SOIJS'S A DO^NER A LA FEMME APRÈS LA DÉLIVRANCE

du second. En effet, il existe presque toujours des communications vasculaires entre les placentas; et des tractions exercées sur le premier placenta auraient pour résultat presque certain de décoller l'autre prématurément, et d'exposer la femme et Tt-nfaut aux dangers d'une hémorrhagie.

Enfin, après la naissance des deux jumeaux, pour pratiquer la délivrance, on exerce des tractions sur un des cordons, sur celui qui résiste le moins d'abord ; puis^ sur l'autre, avant de tirer sur les deux cordons : de cette manière, la masse placentaire est engagée par une de ses extrémités et est plus facilement extraite.

§ 2. — ttes soins que l-seccoiicheur doit donner à la feinute îniniédlittement après In délivrance.

Après la délivrance, on doit s'assurer par le palper abdominal et le toucher, que le fond de l'utérus n'a pas été entraîné par le placenta, afin d'y remédier immédiatement, si cela avait eu lieu, en introduisant dans l'utérus une main qui en soulèvera le fond renversé ; puis, on exerce sur l'abdomen quelques frictions pour faciliter le retrait de l'utérus qui doit former une tumeur dure du côté droit en général. Cela fait, on laisse la femme se reposer un quart d'heure environ, pour que le sang que l'utérus fournit en grande abondance, dans les premiers moments, ait le temps de s'écouler. On s'occupe alors de faire préparer tout ce qui est nécessaire à sa toilette, défaire bien chauffer ses vêtements et les linges dont elle devra se garnir, ainsi que son lit, à moins que la température ne soit très-chaude ou qu'on puisse craindre une hémorrhagie; ensuite on passe sous l'accouchée un drap bien sec et bien chaud. On passe d'abord autour du cou de la femme le premier vêtement qui aura dû être bien chauffé; et, pendant qu'il la préserve du froid, on aide l'accouchée à retirer ses bras du premier vêtement qui la recouvre et on l'aide à passer ses bras dans le nouveau; puis on met sur le premier vêtement un second plus chaud, enfin un fichu; on retire tous les linges salis par en bas en même temps que l'alèze garnie de toile cirée et le drap qu'on vient de placer sous la femme, qui se trouve d'un seul coup sur le drap sec du lit. Cette toilette doit être faite à couvert autant que possible et avec la plus grande célérité, les épaules, le cou et les bras étant bien garnis ; c'est alors qu'il convient de faire laver les parties génitales et le haut des cuisses, avec une éponge et de l'eau à une température douce ; on fait essuyer légèrement les parties avec des linges chauds, on en place ensuite d'autres sur les parties génitales ; on recouvre la femme d'un drap chaud léger et d'une couverture légère ; on la transporte dans son lit

bien bassiné, et jamais on ne doit consentir à ce qu'elle marche pour y aller. Il fout plus d'adresse que de force, pour transporter une femme d'un lit dans un autre, aussi l'accoucheur doit-il en général se charger de ce soin. Pour cela, pendant que la femme soulève le siège, il passe le bras droit sous les jarrets de l'accouchée, le bras gauche sous les reins, pendant que la femme passe un bras autour de son cou pour s'y maintenir fixée ; il l'enlève ainsi facilement et la pose sans secousses sur le nouveau lit; à ce moment, la femme se soulient sur le lit avec l'autre main qui est restée libre. Il faut dans ce cas ne pas oublier quelques précautions indispensables : 1° Les deux lits doivent être disposés tête-bêche : s'il en était autrement, il faudrait retourner le petit lit de travail pour placer son chevet en opposition avec le chevet du lit où l'accouchée doit être placée.

2" On doit, de plus, éloigner avec soin du chemin que l'on doit suivre les tapis non fixés, sur lesquels on peut glisser, les petits tabourets, ou les draps en désordre, dans lesquels les pieds de l'accoucheur pourraient s'embarrasser.

3° Enfin, si le deuxième lit était trop haut, on ferait placer auprès un petit tabouret, qu'une autre personne aurait soin de fixer pour qu'il ne puisse glisser, et sur lequel on s'élèverait pour déposer l'accouchée plus commodément : ces recommandations pourront paraître puériles à ceux qui n'en ont pas encore senti l'utilité, mais les praticiens en apprécieront toute l'importance. Si la femme était trop lourde, il faudrait approcher le lit de travail de celui qu'elle devra occuper, afin qu'elle puisse se glisser de l'un dans l'autre. Pour rendre, dans ce cas, ce glissement plus facile, on passe sous le siège de la femme un drap plié en long et traversant d'un lit sur l'autre. Une personne placée de l'autre côté du lit, nouvellement fait, attire à elle doucement l'accouchée, en tirant le drap avec lenteur.

Le lit où elle devra passer ses couches sera bien chauffé, garni d'alèze, et pas trop mou, afin qu'il se maintienne plus longtemps bien fait.

ARTICLE V

DES SUITES DE COUCHES ET DES SOINS QUE RÉCLAME LA FEMME EN COUCHES ; DE CEUX qu'il CONVIENT DE DONNER A l'ENFANT PENDANT LE MÊME TEMPS.

La chambre où la nouvelle accouchée passera le temps de ses couches devra être bien aérée, aune température douce; on aura dû en bannir les odeurs bonnes ou mauvaises : ainsi on aura soin de faire enlever le plus tôt possible le lit de travail et les linges salis, et l'on n'y laissera pénétrer qu'un petit jour.

§ 1. — :Vc pns f|uittev îinitiéflîateBneiit l'accouchée.

A peine la femme est-elle dans son lit, que tantôt elle éprouve un bien-être inexprimable, tantôt elle est prise d'un frisson avec claquement des dents; mais ce frisson est alors de peu de durée, la chaleur renaît, et la femme éprouve le besoin de se livrer au sommeil.

Qu'elle se laisse aller ou non au sommeil, l'accoucheur ne doit jamais quitter la femme immédiatement, il doit rester quelque temps auprès d'elle, pour surveiller attentivement le pouls et l'état de l'utérus ; frictionner, masser ce dernier s'il ne paraît pas disposé à se rétracter convenablement. En effet, quelques femmes abandonnées à elles-mêmes ont été prises de pertes graves pendant leur sommeil, et sont passées du sommeil à la mort; d'autres, prises du même accident au moment où elles venaient d'être quittées par leur accoucheur, ont expiré avant qu'il fût possible de le rejoindre ou d'appeler d'autres secours. Aussi on ne doit laisser l'accouchée aux soins de sa garde qu'au bout de deux heures, et encore après qu'on s'est assuré que l'utérus est revenu sur lui-même, et qu'on a prescrit son régime pour les quelques heures qui doivent suivre.

§ ï. — Bégiine.

Si l'accouchée a faim, on lui permettra un bouillon chaud; on recommandera de lui éviter les émotions tristes ou trop gaies ; on ne lui permettra de recevoir qui que ce soit, excepté les proches parents, dont les visites devront encore être très-courtes ; le silence le plus absolu devra être observé par la garde. Pour boisson, on prescrira l'eau sucrée tiède, l'infusion de tilleul et de feuilles d'oranger, le sirop de gomme étendu d'eau, l'eau et le sirop de cerises^ une boisson adoucissante et chaude quelconque. Enfin, après s'être de nouveau assuré que la femme ne perd pas trop, et avoir rappelé -à la garde que tout ce qui est à l'usage de la malade, linge, boissons, etc., doit être tiède, on se relire, en recommandant encore à la garde de faire des lotions avec l'eau tiède sur les organes, pendant que la malade sera sur le bassin pour rendre ses urines, afm d'éviter les cuissons, habituelles dans un premier accouchement, et qui détruiraient tout le bien-être de la malade. La plupart des gardes regardent comme très-dangereux de laver les mains et la figure de leurs accouchées : en vérité on ne peut comprendre un semblable non-sens ; quoi, vous lavez à grande eau la vulve et vous craindriez de passer une éponge imbibée d'eau tiède sur la figure et les mains, que vous avez soin de bien essuyer immédiatement avec un linge chaud: cela ne peut se comprendre.

Pendant les cinq ou six premières heures qui suivent l'accouchement, le pouls, de serré et fréquent quMl était, devient souple et développé: la peau est molle, humide ; une assez grande quantité de sang est expulsée, trois ou quatre serviettes sont salies.

§ 3. — Première visite «le l'accoucliesir. — S''assurer que la femme a urine.

A sa première visite qu'il devra faire le plus promptement possible, l'accoucheur, avant tout, devra s'informer si les urines sont expulsées, et il devra se les faire montrer pour en apprécier par lui-môme la quantité; souvent, en effet, la compression que la vessie et le canal de l'urètre ont éprouvée au moment du passage delà tête rend l'expulsion des urines^diffîcile, môme quelquefois impossible : le cathétérisme devient alors nécessaire.

Il est arrivé très-souvent que des accoucheurs, ayant oublié de s'informer si les urines étaient ou non expulsées, ont pris pour des douleurs utérines, pour l'invasion d'une métro-péritonite, des accidents qui n'étaient déterminés que par la rétention d'urine, et que le cathétérisme seul pouvait faire^cesser ; ils se sont crus alors obligés de combattre ces accidents par les sangsues, les saignées, les bains, les cataplasmes. Heureux [quand l'erreur est reconnue, soit par l'accoucheur, soit à la suite d'une consultation, et quand la femme en est quitte pour un traitement inutile; mais il arrive quelquefois que, par une inconcevable ignorance de ceux qui les assistaient, des femmes sont mortes dans des angoisses inexprimables, la face altérée, le ventre ballonné, le pouls petit, serré, au milieu de douleurs abdominales atroces ; symptômes qui tous par leur gravité faisaient croire encore bien plus à l'existence d'une métropéritonite, arrivée à sa dernière période, tandis qu'il ne s'agissait là que des symptôm.es de distension extrême de la vessie. Il n'est pas inutile de rappeler que la mort, dans ce cas, est déterminée par la gangrène de la vessie ou sa rupture, à la suite de laquelle survient une péritonite foudroyante : c'est ce dernier accident qui a été plus d'une fois pris pour une rupture de l'utérus.

Il ne faut pas croire que ce tableau soit exagéré ; ces rétentions^ d'urine après l'accouchement sont assez fréquentes, et depuis que je pratique, il m'est arrivé plus d'une fois d'être appelé pour des cas semblables : une fois entre autres, auprès d'une dame qui était assistée par un excellent praticien bien plus âgé que moi, mais étranger à tous ces petits détails, que les personnes exercées journellement peuvent seules ne pas oublier.

La considération méritée à tous égards dont cet honorable con-

frère jouissait rendait ma position très-embarrassante, car je savais qu'en sondant la femme, j'allais dissiper tout cet. appareil effrayant de symptômes, et que j'aurais, au détriment d'un homme honorable qui n'avait péché que par préoccupation d'esprit, tout l'honneur de la cure; aussi j'approuvai les moyens déjà mis en usage, sangsues, etc., je rassurai complètement les parents, en leur affirmant que, malgré l'état actuel de la malade et son apparente gravité, ces moyens avaient amené la maladie à tel point, qu'elle allait être dissipée presque instantanément. Mais je dis à part au confrère que je pensais qu'il fallait sonder la malade : ce fut un trait de lumière pour lui. Je me relirai, la femme fut sortie du bain où je l'avais trouvée, sondée immédiatement etguérie à l'instant, comme il m'avait été si facile de l'annoncer.

J'ai entendu souvent M. P. Dubois citer plusieurs faits analogues.

Bien entendu que la femme ne devra se servir dans toutes circonstances que d'un bassin plat.

§ 4. — Coustater l'état de la malade.

Après s'être assuré que les urines ont été expulsées, l'accoucheur se fait montrer les linges qui ont été salis, constate l'état du ventre à l'aide de la main, glissée sous les couvertures sans découvrir la femme ; il exerce une pression légère dans l'une et Tautre fosse iliaque; si cette pression ne détermine pas de la douleur, il doit être sans inquiétude ; l'état du pouls vient aussi, dans ce cas, le rassurer, car il n'y a jamais de commencement d'inflammation péritonéale sans fréquence. Il aura soin aussi d'apprécier le volume de l'utérus et sa sensibilité. Le premier et même le second jour, la sensibilité de cet organe, quand elle n'est pas excessive, ne doit pas inquiéter l'accoucheur : c'est un phénomène presque constant, qui s'affaiblitd'heure en heure, et disparaît bientôt complètement. Quant à l'utérus, son fond, à cette époque, ne doit dépasser la symphyse des pubis que de quelques travers de doigt, souvent même sa réduction est plus prononcée encore : si donc on constate un plus grand volume de cet organe, avec cette résistance qui annonce sa réduction, on devra en conclure qu'un caillot s'est formé dans sa cavité, et alors, presque toujours, la présence de ce caillot s'accon:pagne de tranchées plus ou moins vives, mais toujours sans fréquence du pouls, quand la sensibilité de l'organe n'est pas exagérée et quand le péritoine est sain. Ces contrantions détermineront tôt ou tard l'expulsion de ce caillot. S'il était besoin d'examiner le ventre plus exactement, on aurait soin de placer un châle chaud ou

un lange de l'enfant sur la poitrine et sur les bras de la femme, avant de la découvrir.

§ b. — Prescriptions.

Il prescrira, deux ou trois fois par jour, des ablutions avec l'eau pure chaude, ou avec une infusion de cerfeuil, en recommandant toujours que, dans tous ces petits soins, on ait grande attention à ne pas découvrir la femme. Pour cette toilette, comme pour les excrétions, il faut faire usage d'un bassin plat chauffé. Il recommandera de nouveau le repos le plus absolu, il défendra qu'on fasse le lit de la malade, et interdira l'entrée de la chambre à toute espèce de visite ; la mère et le mari doivent être seuls admis, encore ne doivent-ils pas prolonger leurs visites. La femme a besoin du silence et du repos le plus complets, et elle n'est bien que seule avec sa garde, à laquelle aussi on recommandera de se taire.

§ 6. — Constater Tétat de l'enfant.

L'accoucheur s'informe aussi de l'état de l'enfant ; il s'assure que le méconium et les urines ont été expulsés ; au besoin il favorisera l'évacuation des intestins à l'aide d'un peu d'eau sucrée, dans laquelle on aura fait dissoudre une cuillerée à café de sirop de rhubarbe, dit de chicorée, ou à l'aide de petits lavements. Si la mère nourrit, tous ces moyens sont inutiles, le colostrum, ou premier laitj suffît pour relâcher les intestins de l'enfant. Aussi j'ai l'habitude de le faire présenter au sein aussitôt que la femme a pris quelques heures de repos. Certains accoucheurs conseillent d'attendre la fièvre de lait; je ne partage pas du tout leur opinion, car les enfants ont, à cette époque, bien plus de peine à saisir le mamelon qui est effacé par la tension des seins, et, d'ailleurs l'alimentation artificielle à laquelle on est obligé d'avoir recours pour attendre la montée du lait nuit plus ou moins à l'enfant *. L'accoucheur doit se faire déshabiller l'enfant de temps en temps pour constater son état de santé.

Enfants qui se laisseraient mourir de faim.

La sollicitude de l'accoucheur doit encore être éveillée par une circonstance des plus graves. Quelques enfants, après leur naissance, ne témoignent aucun besoin de prendre des aliments ; ils dorment continuellement, ne tettent pas le doigt qu'on leur introduit dans la

1 Voy. De l'éducation physique des enfants.

bouche; le contacL du sein même ne les excite pas à teter, et si par hasard ils font quelques légers efforts de succion avec nonchalance, ils ne tardent pas à se rendormir au sein. Si l'on concluait de ce repos que l'infant n'a pas besoin d'être alimenté, et si l'on ne prenait pas les moyens nécessaires pour le tirer de cette espèce de sommeil léthargique, on le verrait bientôt passer du sommeil à la mort. Il faut, dans ce cas, placer les enfants devant le feu, et frictionner toute la surface de leur corps, appliquer de petits cataplasmes sinapisés aux pieds, les présenter souvent au sein,etles exciter pendant qu'ils y sont ; enfin, leur faire couler dans la bouche du lait de femme, ou du lait de vache coupé avec trois quarts d'eau sucrée. J'ai vu des enfants qui, sans ces précautions, se seraient laissé mourir de faim.

§ 7. — Premier et deuxième jour de couches.

Pendant le premier jour et le suivant, il n'y a pas lien de s'occuper des garde-robes, à moins, cependant, que la femme n'aitpas été évacuée avant le travail; dansée cas, on fera donner un lavement simple. Quant à la nourriture, elle doit consister seulement en un potage et deux bouillons, si la femme ne nourrit pas ; si elle est nourrice, on peut lui accorder un potage de plus par jour. Jusqu'après la fièvre de lait^ l'accouchée doit être visitée deux fois par jour.

a. Des tranchées utérines.

L'accoucheur doit aussi ne pas confondre un phénomène physiologique, les tranchées utérines, avec les douleurs morbides qui annoncent l'invasion d'une inflammation. Les tranchées ne s'accompagnent pas de fièvre, elles sont intermittentes, et comme elles résultent de cet effort que fait l'utérus pour chasser les caillots qu'il contient, et exprimer le sang qui se trouve encore contenu dans ses parois, l'accoucheur sentira, à travers les parois abdominales, la matrice qui forme une tumeur ronde, en se contractant. La femme sentira qu'une petite quantité de sang s'écoule à chaque contraction. Les tranchées sont plus fréquentes et plus intenses chez les femmes qui ont eu des enfants, que chez les primipares, qui souvent en sont tout à fait exemptes. Ces tranchées commencent le plus souvent après la délivrance : d'abord faibles et rares, elles deviennent plus fréquentes, cessent pendant la fièvre de lait, mais quelquefois elles se reproduisent après ; il est rare cependant qu'elles durent pendant les huit ou neuf premiers jours. Les tranchées utérines sont quelquefois assez intenses pour qu'on doive chercher à les modérer; on

y parviendra souvent à l'aide de cataplasmes de farine de graine de lin sur le ventre et la vulve, à moins cependant que la femme ne soit menacée d'une perte; alors on n'emploierait que le laudanum en lotions sur le ventre, ou administré à la dose de six à dix gouttes dans un huitième de lavement. Si l'utérus avait conservé beaucoup de volume, et que les tranchées parussent déterminées par un caillot volumineux, il faudrait tenter de l'extraire avec deux doigts, et si cela était possible, administrer le seigle ergoté, comme le conseille M. Velpeau, sans trop compter sur cet agent; en général, le mieux est d'attendre.

b. Des lochies.

On donne le nom de lochies aux liquides qui s'écoulent delà vulve depuis la délivrance, jusqu'à ce que la matrice ait repris son volume normal. Immédiatement après la délivrance et l'expulsion du flot de sang qui l'accompagne, une petite quantité de sang pur s'écoule. Au bout de douze ou quinze heures, le sang perd de sa consistance, sa couleur devient moins foncée, et il ne s'écoule plus bientôt que de la sérosité sanguinolente, qui diminue pendant la fièvre de lait. Une fois qu'elle est terminée, les lochies reparaissent, mais elles sont d'un blanc jaunâtre. La durée de cet écoulement est de quinze jours, trois semaines ou un mois; quelquefois même, chez les femmes qui ne nourrissent pas, et seulement chez celles-là, il peut continuer jusqu'au retour des couches, six semaines après l'accouchement. Les lochies sont aussi plus copieuses chez ces dernières que chez les nourrices. Souvent les lochies sanguinolentes se prolongent bien au delà du terme ordinaire et se reproduisent souvent, après avoir cessé pendant plus ou moins de temps, quand les femmes se sont levées trop tôt. Cependant il est certain que, chez presque toutes les femmes, les suites des couches se colorent quelquefois de nouveau en rouge, là première fois qu'elles se lèvent, même après le quinzième jour. Il y a toutefois des accouchées chez lesquelles cet écoulement sanguin acquiert et conserve un caractère pathologique par sa durée et par sa quantité, quoiqu'elles aient observé avec une ex'actitude scrupuleuse les précautions nécessaires. Si, dans certains cas, on peut accuser la sympathie synergique de l'utérus et des mamelles chez des femmes nerveuses qui ont voulu nourrir, d'autres fois cet accident paraît se lier à un état d'inertie, à une diminution de la contractilité organique du tissu de l'utérus. Le docteur Marrotle, ayant rencontré l'utéius volumineux et saillant au-dessus du pubis sur une de ses malades, dont les lochies étaient non-seulement constituées par du sang pur, mais

aussi abondantes que le flux cataménial, quoiqu'elle fût au douzième 7^ jour et qu'elle allaitât, administra, pendant trois jours, 2 grammes de seigle ergoté, et vit, dès le deuxième jour, le sang s'arrêter en même temps que l'utérus diminua notablement de volume. Des changements que subit cet écoulement est venue la distinction en lochies sanguinolentes et en lochies séreuses ou puriformes : elle ont une odeur sui generi's qui varie suivant les sujets. Quand elles acquièrent / un caractère de fétidité, quelle qu'en soit la cause, il faut prescrire des injections aromatiques légères avec la camomille, et faire de fréquentes ablutions aux parties génitales.

Quant à l'abondance de cet écoulement, elle varie beaucoup : pendant les premières vingt-quatre heures, les femmes salissent ordinairement de huit à dix serviettes, et ce nombre diminue de jour en jour. Les lochies sont quelquefois très-peu abondantes et ne coulent que pendant un ou deux jours, même pendant quelques heures seulement, sans que la santé de la femme en soit moins bunne pour cela.

M. Ameuille a publié un fait de ce genre. Van Swieten rapporte que certaines femmes n'ont de lochies que pendant quelques heures. Wiel en cite une qui n'en eut pas du tout; et Millot, une qui accoucha trois fois sans en avoir.

c. De la fièvre de lait.

C'est, en général, entre la quarantième et la soixantième heure que la fièvre de lait se déclare. Les seins se tuméfient, se durcissent, les veines sous-cutanées se gonflent, la femme éprouve une céphalalgie plus ou moins intense ; la peau est chaude et sèche d'abord, puis il survient une sueur abondante; le pouls, d'abord petit et serré, devient bientôt large et souple; la langue légèrement blanche; la face colorée.

Rarement un petit frisson signale l'invasion de ce phénomène ; les seins se gonflent de plus en plus ; la femme ne peut plus rapprocher ses bras du corps ; mais, au bout de vingt -quatre à trente-six heures, tous ces symptômes disparaissent.

L'accoucheur, pendant ce temps, doit surveiller encore plus attentivement la malade, ainsi que l'exécution des précautions qu'il a prescrites. La poitrine sera recouverte de fichus de mousseline épais; et dans la crainte d'un refroidissement, on redoublera de soins pour faire les ablutions : on n'en fera qu'une ou deux par jour, et l'on s'abstiendra de lavements, à moins qu'ils ne soient tout à fait indiqués.

La diète absolue est de rigueur, et au plus permettra-t-on deux ou trois bouillons coupés. Les femmes, à cette époque, désirent souvent prendre de prétendus antilaiteux : tels que la canne de Provence, la pervenche. Il n'y a aucun inconvénient à satisfaire ce désir : ces tisanes en valent d'autres. De plus, elles ont l'avantage de metire la responsabilité de l'accoucheur à l'abri. La fièvre de lait est souvent très-faible chez les femmes qui nourrissent ; elle manque quelquefois tout à fait. Cela peut avoir lieu aussi chez une femme qui ne nourrit pas ; d'où l'on doit conclure qu'elle aurait été tout à fait incapable de remplir les fonctions de nourrice.

Dans l'immense majorité des cas, la fièvre de lait ne constitue pas une maladie et n'exige que des soins hygiéniques. Mais pendant le règne de certaines constitutions médicales et de certaines épidémies, on l'a vue emprunter quelques-uns des caractères à la maladie régnante, ou se confondre avec elle dès son début pour constituer ces épidémies de fièvre puerpérale dont nous trouvons des exemples dans Stoltz, Strack, etc. La saignée dans la forme inflammatoire, l'émétique et les sels neutres dans la forme bilieuse, l'ipécacuanha et le quinquina dans la forme catarrhale, enlèveront à la fièvre de lait ses symptômes d'emprunt ou préviendront le développement d'accidents funestes. C'est là, du reste, un sujet sur lequel nous reviendrons plus amplement à l'article Fièvre yuarpéraU.

§ 8. — Bégime après la lièvre de lait.

La fièvre de lait une fois passée, on peut permettre quelques alimentSj tels qu'un ou deux potages. Cependant, si les seins restaient encore tuméfiés, des bouillons devraient seuls être administrés ; un léger laxatif, soit par la bouche, soit en lavement, deviendrait de plus quelquefois nécessaire. Mais, à mesure qu'on s'éloignera du terme de l'accouchement, on augmentera la quantité des aliments, qui doivent être de facile digestion : le café au lait le matin, par exemple, quand la femme en a l'habitude, des potages gras ou maigres, des confitures, du pain mollet, du poulet, etc. Le douzième ou quinzième jour, elle peut, sous ce rapport, reprendre ses habitudes.

A. Chute du cordon. C'est vers le quatrième ou le cinquième jour qu'a lieu, en général, la chute du cordon, quoiqu'il puisse également tomber avant et après ce terme moyen. L'accoucheur doit alors examiner l'ombilic avec attention : s'il suppure après là chute du cordon, il appliquera un linge enduit de cérat ou d'huile, jusqu'au dixième ou douzième jour, époque à laquelle la cicatrisation

est complète, et il mainliendra cet appareil au moyen d'une bande assez serrée. S'il y avait exomphale, il placerait sous ce bandage des compresses graduées ou une petite pelote de coton assez résistante et recouverte de linge. Si après le dixième ou douzième jour la cicatrisation n'avait pas lieu, on saupoudrerait l'ombilic avec 1 ou 2 centigrammes de calomel par jour.

B. Faire le lit de Vaccouchée. On ne fera le lit de l'accouchée qu'après la'fièvre de lait, et cette opération pourra être renouvelée ensuite tous les jours ; mais, pendant ce temps, la malade sera transportée sur un autre lit, où elle restera couchée jusqu'au moment où elle sera replacée dans son lit ordinaire. Du neuvième au quinzième jour seulement, et encore en ayant égard aux tempéraments, aux circonstances de l'accouchement et des suites de couches, elle pourra s'asseoir dans un fauteuil pendant une heure ou deux, et cela pendant deux ou trois jours : après quoi elle pourra essayer ses forces en faisant quelques pas.

§ 9. — ï'rciiiîère sortie de l'accwnchée .

Ce n'est que du vingtième au trentième jour qu'elle doit sortir pour la première fois, surtout si c'est en hiver. Il est plus prudent même, dans ce cas, de ne lui permettre cette sortie qu'au bout de six semaines. Il faut aussi lui défendre d'aller immédiatement à l'église, pour remercier Dieu de son heureuse délivrance ; la température intérieure des temples, qui est toujours froide et humide, surtout en été, contraste trop avec celle de l'extérieur, et la femme qui s'y expose y contracte souvent les germes de maladies plus ou moins graves.

§ 10. — Eutretenii' la liberté du veatre.

Chaque jour, depuis la fièvre de lait, la nouvelle accouchée devra prendre un lavement. Si l'eau simple est insuffisante, on y ajoutera un peu de miel de mercuriale, 45 à 20 grammes. Enfin, dans le cas où ce laxatif manquerait son effet, on administrerait 15 grammes d'huile de ricin dans une tasse de bouillon gras, de bouillon aux herbes ou de poulet : c'est le procédé qui m'a paru préférable. D'abord, ce purgatif en lui-même est très-doux, d'un effet sûr, purge dans la plupart des cas sans coliques et ne détermine jamais de superpurgations; de plus, administré dans le bouillon bien chaud, aussi chaud qu'on peut le prendre, en ayant soin de placer, avant et après l'avoir pris, une tranche de citron dans la bouche, il perd une grande partie de son goût désagréable, ce

qui n'a pas lieu quand on le mélange, comme on le conseille, avec le sirop de limon,

§ H. — Aiitilaîteux.

Toutes les femmes croient aux dépôts laiteux et les craignent extrêmement : aussi demandent-elles, pour la plupart, à prendre des antilaiteux et à être purgées. Je me suis déjà expliqué à l'égard de la canne et de la pervenche; quant aux laxatifs, à moins de €ontre-indication, il faut en permettre l'usage : ils ne peuvent qu'être utiles ; et, déplus, les femmes perdront le droit, par suite, de vous attribuer les affections rhumatismales et autres dont elles pourraient être tourmentées jusqu'à la fin de leursjours, ce qu'elles ne manqueraient pas de faire si vous leur défendiez l'usage des laxatifs. Dans ce cas, c'est à l'huile de ricin ou à l'eau de Sedlitz, à la limonade gazeuse, au citrate de magnésie que j'accorde toujours la préférence.

Quelquefois, si la langue est large, blanche, jaunâtre, la bouche amère et pâteuse, s'il n'y a pas d'appétit, et surtout si la constipation est opiniâtre, l'accoucheur devra prendre l'initiative et ordonner une purgation.

ACCIDENTS QUI SONT DE NATURE A RETARDER OU A EMPÊCHER l' ACCOUCHEMENT.

Dans le plus grand nombre de cas, l'accouchement n'est qu'une fonction naturelle que les ressources de l'organisme suffisent à accomplir. L'accoucheur n'est le plus souvent que simple spectateur de l'accouchement, cependant il n'en est pas moins d'une grande utilité pour donner au travail une direction convenable; en outre, une foule de circonstances pouvant entraver la marche du travail, le rendre dangereux, ou tout à fait impossible, il faut alors tenter de diriger la nature dans les. voies qu'elle devrait suivre, la ramener de ses écarts, ou la suppléer; enfin, il faut soustraire la mère'et l'enfant aux dangers qui les menacent.

Dans i'énuraération de ces accidents, je ne suivrai pas la marche généralement adoptée, mais je les envisagerai tous en les groupant

LNERTIE UTERINE. 415

autant que possible, sous le point de vue des difficultés qu'ils peuvent créer, et des opérations qu'ils peuvent nécessiter depuis le début du travail jusqu'à sa terminaison. J'indiquerai aussi, après chaque accident, les manœuvres propres à remédier à chaque accident en particulier, me réservant de parler des grandes manœuvres, version, forceps, etc., etc., applicables à presque tous les cas, après l'énumération complète de tous les accidents qui peuvent en nécessiter l'emploi. De plus, les indications et les procédés opératoires particuliers n'étant pas les mêmes dans toutes les présentations, je les envisagerai d'abord sous le point de vue de la présentation du sommet, puis sous celui de la présentation delà face, de l'extrémité pelvienne et du tronc.

ARTICLE P'

Présentation du sommet.

FAIBLESSE DES CONTRACTIONS PAR INERTIE DE L'uTÉRUS, ET DES CAUSES QUI PEUVENT LES PRODUIRE.

La faiblesse des contractions utérines se manifeste spécialement chez les femmes d'une constitution grêle, débile, ou afTaiblies par de grandes maladies. Chez elles, les contractions peu énergiques meurent presque aussitôt qu'elles se manifestent; elles ne portent pas, comme on dit vulgairement ; la dilatation de l'orifice est lente, la poche amniotique ne fait pas eflFort à travers cet orifice. Enfin, si les membranes sont rompues, la tête vient reposera peine sur l'orifice.

L'accoucheur doit, autant que possible, soutenir les forces de la malade à l'aide de quelques légers toniquos, tels que bouillon, vin généreux; et, si ces moyens sont insuffisants, il doit administrer le seigle ergoté, mais seulement, autant qu'il le pourra, lorsque la dilatation est presque complète.

§1.— Faiblesse propre de l'utérns.

La faiblesse propre de l'utérus, quoique du reste la constitution de la femme soit bonne, peut déterminer aussi les mêmes phénomènes. Souvent môme toute l'énergie dont l'utérus est doué s'épuise, dès le début du travail, à produire des contractions vives et soutenues, puis ces contractions perdent bientôt peu à peu de leur intensité, et finissent par cesser tout à fait.

Il faut alors exercer des frictions sur l'abdomen, frictionner le col de l'utérus, faire marcher la femme, administrer le seigle ergoté 1.

L'ergot du seigle, d'une bonne qualité, porte une espèce de champignon ou de chaperon à son sommet : il est violet, foncé, comme recouvert de poussière; il doit être pulvérisé au moment même où l'on en fait usage, sans quoi il perd sa vertu.

Ce médicament a la propriété d'accroître les contractions utérines et de les réveiller, c'est ce que personne ne conteste aujourd'hui ; mais on n'admet pas aussi généralement qu'il puisse déterminer des contractions, lorsque ces contractions ne se sont pas déjà manifestées. Pour moi, je regarde comme certain qu'il peut les produire et donner la première impulsion au travail, surtout à une époque avancée de la grossesse ^. Ce n'est, au reste, seulement qu'après le terme de la viabilité fœtale, que je l'ai administré jusqu'à présent, avant qu'il y ait eu des contractions utérines, et je l'ai rarement vu, dans ces cas, manquer son effet.

Outre qu'il remédie à l'inertie utérine, le seigle ergoté jouit aussi de propriétés hémostatiques qui en font un médicament précieux dans les hémorrhagies utérines. Dans ce cas, il agit sur la contractilité organique propre du tissu de l'organe (la tonicité), tandis que, dans le premier cas, il réveille et développe la contraction organique.

Les contractions qu'il détermine diffèrent des contractions naturelles, ce qui permet de bien reconnaître si le retour des contractions est dû à l'action du médicament^ ou est naturel. Celles-ci se manifestent ordinairement dix minutes, un quart d'heure après l'ingestion du seigle, et leur effet ne dure qu'une heure environ. Elles sont permanentes, marchent par exacerbation, et les intervalles qui séparent ces redoublements ne laissent pas la femme dans un calme parfait, comme cela a lieu entre chaque douleur naturelle ; l'utérus reste constamment contracté et resserré sur le produit. Ces contractions ressemblent beaucoup aux contractions pathologiques dont je vais bientôt m'occuper; elles sont aussi fa-

1 Consultez A. Millet, Du seigle ej^gote' considère' sous les rapports physiologiqites, obstétrical et de l'hygiène publique. [Mémoires de l'Académie de médecine, t. XVllI. Paris, 1854, in-4.)

2 Une naine, dont j'aurai encore occasioiffde parler plus tard, et que M. P. Dubois avait été obligé de délivrer une première fois à l'aide du forceps, devint enceinte de nouveau. Pour éviter une opération, il résolut de déterminer chez elle l'accouchement prématuré. Le seigle ergoté lui fut donc administré avant toute douleur, au terme de huit mois environ, et, peu de temps après, un travail régulier se manifesta.

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tigantes pour la femme, mais bien différentes dans les résultats : elles déterminent l'accouchement et peuvent causer la mort de l'enfant, tandis que les douleurs pathologiques n'accélèrent en rien le travail, mais au moins sont sans danger pour le produit.

Quelques accoucheurs ont proscrit cet agent à cause des dangers qu'il fait courir à l'enfant. Il est malheureusement certain qu'on fait un grand abus de ce médicament. Je l'ai souvent vu administrer dans des cas où il était tout à fait inutile; bien plus, dans quelques circonstances où j'ai été appelé en ville pour changer une mauvaise présentation, j'ai trouvé souvent le fœtus mort, et l'utérus tellement revenu sur lui-même, tellement rétracté, que la version était extrêmement difficile, parce que, méconnaissant l'indication, on avait administré le seigle ergoté, au lieu de changer la présentation, comme on aurait dû le faire.

Cet abus et ses conséquences fâcheuses ont beaucoup contribué à discréditer ce médicament dans l'esprit de certains praticiens trèsrecommandables; mais doit-on se priver d'un moyen précieux, parce qu'il a des inconvénients quand il est employé sans discernement^ et parce que dans les cas où son usage est prescrit, ses effets ne sont pas surveillés avec soin! Non, sans doute.

Aussi je vais déterminer les circonstances où le seigle ergoté devra être administré, et celles où l'usage doit en être proscrit.

Il ne doit être donné, pendant le travail, dans le cas de faiblesse des contractions utérines ou d'inertie complète de l'utérus, que lorsque la présentation est de nature h permettre l'expulsion spontanée, lorsque le bassin, quoique rétréci, ne l'est cependant pas assez pour empêcher la sortie spontanée du produit. Mais il doit être proscrit dans les présentations du tronc. On doit de même en défendre l'usage quand il existe un obstacle sérieux au col, soit par suite d'un état morbide ou de la rigidité extrême de cette partie; car c'est au débridement qu'il faut avoir recours. Autant que possible, on ne l'emploiera qu'après la rupture des membranes, et lorsque le col est dilaté ou assez dilatable pour céder facilement. On doit bien se garder aussi de l'administrer quand la tête est dans l'excavation ou à la vulve, à moins que le périnée ne soit facilement extensible, et que la femme ne soit pas primipare, et encore devraiton, dans ce cas, surveiller avec soin, à chaque instant, l'état de santé de l'enfant, au moyen du stéthoscope, et en s'assurant que les eaux de l'amnios qui s'écoulent, ne sont pas teintes de méconium, pour agir immédiatement avecle forceps, si la vie de l'enfant venait à être menacée. Quand l'enfant est en danger dans les mômes conditions, c'est alors au forceps seul qu'il faut avoir recours; car le

ChAILLY, 4e ÉDIT. 2 7

seigle ergoté ne servirait qu'à accroître le danger que court le produit.

Il faut, autant que possible, éviter de l'administrer aux femmes qui sont très-nerveuses et très-irritables, aux femmes chez lesquelles il existe des symptômes de congestion, ou simplement des symptômes de pléthore, à moins que la saignée que vous aurez dû faire dans ce cas, n'ait été insuffisante; enfin, aux femmes chez lesquelles la sensibilité utérine est habituellement exaltée, et qui sont sujettes aux inflammations.

M. le docteur Merier (de Saint-Dizier) a rapporté quatre observations 1 où il a administré le seigle ergoté, malgré quelques-unes de ces contre-indications, sans qu'il en soit résulté le moindre inconvénient, chez trois aliénées, dans la maison qu'il dirige, et chez une fille en délire au dehors :ces quatre faits prouvent qu'il n'y a pas de règles absolues, mais ne prouvent rien contre la règle.

On comprend, d'après cela, qu'à moins d'une indispensable nécessité on devra s'abstenir du seigle ergoté, à une époque du travail où les conditions qui peuvent permettre l'extraction de l'enfant n'existent pas encore.

L'ergot de seigle s'administre le plus généralement en poudre que l'on délaie dans un demi-verre d'eau sucrée : la dose est de 1 gramme divisé en trois paquets, que l'on fait prendre à dix minutes d'intervalle, afin de pouvoir suspendre le médicament si la première, puis la seconde dose suffisaient pour produire l'effet qu'on se propose. On a conseillé de l'administrer en décoction, en infusion, à l'état d'extrait alcoolique, de teinture éthérée; mais comme son action est d'autant plus efficace qu'il est pulvérisé plus fraîchement, il vaut mieux l'administrer en poudre.

Ce médicament, quelle que soit la forme sous laquelle il est administré, est souvent vomi. Dans ce cas, on l'administre en lavement; il est même, par cette voie, plus rapidement absorbé que par l'estomac, et agit plus directement sur l'utérus : aussi il faut avoir soin de n'en pas élever, la dose.

Le galvanisme a aussi été recommandé par M. Radfort, de Manchester. Un conducteur de la pile est placé sur la colonne vertébrale, l'autre sur le col et rarement le moyen manque son effet. J'en trouve une nouvelle confirmation dans une série d'observations publiées par le docteur Robert Barnes ^; mais on comprend que cette méthode ne peut être vulgarisée dans la pratique, par suite

Gazette des hôpitaux, 28 mai 1863.

Union médicale, 25 mai, l^r juin, 3 juin 1854.

liSERTIt; L"TEni.\E. 419

de la nécessité d'avoir avec soi l'appareil. Des circonstances exceptionnelles , telles que la proximité des lieux habités par la patiente et l'accoucheur et le séjour dans un hôpital d'accouchement pourraient permettre d'utiliser le galvanisme dans les cas imprévus.

Il n'en est pas de même de l'application de cet agent pour provoquer l'accouchement prématuré artificiel, comme je le ferai voir en temps utile.

§ 2. — l»lét!iore.

La pléthore générale ou locale peut aussi ralentir ou suspendre les douleurs; la saignée, dans ce cas, devra être pratiquée.

§ 3. — Impressions morales.

Les impressions morales vives, déterminées par l'arrivée ou la présence de personnes qui déplaisent, parla vue d'un accoucheur autre que celui que la femme attendait, par l'annonce d'une nouvelle inattendue, qu'elle soit de nature à déterminer la joie ou la tristesse, peuvent produire aussi les mômes effets. Ainsi tous les accoucheurs ont remarqué que la satisfaction, la quiétude d'esprit qu'éprouvent les femmes à l'arrivée de celui qui doit les assister, suspendent les douleurs momentanément; il peut arriver, et cela n'est pas trèsrare, que cet efiet se continue, à tel point que l'accoucheur soit obligé de quitter de temps en temps la malade, pour permettre aux contractions de se manifester, ou tout au moins, si le travail est avancé, de passer seulement dans une pièce voisine en simulant une absence. C'est ce que je fus obligé de faire chez une dame G..., que j'avais empêchée d'avorter plusieurs fois pendant sa grossesse, lorsque le travail se déclara à terme. Chaque fois que je rentrais auprès d'elle, le calme survenait et durait indéfiniment; à peine étais-je sorti de sa chambre que les douleurs reprenaient avec énergie. Une douleur vive, étrangère à la contraction utérine, peut aussi produire le même effet ; quelle qu'en soit la cause, l'accoucheur devra s'attacher à la discerner et à la combattre.

§ 4. — î»Bort de D'enfant.

L'expulsion d'un enfant qui a cessé de vivre se fait quelquefois avec lenteur; d'autres fois, l'art est obligé d'intervenir pour déterminer cette expulsion. Mais il ne faut pas croire que ce soit la mort de l'enfant elle-même qui détermine ces obstacles. En effet, si la femme et l'utérus sont doués d'une énergie suffisante, l'accouche-

ment se fait aussi rapidement que dans les cas oii l'enfant est vivant; et quand il est plus lent après la mort du produit, cela ne tient pas au défaut d'action du produit, on sait qu'il est étranger à son expulsion, mais bien à ce que les causes qui ont déterminé sa mort ont influé aussi sur la constitution de la mère et sur l'énergie de l'organe gestateur; puis aussi, peut-être, de ce que l'utérus est privé de cette espèce d'excitation que les mouvements de l'enfant déterminent. La mort de l'enfant peut créer un obstacle d'un autre genre. M. Duparcque a signalé un fait où sa roideur cadavérique avait constitué une cause de dystocie sérieuse. (Voyez plus loin.)

§ 5. — Distension extrême de rutériis.

La distension extrême de l'utérus, soit qu'elle soit déterminée par la présence de plusieurs fœtus, soit qu'elle dépende d'une grande accumulation de liquide, peut aussi déterminer la faiblesse, la suspension ou la cessation complète des douleurs. En effet, dans les cas ordinaires, l'œuf n'est pas entièrement rempli par le liquide amniotique, et l'utérus ne se trouve pas distendu ; celui-ci peut alors, avant ia rupture des membranes, réagir sur l'œuf et en engager une partie dans l'orifice. Lorsque cet organe, au contraire, a été forcé de s'étendre au delà des limites ordinaires, par suite de la distension anormale de l'œuf, il perd en partie ses propriétés contractiles, ou n'en reste plus doué qu'à un degré peu marqué. On remédie à cet accident en donnant issue à une certaine quantité de liquide amniotique, au moyen de la rupture prématurée des membranes; l'utérus alors se retrouve dans les conditions normales; la contractilité organique dont il est doué ne rencontre plus d'obstacle à son exercice.

§ 6. — Résistance et rtapture des membranes.

Lesmembranes ont quelquefois une épaisseur et une consistance telles, que des contractions énergiques et soutenues ne peuvent en triompher facilement, quoique la dilatation soit depuis longtemps complète et que la poche des eaux fasse saillie dans le vagin. Si l'on n'intervient pas dans ce cas, la rupture des membranes peut se faire très-longtemps attendre; quelquefois même les contractions peuvent être insuffisantes à déterminer cette rupture : l'utérus tombe alors dans l'inertie, et il y a nécessité d'opérer cette rupture artificiellement.

Après s'être assuré que la présentation est favorable, on opère la rupture des membranes. Pour cela, on choisit le moment d'une contraction énergique, et pendant que la poche bombe fortement,.

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on pousse sur elle l'exlrémilé du doigt indicateur : cet effort suffit quelquefois; mais il arrive souvent qu'on est obligé d'écorcher avec le bout de l'ongle la surface des membranes, afin de les affaiblir; dans le cas oîi elles résisteraient il faut se servir d'une plume taillée comme pour écrire. On l'introduit, appliquée sur l'index, jusque sur les membranes; puis, au moment d'une contraction, on la pousse légèrement avec l'autre main, et la poche se déchire aussitôt d'ellemême sur cette pointe. La plume est, sans contredit, l'instrument qui doit être préféré : il est flexible et inoffensif. Il est souvent nécessaire de la recourber pour arriver plus facilemeat sur les membranes.

J'ai posé en principe que l'on ne doit rompre les membranes que lorsque la dilatation est complète, parce que si l'on opère la rupture, le col, non encore dilaté, ne peut livrer passage au produit. Le liquide amniotique s'étant écoulé, les contractions nécessaires pour achever cette dilatation s'exerceront directement sur l'enfant, qui, n'étant plus protégé par le liquide, reste exposé, jusqu'à la dilatation complète, aux efforts de contraction de l'utérus et peut souffrir de •cette compression.

Mais il y a des exceptions à cette règle; la rupture prématurée artificielle des membranes est souvent, avant la dilatation complète, un bon moyen de favoriser les contractions, et par suite la dilatation de l'orifice. Le fait observé à l'Hôtel-Dieu, que je rapporte à l'article Rigidité de l'orifice^ en est une preuve convaincante. Ainsi, quand le col, sans être dilaté complètement, est effacé, souple et dilatable, si la rupture devient nécessaire pour activer le travail, on peut la pratiquer sans danger pour le produit. Les inconvénients de cette rupture prématurée, soit qu'elle ait été pratiquée artificiellement, soit qu'elle se soit opérée seule, ont été beaucoup exagérés.

Car, dans la plupart des cas où cette rupture est nécessaire, la tête de l'enfant bouche si exactement l'orifice, qu'il s'écoule, en général, très-peu de liquide, à tel point qu'on est souventobligé d'en favoriser l'écoulement successif, pour continuer de réveiller la contraction utérine. Pour cela, on soulève la tête légèrement au-dessus de l'orifice, et, à chaque petit flot de liquide qui s'écoule, la contraction renaît.

Quand le travail languit, les contractions perdant leur énergie après s^être exercées avec régularité, le col ne se dilatant pas, les membranes étant intactes, il est difficile de déterminer si la cessation du travail dépend de la faiblesse propre des contractions utérines, ou d'une trop grande réplétion de l'œuf, d'une trop grande résistance des membranes ou d'une rigiditépropre du col utérin, ces

trois dernières circonstances isolées ou réunies pouvant déterminer aussi l'inertie, en causant la lassitude de l'utérus.

Le moyen par exellence d'éclairer la question, c'est de rompre les membranes ; on écarte ainsi les causes d'inertie qui dépendent de la trop grande réplétion de l'œuf, de la résistance des membranes, et si le travail, après cette rupture, ne se ranime pas, on n'a plus à s'en prendre qu'à la faiblesse de l'utérus ou à la trop grande résistance du col utérin. S'il se ranime, c'est qu'on était tombé juste. Avant cette rupture on est dans un cercle vicieux, dont cette rupture seule peut faire sortir. En effet, toutes ces circonstances sont solidaires les unes des aulres.

Si les membranes résistent trop, si le col utérin résiste trop, si l'utérus est trop rempli, l'utérus, lassé de s'exercer contre un obstacle qu'il ne peut vaincre, cesse de se contracter.

Si le col résiste trop, il ne se dilate pas, et les membranes ne peuvent se rompre, et l'utérus tombe encore dans l'inertie.

Si les membranes résistent trop, ou que l'œuf soit trop rempli, l'orifice ne se dilate pas, soit parce que la poche ne s'engage pas dan& le col pour le dilater, soit parce que la trop grande résistance des membranes ou la trop grande réplétion de l'œuf amenant l'inertie, le col ne peut se dilater faute de contraction; comme on le voit, la rupture des membranes éclaire la question et peut seule faire sortir de ce cercle vicieux, qui jusqu'alors n'avait pas encore été signalé au praticien ; on le rencontre cependant bien souvent.

§ 7. — Rigidité du col sitérin, son obliquité, son agglutination; résistance du périnée; vices de conformation du bassin et du produit; mauvaises présentations .

Ce sont autant d'accidents qui peuvent ralentir le travail indirectement, en affaiblissant les contractions. Dans ces cas, l'utérus se contracte d'abord avec plus ou moins d'énergie ; puis lassé, pour ainsi dire, de s'exercer contre des obstacles dont il ne peut triompher, il s'épuise, les contractions s'affaiblissent peu à peu, deviennent rares, enfin elles cessent complètement. Je devrais donc m'occuper ici de ces accidents; mais, comme ils constituent aussi directement par eux-mêmes des obstacles à l'expulsion du produitj ils trouveront mieux leur place dans un chapitre spécial.

Enfin, quelle que soit la cause de l'inertie, si aucun des moyens que je viens d'indiquer n'avait pu ranimer les contractions utérines, il faudrait extraire le produit, en allant chercher les pieds (version), si la têteest située au-dessus du détroit supérieur ou à peine engagée dans ce détroit; ou bien l'extraire par le forceps, si les premières-