Examen interne

On a proposé, pour cette mensuration interne, des instruments dont l'usage est si incommode, si douloureux, qu'on a été obligé d'y renoncer : tel est l'inlro-pelvimètre de Goutouly et celui de madame Boivin *.

Pour ce dernier en particulier, en outre de ses autres inconvénients, une circonstance devait faire renoncer à son usage dans la pratique civile : c'est l'introduction de la plus grande tige dans le rectum.

L'intro-pelvimètre de Stein mérite cependant d'être excepté, à cause de sa simplicité. Il en est de même de celui de Wellenbergh, qui se trouve décrit dans un petit ouvrage publié en i83l à la Haye, et de celui de M. VanHuevel, qui a la plus grande ressemblance avec

1 Mémoire sur les muses de l'avortemenl,'^. 177,

le précédent, mais qui étant d'une application plus commode, mérite d'être adopté *.

Pour se servir de l'instrument de M. Van Huevel, on couche la femme sur le dos, lesjambes ainsi que les cuisses fléchies et écartées. On commence par s'assurer extérieurement et intérieurement de la situation du bord supérieur du pubis, marquant à l'encre, sur la peau, le point correspondant au milieu de ce bord. On cherche et l'on marque de même l'éminence ilio-pectinée droite et gauche en dehors du passage de l'artère crurale, de manière que l'extrémité antérieure des diamètres sacro-pubien et diagonaux du détroit abdominal se trouve indiquée à l'extérieur par trois taches faciles à retrouver.

Cela fait, on introduit dans le vagin Tindex ou les deux premiers doigts de la main gauche, pour en placer la pulpe sur l'angle du sacrum; de l'autre main, on conduit la courbure de la tige vaginale C le long et au-dessous de ces doigts, qui en appliquent le sommet contre le promontoire, pendant que le pouce gauche, engagé dans le crochet, maintient solidement la tige au dehors.

La main droite, abandonnant alors celte tige, va saisir la vis de la branche externe A, dont on pose le petit bouton sur la tache d'encre faite au mont de Vénus ; du doigt annulaire de la même main, on pousse le levier en arrière, pour fixer le pelvimètre. Si, dans ce mouvement, le bouton s'était éloigné du pénil, il faudrait placer le pouce droit sur la palette de la tige vaginale, l'index recourbé sur l'extré-

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mité postérieure de la branche externe, et la rapprocher de la première jusqu'à ce que le bouton se remît en contact avec la peau du

1 Dans un cas où M. Van Huevel pratiqua l'opération césarienne (26 février 1845), le doigt n'avait donné que 7 centimètres pour diamètre antéro-postérieur, le compas de Baudelocque 9 centimètres, le pelvimètre de M. Van Huevel 4 centimètres. L'autopsie permit de vérifier l'exactitude de cette dernière mesure.

pudendum. On retire ensuite l'instrument avec précaution, et l'on mesure l'espace compris entre les deux extrémités des tiges, c'est-à-dire l'étendue qui sépare le promontoire de la face antérieure du pubis.

Cette distance connue, on rend aux tiges leur mobilité en desserrant l'écrou. L'opérateur reporte l'index gauche dans le vagin, derrière la symphyse pubienne, puis il y conduit le sommet de la tige vaginale C (concavité en avant), qu'il fait glisser sur la face palmaire de ce doigt. Tl la soutient d'une main, tandis que de l'autre il replace lavis de la branche externe A sur la tache du mont de Vénus. On aura soin de ne point appuyer plus fortement que la première fois ; il suffît d'effleurer la peau sans la déprimer. On serre de nouveau l'écrou, et l'opération est terminée.

Pour retirer l'instrument, qui comprend maintenant l'épaisseur du pubis, on détourne la vis de la tige externe, qu'on remet en place après l'extraction. On mesure aussi cette étendue, qui, déduite de la première, donne pour reste celle qui s'étend de l'angle sacrovertébral à la face postérieure du pubis, ou le diamètre sacro-pubien proprement dit.

La mesure des diamètres diagonaux s'obtiendra absolument delà même manière. On porte le bout des doigts index et médius dans le vagin, sur le promontoire, ou même sur l'une ou l'autre articulation sacro-iliaque. Le sommet de la tige vaginale y est appliqué à son tour, puis on pose le bouton de la vis A sur la tache faite à l'éminence iliopectinée, à droite ou à gauche. Les tiges ayant été fixées dans leur position, elles sont doucement retirées des parties de la femme, et l'on prend avec la règle graduée la distance des deux sommets. Dans une seconde opération, on mesure l'épaisseur de la paroi cotyloïdienne, en conduisant au moyen des doigts la courbure ou l'extrémité droite de la tige vaginale derrière la cavité cotyloïde, jusqu'au rebord du bassin * ; on pose ensuite le bouton de la branche externe sur la tache d'encre de l'éminence iléo-pectinée. Est-il besoin de répéter que l'on ne doit point déprimer les chairs de l'aine, pourvu que l'on reste dans le plan du détroit abdominal? Les tiges, rendues immobiles, sont extraites en détournant la vis, comme nous l'avons indiqué plus haut. Déduisant cette seconde épaisseur de la première, on aura pour reste l'étendue du diamètre sacro-cotyloïdien ou bien du diagonal, selon que la tige vaginale, au début, aura été placée sur le sacrum ou sur la symphyse sacro-iliaque.

Observons, en passant, que l'espace compris entre le promontoire et la paroi cotyloïdienne est le plus essentiel à connaître en cas de

1 Si le crochet gênait l'opération, on pourrait le dévisser.

viciation diagonale, car ce n'est point l'articulation sacro-iliaque qui se déforme (sauf quand une exoslose ou une tumeur quelconque se produit à sa surface},, mais bien la base du sacrum, ou les cavités colyloïdes qui s'enfoncent dans l'excavation.

Quant à la mensuration externe, on peut faire de la partie postérieure des deux tiges, en serrant convenablement la noix, une espèce de compas ordinaire pour le détroit inférieur. Porté sur les tubérosités ischiatiques, ou sous l'arcade du pubis et la pointe du coccyx, il sert à prendre, sans déduction, les diamètres transversal et antéro-postérieur de ce détroit.

Enfin, en vissant une ajoute sur le sommet de la tige vaginale, on forme un compas d'épaisseur dans le genre du compas de Chaussier ou de Baudelocque. Cette ajoute est aplatie et recourbée. On la place par sa concavité sur la face antérieure du pubis; la branche qui la supporte se dirige en arrière entre les cuisses de la femme, et le bouton de la tige externe est posé sur l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre des lombes. L'opérateur tient des deux mains les C-V-trémités de l'instrument, et serre avec un doigt, ou fait serrer l'écrou delà noix articulaire. Après avoir dégagé le compas avec précaution, on mesure l'ouverture des sommets, soustrayant 10 centimètres pour l'épaisseur du sacrum et du pubis.

Quant à ce dernier mode de mensuration, cet instrument ne donne pas des résultats plus exacts que celui de Baudelocque ; et de plus, il ne peut servir à mesurer le diamètre transverse, qui, au reste, est bien rarement vicié.

Mais, je le répète, toutes les fois que le doigt peut atteindre l'angle sacro-vertébral, la mensuration à l'aide du doigt est aussi exacte, plus facile et moins douloureuse, qu'à l'aide des intro-pelvimètres.

Ce mode d'exploration par le toucher, dont j'ai donné les principales règles, ofïre plus ou moins de difficultés, selon l'âge, l'état de vierge ou de femme mariée, la conformation du bassin elle-même, l'embonpoint; selon la sensibilité plus ou moins grande des organes de la génération ; enfin, selon l'état de conslriction ou de relâchement de l'anneau vulvaire et des parois du vagin.

Chez les jeunes vierges, par exemple, si l'examen externe a laissé dans le doute, et qu'il y ait indispensable nécessité à connaître exactement l'état du bassin, il faut bien recourir au toucher vaginal , quand bien même on ne se proposerait pas de se servir de l'intropelvimètre : mais, dans ce cas, que de précautions, que de ménagements ne doit-on pas employer, non-seulement pour ne pas trop alarmer la pudeur de la jeune fille, mais aussi pour laisser aussi intacte que possible le signe physique de la virginité.

Pour apprécier l'étendue du diamèlre antéro-postérieur du détroit supérieur, l'index devra être dirigé dans le vagin en suivant le sens de l'axe du détroit inférieur, vers l'angle sacro-vertébral , le bord radial du doigt étant immédiatement appliqué sous les pubis. Si la pulpe du doigt n'atteint pas l'angle sacro-vertébral, c'est que le diamètre a ses dimensions normales, ou, s'il est rétréci, c'est que ce rétrécissement est si peu prononcé, que l'accouchement ne s'en effectuera pas moins à terme.

Mais, si le doigt peut atteindre l'angle sacro-vertébral, on devra craindre des difficultés plus ou moins grandes. Pour mesurer, dans ce cas, l'étendue du diamètre sacro-pubien, on marque avec l'ongle de l'indicateur de l'autre main, en ayant soin d'écarter les grandes et petites lèvres, le dessous des pubis sur le doigt introduit; on relire ce doigt, et l'on reporte cette mesure sur le mètre.

Fig. 94. Fig. 95.

Mais la ligne oblique représentée par la longueur du doigt introduit ne donne pas encore exactement l'étendue du diamètre antéropostérieur, qui, partant de l'angle sacro-vertébral, va se rendre audessus de la symphyse des pubis : cette ligne oblique est un peu plus longue. Pour avoir la mesure exacte du diamètre antéro-postérieur, il faut défalquer i centimètre (fig. 94).

Il faut aussi tenir compte de l'obliquité plus ou moins grande de la symphyse des pubis. En effet, si son sommet est déjeté en dedans (fig. 95), on pourra croire à l'existence d'un diamètre bien plus considérable qu'il ne l'est en effet. S'il est rejeté en dehors, on pourra croire ce diamètre plus petit (fig. 96).

Le doigt jugera facilement si la concavité du sacrum est augmentée ou diminuée, ce qui permettra d'établir si le diamètre antéro-postérieur de l'excavation est vicié.

Quant au diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur, il se mesure de la même manière que le diamètre correspondant du détroit supérieur. L'extrémité de l'index étant appliquée sur l'extrémité du coccyx (fig. 97), l'accoucheur relèvera le poignet jusqu'à ce que le bord radial du doigt touche le dessous de la symphyse des

pubis, et marquera ce point avec l'autre index. Il pourra, de plus, apprécier le plus ou moins de mobilité de l'articulation sacro-coccygienne en pressant légèrement sur la pointe du coccyx.

Fig. 96. Fig. 97.

Les diamètres obliques et transverses sont beaucoup plus difficiles à apprécier pour le détroit supérieur; mais il est possible, avec de l'habitude, de déterminer l'étendue de ces diamètres au détroit inférieur à l'aide des doigts ; enfm, c'est par le toucher seul qu'on pourra reconnaître l'existence des exostoses ou des autres tumeurs qui obstruent le bassin, et qu'on constatera leur résistance, leur mollesse, leur mobilité, leur situation, etc.

On a conseillé de faire cette exploration au moyen de la main tout entière introduite dans le vagin; mais on comprend que ce n'est qu'au moment du travail que ce moyen pourra être employé. On l'a dit, et cela est vrai, dans l'immense majorité des cas, tant que le doigt n'atteint pas l'angle sacro-vertébral, l'accouchement pourra être spontané, ou tout au moins pourra être terminé sans compromettre la vie de l'enfant. Mais il y a une exception à cette règle générale, et c'est le bassin oblique décrit par M. Nœgelé qui nous la donne. En effet, on s'est quelquefois vu, dans ces cas, obligé de mutiler le produit pour l'extraire, et cependant le doigt n'avait pu atteindre l'angle sacro-vertébral. Dans ce genre de déformation, comme il est de la dernière importance de reconnaître l'étendue exacte des diamètres obliques, je vais joindre aux autres moyens ceux que M. Nœgelé a indiqués pour reconnaître le bassin oblique.

Pour arriver à ce résultat, il faut comparer les mesures des deux côtés d'un bassin oblique entre elles : la différence donne l'étendue du rétrécissement. Je vais, à cet effet, rappeler certaines mesures prises par M. Nasgelé, entre des points faciles à déterminer sur les bassins môme les plus viciés.

Quand le bassin est bien conformé, de la tubérosité sciatique, d'un côté , à l'épine iliaque postéro-supérieure , du côté opposé, l'étendue ordinaire est de 17 centimètres 1/2. Elle est à peu près la même d'un côté comme de l'autre.

Sur le bassin oblique, il peut y avoir, enlre les deux mesures faites de chaque côté, une différence d'au moins2 centimètres 1/2 à 5 centimètres 1/2 au plus.

Sur le bassin bien conformé, de l'épine iliaque antéi^o-postérieure , d'un côté, à l'épine iliaque postéro-supérieure , de l'autre côté, l'étendue moyenne est de 21 centimètres.

Sur le bassin oblique, il peut y avoir entre les deux côtés une différence de 2 à 5 centimètres.

Sur le bassin bien conformé, de l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire à l'épine iliaque antéro-supérieure, de l'un et de l'autre côté, l'étendue moyenne est de 17 centimètres.

Sur le bassin oblique, la plus petite différence entre un côté et l'autre est de 18 à 36 millimètres.

Sur le bassin bien conformé, du grand trochanter, d'un côté, à l'épine iliaque postéro-supérieure , du côté opposé, 25 centimètres.

Sur le bassin oblique, la plus pelite différence est de 1 centimètre 1/2; la plus grande, de 4 centimètres.

Sur le bassin bien conformé, au milieu du bord inférieur de la symphyse des pubis à l'épine iliaque postéro-supérieure, de l'un et de l'autre côté, 17 centimètres.

Sur le bassin oblique, la plus petite différence entre cette même distance, prise des deux côtés, était de 1 centimètre 1/2; la plus grande, de 2 centimètres 1/2.

On voit donc qu'il sera facile de reconnaître le bassin bien conformé, parce que les mesures prises entre les mêmes pointa donneront pour chaque côté la môme étendue ; tandis que, pour le bassin ovalaire oblique, il y aura pour chaque mesure, prise d'un côté et de l'autre, une différence marquée, ce qui permettra de reconnaître le bassin oblique, et même de préciser le degré de rétrécissement.

Il est encore un autre moyen plus simple et plus prompt pour reconnaître le bassin oblique. J'ai dit plus haut (page 188), et j'ai démontré par la figure 86, qu'en réunissant la partie du bassin oblique qui semble bien conformée à elle-même, on ne pourra pas constituer un bassin bien conformé. C'est qu'en effet le caractère essentiel de ce bassin, c'est que la symphyse des pubis est dirigée d'un côté et le sacrum de l'autre; de sorte que le milieu de la symphyse des pubis correspond souvent à la symphyse sacro-iliaque du côté non ankylosé.

C'est sur cette disposition qu'est basé le moyen de diagnostic proposé par M. Nsegelé.

Si l'on place une femme debout, le dos contre un mur, de sorte que les épaules et les fesses soient en contact avec le plan vertical , et qu'on laisse tomber deux fils aplomb, l'un du point qui corres-

pond à l'apophyse épineuse de la première vertèbre sacrée, on de la dernière lombaire, l'autre du bord inférieur de la symphyse des pubis, si le bassin est bien conformé, le premier de ces fils couvrira l'autre, c'est-à-dire qu'une ligne perpendiculaire au mur et partant du premier fil rencontrera le second, ou passera bien près de lui. Tandis que si le bassin est oblique, le fil antérieur ne masquera pas le postérieur; parce que ce dernier est dévié du côté ankylosé; plus le bassin sera vicié, plus celte ligne postérieure s'écartera delà ligne perpendiculaire à la muraille.

§ 6. — Influence «les vices de confoi-ïMatîon sur la grossesse ; pronostic sous le poiut de vue «le raceouchcment.

J'ai dit plus haut quelle fâcheuse influence l'excès d'amplitude peut avoir sur la grossesse ; les rétrécissements ne sont pas dans ce cas, ils compromettent rarement; et cependant dans certains rétrécissements très-prononcés, il serait à souhaiter que l'avortement ait lieu. En effet, il pourrait seul éviter les dangers d'un accouchement à terme, qui rendra nécessaires les opérations les plus graves pour la mère.

C'est surtout sur l'accouchement que Cette fâcheuse influence sera plus marquée; les difficultés devront être d'autant plus grandes que le vice de conformation sera plus considérable; proposition vraie dans la plupart des cas, mais qui ne peut l'être d'une manière absolue. En efl^et, comme je l'ai déjà dit, pour apprécier exactement ces difficultés, il faudrait tenir compte aussi de la grosseur de l'enfant, de sa position, de la réductibilité de ses parties, de l'énergie des contractions utérines, toutes circonstances qu'il n'est pas possible d'apprécier pendant la grossesse, et dont quelques-unes seulement sont appréciables pendant le travail.

Les rétrécissements exposent aussi le fœtus et sa mère à d'autres dangers; les parties fœtales, qui se présentent, ne bouchent pas hermétiquement le détroit supérieur, l'eau s'écoule, et le fœtus reste exposé pendant toute la durée de l'accouchement, très-long en général dans ce cas, à la compression immédiate de l'utérus. Souvent aussi le premier flot de liquide qui s'écoule au moment de la rupture des membranes entraîne le cordon, et l'enfant meurt des suites de la compression que subit cet organe. Les opérations nécessaires à son extraction compromettent aussi souvent son existence. Je reviendrai plus en détail sur toutes ces circonstances, quand je m'occuperai des vices de conformation pendant le travail.

Pour la mère, les contusions, les déchirures, les fistules de tout

genre^ déterminées soit par la tête de l'enfant, soit par les instruments mal dirigés, l'écartement des symphyses, enfin l'opération césarienne, peuvent compromettre sa vie. J'y reviendrai aussi en temps et lieu.

§ 7. — Indications que les^ vices de conforma tion présentent à remplir pendant la grossesse.

Pendant l'enfance, l'homme de l'art doit s'attacher à écarter soigneusement toutes les causes qui peuvent influer d'une manière fâcheuse sur la construction du bassin, surtout quand il existe chez la petite fille des prédispositions au rachitisme. (Voyez à la fin de l'ouvrage : Éducation physique des enfants.) Mais quand ces sages précautions n'ont pas été prises, et que la jeune femme a conçu dans des conditions aussi défavorables, ne serait-il pas possible, pendant la grossesse, que l'art pût intervenir utilement, afin de prévenir les conséquences fâcheuses des vices de conformation pour la mère et l'enfant? La question n'est plus douteuse aujourd'hui. Afin de mieux préciser les indications que l'accoucheur peut remplir pendant la grossesse, je les ferai précéder de l'éaumération des difficultés que l'on peut prévoir au moment du travail.

De plus, sous le point de vue des difficultés que l'on peut prévoir et des indications à remplir, je rangerai, d'après M. P. Dubois, tous les vicesde conformation dans trois classes principales.

La première se compose des bassins dans lesquels le passage présente 9 centimètres 1/2.

La deuxième comprend les bassins qui ne présentent de passage que 9 centimètres 1/2 au plus et 7 centimètres 1/2 au moins.

Dans la troisième sont rangés tous les cas dans lesquels le rétrécissement sera tel, que l'espace libre sera inférieur à 7 centimètres d/2.

Le bassin a au moins 9 centimètres 1/2.

L'expulsion spontanée, quoique plus longue, plus difficile, plus dangereuse, dans ce cas, doit cependant être espérée : aussi l'accoucheur attend-il l'époque du travail pour intervenir, s'il y a lieu.

L'expulsion spontanée du fœtus est encore possible à la rigueur ; toutefois il faudra que les contractions soient très-énergiques, que la réductibilité de la tête soit considérable, car le diamètre de cette tête non réduite qui se présente au détroit supérieur rétréci, est de 9 centimètres, encore la vie du produit sera-t-elle souvent compromise; mais au-dessous de 8 centimètres, l'art sera obligé d'intervenir, à moins cependant que le produit mort ne soit ramolli par la putréfaction.

Les moyens diététiques conseillés par M. Moreau pourraient être essayés par ceux qui les préconisent après lui; quant à moi, je trouve que l'art possède, dans ces cas, une ressource bien plus précieuse, l'accouchement prématuré artificiel.