DURÉE DU TRAVAIL

La durée du travail est extrêmement variable, suivant les climats, le degré de civilisation et la constitution des femmes ; il est plus prolongé chez les primipares, à cause de la résistance du périnée ; mais les progrès de l'âge n'ont pas sur sa durée la fâcheuse influence que lui attribuent la plupart des accoucheurs, môme chez une femme primipare. Ainsi, j'ai assisté, il y a quelques années, une dame, la comtesse de L***, qui est accouchée à 48 ans, avec une grande facilité.

En résumé, les observations nombreuses faites par les voyageurs, et l'expérience de chaque jour, permettent d'établir d'abord que la facilité de laparturition est en raison inverse de l'état de civilisation, et ensuite que la durée, moyenne du travail est, dans nos climats, de huit à dix heures.

Toutes les circonstances qui peuvent faire varier l'époque de l'accouchement peuvent être facilement appréciées ; on peut de même prévoir la durée probable du travail par le degré de dilatation, la souplesse du col, son peu d'épaisseur surtout, sa dureté, sa résistance, la fréquence, l'intensité et la prolongation des douleurs, le plus ou moins de résistance du périnée et de la vulve ; mais, quelle que soit son habileté, l'accoucheur ne doit jamais préciser exactement le moment oîi l'accouchement aura lieu, dans la crainte de s'exposera des mécomptes. En effet, rien de certain dans les progrès de la dilatation, rien de régulier dans la succession des contractions, et j'ai souvent vu un travail que les gens les plus expérimentés croyaient près de sa fin se prolonger bien plus qu'ils ne l'avaient annoncé.

ARTICLE VI

Les phénomènes physiologiques du travail, dont je viens de don-

ner une rapide esquisse, ne se succèdent pas toujours avec autant de régularité; une foule d'exceptions doivent être notées, surtout pour les principaux de ces phénomènes, la contraction utérine ou la douleur, la dilatation du col, l'écoulement des glaires, la formation de la poche des eaux et sa rupture.

§ 1. — Douleur ou contraction.

Dans le langage tocologique, on emploie comme synonymes les mots de douleur ou contraction, parce qu^en effet, chez la plupart des femmes, la douleur est causée par la contraction et en est inséparable. Cependant toute contraction n'est pas productive de douleurs : aussi serait-il plus rationnel de ne pas confondre la cause et l'effet; car on voit des femmes accoucher presque sans douleur, et cependant, puisqu'il y a eu expulsion du produit, il a dû y avoir contraction de l'utérus. Entre autres exemples, je puis citer celui d'une jeune fille primipare, âgée de seize ans^, arrivée à terme, dont le vagin était séparé par un diaphragme, percé d'un petit pertuis, disposition que M. Dubois me pria de dessiner pour en donner une idée exacte aux élèves (voyez article Dystocie, vices de conformation du vagin). Elle fut réveillée par de légères douleurs à quatre heures du matin, et elle était accouchée seule à six, sans demander aucune assistance. Siebold en rapporte un exemple *, le docteur G. Smith aussi 2, le docteur Brochin cite le cas d'une dame très-bien portante qui accoucha de deux jum.eaux sans s'en apercevoir ^ ; le docteur Ameuille a rapporté à la Société médico-pratique de Paris un cas de ce genre des plus curieux *.

De même que la contraction ne détermine pas toujours de la douleur, de même la vivacité de la douleur ne peut pas toujours permettre de mesurer la force de la contraction; car quelques femmes trèssensibles, très-pusillanimes, accusent de violentes douleurs quand elles n'ont que des contractions modérées.

a. Caractère de ces contractions. — Ces douleurs commencent vers la région lombaire, entourent le bassin comme une ceinture, viennent tantôt se terminer en avant, tantôt sur le fondement, en déterminante sensation du besoin d'aller à la garderobe. Elles s'accompagnent du durcissement du ventre et de sa proéminence ; le doigt, comme je l'ai déjà dit, appliqué sur l'orifice qu'il trouve dilaté, sent que cet orifice se tend et que les membranes bombent. Le souffle

1 Comptes rendus de la Maternité de Gottingue, 1855, 185S.

2 Ibid., 9 octobre. 1858.

3 Gazette des hôpitaux, 11 mars 1864.

* Union médicale, l9 janvier 1860.

utérin se suspend, les battements du cœur conservent leur intégrité.

Quelquefois ces douleurs ne se font sentir que dans les régions lombaires et sacrées : ce sont les douleurs de reins, suivant l'expression consacrée; elles sont bien plus pénibles que les autres, et ont une influence bien moins marquée sur le travail. Il est impossible de préciser l'époque du travail pendant laquelle elles se manifestent, je les ai observées à toutes les époques ; mais il est certain qu'elles dépendent de la grande sensibilité de l'orifice, qui ne reçoit que des nerfs de la vie animale, par les plexus lombaires et hypogastriques.

Les douleurs ont reçu différents noms, suivant la période du travail à laquelle elles appartiennent.

Les premières, celles qui accompagnent les phénomènes précurseurs du travail, s'appellent mouches ; elles laissent entre elles un intervalle de calme complet, et ont en général peu d'intensité.

Les deuxièmes, plus fortes, plus rapprochées, qui ne sont pas séparées par un calme complet , se nomment préparantes, parce qu'elles dèterm-inentla dilatation du cof. Enfin elles prennent bientôt le nom d'expulsives, et tout à fait à la fin du travail celui de conquassantes.

b. Siège de la douleur. — Quelques auteurs prétendent que le siège de la douleur réside exclusivement dans le col de l'utérus, parce que cette partie reçoit des nerfs du système de la vie animale. D'autres pensent que le corps de l'utérus est aussi capable de transmettre au centre nerveux la douleur qui résulte de sa contraction. Ces deux opinions doivent être réunies pour n'en former qu'une, car il paraît bien certain que la douleur est le produit de la contraction de tout l'organe. Ajoutons cependant que, dans le début du travail, le phénomène de la dilatation du col est la principale cause de cette douleur ; que, plus tard, c'est à la compression du corps qu'elle semble être spécialement due, et qu'au dernier moment de l'expulsion, la compression du vagin, l'excès de dilatation de la vulve et du périnée, vient encore donner à ces douleurs un caractère particulier que n'ont pas les douleurs précédentes.

M. Beau rapporte les douleurs de l'accouchement principalement à la névralgie lombo-abdominalé i, que M. Valleix nous a fait connaître le premier 2. D'après cette manière de voir, les nerfs lomboabdominaux placés dans la portion de la paroi abdominale qui sert de zone à l'utérus, et communiquant avec cet organe par les plexus lombaires, sacrés et hypogastrique-s, sont chargés d'exprimer douloureusement les diverses affections de l'utérus.

' Union médicale, 2 septembre 1851.

* Traité des névralgies. Vdiï\%, 1841, p. V,! et .suiv.

Quant au calme, au relâchement qui s'observe entre chaque contraction, il est le résultat de cette loi qui régit l'organisme, en vertu de laquelle une contraction ne peut être permanente, et doit être interrompue par la fatigue, pour être suivie d'un intervalle de calme qui lui permet de conserver son activité.

§ 2. — nilatatiou du col.

Les phénomènes de dilatation ne sont pas les mêmes chez les femmes primipares et chez celles qui ont eu des enfants. Chez les primipares, l'orifice interne est fermé, mince et tranchant, et il faut un temps plus ou moins considérable pour que, de cet état, le col atteigne le degré de dilatation qu'il a chez une femme qui a eu des enfants, et chez laquelle, avant tout travail, l'orifice est entr'ouvert. Puis, à partir de ce moment, pour l'une et pour l'autre, la dilatation est graduelle; très-lente jusqu'à ce qu'elle égale l'étendue d'une pièce de cinquante centimes, ejle marche ensuite bien plus rapidement, et spécialement aux dépens de la lèvre antérieure, quis'épaissitetforme un bourrelet que l'on sent entre la tête du fœtus et le dessous de la symphyse des pubis. L'état de mollesse ou de rigidi-té du col, la nature de la partie de l'enfant qui se présente, l'époque du travail où se rompt la poche des eaux, influent beaucoup aussi sur les progrès de la dilatation. Enfin, l'irrégularité dans les contractions utérines ou les contractions pathologiques, comme les nomme M. P. Dubois, et dont j'aurai plus tard à m'occuper en détail, ainsi que les obliquités de l'utérus peuvent ralentir cette dilatation.

On s'explique facilement comment la rigidité ou la souplesse de l'orifice peut influencer sa dilatation, comment encore la dilatation doit s'effectuer plus rapidement dans une présentation du sommet qui, par sa forme, s'engage facilement dans l'orifice, que dans une présentation de l'épaule, où la partie reste longtemps élevée^ et ne vient reposer sur l'orifice que fort tard. De même aussi on conçoit que si la poche dés eaux vient à se rompre prématurément, elle ne peut plus s'engager dans l'orifice pour le dilater : aussi a-t-on regardé, après la contraction utérine, l'engagement de la partie qui se présente et celui de la poche, comme cause de la dilatation du col.

§ 3. — Des glaires.

Les glaires sont le produit de la sécrétion de la matrice et du vagin qui s'opère au moment du travail, et quelquefois avant; ils sont colorés par du sang qui est fourni par les petites déchirures de l'orifice pendant sa dilatation, et souvent par la rupture des petits vaisseaux qui, partant de la surface interne de l'utérus, vont s'irra-

dier sur les membranes ; enfin, quelquefois par le décollement d'une petite partie du placenta.

g 4. — De la poche des eaux.

A mesure que la cavité de l'utérus se rétrécit en se contractant, le liquide amniotique, en gagnant le point de l'utérus qui lui offre le moins de résistance, c'est-à-dire le col plus ou moins dilaté, y chasse au-devant de lui les membranes, qui s'engagent de plus en plus, à mesure que l'orifice se dilate, pour constituer la poche des eaux ; on comprend très-bien, que la cavité de l'œuf n'étant pas distendue par le liquide amniotique, la partie inférieure puisse être chassée de l'utérus par suite de la rétraction de cet organe. Et il n'est pas nécessaire, pour expliquer ce phénomène, d'invoquer l'extensibilité des membranes, ou la transsudalion du liquide hors de la cavité de l'œuf; la forme de cette poche ne reçoit aucune influence appréciable de la part de la configuration de l'orifice, mais elle varie suivant la partie de l'enfant qui se présente. Ainsi, dans la présentation du sommet, elle est plate ; les membranes sont

Fig. 102. Fig. 103.

presque appliquées sur la tête de l'enfant, et il n'y a, entre elles et cette tête, qu'une petite quantité de liquide (fig. 102).

Dans la présentation de la face, de l'extrémité pelvienne, surtout si elle est décomplétée (fig. 103), la poche s'allonge, contient beaucoup pins de liquide, mais bien rarement elle affecte la forme d'un boudin qui remplirait tout le vagin. Ce fait vient cependant d'être observé par M. Crouzet.

Division de Vœuf. — Quand la dilatation est complète, souvent même lorsque le col n'a que 4 centimètres à 4 centimètres et 1/2 de diamètre, la poche, exposée au vide de l'orifice, se rompt sous l'influence d'une contraction énergique, quelquefois avec bruit, quelquefois silencieusement.

a. Rupture prématurée. — Cette rupture peut être prématurée ;

elle peut avoir lieu avant toutes contractions perçues ou clans les premières contractions sensibles, et l'on pense généralement que ce phénomène est un accident fâcheux dans tous les cas. Je crois qu'on s'est beaucoup exagéré l'influence défavorable de cet accident sur le travail ; et que si l'on a pu croire que cette rupture prématurée ralentissait le travail, c'est que ce phénomène ayant eu lieu avant ^apparition des premières douleurs, il avait dû naturellement s'écouler un temps assez long depuis cette époque jusqu'à la terminaison de l'accouchement, et alors on avait cru à un travail bien plus prolongé qu'il ne l'était en eff'et, parce qu'on avait fait dater le travail de l'époque où la rupture des membranes s'est opérée. Non-seulement je n'ai jamais constaté que cette rupture prématurée des membranes ait aucun des effets qu'on lui a reprochés, mais même j'ai observé un grand nombre de fois qu'elle était d'une grande utilité : dans les cas où l'utérus est trop distendu, elle permet, en effet, à cet organe de revenir sur lui-même; elle favorise les contractions et accélère ainsi le travail. Il est bien certain cependant que, dans les présentations qui ne bouchent pas hermétiquement l'orifice, l'écoulement d'une grande quantité de liquide rend le travail plus dangereux pour l'enfant, puisqu'il cesse d'être protégé pendant les contractions par une couche de liquide interposée entre ces parties et l'utérus. Mais dans les présentations du sommet, cette influence fâcheuse n'existe pas dans la majorité des cas, parce que la tête, bouchant l'orifice utérin, ne permet l'écoulement du liquide amniotique que graduellement.

J'ai vu, à l'Hôtel-Dieu, dans un cas que je rapporterai plus longuement, la rupture prématurée artificielle des membranes déterminer l'accouchement en un quart d'heure ; l'orifice, malgré des douleurs énergiques, ne présentant depuis douze heures en dilatation que l'étendue d'une pièce d'un franc.

b. Bupture tardive. — La solidité des membranes, la présence de la tête de l'enfant qui s'oppose quelquefois à l'impulsion du liquide, retardent la rupture de la poche. L'accoucheur est alors obligé d'en pratiquer la rupture artificielle.

c. Rupture au-dessus de L'orifice. — La rupture de la poche audessus de l'orifice est favorable à la rétention du liquide. Il arrive quelquefois, dans ce cas, qu'une partie de cette poche, rompue au-dessus de l'orifice et décollée de la surface interne de l'utérus, accompagne le produit dans son expulsion, et recouvre sa tête : on dit alors que l'enfant est né coiffé; mais il est difficile d'admettre que l'enfant puisse naître coiffé sans rupture préalable de la poche. En effet, cela ne pourrait arriver que dans le cas où l'enfant n'a pas