DIAGNOSTIC DE LA POSITION

Difficulté de l'appréciation.

Lorsque le sommet a été pendant quelque temps exposé au vide du détroit supérieur, le cuir chevelu devient le siège d'un afflux séro-sanguin, qui peut être assez prononcé pour former une bosse sanguine, considérable, qui masque les caractères de la présentation et bien plus souvent ceux de la position. Le doigt rencontrera, dans ce cas, une tumeur plus ou moins molle, plus ou moins saillante^ que, de prime abord, on serait tenté de prendre pour une fesse, méprise qui, plus d'une fois, a été commise dans cette circonstance. Mais, en engageant le doigt sous l'orifice, on tâchera de dépasser la tumeur et d'arriver sur une partie de la tête, que sa résistance osseuse suffira pour caractériser ; on reconnaîtra alors la présentation du sommet. Quant à la position, elle est beaucoup moins facile k définir dans ce cas : l'empâtement du cuir chevelu masque quelquefois tout à fait les fontanelles. Les sutures, par suite du chevauchement des os du crâne, perdent aussi leur apparence membraneuse, et se présentent au doigt de l'accoucheur comme des bourrelets, des saillies longitudinales. Ce phénomène dépend de la compression que la tête éprouve en s'engageant. Heureusement, dans cette présentation, l'accouchement étant spontané, le plus ordinairement, quelle que soit la position, il suffit de savoir que c'est le sommet qui se présente et non une épaule, et qu'alors on peut laisser agir la nature.

Un défaut d'ossification {fig. 101, I) dans la longueur de la suture sagittale peut encore être pris pour une fontanelle et induire en erreur sur la direction de la tête, surtout quand il n'est possible d'atteindre qu'une des deux véritables fontanelles. L'ossification avancée des fontanelles, leur disparition, par suite du croisement des os au moment de l'engagement de la tête, sont encore capables d'égarer l'accoucheur. Il faut ajouter, cependant, que la fontanelle postérieure seule peut perdre de ses caractères, par suite de ce chevauchement des os ou de cette ossification avancée; tandis que l'antérieure , bien plus largement ouverte, conserve presque toujours en partie les siens.

Fig. \0L

ARTICLE I"

MÉCANISME DE L'aCCOUGHEMENT SPONTANÉ.

Le mécanisme de raccouchementspontanéestexactementlemême dans toutes les positions du sommet, que l'occiput regarde un des points de la moitié latérale gauche ou de la moitié latérale droite du bassin. Une légère différence existe cependant entre les positions antérieures et les postérieures : dans les postérieures, le mouvement de rotation qui ramène l'occiput sous les pubis est plus étendu, et, de plus, ces positions peuvent quelquefois, mais très-rarement par anomalie, se convertir en positions postérieures directes. C'est une exception qui n'empêche pas de dire, en règle générale, que l'accouchement spontané s'effectue suivant les mêmes lois, quel que soit le point du détroit supérieur avec lequel l'occiput soit en rapport. Aussi il suffira de décrire ce mécanisme dans la position occipitoiliaque gauche antérieure, et dans la position occipito-iliaque droite postérieure.

§ 1. — niécani&nie de raccouclieiMcnt spoutané dans la présentation franche du sonuuet et dans la position occipito-iliaque gauche antérieure (cotyioïdienue gauche) : prensière position.

Avant la rupture des membranes, la tête est à demi fléchie sur la

poitrine; la bosse pariétale antérieure est plus accessible au doigtde l'accoucheur, et semble plus basse que la postérieure, que cela dépende, soit d'une inclinaison latérale de la têtq, déterminée par l'antéversion ordinaire de l'organe, soit de l'inclinaison du plan du détroit supérieur ; soit enfin, de ces deux raisons réunies.

Les deux fontanelles sont à peu près au même niveau sur le môme plan; cependant la postérieure est un peu plus basse, et le doigt l'atteint plus facilement, surtout dans cette position, 011 cette fontanelle Fig. 105. — Avant la flexion. gg|- située en avant du bassin.

La fontanelle postérieure est située en avant et à gauche; l'occiput

répondant au derrière de la cavité eotyloïde, la fontanelle antérieure est en rapport avec la symphyse sacro-iliaque droite. Il résulte de cette situation^ que le diamètre occipito- frontal (OF) ^ et la suture sagittale sont parallèlesau diamètre oblique gauche, que le diamètre bi-pariétal est parallèle à l'autre diamètre oblique droit ^ ; je ne parle pas ici des circonférences qu'il me semble inutile de nommer, quand on a désigné les diamètres. Après la rupture des membranes commencent les phénomènes mécaniques de l'expulsion du produit, qu'on a divisés en cinq temps principaux pour en faciliter l'étude. Il ne faut pas croire cependant que ces cinq temps s'exécutent successivement avec la régularité avec laquelle je vais les décrire ; souvent deux de ces temps se combinent, puis un troisième commence avant l'entier accomplissement des deux premiers, etc., etc.

A. Premiei^ temps : flexion. — Après la rupture des membranes, les contractions utérines s'exercent sur le produit, le compriment, et tendent à l'engager dans le détroit supérieur; mais la tête, qui se présente par un diamètre qui après de II centimètres (OF), éprouve de la part de l 'orifice et des parties molles qui tapissent le détroit supérieur une certaine résistance. Il est vrai qu'à l'aide de contractions utérines soutenues, la tête peut très-bien vaincre celte résistance sans changer de situation, mais elle en triomphera bien mieux en se fléchissant : aussi la tête, qui s'est présentée k demi fléchie, est sollicitée à compléter sa flexion, afin qu'un diamètre plus favorable, l'occipito- ^'- ^^^- ~ ^^'^^'"^ • P'''''''''' ^'""'P''-

bregmatique (OB), vienne remplacer l'occipito-frontal, qui est plus étendu, et que l'engagement soit plus facile.

Cette flexion favorise donc l'engagement, mais elle peut très-bien

' Le diamètre qui se présente n'est pas tout à fait l'occipito-frontal, il est un peu moins étendu.

- Suivant M. Nœgelé, par suite de l'inclinaison latérale de la tête, ces deux diamètres ne doivent pas être parallèles.

ne pas s'accomplir, sans pour cela empêcher cet accouchement de s'effectuer : elle est utile, mais n'est pas indispensable. Aussi, dans la présentation du sommet, ne précède-t-elle pas toujours l'engagement et s'exerce en mêm.e temps que ce second temps, quelquefois même elle manque tout à fait. Souvent, enfin, la tête s'est présentée de prime abord toute fléchie. On s'explique très-bien le mécanisme de cette flexion, quand on considère que l'effort que la contraction utérine exerce sur le tronc du fœtus, transmis par le rachis, vient tomber sur le trou occipital, c'est-à-dire bien plus près de l'occiput que du menton, et qu'alors l'occiput tend à s'abaisser, et le menton à se rapprocher de la poitrine. Ajoutez que le produit, qui se présente déjà la tête à demi fléchie sur la poitrine, a nécessairement une grande tendance à se fléchir davantage. Je me contenterai de cette courte explication, sans me perdre, comme la plupart des auteurs, dans des développements mathématiques qui m'éloigneraient de mon but.

Après la flexion, les rapports de la tête changent : des deux fontanelles qui étaient au même niveau, sur le même plan, la postérieure s'abaisse et devient plus accessible ; l'antérieure, au contraire, remonte et devient souvent tout à fait inaccessible. Aussi on est tout surpris de ne plus sentir cette fontanelle à laquelle on arrivait facilement auparavant. Le diamètre sous-occipito-bregmatique vient remplacer le diamètre occipito-frontal, et la tête franchit le détroit supérieur en présentant ses plus petits diamètres.

Fig. 107. — Engagement : deuxième temps. B. Deuxième temps : engagement. — A mesure que la tête s'engage.

MÉCANISME DE L'aCCOUCHEMENT SPONTANÉ.

l'inclinaison de la tête cesse ; les bosses pariétales se redressent sur le même plan, et le redressement est complet, quand la descente de la tête est complète. La tête est toujours fléchie.

Fig. 108, — Rotation : troisième temps. C. Troisième temps: rotation. — Puis enfin, quand cette tête repose

Fis. 110.

Fis. 111.

Fig. 109. — Extension ou dégagement : quatrième temps.

sur le plancher du bassin, le fœtus exécute en tolaUté un mouvement de rotation, qui porte l'occiput sous la branche ischio-pubienne;

puis enfin, la suture sagittale se place parallèlement au grand diamètre de la vulve, l'occiput s'engage dans l'arcade pubienne, et les épaules franchissent le détroit supérieur. La figure 108 représente ce mouvement.

D. Quatrième temps : extension. — Alors commence à s'opérer le quatrième temps. L'extension, la force expultrice, qui jusque-là avait agi sur Tocciput, ne s'exerce plus que sur le menton, parce que la partie postérieure du cou, en venant s'appliquer derrière la symphyse des pubis, a détruit, par sa résistance, la somme des forces'de contraction qui s'exerçait sur l'occiput ; le menton s'éloigne peu à peu de la poitrine, parcourt la concavité du sacrum, et l'on voit successivement se dégager à la vulve l'occiput sous les pubis, puis à la commissure antérieure du périnée (B), la fontanelle antérieure, le front, le nez, enfin le menton. Les diamètres qui mesurent le dégagement sont donc le sous-occipito-bregmatique (so-B), le sous-occipilo-frontal (so-F), le sous-occipito-mentonnier (so-M). Dans la figure 109, déjà le sous-occipito-bregmatique (so-B) est hors des parties. Dans la figure 110, le sous-occipito-frontal (so-F vient de s'échapper; enfin, dans la figure 111, la tête s'est dégagée par son diamètre sous-occipito-mentonnier (so-M), le menton est en dehors des parties, et le périnée est remonté sur le col de l'enfant.

E. Cinquième temps : restitution et rotation extérieure. — Une fois

Fig. Ii2. — Rotation extérieure: cinquième temys.

que la tête a franchi la vulve, elle retombe vers l'anus, reste quelques secondes la face en arrière, puis elle exécute souvent un petit mouvement de rotation presque imperceptible, qui porte l'occiput

vers l'aine gauche de la femme ; puis, enfin, un mouvement de rotation bien plus étendu, qui porte l'occiput vers la partie interne de la cuisse, du même côté. Le premier mouvement seul doit être appelé mouvement de restitution ; le second, qui faussement avait reçu ce nom, doit être appelé mouvement de rotation extérieur. Cette observation est due à M. Gerdy aîné. En effet, le premier de ces mouvements seul est déterminé par la nécessité où se trouve la tête de reprendre ses rapports naturels avec le tronc, il n'est pas constant; le second n'est que la représentation extérieure du mouvement de rotation intérieur des épaules. Et voici comment les choses se passent dans ces deux circonstances.

Quoique le tronc suive exactement, dans la plupart des cas, les différents mouvements de rotation que la tête exécute, cependant il arrive souvent qu'au moment oîi l'occiput va se rendre sous les pubis^ dans une situation antéro-postérieure complète, les épaules restent encore légèrement diagonales. Alors, une fois que la tête est dégagée, qu'elle est libre des parties génitales, la tête reprend ses rapports naturels avec le tronc, et l'occiput va regarder l'aine de la femme (mouvement de restitution). Mais les épaules ne pouvant se dégager hors du détroit inférieur dans cette situation presque transversale, elles exécutent un mouvement de rotation intérieure qui les rend presque antéro-postérieures ; la tête suit extérieurement ce mouvement, et l'occiput va se mettre alors en rapport avec la cuisse gauche, parce qu'avant l'engagement il regardait le côté gauche (mouvement de rotation extérieure).

Mais ce dernier mouvement est souvent le seul appréciable : le premier, ou n'a pas besoin de s'exécuter parce que les épaules ont suivi le mouvement imprimé à la tête, ou il passe inaperçu, tant il est faible quand il s'exécute.

C'est donc dans une situation légèrement diagonale que, dans la plupart des cas, les épaules se dégagent hors du détroit inférieur; la tête étant située dans le sens antéro-postérieur direct : l'épaule droite se place sous la branche ischio-pubienne droite ; la gauche, au-devant du ligament sacro-sciatique gauche, de sorte que leur diamètre bisacromial est en rapport avec le diamètre oblique droit du détroit inférieur. L'épaule antérieure, suivant les uns, l'épaule postérieure, suivant les autres, se dégage la première : il n'y a pas, en effet, de règle générale à cet égard; et l'on peut ajouter de plus que souvent les deux épaules franchissent à la fois la vulve. Après ce dégagement des épaules, le tronc est immédiatement expulsé en se courbant sur sa région latérale droite, pour s'accommoder à la courbure de l'excavation.

ChAILLY, 4e ISDIT. 4 4

§ 2. — laécauisnic de l'acconchenient naturel dans la position occipitoiliaque droite postérieure : deuxième de ITI. P. Dubois, quatrième do Baudeloque.

Dans cette position, qui est l'opposé de la précédente, l'occiput est en rapport avec la symphyse sacro-iliaque droite. Le front est situé derrière la cavité colyloïde gauche ; mais les autres rapports de la tête sont les mêmes. Ainsi la suture sagittale et le diamètre occipito-frontal sont parallèles au diamètre oblique gauche ; le diamètre bi-pariétal est parallèle à l'autre diamètre oblique droit. La bosse pariétale qui est en avant, semble aussi plus basse; les deux fontanelles sont à peu près sur le môme plan, mais la postérieure est bien plus difficile à atteindre que d ans la position qui précède, parce qu'elle est en arrière; l'antérieure, au contraire, est plus facilement accessible.

J'ai déjà dit que le mécanisme de l'accouchement, dans cette position, s'accomplit suivant les mêmes lois, dans l'immense majorité des cas, que celui que je viens de décrire. Il se compose également de cinq temps, dont quelques-uns présentent des particularités qu'il faut noter.

A. Premier temps : flexion. — Avant comme après ce mouvement de la tête, ses diamètres ont les mômes rapports avec ceux du bassin que dans le cas précédent. Après la flexion, la fontanelle antérieure devient moins accessible, mais elle peut cependant être encore

MÉCANISME DE l'aCCOUCHEMENT SPONTANÉ.

atteinte par le doigt, parce qu'elle est en avant du bassin ; la postérieure s'abaisse.

B. Deuxième temps d'engagement. — Rien à noter.

G. Troisième temps de rotation. — La tête exécute le môme mouvement de rotation que dans le cas précédent ; seulement cette rotation est beaucoup plus étendue : l'occiput parcourt toute la moitié latérale droite du bassin,, et il va se rendre sous les pubis pour s'y dégager.

D. Quatrième temps : extension. — Rien de particulier à noter.

E. Cinquième temps : restitution et rotation extérieure. — Enfin le reste de l'expulsion est exactement le même que si l'occiput se fût de prime abord trouvé en avant et à droite.

Ilest facile maintenant de se représenter ce mécanisme dans les autres positions, occipito-iliaque droite antérieure et gauche postérieure, ainsi que dans les transversales; aussi je les passe sous silence.

g 3. — :viécanisiuc de l'accoucliemeiit sitoiitané daus les variétéfs de la itrésentation du soiuiuet.

Causes de ces variétés.

J'ai déjà dit, dans la classification des présentations, que ces variétés de présentation dépendaient des diverses inflexions de la tête du produit sur le tronc, et n'étaient pas déterminées par les inclinaisons de l'organe. Telle est l'opinion de M. P. Dubois. Mais,

Fig. 114. Fig. 115.

quoique les choses se passent ainsi dans la plupart des cas, je suis convaincu que, dans certaines circonstances, rares il est vrai, ces inclinaisons de la tête peuvent dépendre de celles du tronc de l'enfant entraîné lui-même par les inclinaisons de l'utérus.

Ainsi, prenant la variété frontale du sommet pour exemple, voilà quelle serait l'attitude du produit dans cette variété, sans inclinaison utérine (fig. HA). Tête non fléchie sur le tronc, fontanelle antérieure sentie par le doigt et occupant le centre du détroit supérieur.

Au contraire (fîg. 115), dans cette variété causée par une inclinaison, la tête se présenterait fléchie, comme dans la présentation franche du sommet, mais on n'en sentirait pas moins la fontanelle antérieure au centre du détroit supérieur. En un mot, le diagnostic de la présentation serait pour la tête exactement le même dans ces deux cas.

^Gette distinction n'est pas inutile à établir en pratique; car, en effet, si dans l'immense majorité des cas les variétés de présentations qui ne sont pas déterminées par des inclinaisons se réduisent toujours d'elles-mêmes, sans que l'art intervienne, il n'en est pas absolument de même de celles qui sont dues à ces inclinaisons. Dans ce cas, il faut soutenir l'utérus, le ramener à sa situation normale pendant la contraction; on obtient, à l'aide de cette précaution, deux effets : 1° on force les contractions de l'utérus à s'exercer suivant l'axe du détroit supérieur ; 2° on met les parties fœtales inclinées en rapport avec cet axe, et si la tête suit le redressement du tronc, elle se présentera, après la réduction, par des diamètres plus favorables (voyez Obliquités utérines pendant le travail) i.

Des variétés pariétales.

Les variétés de présentations pariétales sont au nombre de deux: l'une pour le pariétal gauche ; l'autre pour le pariétal droit.

A. Diagnostic des variétés pariétales. — On sent, au détroit supérieur, une tumeur qui a tous les caractères du sommet, mais le doigt arrive directement sur une partie plus solide, plus saillante, qui est la bosse pariétale. La suture sagittale est tout à fait sous les pubis, quand la bosse pariétale, qui est en arrière, occupe le centre du bassin : c'est le cas qui est représenté par la figure ci-jointe. Cette suture est tout à fait dans la concavité du sacrum, quand c'est la bosse pariétale an- Fig' 116. térieure qui se présente.

B. Diagnostic des positions de ces variétés. — Il est exactement le

J'ai eu tout dernièrement l'occasion de constater ce fait chez une jeune femme

même que dans les positions de la présentation franche. En effet, que la tête soit inclinée à droite ou à gauche, l'occiput n'en pourra pas moins être en rapport avec tous les points du contour du détroit supérieur.

G. Mécanisme de l'expulsion. — Le mécanisme de l'expulsion est encore exactement le môme que dans la présentation franche ; seulement il y a un temps de plus qui précède tons les autres, le temps de redressement de la tête. Après le redressement, la présentation eist devenue franche, et le reste de l'expulsion s'accomplit, comme si la tête ne se fût pas présentée d'ahord inclinée.

Voilà ce qui a lieu dans l'immense majorité des cas ; quelquefois, cependant, la tête peut s'engager inclinée, sans que le redressement préalable ait eu lieu, et l'accouchement se compose alors de cinq temps comme dans la présentation franche : après l'engagement, la tête se redresse en exécutant son mouvement d'extension. On a même vu le sommet se dégager sans s'être redressé. En un mot, la nature se suffit presque toujours à elle-même, et il est très-rare, comme j'aurai occasion de le dire plus tard, que l'art soit obligé d'intervenir pour ces variétés pariétales.

Je n'ai jamais observé qu'une variété pariétale, non réduite, ait empêché l'engagement de la tête. Les registres de la Clinique d'accouchements de Paris n'en contiennent pas un seul exemple qui ait nécessité l'intervention ; et môme dans trois circonstances, où l'oreille était sentie à l'orifice utérin, j'ai encore vu Taccouchement se terminer spontanément *, même sans redressement préalable de la tête.

Je pourrais aussi citer un bon nombre d'observations de variétés

que j'assistais pour la seconde fois. Dès le début du travail, le sommet se présentait en variété frontale ; la fontanelle antérieure répondait au centre du détroit supérieur ; la postérieure était inaccessible, quoiqu'elle fût en avant et à gauche ; l'utérus était fortement incliné à droite et en avant. Malgré une dilatation complète, malgré des douleurs énergiques et bien secondées par les efforts de la femme, la tête ne se fléchissait pas et restait fixée au détroit supérieur. Ce fut seulement lorsque je réduisis l'utérus que l'engagement s'effectua, après un redressement préalable de la tète qui eut lieu spontanément. L'index de la main droite put suivre cette réduction; au moment où ma main gauche releva l'utérus, je sentis la tête glisser sur l'orifice^ la fontanelle antérieure quitter le centre du bassin, se rapprocher de la symphyse sacro-iliaque droite, et l'occiput s'abaisser assez pour que la fontanelle postérieure vînt occuper exactement la place que venait de quitter le bregma.

1 Observ.\tion 1". — Le J3 mars 1835, la nommée Ponthus, âgée de quarante ans, fut prise des premières douleurs, à une heure du matin, et accoucha le même jour à sept heures du matin, après un travail de cinq heures trois quarts seulement. Et cependant l'enfant, qui vint au monde fort et bien portant, s'était présenté par le Bommet en variété pariétale très-indinée, à tel point qu'il était très-facile de sentir

pariétales qui se sont redressées avant de s'engager, c'est un fait assez commun. Je me contenterai de citer celles où la tête s'est engagée sans se redresser.

Variété frontale.

Cette variété de présentation du sommet résulte de ce que la tête ne se présente pas fléchie, bien qu'elle ne soit pas non plus étendue^ comme cela a lieu dans la présentation de la face.

a. Diagnostic de la pi^ésentation. — Le doigt arrive immédiatement sur la fontanelle antérieure, qui occupe le centre du détroit supérieur ; il peut même atteindre quelquefois la racine du nez, mais il ne peut sentir la fontanelle postérieure, à moins, cependant, que celle-ci ne corresponde à la moitié antérieure du bassin, encore dans ce cas même éprouvera-t-on beaucoup de peine à arriver jusqu'à elle. Le diamètre qui se présente est à peu près l'occipito-fronlal : il ail centimètres. Du reste,

tous les autres caractères sont ceux du sommet qui se présente à demi fléchi.

b. Diagnostic de la position. — Le même que dans la présentation franche, mais il est plus difficile à apprécier, à cause de l'élévation de la fontanelle postérieure.

c. Mécanisme de l'expulsion. — Le mécanisme de l'expulsion, dans ce cas, se compose de cinq temps, comme dans la présentation fran-

Fis. 117.

l'oreille derrière la cavité cotyloïde droite. De plus, cette tête était située en position occipito- iliaque droite postérieure. Cette observation est curieuse sous deux rapports ; car, dans cette expulsion, il fut facile de constater, non-seulement la facilité de l'engagement malgré l'inclinaison forcée de la tête, mais encore le mouvement de rotation qui ramena l'occiput en avant. En effet, quoique les contractions utérines fussent peu énergiques, la tête s'engagea rapidement sans se redresser. Puis, quand cette tête reposa sur le plancher du bassin, elle exécuta son mouvement de rotation; l'oreille était toujours accessible, ce qui indiquait que le redressement n'avait pas eu lieu. Elle quitta bientôt la cavité cotyloïde droite, vint se placer sous les pubis, puis derrière la cavité cotyloïde gauche, puis devint inaccessible au moment où l'occiput s'engagea dans les parties génitales, parce que le redressement de la tête venait de s'effectuer, et que, de plus, la rotation étant complète, l'oreille s'était beaucoup trop reportée à droite pour rester accessible. La lenteur de l'expulsion permit très-bien de suivre ces différents mouvements.

Observation 11. — La nommée Tardy, âgée de vingt-cinq ans, primipare, fut prise des premières douleurs le 28 mars 1835, à six heures du soir. La tête se présentait par le sommet incliné en variété pariétale gauche ; l'oreille pouvait être facilement sentie derrière les pubis. L'occiput répondait aussi, comme dans le cas précé-

MÉCANISME DE l'aCCOUCIIEMENT SPONTANÉ. 8 75

che, le temps de flexion est seulement un peu plus étendu. Si le temps de flexion vient à manquer, ce qui aura d'autant moins souvent lieu que cette flexion est plus nécessaire, l'engagement ne s'en effectuera pas moins, si le bassin est bien conformé, et si la tête n'a que ses dimensions normales. En effet, l'étendue du détroit supérieur d'un bassin bien conformé, étant au moins de H centimètres et demi pour les diamètres obliques vers lesquels la tête tend toujours à s'engager, la tête qui ne mesure que 11 centimètres, quand elle se présente par sa variété frontale, devra toujours s'engager : c'est ce qui a lieu. Si l'engagement ne s'effectue pas quand il existe des contractions utérines, c'est qu'une circonstance étrangère à la présentation s'oppose à l'engagement : un excès de volume de la tête, par exemple, ou un rétrécissement du bassin, qui peut-être aurait permis l'engagement d'une tête fléchie. Il n'en demeure pas moins constant que la variété frontale, par elle-même, n'est jamais un obstacle à l'engagement dans un bassin bien conformé. Je l'ai vu même s'effectuer dans un cas oii le bassin était sensiblement rétréci.

La nommée Vanesse, à terme, fut amenée à la Clinique le 10 octobre 1840, à six heures du soir. Elle était en travail depuis le vendredi 9 octobre, à huit heures du soir. La tête, qui s'était présentée en variété frontale, première position, malgré des douleurs énergiques, ne s'était pas engagée. L'enfant avait cessé de vivre. Peu de temps après l'entrée de cette femme à la salle, l'engagement de la tête fit quelques progrès, mais les contractions utérines se ralentissant sensiblement, la sage-femme en chef, madame Callé, me fit prévenir. A mon arrivée, je trouvai la tête si abaissée, que je ne voulus rien endent, à la symphyse sacro-iliaque droite (position occipito-iliaque droite postérieure). La tête put très-bien, sous l'influence de contractions énergiques, plonger dans l'excavation sans se redresser ; mais arrivée sur le plancher du bassin, les contractions se ralentirent et la rotation de la tête ne put se compléter. L'occiput s'était arrêté entre l'extrémité du diamètre transverse et la cavité cotyloïde droite.

II ne fut pas possible de ranimer les contractions, et le forceps dut être appliqué. La tête fut prise régulièrement par les pariétaux; l'enfant fut extrait vivant; mais malgré tous les soins possibles le périnée fut compromis dans l'étendue d'un demipouce environ, tant il était friable. La femme se rétablit parfaitement.

Dans cette présentation pariétale, comme dans la précédente, l'engagement a pu s'effectuer sans le redressement préalable, et sans l'inertie utérine, Taccouchement se serait terminé spontanément.

Observation IIL — Le 23 mai 1839, la nommée Courtois, primipare, accoucha spontanément d'un enfant vivant, qui s'était présenté par le sommet, tellement incliné, qu'on sentait l'oreille derrière les pubis; la position était une occipito-iliaque gauche antérieure. L'engagement et l'expulsion furent aussi rapides que si la présentation eût été franche.

treprendre. En effet, malgré le peu d'énergie des contractions, pendant le temps que je mis à me rendre à la salle, la tête avait exécuté son mouvement de rotation, elle était venue reposer sur le plancher du bassin, et l'occiput, placé sous les pubis, commençait déjà à distendre la vulve, à tel point que quelques minutes après mon arrivée, l'expulsion se termina spontanément le 10, à huit heures du soir, après vingt-quatre heures de travail.

Le bassin de celte femme était sensiblement rétréci ; cette circonstance avait pu seule retarder l'engagement de la tête. Et, comme on le voit, cependant, malgré la variété frontale, l'engagement ne s'en fit pas moins, quoique le bassin fût vicié. On peut juger par là de ce qui doit se passer dans un bassin bien conformé. Je ne cite ce fait que pour prouver la facilité de l'engagement du diamètre occipilo-frontal dans un bassin normal, et non pas pour engager à rester dans l'inaction dans une circonstance semblable. En effet, si la personne qui a assisté cette lemme était intervenue en temps utile, après avoir constaté l'insuffisance des contractions utérines, et le séjour prolongé de la tête au détroit supérieur, cet accouchement n'aurait pas eu pour l'enfant, et pour la mère surtout, des conséquences aussi fâcheuses. L'enfant périt par suite de la prolongation du travail ; et le séjour prolongé de la tête au détroit supérieur détermina une escarre, et par suite une fistule vésico-vaginale. Cependant, il faut bien le dire, ces accidents ne sont pas toujours la conséquence nécessaire du travail prolongé : on voit, en effet, des enfants arriver pleins de vie, sans compromettre l'intégrité des parties de leur mère, après un accouchement plus long, plus pénible que celui que je viens de décrire. De plus, si le bassin eût été bien conformé, il est certain qu'on n'aurait pas eu à déplorer des accidents aussi fâcheux pour la mère et l'enfant.

Au reste, dans cette circonstance, l'enfant ayant cessé de vivre, la tête étant près de se dégager quand je fus appelé, je m'applaudis beaucoup de n'être pas intervenu, car le forceps eût été accusé, certainement, des désordres que le séjour seul de la tête avait déterminés.

Variété occipitale.

a. Diagnostic de la présentation. — Dans cette présentation qui est l'inverse de la précédente, la tête se présente fortement fléchie, et c'est la fontanelle postérieure qui occupe le centre de l'orifice ; la fontanelle antérieure est très-difficile à atteindre si elle est en avant, impossible si elle est en arrière : c'est un diamètre favorable à l'engagement qui mesure celle présentation; il s'étend de

ANOMALIES DE l'ACCOUCHEMENT SPONTANE. 37 7

la partie sous-occipitale au sommet, et il a 9 centimètres et demi.

b. Diagnostic de la position. — Le diagnostic est le même que dans la présentation franche, mais plus difficile à apprécier, puisqu'on ne peut atteindre qu'une fontanelle.

c. Mécanisme de rexpulsion. — Une seule particularité doit être notée dans l'accouchement spontané : le premier temps de flexion manque complètement, parce que la tête se présente déjà fortement fié- F'g- i'8.

chie, elle se défléchit même un peu à mesure qu'elle s'engage. L'expulsion est, du reste, aussi facile que dans la présentation franche. (Pour les exceptions, voyez Manœuvres.)

Pronostic des variétés de présentation.

Le pronostic est, dans la grande majorité des cas, aussi favorable que dans la présentation franche. Aux premières contractions la tête se redresse ous'engage fortement fléchie, et l'accouchement est aussi rapide, aussi heureux que si la tête se fût présentée franchement.

Si j 'insiste quelque peu sur ces variétés de présentations, c'est bien moins à cause de leur importance pratique que pour ne pas laisser de lacune dans les présentations du produit. En effet, ces variétés ne constituent presque jamais une difficulté, ou il faudrait^ pour cela, qu'elles fussent très-exagérées, ce qui est bien rare chez un fœtus à terme. Mais quand bien même l'oreille serait sentie au détroit supérieur, quand bien même le derrière du col occuperait le centre de ce détroit, ou le front en plein, la nature se suffirait encore à ellemême dans la majorité des cas, et elle parviendrait bien mieux que la main à corriger les inclinaisons forcées. (Voyez Manœuvres.)

En un mot, quelle que soit la présentation, quand la tête occupe le détroit supérieur, qu'elle est bien conformée et le bassin aussi, la nature suffit presque toujours à en déterminer l'engagement et le dégagement.

ARTICLE IL

ANOMALIES DANS LE MÉCANISME DE l'ACCOUCHEMENT SPONTANÉ. § i. — ïlexlon.

J'ai déjà dit, à l'occasion du mouvement de flexion, que ce premier temps s'opère souvent en même temps que l'engagement ; j'ajouterai qu'il peut manquer, soit que la tête se soit présentée fléchie, soit

qu'elle s'engage sans se fléchir : en effet, ce mouvement ne s'exécute quelquefois que lorsque la-tête estarrivée sur le plancher du bassin. Le mouvement de flexion présente aussi quelques irrégularités ; il n'est pas rare, surtout dans les positions occipito^-postérieures, que le menton, au lieu de se rapprocher de la poitrine, s'en éloigne au contraire, que la tête se défléchisse par conséquent , et que la fontanelle antérieure se rapproche par degrés du centre du bassin, comme si elle s'était présentée en variété frontale du sommet. Cette anomalie est ordinairement passagère, et la tête, parvenue sur le plancher du bassin, se fléchit de nouveau. Dans quelques cas plus rares, et qui sont le contraire des précédents soit que la flexion de la tête ait dépassé les limites ordinaires, soit que le tronc du fœtus soit renversé sur sa région postérieure^ la fontanelle occipitale occupe le centre de l'excavation, comme dans une variété de présentation occipitale. Arrivée sur le plancher du bassin, la résistance que la tête y rencontre la ramène graduellement à sa situation régulière.

§ 2. — Kngagemcut.

Les anomalies dans le temps d'engagement ne dépendent que de circonstances étrangères à la présentation, et qui requièrent l'intervention de l'art : je n'ai donc pas à m'en occuper pour le moment.

§ 3. — Rotatiou.

Le mouvement de rotation ne s'exécute, le plus ordinairement, que lorsque la tête repose sur le plancher du bassin ; cependant il peut s'effectuer, en partie, en même temps que le temps d'engagement;, et se compléter quand la tête est arrivée sur le périnée. De même, il peut ne s'accomplir qu'au moment où la tête, ayant franchi diagonalement le détroit inférieur, se dégage hors des parties molles : c'est un fait que j'ai eu souvent l'occasion de constater chez les primipares. En effet, on conçoit que la tête puisse très-bien se dégager diagonalement hors du détroit inférieur, en accommodant son diamètre occipito-frontal à l'un des diamètres obliques de ce détroit ; puis, que se présentant à la vulve, dont le grand diamètre est antéropostérieur, elle soit forcée de compléter son mouvement de rotation, par suite de la résistance que lui opposent les parties molles.

De plus ce mouvement peut s'exagérer : j'ai aussi constaté ce fait. Ainsi, l'occiput, qui était placé à droite ou à gauche, peut passer du côté opposé sans s'arrêter sous la symphyse des pubis et l'on est tout surpris de trouver une position autre que celle que l'on avait constatéeau début du travail. Après celte exagération dans son mou-

vement de relation, l'occiput revient sur ses pas pour s'engager enfin sous les pubis. Cette anomalie a bien rarement lieu en sens inverse. Cependant je l'ai observée une fois à la Clinique : l'occiput, qui était transversal et à gauche, est allé se mettre en rapport avec la symphyse sacro-iliaque du même côté ; puis passant en avant et au-dessous de l'angle sacro-vertébral, il a parcouru toute la paroi latérale droite du bassin , et est venu se dégager sous les pubis, comme cela aurait eu lieu dans une position occipito-iliaque droite postérieure, réduite en antérieure.

a. Dégagement du sommet en position occipito-postérieure. — Enfin ce mouvement de rotation, que je viens de présenter comme pouvant s'exécuter prématurément ou tardivement, comme pouvant être complet ou exagéré, peut aussi s'exécuter en arrière : ainsi, par exemple, dans une position occipito-iliaque droite postérieure, l'occiput, par une rare exception, au lieu d'aller se rendre sous la symphyse des pubis, peut être conduit dans la concavité du sacrum ; et dans ce cas si le volume de l'enfant est normal, si le bassin est bien conformé, l'expulsion se termine le plus souvent en vertu des seuls efforts de la contraction utérine, opinion qui n'était pas généralement reçue dans le siècle dernier. Mais il faut bien dire aussi, que la plus légère disproportion entre le produit et le canal qu'il doit parcourir, surtout si les contractions ne sont pas énergiques, rend l'expulsion spontanée impossible.

Deux fois dans la même année (1860) je viens de constater ce fait. (Voyez application du forceps dans cette position.)

La tête se fléchit fortement, s'engage diagonalement dans le détroit supérieur ; puis, à mesure qu'elle franchit ce détroit, l'occiput va se rendre dans la concavité du périnée, ou bien la tête s'engage dia-

Fig. 119. — Bassins vus dé profil. — Fig. 120. gonalement au détroit supérieur, et se dégage ainsi hors du détroit

inférieur, sans être allée se rendre directement dans la concavité du sacrum. Quoiqu'il en soit, le périnée, fortement distendu, s'allonge; l'occiput parcourt sa concavité, apparaît à sa commissure antérieure, en même temps que le front paraît sous les pubis, et la tête se dégage par son diamètre occipito-frontal plein. Aussi le périnée exige-t-il dans ce cas des soins tout particuliers.

C'est ainsi que s'accomplit^ dans l'immense majorité des cas, le dégagement occipito-postérieur, et non comme on a l'habitude de le décrire. L'occiput ne se dégage pas le premier, et après sa sortie, la fontanelle antérieure, la suture coronale, le front, le nez^ la bouche et le menton ne s'abaissent pas successivement en glissant sous la symphyse des pubis.

Cependant, quoique cet accouchement soit spontané dans la plupart des cas, il s'en faut qu'il se termine aussi facilement que dans les positions occipilo-antérieures, ou que dans les postérieures qui se sont réduites en antérieures. En effet, dans les positions occipitoantérieures, la tige inflexible (01) (fig. 120) qui s'étend de la partie sous-occipitale à l'articulation atloïdo-axoïdienne est très-peu étendue, elle peut s'accommoder facilement au derrière de la symphyse des pubis, et permet à l'occiput de franchir sans difficulté cette symphyse; tandis que, dans les positions restées postérieures, cette tige inflexible (I, 2, fig. 119), se mesure de l'occiput aux premières vertèbres dorsales : elle est donc bien plus étendue, et comme elle est droite, elle s'accommode mal avec le canal courbe que le fœtus doit parcourir; car, pour que l'occiput puisse arriver jusqu'à la commissure antérieure du périnée, il faut que cette tige parcoure la paroi postérieure de l'excavation, bien plus étendue que l'antérieure et qu'elle redresse le plancher du bassin. Or, il faut, pour que ces phénomènes s'accomplissent, que la flexion antérieure du fœtus soit trèsprononcée, et que la résistance du périnée soit vaincue : aussi cette expulsion est-elle, dans la plupart des cas, plus longue et plus pénible pour la mère, et nécessite-t-elle des contractions plus énergiques et plus soutenues.

Mais cette difficulté dans l'expulsion ne provient pas de ce que l'effort de la contraction utérine n'est transmis qu'indirectement au produit. Je crois, au contraire, que le produit, par sa situation, constitue dans la position occipito-postérieure une tige non interrompue qui transmet les contractions jusqu'à l'occiput bien mieux qu'elles ne sont transmises dans la position antérieure, où la ligne que représente le fœtus est brisée au niveau de l'articulation du cou. Il suffit, pour que ce fait devienne évident, de jeter les yeux sur les deux figures (119, 120) et de les comparer.

L'expulsion spontanée peut encore s'effectuer suivant un autre mode, dans les positions postérieures, restées telles. La présentation du sommet, par suite de la déflexion de la tête, peut se convertir, dans l'excavation, en présentation de la face. Le menton vient alors se dégager le premier sous les pubis; mais il faut, pour que cette substitution de présentation puisse avoir lieu dans l'excavation, que ses diamètres soient très-grands, ou que ceux de la tôle soient très-réduits, car le diamètre occipito-mentonnier, qui a au moins 13 centimètres 1/2, ne peut se mettre en rapport avec les diamètres de l'excavation, qui, dans l'état normal, doivent avoir 12 centimètres au plus.

Ce mouvement de rotation peut manquer tout à fait : l'art est souvent dans ce cas forcé d'intervenir, non pas, comme je l'ai dit, parce que la tête ne peut franchir le détroit inférieur, quand elle est diagonale, mais parce que la résistance du périnée s'oppose, surtout chez les primipares, à ce que cette tête franchisse la vulve, sans que sa rotation soit complète.

§ 4. — Rotation extérieure de la tête, intérieure des épaules.

Le mouvement de rotation des épaules peut aussi offrir quelques variétés; il peut s'opérer incomplètement, ou manquer tout à fait, ce qui dépend, comme je le dirai plus tard, du plus ou moins de résistance du périnée, et, dans ce cas, le mouvement de rotation extérieure de la tête ne s'exécute qu'imparfaitement ou pas du tout, ce qui vient confirmer de tout point l'opinion de Gerdy aîné, sur le mouvement de rotation.

Enfin, le mouvement de rotation des épaules peut aussi s'exagérer. Ainsi, dans la position occipito-iiiaque gauche antérieure, après la sortie de la tête, les épaules sont transversales ; l'épaule qui est à gauche doit aller se rendre dans la concavité du sacrum, pour que le diamètre bis-acromial soit placé dans une situation antéro-postérieure. Mais au lieu de revenir sur ses pas pour aller se rendre dans la concavité du sacrum, cette épaule peut se placer sous les pubis, l'épaule droite se rentre dans la concavité du sacrum, et le dos^ qui répondait à gauche, se mettre alors en rapport avec le côté droit. La rotation de la tête, qui est, comme je l'ai dit, la conséquence du mouvement de rotation des épaules, s'exécute aussi dans ce cas en sens inverse, et l'occiput, au lieu de regarder la cuisse gauche, tourne vers le côté droit. Nouvelle confirmation de l'opinion de M. Gerdy *.

1 Le 21 mars 1835, la nommée Charton accoucha d'une fille qui s'était présentée en position occipito-iiiaque droite postérieure. Le mouvement de rotation intérieure

§ 5. — Causes du luouveiueiit de votatiou .

Comme on a pu le voir dans la description que je viens de faire de l'accouchement spontané, l'occiput, quel que soit le -point du contour du détroit supérieur avec lequel il est en rapport, vient se rendre sous les pubis. Quelle est la cause de ce mouvement de rotation? Avant les travaux de Nsegelé, on pensait que cette cause résidait dans les plans inclinés, deux antérieurs, deux postérieurs, qui conduisent l'occiput sous les pubis^ quand ils correspondent à la moitié antérieure du bassin; et dans la concavité du sacrum, quand il était primitivement en rapport avec la moitié postérieure de l'excavation. Aussi n'admettait-on pas la conversion d'une position postérieure en une position antérieure. Cependant si les plans inclinés avaient sur le mouvement de rotation de la tête une action aussi directe, ce mouvement ne s'exécuterait pas au-dessous de ces plans, hors de leur sphère d'action, et nous savons que ce mouvement ne commence, dans la plupart des cas, que lorsque la tête repose sur le plancher du bassin et lorsqu'elle a déjà dépassé ces plans. Déplus, si les plans inclinés déterminaient ce mouvement de rotation, on verrait toujours les deux plans antérieurs conduire l'occiput sous les pubis, quand cette partie de la tête du fœtus répond à l'un des points de la moitié antérieure du bassin, et les deux plans postérieurs conduire l'occiput en arrière, dans le cas où il est en rapport avec la moitié postérieure du bassin. Et l'expérience prouve que l'occiput revient toujours en avant, quel que soit le point du contour du détroit supérieur auquel il corresponde. Oii est donc l'influence des plans inclinés postérieurs? Nsegelé pense au contraire que cette cause réside dans un gr-and nombre d'éléments, savoir : d'une part, le volume, la forme et la mobilité des parties qui sont expulsées, et d'autre part la capacité, la forme du canal qui est parcouru; et telle est l'influence de cette combinaison, que les parties du fœtus se placent dans des conditions les plus fa-

s'était régulièrement exécuté, et l'occiput, d'une situation postérieure, était venu se placer en avant; mais après le dégagement de la tête, l'occiput, au lieu de se mettre en rapport avec la cuisse droite, repassa à gauche, par suite de l'exagération dans le mouvement de rotation extérieure.

Le 52 mars 1835, la nommée Sellier accoucha d'une fille forte, qui s'était présentée par le sommet en pi'emière position. L'occiput se dégagea régulièrement sous les pubis; mais, à mesure que la tète avançait, l'occiput se dirigeait à gauche, puis à droite et en bas; enfin, il se trouva tout à fait en rapport avec le périnée. Les épaules, étant alors dans une situation transversale, ne purent se dégager que lorsque l'occiput, revenant sur ses pas, se fut de nouveau mis en rapport avec la cuisse gauche.

voratles à leur passage. Or, les positions occipito-pubiennes étant les plus favorables, toutes les positions, suivant la règle, devront se réduire à ce type pour se dégager. Le plancher du bassin joue dans cette rotation, sans contredit, le plus grand rôle : c'est bien évidemment la résistance qu'il oppose aux parties qui détermine cette rotation. Les expériences que M. P. Dubois a faites à la Maternité rendent cette explication très-simple et très-intelligible. Je laisse parler le professeur lui-même : « Chez une femme morte peu de « temps après être accouchée, l'utérus, resté flasque et volumineux, « fut largement ouvert jusqu'auprès de l'orifice. Le fœtus même de (( cette femme fut placé à l'orifice de l'utérus très-béant et très-mou, « dans une position occipito-iliaque droite postérieure du sommet. « Plusieurs sages-femmes, comprimant et poussant le fœtus de haut « en bas, le firent pénétrer sans peine dans ^excavation du bassin : (( il fallait beaucoup plus d'efforts pour que la tête parcourût le pé- (( rinée et franchît la vulve; mais ce ne fut pas sans surprise que nous (( vîmes, pendant trois essais successifs, que, quand la tête traver- « sait les voies génitales, externes, l'occiput était revenu en avant et « à droite, et que la face s'était portée en arrière et à gauche. Nous « répétâmes une quatrième fois l'expérience; mais cette fois, la (( tête franchit la vulve, l'occiput étant resté en arrière. Nous prîmes (( alors un fœtus mort de la veille, mais beaucoup plus volumineux « que le précédent; nous le plaçâmes dans les mêmes conditions (( que le premier, et deux fois de suite la tête franchit la vulve, après <( avoir exécuté son mouvement de rotation : au troisième essai et (( aux suivants, elle se dégagea, sans qu'il eût été exécuté. Ainsi le • « mouvement n'a cessé d'avoir lieu que lorsque le périnée et la « vulve ont perdu la résistance qui le rendait nécessaire, ou qui du (( moins en provoquait l'accomplissement. » Des observations que l'on est à même de faire tous les jours en pratique viennent encore corroborer les expériences de M. P. Dubois. Ainsi, quand deux jumeaux sont expulsés, le premier qui se présente est expulsé régulièrement; le mouvement de rotation de la tête êl des épaules s'accomplit, parce que le périnée oppose une résistance convenable à sa sortie; mais il a dilaté les voies génitales pendant son expulsion, et le second, surtout s'il est plus petit que son frère, n'éprouvant plus de la part du périnée assez de résistance, est souvent expulsé dans la situation dans laquelle il se trouve, sans que ce mouvement de rotation se soit exécuté. C'est par la même raison que, dans l'accouchement par le sommet, le mouvement de rotation s'exécutera d'autant plus régulièrement que la tête sera plus volumineuse, et que le périnée sera plus résistant; c'est ce qu'on observe chez les

primipares. Et si l'on voit si souvent les épaules, après la sortie de la tête, sortir irrégulièrement telles qu'elles se présentent, n'est-ce pas encore parce qu'elles ont été précédées de cette tête? Enfm, quand le périnée a été rompu par des accouchements précédents, surtout si le fœtus est très-petit, il est expulsé, dans la plupart des cas, sans qu'aucun des mouvements qui s'exécutent dans l'accouchement spontané se soit accompli. En résumé, tout concourt à prouver que c'est le rapport exact des parties qui s'engagent avec celles qui sont traversées, qui détermine ce mouvement de rotation de la tête et des épaules.

ARTICLE m.