CHAPITRE VI

RUPTURES DE l' UTÉRUS PENDANT LA GROSSESSE

« Les ruptures de la matrice, pendant qu'elle contient le produit de la conception, constituent un des plus graves accidents de la grossesse et de l'accouchement ; elles ont pour résultat ordinaire la perte de la mère et celle de l'enfant. Les faits qui attestent que l'un ou l'autre, et à plus forte raison tous deux ont pu échapper aux dangers que cet accident leur fait courir, sont excessivement rares. Cependant les faits heureux suffisent du moins pour ne pas faire désespérer de la puissance conservatrice de la nature et des ressources de l'art.

« Les ruptures de la m.atrice doivent être distinguées, pendant la grossesse, en celles qui résultent de l'acfion immédiate de corps vulnérantset en ruptures proprement dites. «

§ 1 . — Ruptures accidentelles par l'action de corps ¥ulnérants.

(( Là matrice, à partir du troisième mois de la grossesse, dépassant le détroit supérieur, se trouve accessible aux causes vulnérantes extérieures. Cet organe peut en outre être atteint par ces agents à travers le vagin et le rectum.

(( Piqûres. — Les piqûres ne sont pas les moins dangereuses des lésions de l'utérus, elles ont pour conséquence ordinaire l'écoulement des eaux de l'amnios, la blessure du fœtus et l'avortement, ou bien elles développent des accidents secondaires non moins redou-

M. Rafaele se demande ensuite ce qu'il y aura à faire si cette femme redevient enceinte. Comme il est probable que ce ne sera que pour mettre au monde un dixième cadavre, il pense que l'accouchement prématuré artificiel serait parfaitement indiqué dans ce cas et présenterait d'autant plus de chances de bon résultat, que le fœtus reste vigoureux et plein de vie jusqu'au delà du huitième mois. [Annali iiniversali di medici?ia.)

1 Presque tout cet article est extrait de l'ouvrage si remarquable de F. Duparcque [Histoire complète des ruptures et des décJiirures de Vutérus, du vagin et du périnée, Pavis, 1839, In-SOi couronné par la Société médicale d'émulation de Paris,

tables pour la mère, comme le prouve le fait suivant : Une femme, acculée contre un mur par un cabriolet, est piquée au côté gauche par un clou situé derrière cette voiture. La douleur qu'elle éprouve est supportable, mais des eaux mélangées de sang s'échappent en jet parla piqûre. Quinze jours après l'accident, l'écoulement cesse ; il survient des convulsions, des hoquets, des vomissements, enfin la mort. A l'autopsie, on trouva que le clou avait pénétré jusqu'à l'enfant, et l'avait blessé au milieu delà fosse sous-épineuse droite ; la cavité utérine renfermait encore beaucoup d'eau, et l'ouverture faite à ses parois présentait un bourrelet inflammatoire très-épais qui avait 8 centimètres de diamètre en tous sens*.

(( Plaies pénétrantes. — On trouve dans les auteurs des observations curieuses de déchirures de l'utérus pendant la grossesse : déchirures produites le plus ordinairement par les cornes d'un taureau. Tantôt le fœtus est subitement expulsé par la plaie, comme dans le fait relaté par Sue - : l'enfant vécut un mois, la mère mourut au bout de trente-six heures; et comme dans celui que rapporte Deneux ^, dans lequel l'enfant seul succombahuit jours après, la mère étant parfaitement rétablie au bout de six semaines,

« D'autres fois la plaie n'est pas assez grande pour laisser passer le produit de la conception, et l'on a dû agrandir l'ouverture pour l'extraire, ainsi qu'il est arrivé dans les cas publiés par Schmucker^. La femme guérit aussi complètement en moins de quarante jours. »

Ces faits permettraient d'inférer que les plaies de l'utérus larges, et par arrachement surtout, n'offrent par elles-mêmes que peu de gravité, et qu'elles ne sont funestes que par les accidents qui viennent les compliquer du côté, du péritoine, etc. Que de plus ces plaies,par elles-mêmes, seraient beaucoup moins à redouter que les piqûresdes parois utérinesfaitesàtravers lesparoisabdominales. Quant aux piqûres qui n'intéresseraient que l'utérus seul, je crois qu'elles ne doivent pas être rangées tout à fait dans la même catégorie. La science fournit des exemples nombreux de simples ponctions utérines par le vagin, qui n'ont pas été suivies d'accidents graves. Cette ponction est même conseillée dans les cas d'hydropisie considérable de l'amnios dans lesquels la vie de la mère est compromise. Scarpa^ la regarde même comme peu grave, quand les parois abdo-

1 Planclion, Traité de l'opération césarienne. Paris, 1808, in-8.

2 Essais historiques, critiques et littéraires sur l'art des accouchements . Paris, )779, 2 \oL in-8.

3 Essaisurla rupture de la matrice pendant lagrossesse et l'accouckem. Paris, ISOL '' Mélanges de chirurgie, ancien journal de médecine, t. XLVI, p. 364. ^TradncUonpavP.-i.C/dbuïetjtSii, Journal desconnaissances médico-chirurgicales.

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minales ont été aussi intéressées. Mais j'avoue que je ne partage pas du tout cette opinion, et que je4ne range de tout point à celle de M.Duparcque.

- Traitement.

Quand le produit a été chassé par la plaie, les indications sont les mêmes qu'après l'opération césarienne. Si celle-ci est trop étroite pour laisser sortir l'enfant, il convient de l'agrandir suffisamment comme l'a failSchmucker. Mais si la plaie résultait d'une simple piqûre, la conduite doit varier suivant la nature des accidents qui se présentent. Calmer d'abord les accidents nerveux, prévenir par des applications froides l'hémorrhagie, l'engorgement sanguin local, l'inflammation consécutive; combattre les accidents par un traitement antiphlogistique énergique ; enfin, dans le cas oiila vie de la mère serait immédiatement menacée, provoquer l'accouchement par les voies naturelles.

^ 2. — Ruptures proprement diteii» du corps de l'utérus pcudant la grossesse (Duparcquc).

L'état de gestation donne de la souplesse aux parois utérines; elles acquièrent une extensibilité progressive, indépendante de l'expansibilité vitale qui contribue aussi à accroître la capacité de l'organe. L'extensibilité se trouve contre-balancée par la résistance organique des parois utérines, résistance qui varie en raison de la ténacité de la fibre utérine et de l'épaisseur des parois de l'organe. Ce sont ces deux propriétés opposées, comme le fait remarquer M. Duparcque, qui donnent aux parois de l'organe la faculté de céder ou de résister dans certaines limites aux causes qui tendent à les distendre, et par suite à les rompre, soit en agissant de dehors en dedans, ou de dedans en dehors.

En général, l'extensibilité ne peut résister aux causes qui agissent lentement : ainsi on voit fréquemment des grossesses multiples ou compliquées d'hydroraétrie, dans lesquelles l'organe est énormément distendu, parvenir jusqu'à terme. D'autres fois, la fibre utérine, moins extensible, plus contractile, réagit sur le produit et l'expulse; d'autres fois, enfin, les parois de l'organe ne se prêtant qu'avec peine à cette distension, et privées du degré de résistance nécessaire pour réagir sur l'enfant, se déchirent.

Causes et mécanisme des ruptures de l'ulérus pendant la grossesse. Parmi ces causes, les unes sont externes, elles agissent par com-

pression sur l'utérus; les autres agissent de dedans en dehors, par distension ou par pression directe.

La compression peut être médiate, c'est-à-dire qu'elle peut s'exercer à travers les parois abdominales ; ou immédiate, quand elle dépend delà compression de l'utérus parles parois du ventre; cette cause est celle qui de toutes agit le plus rarement.

Ruptures par causes externes ou comprimantes médiates.

Soumis aune forte compression, l'utérus se rompt, éclate, comme le ferait une vessie remplie d'eau, dans les mômes circonstances. Cette rupture a lieu par un contre-coup, c'est-à-dire dans un endroit plus éloigné de ceux sur lesquels la cause a agi ; mais, ce n'est presque jamais vers le segment inférieur de l'utérus que cette rupture s'effectue, parce que cette partie est en général douée d'une plus grande résistance que le reste des parois de l'organe; résistance indispensable pour que la grossesse puisse aller jusqu'à terme, mais qui aussi est d'autant moindre que la grossesse est plus avancée : ce segment inférieur est d'ailleurs soutenu parles fosses iliaques et le pubis.

La paroi antérieure ne se rompt presque jamais, parce qu'elle est soutenue par le corps compresseur ; il en est de même de la paroi postérieure qui est appuyée sur la colonne vertébrale : aussi cette rupture a presque toujours lieu vers les côtés et le fond, parce que ces parties manquent de soutien. On comprend cependant que les degrés différents d'antéversion et d'inclinaison droite ou gauche plus ou moins prononcée peuvent faire varier le siège de cette rupture.

La résistance qu'opposent les parois utérines àlapression n'est pas égale chez toutes les femmes ; il en est dont la matrice solide, résistante, se laisserait plutôt broyer avec son contenu que de céder. Alors, dans ce cas, la partie de l'organe qui supporte la violence se trouve gravement offensée. La contusion, la meurtrissure, et l'inflammation qui en résulte, prédisposent l'utérus aux ruptures consécutives.

Chez d'autres femmes, la souplesse extrême de la matrice, mais seulement quand l'utérus contient une très-petite quantité de liquide, permet à cet organe de fuir au-devant des violences exercées sur l'abdomen, et d'y échapper. Ainsi on a vu des femmes, sur le ventre desquelles passa une voiture sans que l'utérus en fût affecté gravement. Il n'en est pas de même des enfants; ils supportent presque tout l'effort, et leur vie est le plus ordinairement compromise.

M. Duparcque a pu observer un cas de cette nature chez la femme d'un sommelier, qui fat IVappce. au ventre par l'angle d'un panier

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de blanchisseuse : elle fut prise de douleurs dix jours après l'accident ; mais le volume de la tête mettant obstacle à l'accouchement, on fit appeler M. Duparcque, qui put extraire, au moyen du forceps, un enfant hydrocéphale qui présentait en outre un spina-bifida, et qui offrait à la fesse droite une plaie circulaire à bords irréguliers de plus d'un pouce de diamètre, avec attrition sphacéleuse des parties molles, jusqu'à la fosse iliaque. La main, introduite dans l'utérus pour opérer la délivrance artificielle, put constater qu'il n'existait ni plaie, ni ramollissement, ni cicatrice, ni amincissement de cet organe.

On a quelquefois vu, dans les cas de compression médiate de l'utérus, la rupture des membranes s'opérer seule, sans que l'organe ait été compromis, ou bien ces membranes s'allonger dans le vagin sans se rompre.

Enfin, si les membranes sont plus résistantes que le tissu de l'utérus, et dans le cas où ni l'engagement, ni la rupture de l'œuf n'aurait lieu, il peut arriver que l'utérus déchiré permette à l'œuf intact de passer en partie dans la cavité péritonéalc, ou même en totalité quand la grossesse est peu avancée.

La tunique péritonéale de l'utérus peut seule se rompre sans solution de continuité de la matrice. On en trouve des exemples dans Ramsbotham, Francis, White, Clarke, etc., cités par M. Duparcque. Enfin ces violences peuvent seulement déterminer le décollement du placenta et l'avortement. M. Duparcque l'a observé. Une de ses sœurs fit au sixième mois de sa grossesse une chute sur le ventre, et malgré un écoulement de sang assez abondant, et qui dura quelques jours, l'accouchement n'eut lieu qu'à terme. L'enfant, qui ne présentait guère que le développement d'un fœtus de six m^ois, ne vécut que huit jours ; le placenta, au contraire, trèsdéveloppé, présentait près de 6 pouces de diamètre et 8 à 10 lignes d'épaisseur ; la face utérine de cet organe présentait une plaque blanc mat de 2 pouces de diamètre, de 1 ligne d'épaisseur, au-dessous de laquelle la partie correspondante du placenta paraissait atrophiée. M. Duparcque regarde avec raison cette lésion comme le résidu fibrineux du sang épanché entre le placenta et l'utérus, au moment de la chute.

Causes comprimantes immédiates ou produites par l'action des parois abdominales.

Il est bien difficile d'admettre que la compression de l'utérus à l'état sain, compression exercée par les parois abdominales, dans un effort, un accès de toux, d'éternun:;ient, de convulsions, puisse dé-

terminer la rupture; la possibilité de ee fait ne peut être admise à mon sens que dans le cas où l'organe est le siège d'altérations qui ont diminué sa résistance. C'est aussi l'avis de M. Dupareque, qui cite à l'appui de cette opinion un exemple bien remarquable de rupture de l'utérus au quatrième mois, avec causes prédisposantes, et à la suite d'un violent accès de colère.

Ruptures de l'utérus par distension et par pressions directes internes.

La réplétion de la cavité de l'amnios, et, par suite, la distension de l'utérus, peuvent être si considérables, que les parois de l'organe cèdent sous l'effort d'expansion du liquide amniotique. Cette cause et les mouvements brusques du produit, mouvements exécutés toujours vers le même point de l'utérus, ne détermineront jamais un accident aussi grave, à moins que les parois utérines ne soient malades.

Effet des ruptures proprement dites de l'utérus pendant la grossesse.

La mort du fœtus suit déplus ou moins près l'accident: elle peut résulter de la secousse que la cause de la rupture de l'utérus lui fait éprouver, de la compression des parois utérines, du décollement du placenta.

La mère succombe quelquefois presque instantanément comme foudroyée. Mais, le plus ordinaii^ement, la mort n'arrive pas immédiatement, elle n'est que la conséquence de la péritonite déterminée par les épanchements qui se sont faits dans la cavité abdominale, ou, quand il ne s'est pas fait d'épanchements, elle n'arrive pas aussi rapidement, et résulte de l'inflammation des bords de la division de l'utérus lui-même^ et des désordres profondes occasionnés par cette inflammation.

Enfin, la femme peut recouvrer la santé, quoique cela soit fort rare. J'ai été témoin d'un fait de guérison rapide, chez une femme accouchée à la Maternité, et chez laquelle la rupture, qui s'était effectuée spontanément, fut constatée par madame Legrand et par M. P. Dubois.

M. Dupareque cite aussi plusieurs cas de guérison, entre autres un des plus curieux publié par M. Rochardi, dans lequel l'utérus s'étant rompu par le fait d'une chute violente, et l'enfant, au terme de sept mois, ayant passé dans la cavité péritonéale, la femme redevint enceinte et accoucha d'un enfant très-bien portant treize mois après l'accident, le 8 décembre, puis le 8 mars suivant, le produit

1 Journal de médecine, Paris, 1750, t. V, p. 422.

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et le placenta passés dans la cavité péritonéale s'échappèrent à ]a fiiveur d'un abcès qui se foi ma à l'ombilic. La lenime se rétablit pai'failement.

Dans un autre cas, observé par le docteur Lecieux i, l'enfant était passé dans la vessie : la malade guérit aussi.

Une femme enceinte, déjà mère de trois enfants vivants, sentit parfaitement jusqu'au neuvième mois les mouvements du fruit qu'elle portait, lorsqu'à cette époque elle fut soulevée parles habits sur les cornes d'un taureau qui la rejeta contre terre. A la suite des meurtrissures que cet accident avait causées, il se développa, conjointement avec des accidents nerveux très-remarquables, une douleur fixe dans la région hypogastrique en même temps qu'il y eut un écoulement assez considérable de sang parles parties génitales; On put facilement reconnaître la présence d'un fœtus à travers les téguments du ventre. La moitié droite de l'abdomen, plus saillante que la gauche, devint bientôt très-douloureuse, et tandis que la métrorrhagie s'amenda graduellement, trois semaines après l'accident on vit se former un abcès au dessus de l'ombilic. A l'incision il s'en évacua un fœtus presque à terme, du sexe féminin et en voie de putréfaction, et quelques restes du placenta déjà en décomposition. Le cordon ombilical adhérait encore à la paroi interne de l'abdomen et s'évacua plus tard par voie de suppuration. La femme fut guérie en cinq semaines ^.

Signes des ruptures utérines pendant la grossesse.

On a dit que la rupture utérine qui s'effectue à la suite de l'amincissement des parois de l'organe peut avoir lieu sans causer une douleur bien appréciable. M. Duparcque, qui n'admet pas que cette rupture puisse être uniquement le résultat de l'amincissement, pense que la femme doit toujours éprouver une douleur plus ou moins vive au moment oii la rupture a lieu sous l'influence d'une cause violente occasionnelle. Cette douleur, d'abord très-aiguë, est immédiatement suivie d'évanouissement, de syncopes, du tremblement des membres ; et bientôt elle se change en un sentiment d'engourdissement.

Cette douleur subite s'accompagne souvent d'un bruit de craquement, que les assistants mêmes peuvent quelquefois entendre.

Quand la grossesse est avancée, et que la crevasse de l'utérus a laissé échapper tout ou partie de ce qu'il contient, la région hypo-

1 Bulletin de la Société médicale d'émulation. Paris, 1822, p. 477.

2 Prag. Vierteljarhs, 1848, XYIII, Annal. S. 76.

t^l8 ACCIDENTS PENDANT LE COUBS DE LA GROSSESSE.

gaslrique s'affaisse subitement, el l'on sent, dans une fosse iliaque 'ou l'autre, l'utérus globuleux rétracté. Cepencianton comprend que l'abondance de l'épanchement sanguin dans la cavité péritonéale puisse masquer ces caractères en développent l'jibdoman.

Quant au déplacement du produit, apprécié à travers la paroi abdominale, il ne prouve pas que ce déplacement même soit dû h la rupture utérine.

Le toucher au contraire permettra de constater que les parties fœtales senties, soit à travers le col utérin, soità travers le segment inférieur de l'utérus, ont quilté ce segment inférieur. Dans ce cas, le toucher rectal rendra quelquefois manifeste la présence du produit hors de la cavité utérine.

Les mouvements violents, convulsifs de l'enfant, suivis d'une immobilité complète, ont encore été donnés comme signes de rupture utérine. Il en est de même de l'écoulement sanguin par la vulve. Ces symptômes, que tant d'autres circonstances peuvent produire, n'ont qu'une valeur incertaine.

L'épanchement sanguin dans le péritoine, succédant aux autres signes de la rupture utérine, constitue au contraire un des meilleurs signes confirmatifs de cette rupture.

Mais, que cet épanchement ait lieu, soit avant, soit après l'apparition de ces signes, on voit se manifester des spasmes variés, des vomissements, le pouls se déprime, les lipothymies, des syncopes plus ou moins prolongées surviennent, enfin des convulsions, au milieu desquelles la mort arrive.

Toutefois il faut savoir qu'avant que les accidents aient pris cette gravité, et lorsque l'accident est borné à la rupture seule, immédiatement après la rupture, un calme trompeur peut survenir, la femme peut reprendre ses habitudes, sans ressentir d'incommodité notable, et cela pendant plusieurs heures, plusieurs jours même.

Traitement des ruptures de l'utéru?.

Le traitement varie, suivant que l'accident est survenu dans les premiers mois de la grossesse^ ou dans les derniers mois, et dans l'un et l'autre cas, suivant que le produit, ses annexes et les liquides, ont ou non passé dans la cavité péritonéale.

Lagrossesse est peu avancée. Tout porte àcroire que le produit est encore contenu dans la cavité utérine et que l'épanchement est peu considérable.

Repos absolu, et dans une situation telle que la rupture occupe la partie la plus élevée ; compi^ession méthodique sur la crevasse même,

RUPTURES DE L UTERLS. 3 19

application de la glace; le siège de la douleur indiquera le lieu où s'est efi'ectuée la rupture, et permettra de remplir ces deux dernières indications. La saignée, les opiacés devront être mis en usage.

Dans le même cas tout ou partie du contenu de l'utérus esi passé dans la cavité péritonéule.

Outre les moyens indiqués ci- dessus, il faut s'attachera combattre, par tous les moyens connus, l'hémorrhagie qui est la conséquence sans contredit la plus grave de la rupture utérine ; la compression de l'aorte, si le développement du ventre ne s'y oppose pas, est certainement le moyen le plus efficace pour arriver à ce but. On y adjoindra les révulsifs, les frictions sur les points éloignés de la rupture.

L'état général des forces réclame aussi l'attention du praticien; si elles sont trop épuisées, on devra les relever par quelques légers toniques, pour favoriser une réaction excentrique si nécessaire.

Il est un moyen qui laisserait peut-être plus de chances encore si l'on osait le tenter, ce serait la gastrotomie. Mais on recule généralement devant la crainte d'assumer sur soi, par une opération chanceuse, la responsabilité, que l'ignorance, les préjugés, l'envie et la jalousie font peser sur le praticien qui ne réussit pas !

Si l'on a été assez heureux pour éviter ou arrêter l'influence immédiatement mortelle de ces premiers accidents, le médecin doit s'attacher à combattre d'autres accidents consécutifs non moins redoutables : l'inflammation et ses conséquences ; il usera des saignées, d'abord générales, puis locales, des applications fraîches sur l'abdomen, des révulsifs extérieurs, des quarts de lavements frais, etc., etc.

A l'aide de ce traitement, on réduit l'inflammation à un degré juste favorable à la formation d'une pseudo-membrane kystoïde, qui doit isoler les corps épanchés dans la cavité péritonéale, et l'on gagne quelquefois, ainsi, le temps plus ou moins éloigné où la naturemanifeste l'intention de se débarrasser de ces corps, ou indique elle-même le lieu le plus favorable pour en opérer l'extraction.

La grossesse est déjà avancée; elle a atteint ou dépassé le sixième mois, l'enfant est présumé viable. On espère^ d'après les symptômes, que rien de bien notable, soit en liquide, soit des parties fœtales, ni de ses annexes, n'est passé dans la cavité péritonéale.

La conduite à tenir est la môme que dans le cas précédent. Mais de plus, pour peu que l'état du col utérin le permette, môme dûton forcer sa résistance, il faudraitpénétrerdansl'ulérus, pourextraire le produit par les voies naturelles. Tel est le procédé que M. Duparcque mit en usage dans un cas semblable.

Silecolopposait trop de résistance, ondevraitle débriderau moyen

du bistouri, à moins qu'il n'ait encore trop d'épaisseur. Car dansée cas les incisions n'augmentent guère plus sa dilatation que l'introduction graduelle et méthodique des doigts.

Si le col était mince, tranchant au contraire, les incisions favoriseraient singulièrement sa dilatation.

Enfin, si le col ne pouvait être atteint, l'incision devrait être pratiquée par le vagin sur la paroi antérieure et inférieure de l'utérus {hystérotomie vaginale).

Tout ou partie du contenu utérin est passé dans l'abdomen.

Pénétrer par les voies naturelles, si cela est possible ; aller à la rechercbe des parties fœtales et de leurs annexes à travers la crevasse, et les extraire complètement; opérer par la même voie l'issue des caillots et des liquides épanchés; enfin, réduire les intestins s'ils s'étaient engagés dans la cavité utérine.

Je raisonne dans la pensée que le col et la crevasse de l'utérus permettent l'introduction de la main, ou que celte crevasse est tenue béante par quelques parties fœtales à demi engagées, ce qui est le plus ordinaire. Dans le cas contraire, la gastrotomie serait seule praticable.

Voyez le môme accident pendant le travail.