DE LA BRIEVETE DU CORDON

§ 2. — Infliieuec de la brièveté du cordon sur la santé du produit et sur celle de la mère.

La brièveté du cordon peut compromeltre la santé du produit et celle de la mère, par suite de la prolongation du travail qu'elle occasionne et des opérations qu'elle nécessite, par l'arrachement de l'ombilic, par le décollement prématuré du placenta et ses conséquences, par le renversement de l'utérus, dans le cas où les adhérences du placenta avec l'utérus résistent. Quand le cordon ombilical ne se rompt pas, l'asphyxie de l'enfant peut même être déterminée, au moment du travail, par la constriction des circulaires du cordon sur les membres ou sur le cou de l'enfant. La mort est ici le résultat de la compression du cordon ; le produit peut aussi périr, étranglé par les circulaires qui étreignent le cou : ce fait, qui est rare pendant le travail, s'est quelquefois rencontré pendant la vie intra-utérine. M. Taxil a vu un enfant dont le cou était si serré par trois circulaires , qu'il n'avait plus que 5 à 6 millimètres d'épaisseur.

Fig. 129. Fig. 130.

M. Montgomery a cité^ plusieurs faits d'étranglement des membres; je reproduis ici deux figures que l'illustre accoucheur irlandais a fait dessiner d'après nature.

Il attribue ces amputations spontanées, comme il les appelle, à la constriction du cordon; dans la figure 130, on voit en effet des débris de cette corde, partant d'un membre entièrement coupé, pour aller à l'autre dont la solution de continuité n'est pas encore complète.

On croyait généralement autrefois que ces amputations spontanées étaient déterminées seulement par une gangrène partielle.

' Exposition ofthe sigm and symptoms ofpregnnncy, the period of human gestation, and the signs ofddivery. London, 183T, in-8.

§ 3. — Traitciueut.

Les indications à remplir dans ce cas varient suivant l'époque du travail. Mais, le plus souvent, on les remplira en croyant combattre des accidents tout autres que la brièveté du cordon, et, fort heureusement, le résultat sera le même.

Ainsi, avant la rupture des membranes, la dilatation étant complète, si, par une rare exception, la brièveté du cordon retardait le travail, l'accoucheur, attribuant certainement ce retard à la résistance de la poche, la romprait : alors les eaux s'écouleraient, l'utérus reviendrait sur lui-même et permettrait au fœtus de s'engager davantage; mais si la brièveté a pu retarder l'engagement au détroit supérieur, à plus forte raison le retardera-t-elle de nouveau dans l'excavation, l'utérus ne pouvait plus s'abaisser pour permettre au produit de descendre. De nouvelles difficultés se manifesteront; alors, soit qu'on reconnaisse la cause véritable du retard aux mouvements de progression et de retrait du produit, soit qu'on l'ignore, quand il sera évident que l'expulsion ne peut s'effectuer, quoiqu'il y ait des contractions très-énergiques, on appliquera le forceps, si la tête est arrêtée au détroit inférieur, soit qu'on croie à une résistance du périnée, ou soit qu'on ait pu diagnostiquer la brièveté du cordon.

Mais, dans tous les cas, aussitôt qu'il sera possible d'atteindre le cordon, s'il est enroulé autour du cou de l'enfant, il faudra relâcher les circulaires et en dégager la tête, sinon il faudra les couper et maintenir l'extrémité- fœtale du cordon coupé entre les doigts, pendant qu'on extraira le produit avec rapidité. Si le cordon est naturellement court, on ne pourra l'atteindre qu'après l'issue des épaules; on en opérera aussi la section avec les mêmes précautions.

Quant aux soins à donner à la mère et à l'enfant, ils varieront suivant l'espèce d'accident qui sera venu compliquer l'arrêt du travail. (Voyez Hémorrhagie, Renversement de l'utérus^ etc.)

ARTICLE IV

DE L'HÉMORRHAGIE UTÉRINE, A UNE ÉPOQUE AVANCÉE DE LA GROSSESSE ET PENDANT LE TRAVAIL.

Je comprends, sous le nom d'hémorrhagie utérine, toute perte de sang ayant lieu par les organes génitaux, qu'elle provienne des vaisseaux de la mère ou de ceux du cordon ombilical ; cette espèce d'hémorrhagie, dont je dois seulement m'occuper ici, est un des accidents les plus formidables qui puissent se déclarer chez la femme en travail.

DE L HEMORRUAGIE UTERINE. 45 5

§ i. — Causes.

Les causes de l'hémorrhagie utérine sont, ou prédisposantes, ou déterminantes, ou spéciales.

La grossesse, par suite des modifications qu'elle détermine dans la circulation, est la cause prédisposante principale de l'hémorrhagie. Ainsi, pendant la gestation, la circulation et la nutrition sont devenues plus actives, le pouls est plus plein, plus développé, plus fréquent, la peau plus colorée, un véritable état de pléthore générale se manifeste; mais c'est surtout dans l'utérus et dans son voisinage, que la circulation prend une activité bien plus grande; la matrice devient un véritable centre fluxionnaire, et cet état, auquel participent les organes voisins, se trouve singulièrement accru par toutes les circonstances qui peuvent rendre la circulation plus active : tels sont le tempérament sanguin, les menstruations abondantes, le tempérament lymphatique lui-mêmC;, parce qu'il s'accompagne souvent de congestion utérine, et parce qu'il prédispose certaines femmes à une espèce de molimen hémorrhagique à chaque période menstruelle. Telles sont aussi les excitations physiques et moraleS;, toutes les causes enfin qui peuvent entretenir une grande activité dans la circulation générale, et surtout qui peuvent déterminer un afflux considérable de sang vers l'utérus : ainsi, une nourriture trop succulente, l'usage trop répété des boissons spiritueuses, les veilles dans les réunions nombreuses, les bains trop chauds, les révulsions sur les membres inférieurs, et les maladies de l'utérus et des organes voisins.

Les dispositions anatomiques de l'appareil circulatoire de l'utérus et des annexes du produit, à une période avancée de la gestation» si bien décrites par M. P. Dubois et M. Jacquemier, expliquent trèsbien le mode de production et la fréquence des hémorrhagies.

Si l'on examine les organes, quand leur développement est complet, alors que le placenta est le siège de la double circulation, on est frappé du développement de l'appareil vasculaire sanguin de l'utérus et des organes qui l'avoisinent.

Les quatre artères qui fournissent le sang à l'utérus (les hypogastriques et les ovariques) augmentent considérablement de volume à mesure qu'elles s'approchent de l'utérus. Avant de fournir leurs premières divisions, elles se renflent, se dilatent en s'avançant entre le péritoine et la face externe de l'utérus, puis se ramifient à l'infini, dans le tissu utérin, en doublant leur volume. D'autres, imperceptibles pendant l'état de vacuité, se sont successivement développées, et offrent aussi un calibre considérable.

Si l'on examine les veines depuis leur sortie de l'utérus jusqu'à leur embouchure, dans l'hypogastrique et la veine cave inférieure, on voit que leur capacité a beaucoup augmenté. Aussi, considérées dans les parois utérines, les veines s'offrent sous l'aspect de canaux situés au centre du tissu musculaire ; elles s'anastomosent entre elles pour former de vastes confluents ou sinus, dont quelques-uns peuvent permettre l'introduction du petit doigt. Ces veines, beaucoup plus larges au point d'insertion du placenta, s'ouvrent à la surface interne de l'utérus, et s'abouchent avec les sinus du placenta.

On comprend très-bien, par une semblable disposition, comment toutes les influences qui pourront congestionner l'organe, et, par suite, déterminer la rupture des vaisseaux, produiront une hémorrhagie. Mais quel ordre de vaisseaux se rompra le plus facilement et fournira le plus ordinairement le sang épanché : suivant M. Jacquemier, ce serait toujours le système veineux qui céderait le premier 1. Les artères, au contraire, à moins qu'elles ne soient le siège de lésions morbides, celles mêmes qui ne sont protégées que par la caduque, sont bien plus rarement le siège primitif des ruptures que les veines utéro-placentaires, dont le tissu mou ne peut opposer qu'une résistance médiocre. De plus, quoiqu'on puisse se croire en droit d'attribuer l'hémorrhagie à la circulation artérielle, puisque c'est par le système artériel que commence la pléthore, il n'en demeure pas moins constant que la plus grande partie du sang, dans les hémorrhagies utérines^, est fournie par le système veineux.

Que se passe-t-il, en efiet? La pléthore se manifeste d'abord dans le système artériel, mais les artères utéro-placentaires lui résistent. Du système artériel, la pléthore passe alors dans le système veineux, où elle trouve moins de résistance.

Toutes les causes précédentes, quand elles agissent pendant une certaine durée, peuvent devenir des causes déterminantes ; de plus, toutes les commotions physiques et morales dont j'ai donné une longue énumération à l'article Avorfement peuvent aussi déterminer cet accident.

Les causes déterminantes spéciales sont : le décollement prématuré du placenta, par suite de la rétraction trop brusque de l'utérus ; les déchirures du col utérin, l'insertion du placenta sur l'orifice ou dans son voisinage, la déchirure spontanée de la tunique interne de la matrice, la rupture complète de ses parois, celle des thrombus du vagin et de la vulve, l'insertion anormale du cordon sur

1 Recherches sur les causes et le mode de production des hémorrhagies utérines [Archives générales de médecine, 1S30).

DE L HEMORRIIAGIE UTEIUNE. 457

les membranes el la rupture d'un des vaisseaux, enfin celle du cordon ombilical.

A. Décollement prématuré du placenta.. — Les contractions irréguliéres pathologiques, les contractions normales trop brusques et trop rapides de l'utérus, et sa rétraction trop subite, peuvent séparer prématurément le placenta de la surface interne de l'organe, et produire une perte d'autant plus dangereuse que le travail est moins avancé ; et, comme on le sait, ces phénomènes se manifestent surtout dans les cas où l'utérus a été distendu par une hydropisie de Famnios, au moment où la rupture des membranes permet à une grande quantité de l'eau de s'écouler, ou dans les cas de jumeaux.

Dans cette dernière circonstance, l'hémorrhagie peut avoir lieu après la sortie du premier produit, et alors la vie de la mère et celle du second enfant qui reste contenu dans Tutérus peuvent être compromises ; ou elle peut se manifester après l'expulsion des deux enfants, et la mère seule court alors des dangers.

Le décollement du placenta peut aussi être déterminé par la brièveté du cordon ombilical ; souvent aussi par l'engagement de l'œuf entier, ou d'une partie des membranes coiffant la tête de l'enfant.

B. Déchirures du col utérin. — Il est rare que le produit de la conception puisse traverser les organes maternels sans déchirer plus ou moins le col utérin, et si, dans cette circonstance, il ne s'écoule qu'une très-petite quantité de sang, c'est que le produit, en même temps qu'il déchire l'orifice en le traversant, oblitère les orifices béants des vaisseaux qui ont été mis à nu. Il est donc rare, quoique cette cause soit très-fréquente, qu'elle détermine une hémorrhagie grave.

C. Insertion du placenta sur le col de l'utérus. — L'insertion du placenta sur le col de l'utérus est une cause presque constante d'hémorrhagie utérine. Cependant on trouve dans les auteurs des cas d'insertion du placenta sans hémorrhagie. M. Moreau donne de ce fait une explication des plus satisfaisantes. Ces cas d'implantation du placenta sans hémorrhagie, dit ce professeur, se rapportent tous à des cas où le produit avait cessé de vivre, souvent assez longtemps avant son expulsion. Dans ce cas, en effet, la circulation utérine se trouve modifiée. De toute cette quantité de sang qui se rendait à l'utérus, pour fournir les éléments de la nutrition du produit^ il n'en arrive plus que ce qui est nécessaire à la circulation utérine proprement dite : les vaisseaux diminuent, quelques-uns s'oblitèrent même ; en un mot, le stimulus qui appelait le sang dans l'u-

térus ayant cessé, la circulation se modifie à tel point que l'hémorrhagie peut ne point se manifester au moment de la séparation du placenta, ou, dans tous les cas, quand elle se manifeste, n'être que légère i.

Comment peut-on s'expliquer la production de l'hémorrhagie dans les cas d'implantation du placenta sur l'orifice ou dans -son voisinage, dans les dernières semaines de la gestation et pendant le travail ? L'explication de ce phénomène est facile. A cette époque, en effet, comme je l'ai dit en traitant du diagnostic de la grossesse (huitième et neuvième mois), l'orifice interne commence à s'entr'ouvrir chez les primipares, et, chez les femmes qui ont eu des enfants, il se dilate souvent quelques semaines plus tôt. Alors, par suite de cette dilatation que le placenta ne peut suivre, les rapports de connexion vasculaire qui unissent le placenta à l'utérus sont détruits en partie, et le sang s'écoule à l'extérieur.

L'époque de la grossesse à laquelle se manifestent ces hémorrhagies justifie très-bien cette manière de voir ; comme on le sait, elles ne se déclarent guère que du huitième mois à la fin du neuvième.

Cependant, l'implantation anorrnale du placenta sur le col peut déterminer des pertes à une époque moins rapprochée du terme de la grossesse, ce qui pourtant est rare et ne peut avoir lieu avant la fin du sixième mois ; et alors il faut trouver ailleurs que dans la dilatation de l'orifice interne l'explication de ce phénomène. La suivante me paraît la plus rationnelle. Avant la fin du sixième mois, l'utérus se développe spécialement dans son fond; la partie inférieure, au contraire, ne se développe pas dans une proportion égale, mais ce développement coïncide avec celui du placenta. Jusque-là ces deux parties, le placenta et le col utérin, conservent leurs rapports de connexion; mais, après la fin du sixième mois, la partie inférieure de l'organe s'accroît dans une proportion égale à celle de l'accroissement du fond, tandis que le placenta, qui a acquis presque tout son développement, ne peul plus participer à cet accroissement rapide; alors le tissu inter-utéro-placentaire, tiraillé, se décîîke, met à jour les orifices béants des vaisseaux utéro-placentaires, et l'hémorrhagie se manifeste.

D. La rupture de Vutérus et les thrombus de la vulve et du vagin sont des accidents rares dont je traiterai dans un chapitre particulier.

E. Enjîn^ la rupture d'un des vaisseaux du cordon ou du cordon lui-

1 J'ai cité, à l'article Avortemeiit (page 289), un cas où le placenta, après la mort du produit, ayant continué de se développer pendant plusieurs mois, en puisant dans l'utérus les aliments nécessaires à sa nutrition, une hémorrhagie a cependant été la conséquence de son expulsion.

DE L HEMORRIIAGIE L'TERINE.

même peut déterminer une perte grave, surtout pour le produit.

Cet accident peut dépendre d'une maladie des tuniques du cordon, de la disposition particulière des vaisseaux du cordon; enfin, de la brièveté de la tige ombilicale.

Je possède, comme je l'ai dit, un cordon dont la veine, variqueuse en plusieurs endroits, présente surtout^ dans mi de ses points, un renflement qui me paraît n'être autre chose qu'une collection sanguine, dont le caillot organisé autour de la veine la comprime de toutes parts. C'est à cette compression que j'ai attribué la mort du produit. Plusieurs faits semblables, quoique rares, sont cités par les auteurs.

On conçoit donc que si la veine peut se rompre et laisser épancher du sang dans la gaîne du cordon, cette gaîne peut aussi se déchirer, et permettre à l'hémorrhagie de devenir grave pour l'enfant et pour la mère.

M. Velpeau rapporte plusieurs faits semblables. M. Deneux a pu en observer un, oii la veine, très-variqueuse dans presque toute sa longueur, avait fourni une très-grande quantité de sang.

Cet accident peutdéterminersoit une perte dans l'intérieur de l'œuf, soit une perte externe, soit une perte intra-utérine, suivant que les membranes sont ou ne sont pas intactes, suivant que le col utérin est ou n'est pas bouché par des caillots.

Les vaisseaux du cordon peuvent quelquefois se désunir, et ramper à la surface de l'œuf avant de se rendre au placenta. J'ai observé deux fois cette disposition : c'est un de ces placentas qui a été préparé par M. Voillemier, que représente la figure 131.

On comprend facilement alors que si les membranes viennent à se rompre dans le point oii le vaisseau s'insère, ce vaisseau peut être rompu et donner lieu à une hémorrhagie grave, qui, le plus généralement, sera extra-ovulaire ; mais qui cependant pourra être intra-utérine, si quelque obstacle s'oppose à l'issue du sang par le col utérin.

Dans un fait semblable, observé par M. Nsegelé, la rupture d'un des vaisseaux eut lieu, et le fœtus succomba à l'hémorrhagie. Ce fait, jusqu'à ce jour, est unique dans la science.

L'hémorrhagie peut aussi être déterminée par la rupture de la totalité du cordon dans le cas de brièveté de cet organe.

Fis. 126.

§ 2. — Diagnostic.

Les symptômes de l'hémorrhagie utérine se distinguent en symptômes précurseurs et en symptômes d'une hémorrhagie actuelle.

L'hémorrhagie se manifeste quelquefois soudainement, môme sans qu'elle ait élé causée par une violence extérieure; mais le plus ordinairement, la femme ressent de la pesanteur, un sentiment de chaleur, de frémissement dans le bassin, une douleur gravative dans les lombes, les aines et les cuisses, des inquiétudes dans tous les membres; quelquefois aussi les symptômes locaux de pléthore s'accompagnent de symptômes généraux. Ainsi, la malade a la face colorée, elle éprouve des vertiges, des douleurs de tête; son pouls est plein, développé, lent, etc. Les mouvements actifs du produit sont lents, ou ont cessé tout à fait.

Les symptômes précurseurs se manifestent plus ou moins longtemps avant que l'hémorrhagie se soit déclarée ; les signes qui annoncent alors l'existence actuelle de cet accident se distinguent en signes généraux et signes locaux.

A. Signes généraux. — Faiblesse du pouls, pâleur de la face, refroidissement des extrémités, tintement d'oreilles, 7nal de cœur; enfin, tous les symptômes des pertes eu général.

B. Signes locaux. — Les signes locaux se distinguent encore en deux classes, suivant que l'hémorrhagie est apparente à l'extérieur, perte externe, ou quand l'écoulement du sang n'a pas lieu au dehors, perte interne.

Le symptôme de la perte exte?me, c'est la perte elle-même. On s'attache, en général, à. constater exactement la cause de l'hémorrhagie, on conseille d'insister pour établir le diagnostic. J'avoue que cela me semble complètement inutile, dès le début, car, que l'hémorrhagie soit causée par l'implantation du placenta sur l'orifice ou son décollement prématuré, etc., les inrfications (point essentiel) ne varieront qu'en raison de la légèreté ou de la gravité de l'accident; de plus, cette insistance à établir le diagnostic peut avoir de grands inconvénients : les recherches, à l'aide du doigt, peuvent décoller les caillots et augmenter l'hémorrhagie, ou la renouveler si elle s'était suspendue.

Néanmoins, si en mettant beaucoup de réserve dans ses investigations, l'accoucheur rencontre au col utérin un corps spongieux, mollasse; si, les membranes étant intactes, la perte augmente pendant la contraction utérine, il devra attribuer l'hémorrhagie à l'implantation anormale du placenta sur le col utérin.

Si, au contraire, elle est due au décollement de cet organe, a

DE L HEiMORRHAGIE UTERINE. 461

perle n'augmente que dans l'intervalle des douleurs, elle est moins abondante pendant la contraction, et le placenta n'est pas senti à l'orifice.

Après la rupture des membranes, ces différences dans l'aggravation ou la diminution de la perte cessent d'être sensibles. Dans l'un et l'autre cas, la pression produite par la tête de l'enfant empêche le sang de s'écouler pendant la contraction. On comprend^ du reste, combien ces signes sont équivoques, et combien celui qui paraît le plus certain, la présence du placenta, peut encore induire en erreur, par suite de la difficulté où se trouve l'accoucheur de distinguer le placenta des caillots qui obstruent l'orifice utérin. Mais heureusement, un diagnostic précis, en pareil cas, ne satisfait que l'esprit.

On s'expliquera aussi facilement la difficulté du diagnostic, dans les cas où l'hémorrhagie externe est fournie par les vaisseaux ombilicaux.

On peut confondre aussi la perte résultant d'un décollement du placenta, même celle qui serait fournie par le placenta inséré sur l'orifice, avec celle qui provient d'une tumeur du cuir chevelu ou de toute autre partie fœtale qui serait rompue. A l'hospice de la Maternité de Paris, M. P. Dubois a observé ce phénomène sur un enfant anencéphale; de prime abord cette tumeur avait été prise pour le placenta décollé.

A une époque avancée de la grossesse, même pendant le travail, une petite quantité de sang peut s'accumuler dans l'utérus, et passer inaperçue ; mais le plus ordinairement, surtout si la perte est un peu abondante, elle se traduit à l'extérieur par les signes généraux que j'ai fait connaître et par des signes locaux, qui sont : la résis^ tance plus grande du globe utérin, la forme irrégulière, anfractueuse, de l'utérus, qui coïncide avec son développement insolite et rapide, la cessation des mouvements actifs.

Il est rare, pendant le travail, que la perte interne ne soit pas précédée, accompagnée ou suivie d'un léger écoulement de sang à l'extérieur; dans ce cas, il y a perte interne et externe à la fois.

En un mot, plus la grossesse sera avancée, plus l'hémorrhagie sera grave, plus elle sera facilement reconnue. Cependant il peut s'épancher entre l'utérus et l'œuf décollé une assez grande quantité de sang pour compromettre la vie de l'enfant, sans que les effets de cette perte sur l'état de la mère la rendent manifeste.

On pourrait confondre cet accident avec l'hydropisie de l'amnios ou la lympanite, mais la présence des autres signes de l'hémorrhagie interne viendrait bientôt faire cesser tous les doutes.

Le siège de l'épanchement, dans les perles internes, varie suivant

la cause de l'héraorrhagie. Ainsi, dans les cas de décollement du placenta : 1" Il se peut que le sang s'accumule entre" le placenta et l'utérus, et que le placenta, décollé dans son centre, soit adhérent à l'utérus par sa circonférence; mais, le plus souvent, le sang fourni par le placenta, dont les adhérences sont détruites dans un seul point, décolle les membranes et s'épanche tout autour de l'œuf : c'est, dans ce cas, que l'hémorrhagie interne peut être mortelle pour la mère et l'enfant. En effet, quoiqu'on ait cherché à le nier, il est certain que l'utérus, dans l'état ordinaire de la gestation, n'est pas tellement distendu, qu'il ne puisse se laisser encore distendre davantage par une quantité de sang assez considérable pour faire périr la mère et son produit.

2° Le sang peut s'épancher aussi entre les feuillets des membranes ; M. C. Baudelocque en a cité plusieurs exemples, et quelquefois la quantité de sang peut être assez considérable pour donner des inquiétudes. Le plus souvent cependant ces pertes sont peu abondantes et passent inaperçues.

3° Par suite de la rupture du cordon, l'épanchement peut se faire dans l'intérieur des membranes (hémorrhagie intra-ovulaire) : des faits nombreux, cités par Peu, de Lamotte, Baudelocque, MM. Nœgelé, Deneux, Guillemot, établissent la possibilité de ces pertes d'une manière incontestable.

k" Enfin, le sang peut s'épancher dans l'intérieur du placenta seulement, mais cette hémorrhagie interne, ou apoplexie placentaire ,xi^ doit pas être considérée sous le même point de vue que les précédentes. En effet, elle ne compromet jamais les jours de la mère, et si elle fait périr le produit, ce n'est pas par le fait même de la perte de sang, mais parce que les foyers apoplectiques, quand ils sont nombreux, amènentla dégénérescence du placenta, ettroublent ou rendent nulles les fonctions de cet organe.

§ 3. — Pronostic.

La gravité du pronostic varie en raison de la quantité de sang perdu, suivant l'époque du travail où la perte se déclare, suivant les causes qui la produisent, et suivant sa nature.

Ainsi, pour la mère et pour l'enfant, l'hémorrhagie sera d'autant plus grave que l'accident se manifestera à une époque du travail plus éloignée du moment où la dilatation de l'orifice utérin, ou celle des parties externes pourra permettre l'expulsion spontanée du produit ou son extraction. En effet pendant tout le temps que ces parties mettront à se préparer, la quantité de sang qui s'écoulera pourra compromettre la vie de la mère et celle de l'enfant.

DE L HEMORRIIAGIE UTERINE. 463

Pour l'enfant, elle est bien plus grave qu'elle ne Pest pour la mère : elle est plus grave aussi^ pour l'un et pour l'autre, dans les cas d'insertion du placenta sur l'orifice, lorsque cette implantation a lieu centre pour centre. Le décollement presque complet du placenta détermine, au moment du travail, une perte considérable, d'autant plus grave pour la mère, qu'elle a déjà été affaiblie par les hémorrhagies qui se sont manifestées à plusieurs reprises dans les derniers mois de la grossesse ; d'autant plus grave pour le produit, que les rapports de connexion qui unissent le placenta à l'utérus sont plus complètement détruits.

On comprend aussi que cet accident est d'autant plus grave dans les cas de décollement prématuré du placenta, que ce décollement est plus complet.

L'hémorrbagie interne après la rupture des membranes est plus grave que l'externe, parce qu'elle peut donner lieu à une perte de sang considérable avant que quelques symptômes extérieurs soient venus en signaler l'existence, et qu'alors, quand on reconnaît l'accident, il est souvent trop tard pour y remédier efficacement.

L'hémorrbagie interne est moins grave avant la rupture;des membranes : ainsi, avant cette rupture, l'utérus dilaté ne peut contenir qu'une quantité de sang moins considérable que lorsque l'œuf est rompu; de plus, après la rupture, l'art est privé d'une ressource salutaire, la perforation artificielle des membranes. Cette opération, permettant en effet le retrait de l'utérus, suffît quelquefois seule à arrêter l'bémorrhagie, surtout dans les cas où elle est due à un décollement prématuré du placenta, inséré au fond de l'utérus, cette partie étant douée d'une énergie de retrait bien plus considérable que le col.

Pour la mère, l'bémorrhagie est plus grave à l'hôpital qu'en ville, surtout en temps d'épidémie de métro-péritonite, les pertes de sang prédisposant singulièrement à cette terrible maladie.

Si l'abondance de l'hémorrhagie est une circonstance également fâcheuse pour la mère et pour l'enfant, il ne faut pas croire, cependant, que la perte de sang agisse de même sur l'un et sur l'autre.

La mère meurt anémique ; mais, pour le produit, la quantité de sang qu'il perd compromet bien rarement sa vie, à moins que le sang ne soit fourni par le cordon ombilical. L'enfant succombe à une véritable-asphyxie, tout à fait comme s'il y avait compression du cordon. Au lieu d'être anémique et pâle, il est rouge et violet ; et à l'autopsie, on trouve les veines gorgées de sang, comme dans l'asphyxie.

Quand la perte a été considérable, sans cependant compromettre la vie delà mère, elle porte h toute l'économie de graves atteintes.

Les femmes languissent affaiblies, elles éprouvent tous les symptômes de la chlorose, les digestions sont pénibles, la vue et l'ouïe sont affaiblies ; mais surtout, elles échappent rarement à ces maux de tête nerveux, si persistants, si douloureux. J'ai eu si souvent occasion de constater ce phénomène, qu'il me semble être une conséquence nécessaire de Thémorrhagie abondante. Au reste, toute médication est impuissante : il ne disparaît qu'à mesure qu'un régime convenable répare les forces de la malade.

§ 4. — Traitement.

Le traitement des hémorrhagies utérines est préventif ou curatif : le traitement préventif se trouve à l'article Hémorrhagie et avortement pendant la grossesse. Quant au traitement curatif, il se divise en traitement spécial et en traitement général.

L'accoucheur appelé auprès d'une femme atteinte d'hémorrhagie doit, avant tout, faire coucher la malade horizontalement; supprimer les oreillers, élever la siège sur un coussin résistant, afin que la poitrine soit plus basse que le siège. La chambre sera aérée, ventilée, et cependant on aura soin de n'y laisser pénétrer qu'un demi-jour. Le calme le plus complet de l'esprit et du corps est indispensable.

Aussi il faudra èloiguer delà malade toute idée de crainte et recommander autour d'elle le silence le plus absolu.

La malade sera couverte chaudement à la partie supérieure du corps; une bouteille d'eau chaude sera mise sous chaque bras, le ventre, les pieds et les jambes seront revêtus seulement d'un simple drap; le rectum aura été, au préalable, vidé par un lavement frais, et pour boisson elle sera mise à l'usage de la limonade froide, delà solution de sirop de groseille, etc.

Le traitement spécial varie suivant la légèreté ou la gravité de l'accident, et suivant l'époque de la grossesse et celle du travail ; enfin suivant que l'hémorrhagie est interne ou externe. Quant aux causes qui le produisent, elles n'ont aucune influence sur la nature des moyens à employer.

Si l'hémorrhagie interne est assez grave pour compromettre la vie de la mère, la terminaison seule de l'accouchement peut mettre fin à cet accident. Mais si la femme n'est pas encore en travail, si surtout elle est primipare, le col, entièrement fermé, s'oppose à toute tentative d'extraction. Dans cette circonstance grave, après avoir tenté inutilement tous les moyens propres à déterminer la rétraction de l'utérus qui seule peut arrêter l'hémorrhagie, tels que le seigle ergoté, les manipulations du fond de l'organe, au travers des parois

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abdominales, l'onction du col utérin, avec la belladone, la compression du ventre par un bandage très-serré, enfin des serviettes non dépliées, trempées dans l'eau froide et appliquées sur les cuisses et le bas-ventre, il faudrait bien se résoudre à forcer la résistance du col, en y introduisant d'abord un doigl,puis deux, etc., pour vider l'utérus, en partie, en donnant issue au liquide amniotique et au sang épanché^ et, si cela ne suffisait pas, pour extraire le produit lui-même et solliciter ainsi le retrait de l'organe.

Le plus ordinairement, l'accident lui-même, en affaiblissant la tonicité de l'utérus, rendra son col perméable sans efforts trop considérables ; et, dans le cas contraire, les efforts procureraient plus facilement la dilatation que les incisions multiples. Si le col était épais, ces incisions ne seraient dans ce cas d'aucun effet; au contraire, elles devraient être préférées si le col était déjà aminci.

Mais ilfaudra bien se garder, dans cette circonstance, de procéder à la rupture des membranes avant d'avoir dilaté le col, car le liquide amniotique seul pouvant alors être expulsé, les caillots restant dans l'utérus, l'utérus ne pourrait revenir sur lui-même, et une nouvelle quantité de sang coagulé aurait bientôt remplacé le liquide amniotique. Au contraire, le col étant dilaté, le sang et les caillots pourront être expulsés ; et, s'ils ne l'étaient pas, la main pourrait alors les aller chercher.

Si de prime abord on trouve le col ramolli, entr'ouvert, s'il existe déjà quelques contractions, la rupture des membranes est alors indiquée ; cette rupture, en permettant au liquide amniotique et au sang épanché d'être expulsés, favorisera l'exercice de la contractilité organique qui doit achever de vider l'utérus en expulsant le produit, et de celle du tissu qui, surtout, doit mettre fin à l'hémorrhagie en produisant le retrait des parois de l'organe. H faut, après cette rupture des membranes, administrer le seigle ergoté, titiller le col, appliquer un bandage compressif sur le ventre, etc., et surveiller avec soin la malade.

Si enfin l'hémorrhagie continuait à inspirer des craintes, pénétrer dans l'utérus et extraire l'enfant.

En un mot, dans ces cas, il faut substituer une hémorrhagie externe à une hémorrhagie interne. Le reste du traitement rentre alors dans celui de l'hémorrhagie externe.

Le tableau suivant, p. 466, qui appartient entièrement à M. P. Dubois, résume toutes les indications que peut présenter cet accident.

ChAILLY, 4« ÉDIT. 3 0

TABIii:AU SYNOPTIQUE DU

Éémorrhagie légère A.

Situation horizontale.

Repos absolu.

Air frais.

Boissons acidulés, fraîches.

Diète.

Saignée, s'il y a des symptômes de pléthore.

Vider la vessie et le rectum.

Hémorrhagie grave B.

/ Mêmes moyens qu'en A, excepté la saignée i

I D'abord, applications froides, belladone sur le col > l , Puis, seigle ergoté, 2 grammes en trois doses, dix minutes d'intervalle... J Et si ces moyens sont insuffisants, appliquer le tampon, ou dans quelques | \ cas particuliers, faire la perforation des membranes i

Hémorrhagie légère..

Orifice non dilaté et non dilatable,...

Membranes entières.

I Mêmes moyens qu'en A, sauf la saignée j qui ne convient que si l'état pléthorique [ est extrêmement prononcé, belladone.

Membranes rompues.

Membranes

entières. ( ou rompre les membranes.

Idem.

Mêmes moyens qu'eu A, puis attendre,

i Orifice dilaté..

l Orifice non dilaté et non dilatable ....

Membranes rompues.

Membranes entières.

Membranes rompues.

Hémorrhagie grave. . .

Mêmes moyens qu'en A, et attendre. \ Si les douleurs sont faibles et lentes, don- [ ner le seigle ergoté '

Mêmes moyens qu'en A, sauf la saignée, puis les réfrigérants, belladone. En cas d'insuffisance et si les douleurs sont faibles, seigle ergoté : puis rompre les membranes: enfin si l'orifice ne permettait pas la version, appliquer le tampon.

Mêmes moyens qu'en A, puis les réfrigérants, belladone, puis le seigle ergoté si les douleurs sont faibles et lentes

Puis en cas d'insuffisance , compressiou de l'utérus , tampon , accouchement forcé

Orifice dilaté ou dilatable.

Membranes entières.

Membranes rompues.

Rompre les membranes; si cette rup- J

ture ne suffit pas, faire la version ou ap- > 6. . .

pliquer le forceps J

Version, si la tête est au-dessus de l'o- \

rifice I

Forceps, si la tête est déjà descendue > 7...

dans l'excavation. Extraction simple, si l

l'extrémité pelvienne se présente j

DE l'hÉMORRHAGIE UTÉRINE. 467

TRAITEMEIW BE L.'OÉlIOIIRIIA€iIE:.

Le seigle ergoté est employé ici comme hémostatique ; dans le cas que nous supposons, il n'y a I pas encore de douleurs utérines; il est possible aussi que l'emploi du seigle ergoté les produise; I car ce médicament a la propriété d'accroître les contractions, quand elles se sont spontanément déclarées, et parait avoir aussi celle de les provoquer quand elles n'existent pas encore.

Le tampon arrêtera d'abord l'hémorrhagie ; puis, par la rétention du sang et par sa présence même, il irritera le col et l'orifice de l'utérus, et il sollicitera les contractions expulsives. Celles-ci I dilateront l'orifice et cette dilatation permettra plus tard, soit la rupture simple des membranes, soit la terminaison de l'accouchement.

Cette rupture ne saurait avoir aucun inconvénient: c'est un moyen de prévenir l'accroissement de l'hémorrhagie. On peut, toutefois, s'en dispenser et se contenter d'attendre que les progrès mêmes du travail aient arrêté l'accident : ce dernier parti est, après tout, peut-être le plus sage. Un peu plus ou un peu moins de tendance à l'accroissement de l'hémorrhagie devront déterminer le choix de l'un ou de l'autre procédé : 1» attendre si l'hémorrhagie n'augmente en aucune manière, et à plus forte raison si elle diminue ; ou 2° rompre les membranes, si l'on remarque quelque ■, tendance à l'augmentation. Cette rupture pourra être utilement précédée ou suivie de l'administra- \ tion de quelques doses de seigle ergoté, si les douleurs utérines étaient faibles ou éloignées.

i' On peut se demander s'il ne conviendrait pas de terminer l'accouchement dans ce cas, puisque 1 les parties semblent disposées à cette terminaison. Nous pensons que si le fœtus se présente bien, il 1 vaut mieux s'abstenir de toute manœuvre, application de forceps ou version, parce que l'emploi de ' ces moyens serait plus grave que l'hémorrhagie légère pour laquelle on y aurait recours.

Ce cas est fort délicat; l'application du tampon exige ici une grande réserve. En effet, quand le vagin sera fermé, le sang pourra, si l'on n'y prend garde, s'accumuler dans la cavité utérine, au point que la malade périsse sans qu'une goutte de sang paraisse à l'extérieur, et le danger sera d'autant plus grand, que la matrice aura été plus développée avant la rupture des membranes, et que les contractions seront plus faibles. L'application du tampon ne devra donc être préférée à l'accouchement forcé, que quand les contractions utérines seront assez énergiques, et qu'au moment delà . rupture des membranes, il ne se sera écoulé de l'utérus qu'une très-petite quantité d'eau ; quand J l'hémorrhagie aura été de prime abord externe : encore l'application du tampon doit-elle être suif vie d'une surveillance très-attentive et de l'application d'un bandage de ventre assez serré pour ré- I sister à l'ampliation de l'utérus. Au contraire, quand les contractions seront faibles, quand il se sera \ écoulé une grande quantité d'eau au moment de la rupture des membranes, quand l'hémorrhagie \aura d'abord été interne, il faudra forcer la résistance de l'orifice et faire la version.

Ici encore, on peut s'étonner du précepte de rompre les membranes et d'attendre, avant de prendre un autre parti, que la rétraction de l'utérus ait ou n'ait pas arrêté l'hémorrhagie ; c'est qu'il nous semble si important et pour la mère et pour l'enfant que la naissance de celui-ci soit le résultat des contractions utérines seules, plutôt que de manœuvres souvent difficiles, qu'il est très-désig \ rable de courir la chance d'un accouchement spontané , toutes les fois qu'on peut l'espérer. Il est I bien entendu que cette expectation n'est admissible que dans le cas où les contractions utérines ne I sont ni faibles ni éloignées. Si le col est mince, tranchant, des incisions préalables devront être y faites de chaque côté de cet orifice.

/ On pourrait sans doute recourir ici à l'application du forceps ; mais l'emploi de cet instrument, ) quand la tête est au-dessus de l'orifice et non plongée dans l'excavation, offre souvent d'assez gran- ( des difficultés pour que la version me paraisse préférable.

4 es PRESENTATION DU SOMMET. ACCIDENTS.

Observations sur les indications contenues dans le tableau.

On voit que les indications sont fondées sur la légèreté ou la gravité de l'hémorrhagie, et non sur la circonstance de l'insertion ou de la non-insertion du placenta sur le col. Ce n'est pas que cette circonstance soit indifférente ; presque toujours, l'hémorrhagie produite par le décollement du placenta inséré sur l'orifice est une hémorrhagie grave, et réclame alors les moyens indiqués pour les hémorrhagies graves. Quelquefois^ cependant, l'insertion du placenta sur le col de l'utérus ne donne lieu qu'à une hémorrhagie légère. Je ne pense donc pas, comme la plupart des accoucheurs, que l'insertion du placenta sur le col exige, dans tous les caS;, la terminaison prompte et forcée de l'accouchement. Seulement, elle peut modifier l'emploi des moyens que j'ai indiqués. Par exemple, si dans un cas d'hémorrhagie grave, le placenta recouvre tout à fait l'orifice, on ne pourra pas recourir à la simple rupture des membranes, comme on le pourrait, si cela n'avait pas lieu. Si l'orifice n'est ni assez dilaté ni assez dilatable pour permettre l'introduction de la main, il faudra employer le tampon ; s'il est, au contraire, assez dilaté ou assez dilatable, il faudra décoller un des côtés du placenta pour se faire un passage dans la cavité utérine et terminer l'accouchement par la version. Mais, si une portion seulement du placenta est insérée sur l'orifice et laisse même à nu une partie des membranes, on pourra se comporter comme si le placenta n'était pas inséré à l'orifice. M. Dubois n'est pas d'avis de percer au centre du placenta.

Enfin, si le placenta, poussé par la tête ou par l'extrémité pelvienne du fœtus, est entièrement ou presque entièrement décollé et a franchi l'orifice de l'utérus, il faut l'extraire avant le fœtus, car cet organe ne sert plus à l'hématose fœtale et sa présence dans le vagin est un obstacle au libre exercice de la main et des instruments.

J'ai dit, à l'article Avorfement, quels étaient les procédés à l'aide desquels on applique le tampon i. C'est un moyen précieux: il

1 Je fus appelé rue de Seine-Saint-Germain, dans le courant de 1841, par M. le docteur Cazalis, pour donner des soins à une jeune femme primipare qui était affectée d'hémorrhagie ; elle était à terme, le col épais, résistant et non dilaté, ne permettait de rien entreprendre, pour terminer l'accouchement, afin de soustraire l'enfant et la mère aux dangers de l'hémorrhagie, quoiqu'elle fût abondante, et que la femme en parût affaiblie. Il était facile, à l'aide du toucher, de constater la présence du placenta à l'orifice, les membranes étaient intactes, les douleurs peu énergiques. A travers le placenta, on sentait un corps solide, lourd, que je crus être la tête de l'enfant. L'auscultation aurait peut-être pu éclairer la question, mais ce qu'il m'importait spécialement dans ce cas, c'était de constater l'existence du produit (11 était encore vivant), et de m'opposer le plus promptement possible à l'hémorrhagie j

DE LHEMORRHAGIE UTERINE. 469

agit d'abord en mettant obstacle à l'issue du sang, puis sa présence sur le col utérin irrite cette partie inférieure de l'organe et sollicite la réaction de la partie supérieure qui se contracte, et détermine la dilatation de l'orifice. Alors, quand on retire le tampon, on trouve les voies préparées ; on peut opérer la rupture des membranes. Souvent ce dernier moyen suffit à lui seul pour arrêter l'hémorrhagie ; s'il est insuffisant, on a recours à l'abstraction du produit. Si le

je n'avais à choisir qu'entre la rupture des membranes ou le tampon; l'état du col qui, malgré le seigle ergoté, ne pouvait pas laisser espérer une dilatation rapide sous l'influence de la rupture des membranes, me décida en faveur du tampon ; je l'appliquai à l'aide du spéculum plein. Des bourdonnets de charpie hés avec des fils furent poussés dans le vagin, à mesure que je retirais le spéculum. Enfin, quand le vagin fut entièrement rempli, je plaçai, pour maintenir le tampon, un bandage en T bien serré. Après cela, nous administrâmes à la malade I gramme de seigle ergoté en deux fois ; sous l'influence de ces moyens, l'hémorrhagie externe ne cessa pas entièrement, mais des contractions énergiques se déclarèrent, et au bout d'une heure ou deux, les efforts de la femme repoussèrent en partie le tampon, et les membranes se rompirent; nous retirâmes le bandage et la charpie, mais au lieu de la tête dont j'avais soupçonné la présence au détroit supérieur, c'était l'extrémité pelvienne qui occupait l'orifice. La dilatation était presque complète, j'introduisis la main immédiatement, et j'engageai les pieds de l'enfant ; l'extraction fut rapide, mais l'abondance de l'hémorrhagie avait compromis sa viabilité, il fit quelques inspirations, et ne put être ranimé. Quant à la mère, l'accident cessa après l'extraction de l'enfant, elle se rétablit parfaitement.

Le 2 février, à neuf heures et demie, la nommée Mozanot, âgée de trente-cinq ans, ayant eu sept accouchements à terme, une fausse couche à trois mois, qui avait nécessité le tamponnement pendant trois jours, fut 'prise de pertes répétées dans les trois derniers mois de cette huitième grossesse. A huit mois, elle fut prise d'une perte très-considérable ; c'est dans cet état qu'elle fut amenée, à neuf heures et demie du matin, à la salle d'accouchements. Le col était mou, dilaté comme une pièce de cinq francs, le placenta était inséré sur l'orifice à gauche. M. P. Dubois tamponna immédiatement vers dix heures; à midi, il administra, à cause des fréquentes lipothymies, dans du vin de Malaga (60 grammes), du seigle ergoté (50 centigrammes) ; mais la femme continuant toujours à s'affaiblir et d'ailleurs, espérant, d'après la nature des contractions et leur durée, que le col avait dû se dilater, il retira le tampon ; en effet, le col dilatable permit 'de terminer l'accouchement. A midi vingt minutes, M. P. Dubois rompit les membranes et fit la version podalique ; l'enfant avait cessé de vivre, mais la mère se rétablit.

Dans un autre cas, à peu près semblable, le 29 avril, la rupture des membranes suffit pour déterminer l'accouchement et la cessation de l'accident, mais l'enfant n'a pu être sauvé.

Insertion du placenta sur l'orifice; version; compression de l'aorte; mort. — Madame M. éprouvait, depuis le sixième mois de sa grossesse, des pertes incessantes qui avaient fini par déterminer un état d'anémie extrême. Je fus appelé, vers le milieu du huitième mois, par M. Chartroule. A mon arrivée, le toucher me fit reconnaître le placenta inséré sur le col utérin. Un sang décoloré s'écoulait en abondance au dehors de la vulve, et l'affaiblissement croissait d'heure en heure; quelques douleurs molles, rares, avaient cependant assoupli et dilaté, en partie, le col, circon-

tampon n'avait pas déterminé la dilatation du col, il aurait certainement favorisé son amincissement, et alors il serait encore possible de recourir à la rupture des membranes, parce que, si cette rupture est inefficace, le col, quoique non dilaté ni dilatable, permettra en cas de danger pressant, de pratiquer l'accouchement forcé en incisant d'abord les côtés de cet orifice aminci. Mais, pour obtenir ces résultats, il faut que le tampon reste appli-

stance qui avait augmenté l'hémorihagie; les membranes étalent rompues. Que faire alors? Rester inactif? c'était vouer la malade à une mort certaine. Agir? mais le tampon n'était plus possible. L'extraction seule du produit pouvait être tentée, et, toutefois, c'était s'exposer à voir périr la malade dans une opération que son peu de vitalité ne lui permettrait pas de supporter. Cependant ce dernier parti était le seul qui pût être pris. Le seigle ergoté fut administré , les réfrigérants appliqués et la version pelvienne pratiquée rapidement et sans difficulté : l'enfant avait cessé de vivre, comme cela a toujours lieu en pareille circonstance. Le placenta, en partie détaché, fut extrait immédiatement, et l'utérus revint sur lui-même avec une certaine énergie. Madame M., dans un état de faiblesse presque syncopal, fut reportée sur son lit; on disposa sous elle des linges blancs, pour apprécier la quantité de sang qu'elle perdrait, et la compression de l'aorte fut immédiatement pratiquée. L'utérus resta énergiquement rétracté ; quelques gouttes de sang s'échappèrent, à peine, par la vulve, et cependant la malade s'affaiblit de plus en plus ; la voix s'éteignit; on vit paraître les angoisses observées par M. Négrier dans un des cas analogues, et, avec elles, tout l'effrayant cortège des symptômes précurseurs de la mort : une syncope ultime termina cette triste scène. La quantité de sang perdu en dernier lieu a été beaucoup trop minime pour pouvoir expliquer la mort chez une femme qui n'aurait pas été profondément affaiblie ; il ne restait plus assez de sang dans l'économie pour entretenir le jeu des organes ; la transfusion l'eût probablement sauvée.

Implantation, centre sur centre, du placenta sur l'orifice; version; mort de P enfant; rétablissement rapide de la malade. — Madame C, cliente de M. Richelot, était parvenue au septième mois d'une première grossesse, lorsqu'elle fut prise d'une hémorrhagle légère que firent cesser le repos et les boissons froides. Quinze jours après, un nouvel écoulement fut promptement arrêté à l'aide des mêmes moyens. Enfin, à huit mois et demi, survint encore une hémorrhagle plus grave que les précédentes, et accompagnée de douleurs sourdes. A l'aide du spéculum, nous appliquâmes le tampon aussi exactement que possible : l'hémorrhagle s'arrêta, mais les douleurs s'accrurent. Au bout de trois ou quatre heures, lorsque nous pensâmes que le col avait dû se modifier suffisamment sous l'Influence des douleurs, nous retirâmes le tampon pour pratiquer la version. Un caillot considérable s'était formé à la partie supérieure du tampon, et, remplissant le segment inférieur de l'utérus, avait refoulé les membranes en haut. Il fallut donc, pour parvenir jusqu'à la tête de l'enfant, traverser le caillot épais, puis contourner le placenta pour arriver aux membranes. Cette disposition est celle qu'on rencontre toujours dans des cas de cette sorte ; mais jamais je ne l'ai vue aussi prononcée qu'ici.

J'insiste sur ces détails, parce que, de prime abord, et au moment où elle pénètre, la main étonnée hésite jusqu'à ce qu'elle ait pu reconnaître les diverses parties qu'elle rencontre. La version fut rapide; mais l'enfant avait succombé, et la mère, notablement affaiblie, était dans un état de demi-syncope. Je fis immédiatement, et pendant environ une demi-heure, la compression de l'aorte. Madame C... se ranima bien-

DE l'hÉMORRHAGIE UTÉRINE. 47 î

que au moins une heure ou deux, et qu'il ait sollicité d'assez vives contractions. Au reste, plus il restera appliqué longtemps, plus on sera certain de trouver le travail avancé. La durée de son application doit être basée sur l'état du col, au moment où l'on tamponne, et sur l'énergie des contractions pendant qu'il reste appliqué.

Malheureusement, c'est un moyen qui ne peut pas toujours être supporté par les femmes. Il détermine quelquefois sur la vessie et le rectum un sentiment de ténesme insupportable, et à peine est-il appliqué, que les femmes vous sollicitent avec instance de le retirer. Il faut cependant, dans les cas où le tampon est indispensable, les encourager à l'endurer quelque temps, en leur faisant envisager la nécessité de son application, et ne le retirer que si, par sa présence de-

tôt et ne ressentit aucune des angoisses décrites par M. Négrier. Le rétablissement fut rapide. Appelé en consultation pour ce cas auprès de cette dame, je dus refuser la proposition qu'elle me fit de lui donner de nouveau des soins dans une seconde grossesse; cette fois ce fut M. Danyau qui l'accoucha. Tout se passa naturellement dans ce second accouchement.

Implantation du placenta au voisinage de l'orifice; version; mort de l'enfant; compression de l'aorte; prompt rétablissement. — Madame ***, cliente de M. Lesaulnier, arrivée au terme d'une troisième grossesse, quinze ans après le second accouchement, fut prise d'une hémorrhagie utérine grave. En l'absence de M. Lesaulnier, M. le docteur Braive, chargé de le remplacer, me fit appeler. Lorsque j'arrivai, le col n'était ni dilaté ni dilatable; pour lui laisser le temps de se modifier, nous appliquâmes le tampon et nous passâmes la nuit auprès de la malade, en faisant usage des réfrigérants, et en administrant, de temps en temps, une petite dose de seigle ergoté. Vers le matin, jugeant, d'après l'intensité des douleurs et d'après leur continuité, que le col devait être suffisamment modifié, nous retirâmes le tampon et nous finies la version. L'enfant, comme toujours, avait succombé; mais loin de s'arrêter, l'hémorrhagie reprit une nouvelle intensité. Je délivrai la malade; je vidai l'utérus et le vagin et je me hâtai de comprimer l'aorte. Instantanément la perte s'arrêta, les lipothymies cessèrent, et, trois heures après, nous pûmes quitter madame ***, qui s'est promptement rétablie.

Nous passâmes, le docteur *** et moi, une nuit bien anxieuse; mais la reconnaissance de toute cette famille nous dédommagea bien des vives alarmes auxquelles nous avons été livrés, pendant les longues heures d'une nuit entière.

Implantation du placenta sur l'orifice; version; hémorrhagie utérine grave; compression de l'aorte; métro -péritonite; rétablissement complet. — Madame L., cliente de M. Bazin, enceinte pour la première fois à trente-cinq ans, fut prise, à terme, d'une hémorrhagie utérine grave qui avait pour cause une implantation du placenta sur l'orifice. Le col n'était ni dilaté ni dilatable ; les membranes étaient intactes; aucune contraction ne s'était manifestée : il fallait donc s'opposer au cours du sang, administrer le seigle ergoté, puis attendre.

M. A. Belin avait bien voulu m'assister dans cet accouchement. Nous appliquâmes le tampon, à l'aide du petit ballon de caoutchouc de M. Gariel ; nous donnâmes 1 gramme de seigle ergoté, et M. Belin resta toute la nuit en surveillance auprès de la malade. Sur le matin, nous trouvâmes le col suffisamment dilaté, et nous pûmes extraire, par la version, un enfant qui avait cessé de vivre. Cependant, après la déli-

venue intolérable, il faisait craindre des accidents encore plus graves que celui auquel on veut remédier, ce qui estheureusement fort rare. Les femmes supportenlbien mieux le tamponnement fait avec le ballon de M. Gariel que le tampon ordinaire ; c'est là une circonstance bien précieuse. Je me suis étendu aussi sur le mode d'administration du seigle ergoté. Quant à la dilatation de l'oriflce à l'aide des incisions latérales du col^ M. P. Dubois les préfère de beaucoup à l'accouchement forcé ; mais elles ne peuvent être employées que dans le cas où le col non dilaté est cependant mince. Dans le cas, au contraire, où le col conserverait encore beaucoup de hauteur, ces incisions n'auraient aucun résultat avantageux. Ce professeur recommande aussi de ne pratiquer ces incisions que sur les parties latérales de

vrauce, l'hémorrhagie utérine persistait avec intensité, je comprimai immédiatement l'aorte, et l'écoulement du sang fut instantanément suspendu. 11 me fallut continuer la compression pendant une heure et demie, jusqu'à ce que la rétraction de l'utérus ait été déterminée par les réfrigérants et par quelques nouvelles doses de seigle ergoté.

Le huitième jour après l'accouchement, madame L. fut prise d'une métropéritonite, au milieu des circonstances les plus déplorables. Ainsi, au plus fort de sa maladie , elle eut la douleur de perdre son mari, qui succomba à une pneumonie, sous ses yeux mêmes. Cependant, madame Leb... guérit, et même son rétablissement fut assez facile et ne tarda pas à être complet.

Depuis la publication de la troisième édition, jusqu'en 1860, j'ai été appelé bien des fois dans des cas semblables. Aucune des femmes n'a succombé ; cette année, en l'espace de trois mois, j'ai été appelé rue des Singes par mon confrère, M. Jacquemin, pour une hémorrhagie des plus graves, causée par une implantation du placenta compUqué de l'engagement du bras accompagnant la tète. Le forceps fut appliqué ; la femme s'est rétablie.

Dans les deux autres cas les femmes succombèrent : l'une, parce qu'elle était exsangue lorsque j'arrivai; rien ne put déterminer le retrait de l'utérus. Le galvanisme, administré par M. Carpentier, échoua; il restait si peu de sang dans les vaisseaux que la compression de l'aorte ne put en maintenir, assez vers la partie supérieure du corps pour entretenir le jeu des organes nécessaires à la vie.

La femme succomba sans perdre une goutte de sang.

L'autre périt parce qu'on ne fit pas la compression de l'aorte. J'avais vu la femme en consultation dans l'après-midi. Elle était dans les conditions les plus favorables, et eût été infailliblement sauvée par la compression de l'aorte. Mais le confrère, un des plus distingués de Paris, en venant le lendemain m'annoncer le déplorable résultat, me dit qu'il n'avait pas usé de la compression parce qu'il avait été ébranlé par l'opinion de quelques médecins qui ont nié l'efficacité de ce moyen précieux; cependant les détracteurs de ce procédé ne sont qu'au nombre de trois : l'un n'a jamais fait la compression de l'aorte qa'in extremis; l'autre s'est fondé sur des données anatomiques seulement pour combattre la compression; enfin comment espérer que le dernier qui défend la syphilisation et veut qu'on substitue à l'accouchement prématuré artificiel, le régime de la diète et des saignées, espérant par là diminuer le volume des enfants, puisse adopter un moyen aussi précieux! (Voir l'article Hémorrhagie après la délivrance.)

DE l'hÉMORRBAGIE UTÉRINE. 47 3

l'orifice, et ce précepte est des plus importants. En effet, la vessie et le rectum pourraient être compromis par le prolongement de ces incisions, au moment de l'extraction du produit, si ces incisions avaient été faites en avant et en arrière. De plus, ces incisions ne doivent pas être profondes : il suffit d'atteindre les tissus de quelques lignes seulement, le passage de la main et celui de l'enfant feront le reste.

Pour pratiquer ces incisions, M. P. Dubois se servait d'un bistouri dont la lame courbe en forme de croissant, boutonnée à son extrémité, est fixée à un manche assez long; l'instrument est glissé sur le doigt indicateur de la main gauche, qui lui sert de guide, pour l'incision de droite comme pour celle de gauche. On peut également se servir d'un bistouri droit boutonné ; mais dans ce cas il faut avoir soin de garnir la lame d'une petite bandelette de linge, et de ne la laisser libre, que dans 2 ou 3 centimètres d'étendue, h son extrémité. Cette précaution est aussi indispensable dans l'intérêt des parties maternelles que dans celui du doigt de l'accoucheur.

Pour pratiquer ces incisions, je ne me sers que des ciseaux longs, courbes sur leurs bords. Ils rendent l'opération bien plus sûre et bien plus facile.

Pour les réfrigérants, je répéterai encore ce que j'ai dit à l'article Avoriement, ils ne doivent pas être employés sur toute la surface du corps : les parties inférieures seulement doivent y être exposées, tandis qu'on réchauffe les parties supérieures pour maintenir le plus de sang possible dans les organes essentiels à la vie ; ce qui produit en même temps une action révulsive des plus utiles.

Quant à la rupture des membranes, elle ne doit être pratiquée, comme on le voit, que dans les cas où le col, quoique non encore dilaté ni dilatable, est cependant assez mince pour laisser espérer une dilatation prochaine. Si, au contraire, le col était épais et qu'il fallût un long temps pour que sa dilatation s'effectuât, voudrait mieux avoir de suite recours au tamponnement. En effet, je suppose que, le col utérin étant épais, on ait rompu les membranes sans arrêter l'hémorrhagie : l'état du col ne permettant pas de pénétrer dans l'utérus, la femme restera exposée aux dangers de l'hémorrhagie jusqu'à ce que la dilatation soit effectuée ; car on ne peut guère, dans ce cas, recourir au tamponnement, sous peine de substituer une perte interne à une perte externe. On nepourrait,commeje l'ai dit, préférer le tampon à l'accouchement forcé, après la rupture des membranes, que dans le cas où l'utérus serait fortement contracté, quand il existe des contractions énergiques, et qu'il ne s'est écoulé de l'utérus qu'une trèspetite quantité d'eau ; encore devra-t-on exercer une surveillance

active pendant son application et s'opposer au développement de la matrice par l'application d'un bandage et de compresses graduées, fortement appliquées sur le fond de cet organe.

Enfin, le tampon, même avant la rupture des membranes, ne devrait pas être appliqué dans le cas où l'on soupçonnerait un commencement d'hémorrhagie interne ; et de plus l'état de l'organe, même quand cette rupture des membranes n'aurait pas eu lieu, devrait être l'objet d'une active surveillance, et l'on devrait aussi prévenir son ampliation au moyen d'un bandage de corps.

ARTICLE V

J'ai dit en traitant de l'éclampsie pendant la grossesse quels étaient la nature, les causes, le diagnostic, le pronostic et le traitement de cet accident ; je n'ai donc plus à m'occuper que des modifications particulières que le travail apporte dans le pronostic et dans les indications à remplir.

Ainsi, comme pour l'hémorrhagie, le pronostic est d'autant plus fâcheux, que la dilatation de l'orifice et celle des parties externes seront moins avancées ; que l'expulsion spontanée ou l'extraction du produit sera ou moins prochaine ou moins praticable, et ici la gravité du pronostic s'applique bien plutôt à la mère qu'au produit, dont la vie est presque toujours compromise, longtemps avant qu'il soit possible d'agir. Cependant la terminaison de l'accouchement n'est pas toujours suivie, pour la mère, d'un résultat aussi immédiat que dans l'hémorrhagie ; le plus souvent, les convulsions durent encore après l'expulsion ou l'extraction de l'enfant : aussi cette extraction ne doit-elle pas être tentée à tout prix.

§ 1 . — Traitement.

Le traitement consiste d'abord, pendant l'accès, comme je l'ai dit à l'article Èclampsie pendant la grossesse, à contenir la malade, à rentrer la langue pour qu'elle ne soit pas coupée, puis après l'accès, à mettre en usage tous les moyens généraux que j'ai longuement énumérés aussi (tels que saignées locales, saignées générales, lavements purgatifs, potions antispasmodiques, révulsifs sur les extrémités, etc., etc.), et surtout pendant qu'il met en usage tous ces moyens, l'accoucheur doit s'attachera extraire le produit de la conception, si cette extraction est possible : c'est dans ce cas le remède

ECLAMPSIE.

le plus sûr 1. Mais cependant, comme je le dirai plus tard^ cette opération ne doit être pratiquée que lorsque les moyens d'extraction sont compatibles avec le salut de la mère, sans quoi le remède serait pire que le mal. La violence que l'on serait obligé d'exercer aggraverait les accidents convulsifs.

Le traitement principal consiste dans l'extraction du produit, les procédés d'extraction varient suivant la fréquence, la durée des accès, et leur intensité; suivant aussi l'époque du travail auquel ces accès se manifestent.

TABLEAU STMOPTIQUë: