DIAGNOSTIC DE LA PRESENTATION. 3C

Enfin il me paraît impossible de dire à quelles causes peut tenir la si grande fréquence de la position occipito-iliaque gauche antérieure, et je ne puis admettre encore que cela dépende des mômes circonstances que celles qu'on a regardées comme déterminant la présentation du sommet, à savoir : la pesanteur du dos de l'enfant : car cette pesanteur agirait bien plus souvent à droite qu'à gauche, l'inclinaison de l'utérus étant bien plus prononcée à droite, et je viens de dire que les positions occipito-iliaques droites antérieures étaient assez rares. Je me contenterai d'admettre le fait sans en chercher la cause, la nature et l'étendue de cet ouvrage ne me permettant pas d'insister sur des recherches purement théoriques. Le docteur Kristeller de Berlin s'étend longuement sur les causes des présentations du fœtus.

§ 1 . — Diagnostic de la présentation.

A une époque avancée de la grossesse, et avant que le col utérin permette l'introduction du doigt, il est souvent possible de diagnostiquer cette présentation par le toucher. En effet, le sommet, par sa forme, s'adaptant très-bien au détroit supérieur, s'y engage en poussant au-devant de lui le segment inférieur de l'utérus ; on sent alors, à travers la paroi antérieure de ce segment, une tumeur régulière solide, qu'on soulève à l'aide du doigt avec d'autant plus de peine que la grossesse est plus avancée [voyez Diagnostic de la grossesse, huitième et neuvième mois) *, et cette sensation se perçoit si ordinairement dans cette présentation, quand le bassin est bien conformé et qu'aucune autre cause n'empêche la tête de s'abaisser, que, lorsqu'on ne peut la percevoir, on doit craindre une présentation moins favorable que celle du sommet, celle de la face, de l'extrémité pelvienne, ou même du tronc.

Ces parties, par leurs formes anfractueuses, ne peuvent, en effet, s'engager prématurément au détroit supérieur et y être senties comme le sommet. L'accoucheur, dans ce cas, doit surveiller attentivement le commencement du travail, afin de remédier, dès le début, aux accidents qui pourraient se manifester.

Une fois que le travail est commencé, le doigt, introduit dans l'orifice plus ou moins dilaté, peut reconnaître très-facilement cette présentation : avant la rupture des membranes, il sent au détroit supérieur une tumeur large, lisse, solide, présentant une résistance élastique osseuse, particulière, sur laquelle il rencontre des espaces

* Union médicale, 8 mars 1856.

membraneux de forme variée qui sont les sutures et les fontanelles. Après la rupture des membranes, ces caractères sont encore plus évidents pour deux raisons. D'abord parce que le doigt arrive immédiatement sur les parties fœtales, ensuite parce que, comme la rupture des membranes ne s'effectue en général que lorsque le col est presque complètement dilaté, la partie de l'enfant est plus basse, et surtout elle est plus facile à circonscrire, l'orifice ne gênant pas le doigt.

§ 2. — Diagnostic de la position.

Pour constater la position, il faut reconnaître le rapport des fontanelles avec les différents points du détroit supérieur. Avant la rupture de la poche, il est quelquefois possible de constater la position, mais souvent cela est tout à fait impossible; aussi ne peut-on, le plus souvent, se prononcer qu'après cette rupture : on parvient alors à diagnostiquer sûrement la position. Pour y parvenir, l'accoucheur cherche avec le doigt la suture sagittale qui traverse le détroit supérieur diagonalement de gauche à droite ou de droite à gauche, suivant la position. Cette suture aboutit aux deux fontanelles ; alors que le doigt se dirige en avant ou en arrière, ildevra rencontrer une des deux fontanelles^ suivant la position. Je suppose que le doigt rencontre en avant et à gauche, à l'extrémité de la suture sagittale, la fontanelle postérieure, espace légèrement membraneux, triangulaire, formé par trois angles saillants (les angles des pariétaux et la pointe de l'occipital), et trois angles rentrants (les embouchures des deux branches de la suture lambdoïde et l'extrémité de la suture sagittale), on aura constaté une position occipito-iliaque gauche antérieure; mais, pour être bien certain qu'en effet c'est la fontanelle postérieure que l'on a rencontrée et non l'antérieure, il faut tâcher d'atteindre l'autre fontanelle, qui doit être en arrière et à droite. Pour cela, on revient sur ses pas en suivant la suture sagittale, et, si cela est possible, on arrive à la fontanelle antérieure, espace membraneux largement ouvert, quadrilatère ou losangique, constitué par quatre angles osseux et quatre embouchures de sutures, et l'on n'a plus de doute alors sur la nature de la position occipito-iliaque gauche antérieure. Maintenant il est inutile de dire que, dans la position occipito-iliaque droite postérieure, la situation de la tête est inverse; que la fontanelle postérieure sera sentie en arrière et à droite, et qu'en suivant la même marche, l'occiput étant pris pourpoint de repère, on diagnostiquera les autres positions du sommet.