.

(7) Martin, L'eber einige Modificationen in der Technik der geburtshul/lichen Wendung (Monatsschrifl fur Geburtsk., t. XXVI, p. 428).

(8,1 Voy. aussi : Bnscli, l^hrhuch der Geburtskunde, gjj 933, 945. — Ramsbolham, The principes and practice. of ohsteli ical medicine and surgerg . London. 1841 ; 5th édition, 1857. Ce dernier ouvrage contient des remarques très intéressantes sur les versions difficiles, fruit de la longue expérience de l'auteur (voy. Jj 679).

parturicnte pour vaincre toutes les difficultés de l'opération; il est souvent encore très-diflicile de trouver et d'amener les pieds. D'abord il est impossible de déterminer toujours à l'avance si la main qu'on a choisie, en se réglant sur la position de la partie qui se présente, est réellement celle qui conviendra pour l'opération. En effet, il peut arriver, tantôt sous l'influence de contractions énergiques et répétées, tantôt par suite de tentatives maladroites pour faire la version, que la direction du corps du fœtus ne corresponde plus à celle de la partie qui se présente, et notamment que les membres soient refoulés loin de la place qu'ils occupent naturellement (confusion des membres). Dans ce cas, si l'on ne constate qu'après l'introduction de toute la main qu'elle a beaucoup de peine à trouver les pieds, on fait bien de renoncer bientôt à des tentatives qui menacent de rester infructueuses, et de se décider à introduire l'autre main. — Il peut encore arriver que la main d'abord introduite soit tellement comprimée par l'utérus qu'elle.se paralyse et qu'il faille la retirer. Avant tout l'on doit se garder, en recherchant les pieds, d'employer la violence. En usant de patience et de persévérance, on réussit souvent à glisser la main jusqu'aux pieds, dans des cas où cela paraissait d'abord presque impossible, et à saisir, sinon les deux pieds, au moins* l'un d'entre eux, sur lequel on peut tirer pour essayer de retourner le fœtus. Si l'on ne parvient pas jusqu'aux pieds, mais que la main arrive à un genou, sans toutefois pouvoir le saisir, on peut se servir avec avantage d'un crochet appliqué dans le creux du jarret, pour amener le pied correspondant à la portée de la main qui opère.

L'emploi du crochet mousse dans le but que nous venons d'indiquer a été recommandé par plusieurs auteurs, parmi lesquels nous citerons Osiander(l) et Champion (2). Wasseige a fait connaître un nouveau crochet mousse, dont la partie courbe est composée de plusieurs pièces articulées, et peut être, grAce à cette disposition, redressée ou recourbée à volonté, ce qui en faciliterait beaucoup l'application (3),

Plusieurs accoucheurs conseillent, quand on a atteint les pieds, de saisir celui des deux dont le dégagement opère la version du fœtus, de telle façon que sa face antérieure regarde en arrière, vers le sacrum. Par exemple, quand les pieds sont placés à droite, c'est toujours le pied droit qu'il faudrait faire descendre, et le pied gauche quand ils sont du côté gauche de la matrice, l/on peut bien se conformer à cette règle dans les cas faciles; mais, quand il se présente des difficultés, il est rare que l'on soit libre de choisir-, alors on se contente volontiers de tirer sur le pied qu'on rencontre d'abord, quand môme il serait préférable de saisir l'autre.

§442. Si l'on constate, pendant que l'on cherche à faire descendre les pieds (ou le pied), que la partie qui se présente, c'est-à-dire la tète ou l'épaule, ne se déplace pas, on peut essayer de la repousser en haut et sur le côté, à mesure qu'on attire les pieds, avec le pouce et la paume de la main qui opère. Si l'on n'y parvient pas, mais qu'on réussisse à faire franchir aux pieds l'orifice utérin, c'est le cas d'appliquer ce que l'on a appelé la double manœuvre (Fig. 82). Voici en quoi elle consiste : on applique un lacs sur chacun des pieds (ou sur l'un d'eux) et, pendant qu'on tire sur les lacs, on cherche, avec l'autre main

(t) F. B. Osiandcr, Handbuch, etc. 1821, l. Il, p. 30i et 340.

(2) Champion, Lettre sur les accouchements avec présentation du bras, etc., p. 61, tlti.

(3) Voy. bulletin de l Acad. de mèd. de Belgique, i. VII, 18C4.

introduite dans la matrice, à refouler la parlie qui se présente, en haut et vers le côté opposé aux pieds. Il est bien entendu qu'il faut éviter d'agir d'uue manière trop brusque et trop violente. Aussi longtemps que les deux mains de l'opérateur sont occupées à cette mauœuvre, un aide est chargé de soutenir la matrice. L'action de la main appliquée sur le ventre facilite la rotation du fœtus autour de son axe transversal et dispense l'accoucheur de tirer sur les pieds avec trop de force, ce qui pourrait facilement amener l'évolution trop rapide du fœtus et avoir pour conséquence une rupture de la matrice.

Li double manœuvre a clé exécutée d'abord par la Siegmund, qui s'aidait, pour la pratiquer, de lacs et d'une lige destinée à repousser la partie fœtale ( Wendungsslàbchen ).

Depuis elle a été mise en usage et recommandée par les praticiens les plus éprouvés.

Lorsque l'on est obligé de faire la version dans les cas de présentation céphalique, on ne parvient pas quelquefois (ainsi que l'a très bien fait remarquer y\m* Lachapelle) à retourner complètement le fœtus, surtout si l'on n'a pu amener qu'un seul pied. Voici pourquoi: les fesses, en s'approchant de l'entrée du bassin, y poussent la téte devant elles, ce qui les empêche naturellement de s'y engager.

Si l'on réussit à taire descendre

le second pied, la version s'achève d'ordinaire facilement. Quelquefois on est obligé, pour terminer l'opération, de tirer sur le pied avec une énergie qui n'exclut pas la prudence (au besoin on met un lacs sur ce pied) et d'exercer en même temps sur la tète une pression vigoureuse (1).

On a imaginé des instruments spéciaux pour le refoulement de la partie fœtale ; mais ils sont tout à fait superflus, l'armi eux nous citerons : le repoussoir de Maygrier, la béquille de Burtou, Vimpeltens d'Ailken, le réducteur d'Otto, l'élévateur de PfelTer, la béquille à version de Melicher, l'instrument du docteur Caiguou, etc.

§ 413. Sous le nom de tnélhodede Deutsch, il existe un procédé également recommandé pour les cas de version difficile, et qui diffère de celui que nous venons

Fie. Si. — Double manœuvre.

(t) Voy. M- Lachapelle, Pratique de» accouchements, t. I, 1821, p. 93, 102, 343. N.ooti-ï et crisser. — Accoucti. 19

de décrire. Ce procédé esl réellement, dans ses parties essentielles, plus ancien que l'auteur qui y a attaché son nom, et qui n'a fait que le modifier avantageusement. On y distingue deux temps : 1° rotation du fœtus autour de son axe longitudinal ; 2° dégagement des pieds. Pour le choix de la main, on suit la règle que nous avons indiquée § 4:27. Si, par exemple, il s'agit d'une présentation de l'épaule, le dos de l'enfant regardant en avant, on applique le plat de la main sur la partie antérieure du thorax ou de l'épaule et, par une pression dirigée d'arrière en avant et de has en haut, on fait exécuter au fœtus un mouvement de rotation autour de son axe longitudinal, de telle sorte que sa face antérieure, qui regardait d'abord en arrière, est tournée en bas, el que son thorax est en même temps fortement élevé. Souvent il faut s'y prendre à plusieurs fois avant que cette manœuvre réussisse. On passe ensuite au second temps, c'est-à-dire au dégagement méthodique des pieds. Pour cela, on maintient, avec le pouce, le fœtus dans sa nouvelle position, et l'on tourne la main de telle façon que sa face dorsale, qui était dirigée en bas el en arrière, se trouve placée eu haut et en avant, puis on éloigne les quatre derniers doigts du pouce, qui continue de soutenir le thorax, et on les porte, en passant sur le dos et sur les fesses, jusqu'aux cuisses. On presse sur celles-ci pour les appliquer sur l'abdomen, ou tire sur les genoux pour les abaisser un peu el ensuite on les porte fortement dans la direction de la symphyse sacro-iliaque qui se trouve du côté opposé aux pieds: il en résulte que les jambes tombent d'elles-mêmes dans la main de l'opérateur. — Quand le plan ventral du fœtus regarde en avant, le procédé est modifié en ce sens que la main appliquée contre le thorax ou l'épaule exerce une pression d'avant en arrière et de bas en haut, afin de faire tourner le corps du fœtus autour de son axe longitudinal et d'élever son dos.

D'après ûeulsch, ce procédé présenterait les avantages suivants : il irrite moins la face interne de la matrice que la méthode ordinaire, parce qu'il n'exige pas que la main soit introduite aussi loin que lorsqu'on suit celle-ci ; le fœtus prend dans l'utérus môme la position la plus favorable pour son passage à travers le bassin ; les membres inférieurs risquent moins d'être luxés ou fracturés; enfin, toute la manœuvre est plus facile à exécuter que celle de la version par la méthode ordinaire, dans laquelle l'évolution du fœtus est principalement effectuée par les tractions exercées sur les pieds.

Ces avantages se réaliseront sans doute dans tous les cas où l'état de l'utérus permet d'exécuter la rotation du fœtus autour de son axe longitudinal et l'élévation du thorax, sans déployer une force trop considérable. Mais, dans toutes les versions réellement difficiles, on ne peut guère espérer que ce procédé se montre préférable, sous le rapport de la facilite' ûq l'exéculion, à celui qu'on suit habituellement ; bien plus, l'expérience a déjà démontré que l'on arrive quelquefois au but par la voie ordinaire, après avoir employé sans succès la méthode de Deulsch.

Le soulèvement, d'après certaines règles, de la partie qui se] présente, constitue principalement ce que Levret recommande sons le nom de préparation à la version après l'écoulement des eaux(l;. Quelques contemporains de cet accoucheur accordaient

(I; Levret, Art des accouchements, 1761, gg 756, 767 cl 768.

une grande importance à celle manœuvre, que Stein l'ancien introduisit en Allemagne (1). Mais avant la publication du traité de Stein, Saxlorph avait déjà critiqué la méthode de Levret avec la profondeur qui le caractérise, et démontré qu'elle est inutile quand elle est exécutable, et que, lorsqu'elle est nécessaire, elle est impraticable ou du moins très dangereuse, à cause des efforts violents qu'elle exige. < On a, dit-il, imaginé pour cette préparation des règles variées qui, à première vue, semblent très bonnes sous le rapport mécanique, mais j'ai parfaitement observé qu'elles sont plutôt applicables sur le mannequin que sur le vivant (2). » Les accoucheurs les plus expérimentés partagent sa manière de voir.

§ 4U. En usant de précaution, de patience et de persévérance, l'accoucheur atteint le plus souvent le but, même dans les cas de version difficile, pourvu qu'il ne cherche pas à exécuter l'opération avant d'avoir écarté autant que possible les obstacles, soit par l'emploi des moyens dynamiques, soit en donnant à la femme une position appropriée, etc. Malheureusement il se présente des cas où l'intervention de l'art est tellement tardive, que la contraction morbide de l'utérus se trouve portée au plus haut degré, et que cet organe étreint le fœtus aussi étroitement que le ferait un gant très juste appliqué sur la main; alors toutes les tentatives de version échouent malgré l'emploi des moyens les plus rationnels. En pareil cas, si l'enfant est mort, il faut terminer l'accouchement par le procédé qui permet le mieux de ménager la mère, c'est-à-dire en diminuant le volume du fœtus à l'aide d'instruments vulnérants (embryotomic); nous parlerons plus loin de cette opération.