Accouchement prématuré artificiel

Grâce aux efforts de MM. Stoltz, Dezeimeris, Velpeau, P. Dubois i, l'accouchement provoqué après le terme de la viabilité, sept mois, et avant le neuvième, est une opération désormais acquise à la pratique obstétricale en France. Depuis longtemps elle rendait d'utiles services à nos voisins de l'Angleterre et de l'Allemagne, tandis qu'un vain préjugé la faisait repousser chez nous par ceux mêmes qui ne reculaient pas devant la symphyséotomie et l'opération césarienne.

Et cependant que,se propose-t-on pour but dans cette opération? Sauver l'enfant, et épargner à la mère tous les dangers d'une opération à terme. Et bien plus, ce but, on l'atteint dans la nriajorité des cas.

Qu'on consulte les relevés statistiques publiés en 1838 par M. Stoltz, on verra que, sur deux cent onze cas d'accouchements provoqués, plus de la moitié des enfants ont vécu, qu'il a succombé à peine une femme sur quinze. Qu'on compare maintenant ces résultats à ceux qu'on obtient par la symphyséotomie et l'opération césarienne, et qu'on prononce.

Nous n'avons pas, en effet, dans les murs de Paris, un seul exemple d'une femme qui ait survécu à l'opération césarienne. Celle qui résista le plus longtemps fut une de celles que j'aidai M. P. Dubois à opérer. Elle ne mourut que le dix-septième jour, d'une affection tétanique, alors que tout faisait espérer un succès complet 2.

Merriman, Baudelocque et M. Moreau ont conseillé, dans ce cas, de soumettre la femme à un régime propre à diminuer le volume du produit, afin de rendre l'accouchement à terme plus facile : les saignées souvent répétées, un régime maigre peu substantiel, les bains tièdes fréquents, un exercice actif, rempliraient ce but. M. Moreau dit s'en être très-bien trouvé dans plusieurs circonstan-

1 La plus grande partie de ce qu'on va lire est extrait de notes communiquées par M. Stoltz, d'articles publiés par lui dans la Gazette médicale de Strasbourg ; des Mémoires de MM. Dezeimeris, P. Dubois, Lacour (de Lyon), qui a publié sur ce sujet sous l'inspiration de son maître, M. Stoltz, un travail des plus complets (Thèse, Paris, 1844).

2 Bulletin de l'Académie de médecine, t. III, p. G94 ; t. V, p. 25.

ces. Je lui ai entendu citer, à ce sujet, l'observation d'une femme qui accoucha à terme d'un enfant vivant, après avoir été soumise à ce régime , tandis qu'à ses grossesses précédentes on avait été obligé de mutiler l'enfant pour l'extraire. J'ai par devers moi un seul fait qui viendrait à l'appui de celui-ci; mais j'ai observé si souvent le contraire, que je regarderai ce fait comme une coïncidence, et que je me prononcerai plutôt pour la négative. M. P. Dubois ne pense pas que le régime de la mère puisse influer sur le développement du produit; c'est l'opinion la plus généralement admise.

Cependant, en 1850, parut un mémoire destiné à faire revivre ce conseil oublié.

On comprend que, frappés des dangers que faisaient courir à la mère et à l'enfant surtout les opérations nécessaires pour terminer l'accouchement à terme dans les cas de rétrécissement du bassin, d'excès de volume du produit constaté par les difficultés d'un premier accouchement, Merriman, Baudelocque, él; plus près de nous, il y a vingt ans, M. Moreau, aient eu la pensée de diminuer le volume de l'enfant pendant la vie intra-utérine pour permettre un accouchement à terme spontané, et éviter ces opérations si graves, souvent si meurtrières.

C'était tenter d'enrichir la pratique obstétricale d'une nouvelle ressource, alors que l'art ne possédait pour ces cas que la perforation du crâne, les crochets aigus, la symphyséotomie et l'opération césarienne. C'était tenter un effort généreux, quoiqu'il fût malheument souvent infructueux.

Mais qu'en 1850, après les remarquables travaux des Anglais, des Allemands, de M. Sloltz, de M. Velpeau, qui les premiers osèrent recommander en France l'accouchement prématuré artificiel (cette conquête si belle de l'art obstétrical sur le préjugé et la routine), on vienne proposer de recourir encore à ce procédé, quel que fût le moyen employé, l'iode ou le régime! Il faut, pour enarriverlà, avoir défendu la syphilisation et avoir combattu la compression de l'aorte.

En effet avec ce régime, presque cruel dans son application, et qui peut être si dangereux en faisant manquer souvent le but qu'on se propose, bien souvent aussi en altérant la santé de la mère, tout est, pour ainsi dire, livré aux chances du hasard.

Au contraire, l'autre méthode, si rationnelle, si inoffensive pour la mère et si favorable à l'enfant le plus souvent, est basée sur des calculs aussi certains que possible ; elle permet de saisir l'enfant au moment donné où son volume devra être et sera le plus ordinairement en rapport avec les détroits du bassin, et donnera des résultats qui pourront presque toujours être prévus.

ChAILLY. 4 ÉDIT. 16

N'est-ce pas un véritable sujet d'étonnement pour tous les vrais praticiens, pour M. Moreau lui-môme, de voir mettre en parallèle aujourd'hui ces deux procédés?

En vain, on citera des faits qui semblent favorables à ce régime ; mais n'est-il pas de méthode, pas de doctrine, si étrange qu'elle soit, qui ne puisse en apparence être appuyée par des faits, dans lesquels tous les bons esprits ne voient que des coïncidences, que du hasard?

En effet, pour le cas qui nous occupe, on sait combien est incertain et imprévu tout ce qui tient aux vices de conformation du bassin.

Une femme accouche d'un enfant petit, bien qu'elle soit forte, bien portante, et qu'elle ait amplement satisfait son appétit, bien qu'elle n'ait pas été saignée, tandis qu'à une seconde grossesse l'enfant sera volumineux, quoique la mère ait été malade et soumise au régime, sans qu'on puisse savoir à quoi tient cette différence de volume. (Voyez l'observation III, page 249.)

Ne voit-on pas tous les jours une femme, qui n'a pu être délivrée que par des opérations qui ont compromis la vie de l'enfant, accoucher quelquefois à terme spontanément dans d'autres grossesses, ou d'autres femmes qui d'abord sont accouchées spontanément et d'autres fois ont été obligées de subir les opérations les plus graves? Tous, les ouvrages sont remplis de faits semblables.

J'en ai cité quelques-uns dans le mémoire que j'ai déjà eu l'honneur de lire à l'Académie.

Dans l'un de ces cas, j'avais pu extraire, à l'hôpital Sainte-Marguerite, dans le service de MM. Denonvilliers et Marrotte, une fille vivante par une simple application de forceps, quand deux ans auparavant le volume de l'enfant avait obligé M. P. Dubois, chez la même femme, à pratiquer la céphalotripsie *.

Dans l'autre, quelques jours après, dans le même hôpital, là où je devais, suivant le degré de rétrécissement, compter sur une opération facile et sans danger pour l'enfant, je fus obligé de perforer le crâne.

D'après ces faits, et dans des circonstances où le hasard a déjà tant de part, il est donc permis de douter de l'efficacité d'un procédé dont le hasard doit si souvent diriger les résultats, et de donner la préférence à celui des deux procédés où le point de départ et le point

1 Le 11 juin de cette année, cette femme, enceinte pour la troisième fois, et qui, malgré nos recommandations, avait laissé passer le terme où l'accouchement prématuré aurait pu être pratiqué, n'a pu être délivrée que par la céphalotripsie que je fis dans le même hôpital, sous les auspices de MM. Denonvilliers et Marrotte. Cette femme, prise le troisième jour de symptômes de métrite, est sortie parfaitement rétablie.

d'arrivée pourront être déterminés presque mathématiquement.

En effet, dans le procédé du régime alimentaire restreint et de la saignée, on n'a aucune donnée, même approximative, qui puisse servir de base à la direction à imprimer au régime, aucune donnée qui puisse faire prévoir les effets de ce régime sur le volume de l'enfant ; et là où l'on espère que le volume de l'enfant sera suffisamment restreint pour lui permettre de franchir le bassin, on aura bien souvent le regret de se voir dans la nécessité de recourir à des opérations meurtrières, parce que la mère seule a souffert de ce régime, et que l'enfant a échappé à ses effets. J'ai vu souvent de ces exemples. Non pas que j'aie expérimenté le régime; mais, dans des cas de maladies longues, qui avaient nécessité un traitement diététique et affaiblissant pendant les derniers mois de la grossesse, chez des femmes affectées de vomissements incessants qui ne gardaient qu'une très-petite quantité d'aliments, les enfants avaient rarement subi une diminution de volume en rapport avec la rigueur du régime ou l'intensité des accidents.

Voilà pour ce qui peut être facilement démontré. En outre, je suis loin d'être convaincu qu'un régime de ce genre ne soit pas de nature, dans bien des cas, à porter de graves atteintes à la santé de la mère, et s'il agit sur l'enfant, à compromettre les chances de viabilité de celui-ci bien autrement que ne le ferait l'accouchement prématuré.

Dans l'accouchement prématuré artificiel, au contraire, tout est réglé, tout est prévu, autant que possible, et l'époque à laquelle il conviendra d'opérer, et les résultats de l'opération. Je dis autant que possible, car le hasard aura aussi une certaine part dans les résultats; mais quelle différence ! Le volume de l'enfant sera toujours inférieur à celui qu'il présente à terme, bien que ce volume puisse être plus considérable qu'il n'a l'habitude de l'être à telle ou telle époque de la vie intra-utérine. Et si le volume de la tête ne se trouvait pas aussi petit qu'il doit l'être à l'époque à laquelle on opère, il pourra arriver seulement que là où un accouchement spontané devait être légitimement espéré, on aura à faire une application de forceps; mais jamais, comme cela peut arriver avec le régime, une perforation du crâne ou même une céphalotripsie ne deviendra nécessaire.

Comme on le voit, la différence est capitale. Mais ce n'est pas tout : les relevés statistiques de l'accouchement prématuré artificier prouvent combien est grande l'innocuité de cette opération pour la mère, et combien elle laisse encore de chances plus favorables à l'enfant que tout autre procédé.

Gommenthésiterun moment, même dans des cas restreints? com-

suent rejeter cette conquête si précieuse de l'art obstétrical ? Que de emmes, que d'enfants eussent été sauvés si de vains préjugés n'avaient empêché pendant de si longues années l'accouchement prématuré de se naturaliser en France ! Et quand nous venons à peine de jouir de ce bienfait, comment songer à y renoncer *?

1 Madame L..., arrivée au terme d'une première grossesse après un travail trèsprolongé, n'avait pu être délivrée qu'à l'aide d'une application du forceps que je fis après que la tète avait déjà subi un certain degré d'engagement; l'enfant vécut : il a aujourd'hui cinq ans. Sa tête, très-petite et très-réductible, s'était cependant allongée considérablement pendant un engagement pénible, effectué dans un bassin uniformément petit, qui ne présentait que 8 centimètres 1/2 (3 pouces 1/4) environ au diamètre antéj'o-postérieur des deux détroits et de l'excavation.

Madame L .. devint de nouveau enceinte. Prévenu en temps utile de son état de grossesse, je conseillai à M. le docteur L... de pratiquer l'accouchement prématuré artificiel. Cette proposition ne fut pas acceptée de prime abord; M. le docteur L... se fondait sur ce que le premier enfant étant venu au monde petit, ofiVant une tête petite et très-réductible, il y avait tout lieu d'espérer qu'on rencontrerait à un second accouchement des circonstances aussi favorables, et qu'alors, surtout à une deuxième couche qui est en général plus facile, l'enfant serait probablement expulsé ou extrait plus favorablement encore que la première fois. Je cherchai à combattre ces raisons, et quelques semaines après je revins encore à la charge ; mais les mêmes raisons me furent alléguées, et j'ai à me reprocher, dans cette seconde occasion, de ne pas avoir insisté plus encore que je ne lai fait. M. le docteur L... laissa arriver le terme de la grossesse ; mais ses espérances ne se réahsèrent pas. Après un travail très-prolongé, pendant lequel des douleurs énergiques et des plus vivement perçues s'exercèrent inutilement pendant plus de dix-huit heures, après la rupture des membranes et la complète dilatabilité du col, la tête s'était légèrement engagée par son sommet allongé, mais moins encore que la première fois, et elle resta ainsi comme clouée au détroit supérieur, sans faire le plus petit progrès, malgré l'énergie et la continuité des douleurs. 11 nous parut indispensable, à M. le docteur L... et à moi, de mettre fin à un travail aussi prolongé et aussi complètement inutile. J'appliquai donc le forceps. Cette application fut des plus faciles et presque exempte de douleurs, malgré l'élévation de la tête ; j'ai rarement fait une opération qui m'ait autant satisfait. Mais le forceps une fois articulé, quand il fallut extraire la tête, je rencontrai une résistance que je ne pus vaincre qu'à l'aide d'efforts considérables. Vingt minutes de tractions énergiques, y compris les temps de repos nécessaires, me permirent d'extraire un enfant des plus volumineux, qui fit quelques inspirations et ne put être ranimé par aucun moyen; la tête de l'enfant était énormément développée et surtout tout à fait irréductible. "

Pendant l'extraction la mèie avait ressenti des crampes très-vives dans le membre inférieur gauche.

Les trois premiers jours, l'état de la nouvelle accouchée fut des plus satisfaisants ; la fièvre de lait se manifesta en son temps et avec toute la régularité désirable ; le ventre resta constamment affaissé et indolore. Mais bientôt la malade ressentit de légères douleurs dans toute l'étendue du membre inférieur gauche, et seulement à la surface, et peu à peu la sensibilité devint si excessive que le plus léger contact faisait pousser des cris à la malade; ces douleurs ne lui laissaient que des intervalles il'un repos incomplet. Tous les moyens furent mis en usage pour modifier cette vive seiisibilité; MM. les docteurs Honoré, Bouillaud, Velpeau, Baudelocque, Michon,

C'est la Grande-Bretagne qui doit être considérée comme le berceau de cette conquête obstétricale. Découragés par les insuccès qu'ils éprouvaient à la suite de l'opération césarienne et de la sympbyséotomie, qui réussissait mieux sur le continent, les médecins de cette nation chercbaient depuis longtemps à lui substituer une opération qui présentât plus de chances de succès. Déjà leur attention s'était fixée sur les cas où des femmes, ayant subi des accoucbementsà terme laborieux, avaient, pu, par un accouchement prématuré spontané, mettre au monde avec quelque facilité un enfant vivant. Cette analogie conduisit d'abord à quelques applications rares et isolées. Ainsi, Marie Dunally, sage-femme de ce pays^ en 1738, suivant quelques auteurs, auraient pratiqué cette opération la première ; puis, en 1756, dans une réunion dont Denman nous a conservé le souvenir, les praticiens les plus considérés de Londres ayant décidé que cette opération était avantageuse et approuvée par la morale, Macaulay justifia authentiquement la décision de ses compatriotes. Il fut imité par Kelly, John et James Barlow; puis plus tard par Ramsbotham, les deux Merriman, Campbell, Burns, Marshall, Ingleby, etc.

Bien que la France ait précédé l'Allemagne dans la proposition de l'accouchement prématuré artificiel, car en 1779, Roussel de Vauzesme, dans sa dissertation sur la synchondrotomie pubienne, propose, pour l'éviter, de provoquer l'accouchement au septième ou

furent successivement consultés, mais en vain; l'autre membre devint également le siège de douleurs aussi atroces ; puis la paralysie ne se borna pas aux deux membres inférieurs. Elle se manifesta bienlôt, précédée de vives douleurs, dans les deux membres supérieurs. Des symptômes de méningite, avec accès de délire furieux, se manifestèrent, et la mort vint, après plusieurs mois, mettre un terme à cet état d'angoisse et de souffrance inexprimables.

Il est plus que certain que l'accouchement prématuré artificiel aurait permis d'éviter un aussi déplorable résultat, qui certainement n'a été dû qu'à une compression subie par les nerfs cruraux, les branches antérieures des nerfs sacrés et les vaisseaux lymphatiques, au moment de l'engagement de cette tète si volumineuse, et cette compression a été d'autant plus funeste qu'elle s'est exercée, non pas seulement au détroit supérieur comme dans les cas où ce détroit seul est rétréci, mais dans toute l'étendue du canal, depuis le détroit supérieur jusqu'au détroit inférieur, le bassin étant uniformément petit.

Il faut bien, en effet, que cette circonstance ait eu l'influence que je lui attribue, et que de plus elle ait rencontré chez la malade de fâcheuses prédispositions, pour qu'on ait vu des accidents aussi formidables se manifester. Que de fois, en effet, n'ai-je pas vu des femmes soumises, avant leur entrée à l'hôpital, à des apphcations de forceps mal dirigées, pratiquées à plusieurs reprises et bien plus longtemps continuées, éprouver à peine de légers accidents, et que de fois j'ai appliqué le forceps à des degrés aussi prononcés de rétrécissement, sans que j'aie jamais eu à déplorer un semblable résultat !

huitième mois, ce procédé est passé de TAnglelerre en Allemagne. A Heidelberg, A. Mai, en 1779, la propose aussi; mais elle ne fut pratiquée qu'en 1804 par Wenzel. Ce succès et la publication de son livre (1 818), et celui de Reisinger (1820), acquirent à l'accouchement prématuré de zélés partisans, Kluge, Busch^ d'Outrepont, Ritgen, Rilian et Nœgelé, etc. Il n'eut pour antagoniste sérieux que le célèbre Boër, de Vienne. Osiander, Froriep, A. E. Siebold en deviennent partisans après avoir été ses adversaires.

Ferrario, en Italie, publia, en 1829, six observations dues au professeur Lovati, de Pavie, dans lesquelles cinq enfants vinrent vivants ; un seul mourut d'apoplexie, et aucune femme ne succomba, Cisinelli a depuis fait connaître aussi de nouveaux cas dus à Lovati, Bili, à Milan, fut aussi heureux que ce dernier professeur.

En Hollande, il fut plusieurs fois pratiqué avec succès par Salomon Wellemberg : bien qu'il fût élève de Gardien, cet accoucheur inventa tout exprès un des meilleurs pelvimètres que nous possédions ; enfin par Schow, Van den Rieboom et Vrolik.

En Danemark, en Amérique, en Suisse et en Pologne, P. Scheel, James Spoendli et Mayor, ont fait connaître des observations riches d'intérêt et de détails (Lacour).

En Belgique, c'est au professeur Van Huevel que revient l'honneur d'avoir pratiqué le premier l'accouchement prématuré artificiel sur une femme de trente ans, rachilique. L'enfant, lors de la publication de ce fait (18-43), trois mois après l'opération, se portaittrès-bien.

En France, comme je l'ai dit, elle fut proposée pour la première fois en 1779, par Roussel Vauzesme ; mais ce conseil tomba dans l'oubli. M. Dezeimeris remonte plus haut : il attribue l'initiative à Puzos, mais tout à fait à tort, car le procédé de Puzos n'est qu'une variété de l'accouchement forcé, tandis que dans l'accouchement prématuré artificiel, c'est à la nature qu'est confié le soin d'expulser le produit ; l'art ne fait que donner la première impulsion au travail.

Bientôt après Lauverjat se montre partisan de l'accouchement prématuré ; mais longtemps mal connue, cette opération éprouva de la part de Baudelocque et de ses successeurs une opposition aveugle et passionnée, qui n'empêcha pas Fodéré de la recommander en 1813. En 1830, M. Barchard soutint une thèse remarquable sur ce sujet, sous l'inspiration de M. Stoltz, qui lui en fournit tous les matériaux. Enfin M. Stolz put, en pratiquant lui-môme le premier en France cette opération, lui donner la sanction de l'expérience. Ursule P..., de Strasbourg, haute de 4 pieds et demi, dont le bassin ne présentait que 2 pouces 3 quarts, fut opérée par lui le 27 sep-

tembre 1831 ; l'opération eut un succès complet. Rien dans ce cas ne peut donner matière à contestation; car cette femme étant morte de phthisie pulmonaire huit mois après, M. Stoitz put faire constater, sur le bassin qu'il présenta k l'Académie de médecine de Paris, le degré de rétrécissement et par conséquent la nécessité de l'opération, qui, du reste, était mise hors de doute par la perforation du crâne, à laquelle on avait été obligé d'avoir recours dans deux accouchements précédents. M. Villeneuve, de Marseille, en 1836, pratiqua aussi l'accouchement prématuré ; M. Nichet le pratiqua une fois à la Maternité de Lyon (18 août 1840), chez une primipare ; enfin, en dernier lieu, M. Stoitz publia ^ deuxfaits tirés de sa pratique : le premier eut un succès complet ; dans le second, parle fait de circonstances que l'opérateur n'avait pu prévoir, la mère et l'enfant succombèrent.

Cette femme, sur sept accouchements précédents, en avait eu six laborieux, et un seul avant terme, où l'enfant avait pu être expulsé vivant. Cette dernière circonstance avait dû paraître à M. Stoitz comme une indication tracée par la nature, et qu'il devait s'empresser de suivre. Malheureusement, une excroissance osseuse située <ierrière la symphyse des pubis, et à sa partie supérieure, dont l'existence n'avait pu être reconnue à cause de son élévation, avait fait certainement des progrès depuis les dernières couches, si Ton en juge par les difficultés bien plus grandes qui se rencontrèrent dans ce huitième accouchement avant terme. M. Nsegelé (Manhein, 1812) rapporte un fait de ce genre. Une femme qui avait mis au monde cinq enfants forts et bien portants, et un sixième qui avait succombé à la suite d'un travail prolongé, n'avait pu donner le jour au septième qu'en subissant l'opération césarienne.

La dame qu'opéra M. Velpeau s'appelait madame Tarlet. Desormeaux, Deneux et M. Velpeau n'avaient pu la délivrer que par la céphalotomie. En 1825 ^, cet habile chirurgien l'avait délivrée deux autres fois depuis d'enfants morts, avec le forceps ou la version, et M. Patrix n'avait pas été plus heureux près d'elle dans une quatrième couche.

Cette dame éprouva, au huitième mois d'une cinquième grossesse, quelque gêne; elle fit appeler M. Velpeau, à qui la circonstance parut favorable, et qui décolla et rompit les membranes. L'enfant fut extrait vivant, bien qu'il se présentât par l'extrémité pelvienne.

La septième opération pratiquée en France appartient à M. P. Du-

'i Gazette de Strasbourg , 1842-1843.

2 Traité complet de r art des accouchements, -2^ édit., 1835, t. II, p. 410. ^

bois : elle a été pratiquée à la Clinique pendant que j'étais en fonctions dans cet hôpital; elle eut un plein succès. Le bassin de cette petite naine (Leprati) âgée de vingt-trois ans avait tout au plus 3 pouces de diamètre ; cependant elle accoucha très-heureusement, au huitième mois, d'une fille bien portante *. (Voyez Vices de conformation pendant le travail.)

1 Rétrécissement du bassin; accouchement prématuré artificiel, heureux pour la mère e£

l'enfant.

Obseiwation I. — Mon ami, le docteur Araeuil, me pria d'examiner avec lui une jeune femme enceinte de quelques mois, et dont la conformation lui inspirait des craintes pour un accouchement à terme. Après avoir mesuré avec le compas de Baudelocque, puis avec le doigt et l'intropelvimètre de M. Van Huevel, le diamètre sacropubien, nous ne trouvâmes que 3 pouces et quelques lignes; nous pensâmes donc qu'il y avait opportunité à pratiquer chez cette femme l'accouchement prématuré artificiel.

L'étendue du bassin nous permit de fixer l'époque de cette opération au huitième mois accomph, afin de laisser les plus grandes chances possibles à l'enfant.

J'aurais désiré avoir l'avis de nos collègues les docteurs Danyau et Devilliers fils, afin de les faire contribuer,- pour leur part d'expérience et de responsabiUté ; jour avait déjà été pris avec ces honorables confrères, quand je reçus de la mère de la jeune femme une lettre dans laquelle elle refusait tout autre concours que celui de M. le docteur Pons, qui nous fut adjoint. M. Pons, après examen fait, partagea notre avis, signa ainsi que nous la consultation, et approuva l'usage des moyens à l'aide desquels nous nous proposions d'opérer.

Une éponge préparée, petite et taillée en cône, fut donc introduite dans le col utérin, puis une autre éponge molle, du volume de cinq doigts réunis en cône, fut introduite sur la première afin de la maintenir, et un èandage en T fut placé pour fixer le tout. Il était onze heures du matin ; le soir, vers quatre heures, malgré l'usage de ce moyen et l'administration de 2 grammes de seigle ergoté, aucune douleur ne s'était manifestée : l'appareil fut retiré, et un autre petit cône d'épongé préparée fut introduit dans le col. Pendant la nuit, quelques douleurs sourdes se manifestèrent, l'utérus devint le siège d'une légère sensibilité et d'une tension permanente -. l'appareil fut de nouveau retiré, et nous trouvâmes le col dilaté, présentant l'étendue d'une ancienne pièce de 3 francs ; les membranes étaient intactes.

Mais pendant que s'étaient accomplis les phénomènes d'aplatissement et de dilatation du col utérin, la face des choses avait tout à fait changé ; la tête, poussant audevant d'elle le segment inférieur de l'utérus, modifié par la présence de l'éponge ,. avait déjà subi un premier degré d'engagement dans le détroit supérieur. Cette circonstance nous donna à penser que la petitesse de la tête était extrême, et qu'alors il y avait tout lieu de croire qu'elle ne prendrait pas, pendant le dernier mois, un accroissement qui pût l'empêcher de traverser le bassin à terme, et que, par conséquent, dans l'intérêt de l'enfant, nous devions tâcher de suspendre ce commencement de travail, si cela était possible.

Nous laissâmes donc les membranes intactes ; si elles résistaient et que le col vînt à se resserrer, l'enfant, expulsé à terme, aurait acquis son entier développement; mais cette chance était incertaine.

La femme fut mise au bain pour faire cesser la sensibilité de l'utérus, le ventre fut couvert de cataplasmes, le repos fut prescrit, et la femme fit usage d'une potion calmante.

M. Gunning Bedfort a mis en note dans la traduction anglaise de ce livre, page 134, que, suivant Rilian [Die opérât. GeburtshiUfe, page 29^), raccoucheraent prématuré artificiel a été pratiqué, depuis l'année 1831, 161 fois; savoir :

En Angleterre, 72 fois.

Allemagne, 79 Italie, 7

Hollande, 3 46 enfants vinrent morts, 115 vivants.

Sur ces 115, 75 vécurent.

8 mères seulement moururent, dont cinq par l'effet de causes entièrement étrangères à l'opéralion.

Tout travail cessa; la sensibilité utéraie avait complètement disparu, lorsque, trois jours après l'introduction de la première éponge, sans aucune douleur, les membranes se rompirent spontanément, et la femme accoucha seule d'un enfant petit, mais vivace et bien portant.

L'accouchement fut si facile et si rapide, que la femme resta stupéfaite d'être accouchée pour ainsi dire sans s'en être aperçue. Un médecin fut mandé à la hâte pour effectuer la délivrance. Le rétablissement de l'accouchée fut aussi rapide qu'une couche aussi heureuse devait le faire espérer.

Qui croirait cependant qu'un mois après, notre ami, le docteur Cherest, entendait dans le monde une àme charitable faire passer cette femme pour morte ? Elle était allée au spectacle la veille.

Rétrécissement prononcé du bassin ; excès de volume du premier enfant; accouchement prématuré au huitième mois d'une seconde grossesse, déterminé par la crainte de V accouchement, prématuré artijiciel qui devait être pratiqué ; enfant vivant.

Observation IL — Je fus appelé, en 1847, par M. le docteur Bouchon, chez madame Mul..., rue Papillon. Cette dame, affectée d'une luxation spontanée du côté droit, était en travail depuis vingt-quatre heures. La tête de l'enfant était arrêtée au détroit supérieur, rétréci; une application de forceps ne permit d'extraire qu'avec de grandes difficultés l'enfant volumineux et qui avait cessé de vivre. La mère s'est rétablie assez rapidement.

Cette année 1850, M. Vidal, de Poitiers, chargé, après le départ de M. Bouchon, de donner des soins à madame Mul..., vint m'annoncer qu'elle était enceinte de nouveau, et s'éclairer auprès de moi sur les antécédents de cette dame.

Les dimensions du bassin (3 pouces 1/2), le volume de ce premier enfant, les difficultés qu'avait présentées son extraction, m'engagèrent à conseiller à M. le docteur Vidal, de Poitiers, de pratiquer l'accouchement prématuré artificiel.

L'opération fut résolue et fixée au 30 septembre 1850, au terme de huit mois environ, afin de laisser à l'enfant les plus grandes chances possibles de viabihté ; mais la vive impression que la pensée de cette opération fit ressentir à madame Mul..., la fit accoucher spontanément trois jours avant celui qui avait été fixé pour l'opération. L'accouchement fut si rapide, que M. Vidal, de Poitiers, ne put être averti en temps utile, et que ce fut une sage-femme du voisinage qui reçut l'enfant.

Cet enfant était d'un volume bien en rapport avec le terme de huit mois, et dans un état de santé parfait. Il fut envoyé en nourrice. Plusieurs mois après, il a succombé, mais par l'effet de causes tout à fait étrangères à sa naissance.

D'après les relevés de M. Stoitz, publiés en 1838 : Sur 211 cas d'accouchements prématurés artificiels, plus de la moitié des enfants ont vécu ; il a succombé à peine 1 femme sur 15. D'après M. Glausure fils (d'Angoulôme) :

Nomhre d'opérations 280

Mères sauvées 274

Mères mortes 2

Enfants sauvés 166

Depuis ces relevés, un certain nombre d'opérations furent pratiquées.

Au bout de vingt jours, madame Mul... était complètement rétablie.

La nature, dans ce fait, s'est chargée d'effectuer ce que l'art avait dû résoudre pour le salut de la mère et celui de l'enfant ; le fait n'en est pas moins concluant en faveur de l'accouchement prématuré artificiel.

JEzc.ès de volume de Venfrnl dans deux couches successives, coïncidant avec une légère diminution dans les diamètres du bassin; accouchement prématuré arlificiel; forceps; enfant vivant.

Observation III. — Madame M..., femme de M. M..., aide de camp du général S..., d'une bonne constitution, d'une conformation régulière, présente cependant une légère diminution dans les dimensions des diamètres du bassin. Enceinte une première fois, cette dame ne put être délivrée, après un travail des plus pénibles et de près de trente heures, qu'à l'aide d'une application de forceps, longue et douloureuse, bien que l'enfant fût dun petit volume et né un peu avant terme.

Dans une seconde grossesse, survenue au bout de six ans, le travail se présente de la même manière; mais l'application du forceps, comme la première fois, difïïcile, laborieuse, détermina la mort de l'enfant qui était à terme et d'un volume considérable.

Deux fausses couches suivirent ces deux accouchements.

Enfin une cinquième grossesse survint.

Madame M... vint à Paris et se mit entre les mains habiles de M. Récamier et de M. Vuiton,et notre très-honoré maître voulut bien confier cette dame à mes soins.

Lorsque ses antécédents et toutes les phases des deux accouchements précédents me furent expliqués par madame M... et sa mère, par M. M..., avec ce soin, cette précision, ce calme qu'on ne rencontre que rarement dans une énumération semblable faite par des gens du monde, je vis là toutes les indications qui rtquièrent l'usage de l'accouchement prématuré artificiel. Ainsi, le premier enfant n'avait dû son salut qu'à ce qu'il était petit et né un peu avant terme, et le forceps ne détermina pas sa mort; le second, qui était volumineux, avait succombé dans l'opération même destinée à le sauver.

L'accouchement prématuré artificiel, à huit mois, devait nous offrir des chances tout au moins aussi favorables que celles de la première grossesse ; il nous était même permis d'espérer que le volume de l'enfant, plus restreint encore, n'obligerait pas à appliquer le forceps. Je proposai donc de déterminer l'accouchement à huit mois.

MM. Récamier, ,1. Massé, Désormeaux, A. Rehn, partagèrent cette opinion, et l'opération fut fixée au jeudi i" mai.

Celle que je pratiquai avec MM. les docteurs Ameuil et Pons, et qui est rapportée plus haut, fut des plus heureuses pour la mère et l'enfant.

Il en fut exactement de môme pour celle que pratiqua M. le professeur Schœller (de Berlin).

M. d'Outrepont a pratiqué cette opération 11 fois.

9 enfants vinrent vivants au monde; 2 succombèrent. L'un s'était présenté par le siège, l'autre par l'épaule, avec prolapsus du cordon ombilical, circonstances qui justifient très-bien la mort, sans qu'on puisse l'attribuer à l'accouchement provoqué.

Une de ces femmes avait déjà été délivrée o fois très-laborieusement d'enfants morts. A une sixième et à une septième grossesse,

Madame M... prit chaque jour un grand bain; elle fut convenablement rafraîchie; les entrailles furent tenues libres pendant les jours qui précédèrent.

A six heures du matin, assisté de M. A. Belin, j'opérai par le procédé que j'avais déjà mis une fois en usage, et qui m'avait si bien réussi, procédé que j'avais vu employer pour la première fois par M. P. Dubois. C'est celui de Kluge.

Le col de l'utérus présentait les modifications qu'il doit avoir à ce terme de huit mois chez une femme qui a déjà eu des enfants. L'orifice externe était légèrement entr'ouvert , mais la partie sus-vaginale du col avait conservé toute sa hauteur, 3 centimètres environ. Toute la première phalange de l'index pénétrait dans le col et en mesurait la hauteur; mais elle ne pouvait franchir l'orifice interne.

La petite éponge préparée, enduite d'extrait de belladone et de cérat, fut introduite dans le col utérin, à travers le spéculum. Une seconde petite éponge mollette fut poussée sur elle pour la maintenir, et le spéculum fut retiré ; un bandage en T et quelques compresses achevèrent de consolider le tout.

Cette petite manœuvre avait été tout à fait exempte de douleur. Vers neuf heures, madame M... crut sentir quelques contractions sourdes. A dix heures, elle prit un grand bain d'une heure et demie, dans lequel elle prit un déjeuner copieux. La journée se passa sans douleurs, et madame M... put se promener tranquillement dans son jardin. Un gramme de seigle ergoté, administré eu trois doses, avait été sans effet.

A quatre heures du soir, je retirai les éponges. Le col était ramolli et avait subi un commencement de dilatation; sa hauteur avait aussi diminué. Je perforai les membranes avec une sonde d'homme en caoutchouc ; une petite quantité de liquide s'écoula.

A six heures du soir, les premières douleurs commencèrent à se manifester; mais elles étaient rares et à peine perçues.

A deux heures du matin, les douleurs préparantes se firent sentir avec une telle intensité, que nous dûmes les atténuer à l'aide d'inspirations de chloroforme.

A cinq heures, la dilatation fut complète ; mais, malgré des douleurs extrêmement énergiques, la tète, placée en occipito-postérieure droite, restait au-dessus du détroit supérieur. Enfin, elle parvint à s'y engager un peu, puis elle resta sans avancer d'un millimètre. Une bosse sanguine considérable se forma ; les contractions augmentaient d'intensité, et cependant la tète semblait invariablement fixée dans le détroit.

Jusque-là l'auscultation, pratiquée avec soin, n'avait fait concevoir aucune inquié-

on la fît accoucher avant terme, et elle possède aujourd'hui deux enfants qu'elle a allaités elle-même.

Dans un cas communiqué par M. Pinel-Grandchamp à la Société du 12* arrondissement, la mère et l'enfant vécurent.

Le fait cité par M. le docteur Cohen (de Hambourg), où il mit en usage sa méthode par injection de l'eau de goudron dans l'utérus avant la rupture des membranes, fut des plus heureux pour la mère et l'enfant, bien que ce dernier fût fort et se présentât par les pieds.

M. Villeneuve, professeur d'accouchement à Marseille, a communiqué, dans un mémoire sur l'accouchement provoqué qu'il a lu au congrès scientifique de France, quatorzième session, une

tude pour l'enfant, mais vers liuit heures, les battements du cœur paraissant s'affaiblir, j'appliquai le forceps. Madame M... fut légèrement soumise aux inspirations du chloroforme, et conserva toute sa connaissance pendant toute l'opération, qui fut longue, et qui, sans cette précaution, eût été des plus douloureuses.

La tête fut saisie très-vigoureusement, très-solidement; je commençai par achever l'engagement; l'occiput se rendit tout à fait dans la concavité du sacrum; puis, par un mouvement d'élévation prononcé, j'amenai l'occiput près du périnée. Mes forces étaient à bout ; M. A. Belin prit à son tour le forceps, et amena l'occiput encore plus en avant. Enfin, j'exerçai quelques tractions énergiques en élevant toujours fortement les manches de l'instrument; puis, par des tractions directes, je dégageai la tête par son diamètre occipito-frontal plein.

L'enfant était vivant. Le cordon fut coupé immédiatement; deux cuillerées de sang environ qui s'écoulèrent par cette voie, des frictions, et la percussion, le ranimèrent immédiatement. La délivrance se fit spontanément et suivit de très-près l'accouchement. Madame M... fut reportée dans son lit, dans l'état le plus satisfaisant. Les suites de couches ont été des plus naturelles, exemptes du plus petit malaise.

Dès le douzième jour, madame M... fit quelques pas, et aujourd'hui, 22 mai, elle a repris toutes ses habitudes.

L'enfant, du sexe masculin, est d'un volume tout à fait inaccoutumé, même chez un enfant à terme, et il n'a que huit mois; il pèse, nu, 8 livres.

Le diamètre occipito-mentonnier présente 13 centimètres 6 milhmètres; l'occipitofrontal, 1 1 centimètres 3 millimètres ; le bipariétal, 9 centimètres 7 millimètres ; le bitemporal, 8 centimètres 7 millimètres.

Toutes ces dimensions ont été prises par M. Behn, qui a eu soin de déprimer les tissus engorgés.

Cette tête si volumineuse, excédant un peu les dimensions de celle de l'enfant à terme, est de plus fortement ossifiée ; c'est à peine si la fontanelle antérieure est sensible.

L'état du col de la matrice, l'époque de la cessation des règles, celle où les mouvements actifs de l'enfaut se sont fait sentir, établissent, de manière à ne laisser aucun doute, que la grossesse n'était parvenue qu'au huitième mois ; que serait-il advenu si l'on eût laissé cette grossesse parvenir à terme ? Quel eût été, à cette époque, le volume d'un enfant qui, à huit mois, présentait déjà de telles dimensions, et dont le poids dépassait de 2 à 3 livres celui des enfants forts nés à neuf mois ? L'enfant eût dû être inévitablement sacrifié, et la santé de la mère eût peut-être été com-

observation d'accouchement prématuré favorable à la mère cl à l'enfant.

M. Richard (de Nantes) a publié dans le Bulletin de thérapeutique, 30 septembre 1848, un cas d'accouchement prématuré artificiel heureux pour la mère et pour l'enfant.

Enfin, chaque jour de nouveaux faits viennent se joindre à ceux-ci pour confirmer l'excellence de cette méthode.

2. Indications à remplir dans l'accouchement prématuré artificiel.

Pour obtenir le résultat qu'on se propose dans l'accouchement prématuré artificiel, il ne doit être tenté qu'à une époque de la

promise; car s'il a fallu, à huit mois, exercer, à l'aide du forceps, des tractions si longues et si énergiques pour dégager cet enfant, une simple application de forceps eût été insuffisante à terme. La perforation du crâne et le forceps auraient pu seuls suffire à délivrer la mère.

Nous ajouterons, pour l'édification de ceux qui pensent que le régime des saignées et de la diète infligé à la mère peut diminuer le volume de l'enfant, que madame M... mangeait peu, et que, depuis la moitié du sixième mois jusqu'au huitième, elle avait été h la diète, et de plus, elle avait été saignée plusieurs fois pour une pneumonie grave.

Les circonstances qui avaient accompagné cet accouchement avaient éveillé au plus haut point l'attention des nombreuses relations de madame M... ; chacun s'empressait de venir admirer cet enfant vigoureux, développé comme d'autres le sont à trois mois.

Madame M... voulait nourrir; l'enfant fut mis au sein, mais il ne trouvait encore rien, et de l'eau sucrée lui fut donnée le premier et le second jour; le troisième, on y ajouta un peu de lait.

A une heure de l'après-midi, M. Récamier s'était extasié sur la beauté, la vigueur de cet enfant. Je le vis aussi à quatre heures et le trouvai dans l'état le plus florissant. A huit heures du soir, il était pris de convulsions, et à minuit, malgré un traitement actif et énergique mis en œuvre par MM. Récamier, J. Massé, Belin et moi, malgré l'allaitement par une nourrice qu'on se procura immédiatement, nous eûmes le regret bien vif de le voir expirer. Il est difficile de se figurer la douleur des parents.

C'est à sept mois et demi qu'il faut désormais que l'accouchement ait lieu ! s'est écrié M. Récamier. Oui ; c'est la seule indication à remplir à l'avenir, et si cet enfant, que l'application longue et difficile du forceps aurait dû faire périr, et qui ne succomba que sous un accès de force, fût né d'un plus petit volume, il n'eût point couru les mêmes dangers, soit au moment de sa naissance, soit après.

Malgré la mort de l'enfant, cette observation n'en présente pas moins un grand intérêt. Cependant il est bien regrettable que l'opération ait été faite quinze jours trop tard. Mais comment supposer de semblables dimensions à un enfant de Ifuit mois de terme ?

Rétrécissement du détroit supérieur; applicalion du forceps, enfant morl; application du forceps, enfant vivant; accouchement prématuré artificiel, enfant vivant.

Observation IV. — Madame W..., rue Vieille-du-Temple, 108, ne présente que

23 i MALADIES PENDANT LE COURS DE LA GROSSESSE.

grossesse, où la viabilité du fœtus est assurée, et seulement lorsque l'accouchement à terme ne pourrait s'effectuer sans opération sanglante pour le produit ou pour la mère.

Ce n'est qu'à sept mois révolus que la viabilité du fœtus est bien constante : ce sera donc à partir de cette époque que l'accouchement provoqué devra être pratiqué; mais comme à sept mois l'enfant peut n'être pas viable, et que plus il. prolongera son séjour dans la cavité utérine, plus il deviendra apte à vivre de la vie extérieure, afin de lui laisser plus de chances de viabilité, on devra ne pratiquer cette opération que le plus tard possible, suivant le degré de rétrécissement.

En ce qui concerne les intérêts de la mère, la question est moins

3 pouces au plus entre l'angle sacro-vertébral et les pubis, a une première grossesse en .1847; elle ne peut être délivrée à terme que par une application de forceps au détroit supérieur ; l'enfant succomba dans cette opération longue et difficile.

En 1850, une opération semblable permit, après de grandes difficultés, d'extraire une fille vivante, mais qui courut les plus grands dangers, et naquit avec un enfoncement considérable des pariétaux.

Madame W... devint enceinte pour la troisième fois; les deux couches précédentes établissaient la nécessité de recourir à l'accouchement prématuré artificiel.

Le 15 juillet 1851, M. W. atteignait son huitième mois accompli. Elle avait été baignée, rafraîchie convenablement, pendant les jours qui précédèrent.

Le lundi 14, MM. Malgaigne, Baron, Désormeauxet Belin, appelés en consultation, constatèrent la nécessité de recourir à l'accouchement prématuré artificiel.

Le mardi 15, à neuf heures du matin, une petite éponge préparée fut introduite dans le col utérin, sans que madame W... ait éprouvé la plus légère sensation douloureuse. Elle passa la journée à faire préparer tout pour son accouchement, fit ses repas accoutumés, prit un bain, et n'éprouva pas le plus petit malaise. A cinq heures du soir, je retirai l'éponge; le col, épais, était cependant suffisamment entr'ouvert; je pratiquai la rupture des membranes avec la plus grande facilité et sans douleur aucune ; une petite quantité de liquide amniotique clair s'écoula. La nuit fut calme, madame W... dormit très-paisiblement, et perdit encore quelques eaux. Le mercredi 16, elle déjeuna, et deux heures après, neuf heures et demie du matin, je pratiquai le toucher. Le col était dans le même état ; aucune partie ne pouvait être sentie au détroit supérieur. Un gramme de seigle ergoté fut administré en trois doses. De légères mouches survinrent alors à onze heures ; puis, à trois heures et demie, elles avaient fait place à des douleurs préparantes très-supportables, marchant avec une régularité parfaite, et qui permettaient à madame W... de lire et de rester debout. M. Belin vit madame W... dans ce moment, moi-même je la vis peu de temps après; rien ne faisait supposer une terminaison prochaine. A cinq heures et demie, elle accouchait spontanément d'une fille vivace, bien portante, et qui s'était présentée par l'extrémité pelvienne. Madame Decaux, sage-femme, que j'avais placée auprès de madame W... comme garde, dans la prévision d'un accouchement rapide, si fréquent en pareil cas, reçut l'enfant. Nous arrivâmes, M. Belin et moi, pour constater l'heureux résultat.

La mère s'est promptement et parfaitement rétablie. MM. Villeneuve, Malgaigne, Baron, Désormeaux l'ont visitée. Quant à l'enfant, elle est plus forte que ne l'était sa sœur au même âge, et elle jouit d'une santé parfaite.

facile à résoudre : il faut établir, en effet, avec précision, les limites dans lesquelles cette opération doit être pratiquée.

Elle ne doit pas l'être, tant que le degré de rétrécissement peut laisser espérer l'accouchement à terme, quand même cet accouchement devrait être aidé ; on ne devra pas y recourir toutes les fois, en un mot, qu'on a quelques chances d'extraire le produit vivant à terme. Enfin si le bassin était tellement rétréci, que l'enfant ne pût être extrait vivant môme par cette opération, l'accouchement prématuré ne devrait plus être pratiqué; l'accoucheur n'aurait plus qu'à choisir, à terme, entre la symphyséotomie et l'opération césarienne.

En partant donc de l'époque de la viabilité, sept mois, et en comparant l'étendue du diamètre bi-pariétal de la tête à cette époque (diamètre qui se met presque toujours en rapport avec celui du bassin qui est le plus court), avec l'étendue du bassin, on arrivera à préciser le degré de rétrécissement auquel on peut commencer à pratiquer l'accouchement prématuré, 9 centimètres 4/2 au plus, et 6 centimètres 1/2 au moins. Dans son plus petit diamètre, en effet, à la fin du septième mois, le diamètre bi-pariétal a, terme moyen, d'après les recherches de madame Lachapelle, de MM. Nsegelé, Stoltz, P. Dubois, de 6 centimètres 1/2 à 7 centimètres 1/2.

Il faudra donc que le diamètre du bassin soit au moins de 7 centimètres 1/2 : c'est la dernière limite au-dessous de laquelle il n'est plus permis de songer à l'accouchement prématuré.

Maintenant, moins le rétrécissement sera prononcé, plus on devra attendre pour laisser plus de chances au produit. Mais au-dessus de 8 centimètres 1/2, qui est l'autre limite extrême, on ne devra plus pratiquer cette opération, l'accouchement spontané étant possible ; à terme, le diamètre bi-pariétal n'a, en effet, à cette époque, que 8 centimètres 1/2 à 9 centimètres. Cependant, si la femme était dans l'habitude de mettre au monde des enfants très-volumineux, et si l'on avait été dans l'obligation de recourir à l'embryotomie dans des couches précédentes, on pourrait encore pratiquer l'accouchement prématuré quand le détroit supérieur présente 9 centimètres 1/4 et môme 9 centimètres 1/2.

L'appréciation exacte du degré de rétrécissement du bassin, comparé aux dimensions de la tête, pouvant seule permettre de fixer l'époque à laquelle celte opération devra être pratiquée entre la première et la dernière limite, il est indispensable de connaître les dimensions de la tête de l'enfant, du moins de son diamètre bipariétal, depuis 7 mois jusqu'à terme.

2oG MALADIES PENDANT LE COURS DE LA GROSSESSE.

Ces dimensions ont élé fixées par M. Stoltz de la manière suivante :

De la trente-deuxième à la trente-troisième semaine Le diamètre bipariétal offre

(de sept mois à sept et une semaine) 0™,07 (2 pouces 1/2),

De la trente-quatrième à la trente-cinquième semaine

(de sept mois et demi à huit moins une semaine). O'^fiS (3 pouces).

De la trente-sixième à la trente-huitième semaine (de

huit mois à huit et une semaine) 0m,085 (3 p. 2 hg.) .

Quelques praticiens ont conseillé de ne pas pratiquer cette opération chez les primipares, et d'attendre que les difficultés d'un premier accouchement aient fait sentir la nécessité d'y recourrir dans les grossesses suivantes.

M. Stoltz et M. P. Dubois ne sont pas de cet avis; ils se fondent sur ce que, lorsque le bassin n'a que de 7 centimètres d/2 à 9 centimètres, les cas d'accouchements spontanés ne sont que l'exception rare, tandis que les accouchements difficiles, meurtriers, sont la règle.

La présence de deux jumeaux devrait faire retarder l'époque à laquelle l'opération devrait être pratiquée, parce que les enfants sont moins volumineux.

L'accouchement prématuré artificiel a été conseillé aussi dans les cas de tumeurs du détroit supérieur ou de l'excavation, quelle que soit d'ailleurs la nature de ces tumeurs. Quant aux tumeurs mobiles de l'abdomen et de l'excavation, elles ne peuvent en aucune manière nécessiter l'usage d'un pareil moyen, car au moment du travail il sera toujours possible, en s'y prenant à temps, de les repousser au-dessus du détroit supérieur, ou de les attirer au dehors des organes génitaux; il n'y aurait que dans le cas oîi une tumeur volumineuse de l'abdomen gênerait le développement de l'utérus, ou serait exposée à une compression fâcheuse par le développement de cet organe lui-même, qu'on devrait provoquer l'accouchement prémaluré.

Enfin, dans un cas d'hydromètre, d'ascite, d'affection du cœur, aggravée par le développement de l'utérus, de pneumo et d'hydrothorax, de perte, soit interne soit externe, qui menacerait les jours de la malade, l'accouchement prématuré doit être pratiqué. M. Stoltz n'hésite pas à le professer, et fît consigner ses opinion^ à cet égard dans une thèse fort remarquable soutenue sous sa présidence par M. Ferniot à Strasbourg. Toutefois, M. P. Dubois admet une réserve à l'égard de l'éclampsie (voyez Fclampsie pendant la grossesse) ; suivant lui, l'éclampsie n'est pas assez rapidement modifiée par la déplétion de l'utérus, même à terme,, pour qu'on

doive lenler cette déplétion avant terme. En effet, à cette époque, le col non encore modifié ne se laissera dilater qu'après un temps assez long, mais surtout la provocation de l'accouchement peut exagérer les accidents et les rendre rapidement mortels. M. P. Dubois fut dernièrement témoin d'un exemple de ce genre dans un des hôpitaux de Paris. Il proscrit donc dans ce cas l'accouchement prématuré, se fondant d'ailleurs sur ce que la nature fera les frais de l'expulsion le plus ordinairement. Cette conduite est très-sage dans les cas où l'éclampsie serait modifiée par le traitement général, dans le cas oii les accès seraient éloignés, peu intenses, en un mot ne menaceraient pas immédiatement les jours de la malade; mais, à l'exemple de M. Stoltz, dans un cas oii les accès répétés feraient craindre une issue rapidement funeste, je n'hésiterais pas à procéder à l'accouchement prématuré ; c'est ce que je viens de faire avec un plein succès (voyez page 193) ; je regarde d'ailleurs le fait observé par M. P. Dubois comme un cas exceptionnel. Encore est-il bien certain qu'on n'ait pas pratiqué la dilatation forcée dans cette circonstance, au lieu de s'en tenir aux moyens innocents recommandés pour la provocation de l'accouchement ? J'avoue que je le crois, ce qui expliquerait très-bien l'aggravation si subite des accidents. Dans le cas contraire, si tout est irréprochable dans la conduite du chirurgien, il faut encore, à mon sens, regarder cette aggravation comme une simple coïncidence. Enfin, dans tous les cas, on devra s'assurer que l'enfant est vivant avant de pratiquer cette opération.