CHAPITRE VIIÎ

DE LA GROSSESSE COMPLIQUÉE DASCITE OU DE TUMEURS ENKYSTÉES DE l'oVAIRE ^

L'un des plus graves accidents qui puissent quelquefois venir se joindre à la grossesse, soit à son début, soit vers le milieu de. sa durée, c'est sans contredit une collection très-abondante de sérosité dans le péritoine ou dans une tumeur ovarique, surtout s'il y a en même temps, ce qui n'est pas rare, hydropisie de l'amnios. Lorsque Tune ou l'autre de ces circonstances existe, la distension du ventre pendant les premiers mois de la grossesse fait des progrès tellement rapides, qu'outre les incommodités assez marquées qu'elle produit, telles que la tuméfaction excessive des membres inférieurs,

1 Extrait du mémoire de A. Scarpa, traduit par P. J. Cabaret, Journal des connaissances médico-chirurgicales , octobre 1844.

elle met la malade dans un état d'anxiété inexprimable et de suffocation imminente;, par le fait de la compression que les viscères abdominaux refoulés exercent sur les poumons et le cœur.

Lorsque la suffusion séreuse se forme en dehors de la matrice, la complication est beaucoup plus grave que dans le cas d'hydropisie amniotique, où la nature, comme je l'ai dit, se charge souvent de guérir la maladie en mettant fin à la grossesse , et où l'intervention est facile. L'ascite, au contraire, réclame constamment les secours de l'art. Scarpa cite, à cette occasion, une observation dans laquelle il pratiqua la ponction abdominale avec un plein succès. La malade était sur le point de suffoquer.

La perforation de la paroi abdominale, ajoute Scarpa, que j'ai pratiquée dans l'hypochondre gauche, entre le sommet du côté externe du muscle droit et le bord des cartilages des fausses côtes, peut paraître au premier abord dangereuse ; on changera de manière de voir, lorsqu'on aura attentivement examiné toutes les circonstances de ce fait, puisqu'en percutant l'hypochondre gauche relevé et proéminent, le choc des eaux était perçu, aune petite profondeur, sous la peau. Les gens de l'art ont démontré en outre que la position du fond et du corps de l'utérus, au commencement du sixième mois de la grossesse, relativement à la situation des viscères abdominaux repoussés vers le sommet du bas-ventre et ensuite vers le diaphragme, oblige les eaux répandues dans la cavité du ventre à se rassembler supérieurement en grande quantité, dans la région des hypochondres.

En confirmation de cette vérité, il suffit de jeter les yeux sur la planche de Hunter *, dans laquelle on voit distinctement le corps et les côtés de l'utérus^, dans l'état de grossesse, appliqués à la paroi antérieure de l'abdomen et à celle des lianes, pendant que le fond de ce viscère repousse en haut et d'avant en arrière, c'est-à-dire de l'ombilic vers le diaphragnîe, une portion des intestins grêles, le côlon transverse avec l'épiploon, l'estomac, le foie, la rate, parce que ces viscères rencontrent là une résistance moins grande que dans les autres points du bas-ventre.

Les eaux amassées dans l'abdomen de la femme enceinte ne peuvent, par conséquent, se réunir en plus grande abondance que vers le fond et les parois postérieures de la matrice, c'est-à-dire dans la région des hypochondres, et surtout dans celui du côté gauche, parce que la rate occupe moins d'espace que le foie. C'est pour cela qu'il convient de faire la ponction vers ce côté, car on y risqua beaucoupmoins de léser l'utérus, que partout ailleurs.

1 De utero gravido, tab. viii.

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Chez une pauvre dame, de la rue Albouy, nous fûmes forcés, M. Dichary et moi, de faire deux fois la ponction pendant la grossesse ; toutes les fonctions étaient entravées par une accumulation considérable de liquide dans des tumeurs multiloculaires de l'ovaire gauche. La ponction, chaque fois, amena un soulagement marqué; la grossesse parvint à terme, l'accouchement se fît seul et avec une très-grande rapidité, les suites de couches furent heureuses; mais malgré un traitement énergique, dirigé par M. Velpeau, la collection s'est reproduite plus abondante que jamais, deux nouvelles ponctions ont été faites, et l'état de la malade inspire les plus vives inquiétudes.

Les eaux épanchées dans la cavité abdominale ou dans l'ovaire étant évacuées, s'il n'y a pas hydropisie de l'amnios, la grossesse peut parcourir ses périodes. Si l'hydropisie de la matrice existe, cela peut encore avoir lieu, à moins que l'utérus, par consensus, ne soit excité à chasser hors de sa cavité le liquide qu'il contient, ou à moins que Tétat de souffrance de la malade n'oblige à rompre les membranes.

Diagnostic. — Dans l'ascite aiguë associée à la grossesse, la forme régulière du fond de l'utérus ne peut être reconnue que trèsrarement, et cela à cause de la distension des parois abdominales; le volume du ventre, qui n'est pas en rapport avec l'époque présumée delà grossesse, sa forme, la fluctuation si manifeste, permettent d'établir l'existence de lascile, et de la distinguer aussi de l'hydropisie de l'amnios. De plus, la fluctuation, qu'on ne sent pas dans la grossesse ordinaire, est ici manifeste ; les urines sont rares, blanchâtres et troubles ; la soif est continue. Dans l'hydropisie enkystée de l'ovaire, les symptômes sont les mêmes; seulement on sent manifestement une tumeur volumineuse , souvent anfractueuse, qui est distincte de l'utérus, tumeur dans laquelle on sent aussi la fluctuation.

AFFECTIONS DE l'uTÉRUS PENDANT LA GROSSESSE ^

Dès qu'une grossesse s'est manifestée, coïncidant avec une dégénérescence du col de l'utérus, il convient, dans l'intérêt de la mère et du produit, de ne pas abandonner tout traitement ; car, livrées à elles-mêmes, ces affections prendraient un accroissement qui, avant la fin de la grossesse, pourrait compromettre la vie de la mère, et par suite celle de l'enfant, ou tout au moins la grossesse seule. En effet, le surcroît d'activité que la grossesse imprime à la circulation utérine précipite la marche de ces affections^ et quoiqu'on ne puisse

1 Bulletin thérapeutique.

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guère espérer que le traitement amènera la cure de ces maladies, il ne faut pas moins le mettre en usage pour ralentir leur marche dans l'intérêt même de la grossesse.

Mais il est aussi d'une indispensable nécessité de renoncer à l'usage de quelques moyens usités dans certaines de ces affections ; l'excision, la cautérisation au fer rouge, même avec le nitrate d'argent, ou le nitrate acide de mercure ; car ces moyens sont de nature à mettre en action la contractilité organique de l'utérus, qui est l'agent principal de l'expulsion du produit.

Des sangsues ne devront jamais être appliquées sur le col, ou au voisinage de l'utérus ; mises en grande quantité, elles peuvent déterminer la mort du produit, et par suite son expulsion ; en petite quantité, elles détermineraient la congestion de l'utérus et les conséquences de cette congestion, l'hémorrhagie et l'avortement.

On s'en tiendra donc à l'usage des styptiques en applications et en injections, le sulfate d'alumine, etc., suivant la nature de l'affection et les accidents auxquels elle donne lieu ; en bains de toute nature, bains de siège, mais presque frais, malgré l'aversion d'un chirurgien justement célèbre pour ce moyen.

Il va sans dire que la petite saignée révulsive, si fort en usage dans ces cas, ne pourra qu'être avantageuse pour le maintien de la grossesse ; il en est de même des narcotiques.

Pour les polypes et les tumeurs fibreuses pédicuiées, leur ablation ne devra jamais être pratiquée qu'après l'accouchement; quel que soit le procédé mis en usage, il compromettrait bien souvent la 'grossesse. Ce n'est que dans un cas de nécessité absolue, lorsqu'une hémorrhagie grave menace la vie de la mère, qu^il faut se décider à cette ablation, et seulement au moyen de la ligature ; l'excision, en effet, ne ferait qu'accroître l'hémorrhagie.

Des accidents qui peuvent résulter de ces affections pendant la grossesse. — Affections du col. — L'avortement et V accouchement prématuré ^ewvent être la conséquence de ces affections : le plus ordinairement cependant, comme cela résulte des observations que nous possédons, la grossesse parcourt ses périodes, même dans les cas oîi le col de l'utérus est le siège d'affections graves ; ce résultat est dû à la rigidité du col, qui se rencontre si souvent dans ces cas, rigidité qui, s'opposant à la dilatation de l'orifice, constitue souvent, à terme, une cause de dystocie sérieuse ; mais qui, par la même raison, ffiit que l'orifice ne se prête que difficilement à se laisser dilater avant terme. Cette circonstance pourra, à terme, compromettre le salut de la mère et celui de l'enfant, mais elle devient la sauvegarde de ce dernier pendant la grossesse.

Uavortement 'peut être causé, dans ce cas, par le défaut de résistance du col. — Quelques affections du col de l'utérus peuvent, en altérant sa consistance , le rendre plus facilement dilatable, et déterminer l'avortement ou l'accouchement prématuré; telles sont les tumeurs fongueuses, les végétations ; mais cela est rare. C'est dans ces cas, surtout, qu'indépendamment des autres moyens que la grossesse permet de mettre en usage, le laudanum, administré en lavements, donnera les résultats les plus satisfaisants.

L'avortement peut être causé par Vhémorrhagie. — Ces tumeurs peuvent encore déterminer l'avortement par suite des pertes de sang qu'elles occasionnent quelquefois, et alors, ou le produit peut périr victime de ces pertes, si elles sont considérables, et l'enfant devenu corps étranger doit être expulsé ; ou bien les moyens qu'on est obligé de mettre en Lisage pour arrêter ces pertes, réveillant la contractilité organique de l'utérus, peuvent déterminer l'expulsion du produit vivant, mais qui cesse de vivre s'il n'a pas dépassé le terme de la viabilité.

Je n'ai pu trouver qu'un cas oîi l'hémorrhagie devient mortelle pour la mère et l'enfant avant terme : celui de M. Horteloup, communiqué à la Société de médecine du deuxième arrondissement, et sur lequel je reviendrai avec détail. Je ne crois pas cependant que ce fait puisse être le seul oii on ait observé ce déplorable résultat ; celui de Martin le jeune et de M. Rey, de Lyon ^, ne s'y rapporte pas entièrement, mais il s'en rapproche beaucoup. L'enfant seul périt victime de l'hémorrhagie, la femme succomba à la suite d'une rupture utérine. Dans certains des cas cités par madame Lachapelle (pages 368 et suivantes), l'hémorrhagie s'est manifestée dès les premiers mois de la grossesse, a duré jusqu'à terme, mais n'a pas empêché la grossesse de parcourir ses périodes; ou si l'avortement a eu lieu, c'a été avec ou sans hémorrhagie, mais sans que la vie de la mère ait été compromise avant terme.

Ces pertes peuvent donc être assez considérables pour compromettre aussi directement les jours de la mère, et pour faire croire, comme je l'ai dit, à l'insertion anormale du placenta sur l'orifice ou dans son voisinage. En effet, la grossesse, par suite du surcroît d'activité qu'elle imprime à la circulation utérine, accroît le volume de ces tumeurs et leur disposition à l'hémorrhagie, en y déterminant un afflux sanguin considérable.

On combattra avec avantage ces pertes, si elles sont légères, par

1 Mémoire c?e médecine et de chirurgie "pratique, 1835, p. 282.

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les styptiques en injections ou en applications, les petites saignées révulsives, etc.

Mais si l'hémorrhagie était grave, ce qui est rare, et qu'on eût la crainte que, par suite de la répétition des accidents, la vie de la femme ne fût sérieusement compromise, toute considération devrait disparaître devant une nécessité aussi impérieuse, et, quelque préjudice que les moyens employés pussent causer au produit, il ne faudrait pas moins y recourir, quand on aurait usé inutilement de ceux qui sont compatibles avec la conservation de la grossesse, d'autant plus que les hémorrhagies elles-mêmes causeraient bien souvent la mort de l'enfant.

Si, malgré l'usage de ces procédés, la mort de la mère est inévitable, on aura du moins, en agissant en temps utile, la consolation de sauver quelquefois l'enfant. Le premier des deux faits que j'ai déjà signalés à cette occasion, a été communiqué à la Société de médecine du deuxième arrondissement, par M. Horteloup. Je n'en donne ici que la substance. Madame T. de Saint-M., âgée de trentesix ans, devint grosse en 1841 pour la septième fois. Au deuxième mois elle éprouva des étourdissements et de légères pertes journalières qui devinrent ensuite plus considérables. Madame T. estimait à peu près à deux palettes la quantité de sang perdu chaque jour soit en urinant, soit en allant à la garde-robe ; les étourdissements cessèrent. Ces pertes éloignaient toute idée de grossesse dans l'esprit de chacun, lorsque madame ï. affirma qu'elle sentait remuer (quatre mois et demi). Pendant les trois mois qui suivirent, les pertes continuèrent, la malade s'affaiblit, s'infiltra; c'est dans cet état que la vit pour la première fois M. Horteloup, le 1" juillet.

M. Horteloup s'assura de la grossesse par l'auscultation, prescrivit du sirop de grande consoude ; le 20 juillet, il fut appelé au moment d'une perte beaucoup plus abondante que les précédentes, toucha la malade et reconnut alors que les pertes étaient dues à la présence d'une vaste tumeur cancéreuse occupant tout le vagin , molle et saignante au moindre contact. M. Horteloup porta le pronostic le plus grave. La perte se modéra sous l'influence de la glace et des injections froides ; mais le 26 juillet, quelques jours après, une hémorrhagie abondante détermina subitement la mort de la malade.

L'ouverture ne permit de constater rien autre chose que pendant la vie, si ce n'est que le fœtus était parfaitement développé, gras, avait des cheveux et des ongles. N'est-il pas permis de penser que dans ce cas l'accouchement prématuré artificiel aurait au moins pu sauver l'enfant avant la mort de la mère? je le crois; aussi je suis convaincu que si notre confrère eût été mandé en temps utile, et si la

soudaineté de la mort, sur laquelle il ne devait pas compter aussitôt, ne l'en eût empêché, il aurait pris ce parli.

Dans la discussion à laquelle ce fait donna lieu à la Société de médecine du deuxième arrondissement, quelques voix se sont élevées pour combattre l'accouchement prématuré artificiel, que je proposais dans ce cas ; elles alléguaient l'énorme responsabilité qui pèse sur l'accoucheur en pareille circonstance, et trouvaienttout simple qu'elle fît reculer l'homme de l'art. Elles citèrent les procès intentés aux médecins dans des cas analogues.

Gomment ! quand une chance de salut, bien minime il est vrai, reste à la mère ; quand cette chance permet de sauver presque sûrement le produit, devra-t-onla laisser échapper, et vouer à une mort certaine les deux individus confiés à vos soins, dans la crainte d'engager sa responsabilité? Mais s'il en était ainsi, l'homme de Tart devrait être arrêté, par cette considération, en face des opérations les plus simples, la saignée môme, dont les conséquences peuvent être quelquefois si fâcheuses ; et si encore il lui fallait, pour pratiquer l'accouchement prématuré, la sanction de quelques notabilités obstétricales, où en seraient réduits les populations et les médecins éloignés des grandes villes?

Le médecin ne doit prendre, en pareil cas, conseil que de la nécessité, et quand bien même il ne pourrait se mettre à couvert sous le patronage d'hommes spéciaux, assisté de quelques confrères qui viendront courageusement prendre leur part de responsabilité, seul même, si les moments le pressent, il devra agir : s'il succombe, que lui restera-t-il ? sa conscience.

Quant aux polypes, aux tumeurs enkystées du col, aux tumeurs fibreuses, ce n'est qu'au moment du travail que leur influence peut se faire surtout sentir. Cependant, il se pourrait qu'un polype de nature friable, saignante, comme on en rencontre quelquefois, donnât lieu à des hémorrhagies compromettantes pour la mère et l'enfant, et qu'on fût dans la nécessité de le lier pour l'extraire. Merriman enleva par la ligature un polype qui avait le volume de la tète d'un fœtus de six mois; la femme accoucha un mois après à terme et spontanément. Mais à moins d'une nécessité absolue, on devra toujours remettre l'extraction de ces tumeurs, extraction qui ne doit être faite que par la ligature, à une époque où l'utérus a repris son volume et ses conditions normales, c'est-à-dire après les six semaines qui ont suivi l'accouchement et après la réapparition des règles. Les tumeurs enkystées du col n'ont, pendant la grossesse, qu'un intérêt purement de diagnostic. Ce sont elles qui souvent ayant passé inaperçues et s'étant rompues tout à coup, ont fait

croire à la rupture des membranes et à un accouchement prochain.

Les affections du corps de l'utérus peuvent, plus souvent que les précédentes, compromettre la grossesse avant terme, tels sont les engorgements squirrheux, les polypes etles tumeurs enkystées du corps jointes ou non aux affections du col dont nous nous sommes occupés. Telles sont encore les tumeurs fibreuses interstitielles du corps de l'utérus. En effet, les affections du corps de l'utérus s'opposent à l'accroissement physiologique des parois de cet organe et le constituent dans une révolte ouverte et permanente contre la grossesse ; les douleurs vives perçues dans la totalité de la matrice, constantes le plus ordinairement, tendent sans cesse à déterminer l'issue du produit. On combat avec avantage ces accidents à l'aide des grands bains, des petites saignées révulsives du bras, dés embrocations narcotiques et huileuses sur l'abdomen, et surtout des' lavements laudanisés. Les tumeurs interstitielles, celles qui se sont développées sous le péritoine peuvent aussi compromettre la vie de la femme et par suite *la grossesse, non pas directement, mais quand, après s'être enflammées, elles deviennent le siège d'abcès. M. Duparcque, page d5, cite de ce fait trois observations hors l'état de grossesse. M. Amédée Forget cite aussi à cette occasion, dans son excellent travail, l'opinion de Bayle et de Lisfranc, sur les évolutions pathologiques dont les polypes peuvent devenir le siège, et le fait de M. Barnetche de Bordeaux , où cet accident ne s'est manifesté qu'après un accouchement laborieux.

D'autres fois l'organe, profondément altéré dans sa constitution intime, ne jouit plus d'une assez grande énergie de contractiiité pour réagir sur le produit, et la fausse couche n'a pas lieu ; mais la fibre utérine inerte, ne pouvant ni s'accroître facilement, comme cela a lieu dans l'état normal, ni se laisser distendre, trop friable pour résister, se déchire sous l'influence du plus léger effort.

M. Duparcque, dans son remarquable Traité des ruptures utérines, signale cette cause de rupture, et cite plusieurs faits à l'appui. M"^ Lachapelle cite aussi un fait de rupture spontanée de l'utérus dans des circonstances semblables i.

L'observation de M""^ Boivin en serait encore une preuve.

Enfin, M. Martin le jeune, de Lyon ^, vit cette rupture se produire à cinq mois, une partie du carps et le col entier étaient squirrheux.

1 Tome 111, p. 158.

ï Loco citato, p. 280.

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