ÉCLAMPSIE

préfère de beaucoup les incisions multiples de l'orifice utérin, si l'orifice est mince et surtout si la tête est assez basse pour qu'après ces incisions on puisse la saisir facilement avec le forceps ; mais si Torifice est épais, elles n'auront pas assez d'eiîet pour dispenser d'employer encore une certaine violence pour pénétrer dans l'utérus.

On peut objecter, à cette pratique, cette considération si souvent émise : « Mais l'expulsion ou l'extraction du produit ne fait pas tou- « jours cesser l'éclampsie. »

Cela est vrai quelquefois. Ainsi, il m'est arrivé, comme je l'ai dit avec M. Devilliers fils, de constater, chez une femme, 27 accès d'éclampsie après l'accouchement.

Une seconde fois, avec M. Boulard fils, j 'en ai vu se produire 30 et quelques accès; le même nombre environ s'est manifesté chez une autre malade de la Villette que j'ai vue avec M. Belin ; enfin, j'ai observé 3 accès, après l'extraction de deux jumeaux, dans un fait que j'ai observé dernièrement avec MM. Charrier et Gendrin *.

Toutes ces femmes se sont parfaitement rétablies, et les enfants ont survécu.

1 La mère de madame J. S. vint une nuit, tout éplorée, me chercher, pour me conduire auprès de sa fille assistée par notre si excellent confrère M. Charrier, de si regrettable mémoire. Cette dame était dans l'état comateux qui avait suivi l'unique accès d'éclampsie qu'elle avait eu. La dilatation était complète, et sans perdre de temps, j'enlevai successivement, avec le forceps, deux jumeaux vivants ; un seul a survécu : c'est un bel enfant de huit ans. Le second, exposé à l'air par la nourrice, succomba quelques jours après sa naissance, à un endurcissement du tissu cellulaire.

Madame J. S. ne reprit connaissance que trente-six heures après. M. Gendrin lui continua ses soins conjointement avec M. Charrier.

Devenue enceinte de nouveau, en 1852, je l'assistai et je surveillai attentivement le travail dès son début. Tout se passa bien jusqu'aux douleurs préparantes; mais quand elles se manifestèrent, je constatai des symptômes qui me firent concevoir quelques inquiétudes.

La tête était pesante, la vue moins nette. Ces douleurs préparantes étaient extrêmement vives ; je les atténuai avec quelques légères inspirations de chloroforme, et à partir de ce moment les symptômes alarmants disparurent ; mais dès que la tête fut engagée et facilement accessible, je procédai à l'extraction de l'enfant avec le forceps. Tout se passa au gré de nos désirs; madame J. S. et son enfant se portent admirablement.

Une autre de mes clientes, dont M. Triboulet est le médecin, dans trois couches successives, présenta invariablement, à la même époque du travail, au moment où les douleurs préparantes sont dans leur acuité la plus vive, les symptômes précurseurs de l'éclampsie les plus alarmants, l'abolition complète de la vision, et un état d'angoisse inexprimable.

Toutes les trois fois je suis aUé prendre l'enfant au détroit supérieur avec le forceps ; les accidents disparurent immédiatement, La mère s'est toujours rétablie sans le plus léger accès de fièvre, et les enfants ont été extraits forts et bien portants

Jusqu'à ce jour, sur 19 cas d'éclampsie que j'ai rencontrés, je n'ai perdu qu'une seule femme, et justement dans un cas où l'intervention avait été différée par des circonstances indépendantes de la volonté de M. Belin et de la mienne.

Ces résultats me paraissent concluants en faveur de l'intervention.

En effet, de ce que l'éclanipsie ne cesse pas toujours immédiatement après l'intervention, doit-on inférer qu'il ne faut pas intervenir? Non, sans doute ; quelles que soient d'ailleurs les prédispositions à cette terrible maladie, comme la grossesse et l'état puerpéral sont la cause première de l'éclampsie, en faisant cesser la grossesse, on met fin, le plus souvent, à l'éclampsie, sinon immédiatement, du moins dans un temps beaucoup plus rapproché que si l'on n'intervenait pas.

Donc, en supposant que l'éclampsie persiste en vertu de l'impulsion donnée (si je puis m'exprimer ainsi) à l'organisme, impulsion qui persiste après la cessation de la grossesse, plus tôt on interviendra, plus tôt on arrivera au moment où cette impulsion cessera d'agir et où la femme jouira du bénéfice de la cessation de la grossesse.

Maintenant, il est une question prophylactique sur laquelle j'ai, le premier, éveillé l'attention des accoucheurs.

J'ai dit que, quelles que soient les prédispositions à l'éclampsie, albuminurie, infiltration, etc., etc., il arrive heureusement très-' souvent que l'éclampsie ne se manifeste pas si le travail est rapide, facile et peu douloureux; tandis que, ces prédispositions existant, s'il arrive que le travail soit long et opiniâtre, et surtout si la matrice a des obstacles sérieux à surmonter, l'invasion du premier accès a lieu bien souvent au moment de ces douleurs si vives, si agaçantes, si difficilement supportées, et qui impressionnent si énergiquement le système nerveux, douleurs qui signalent et déterminent la dilatation du col utérin ou qui résultent des efforts impuissants de l'utérus.

Atténuez la douleur, rendez-la supportable, et vous éviterez trèsprobablement l'éclampsie.

C'est ici que les agents anesthésiques, qu'on a tant discrédités en France par l'abus qu'on en a fait dans les cas gui n'en nécessitaient pas l'emploi, et qu'à cause de cela seulement je ne mets en usage dans l'accouchement naturel qu'exceptionnellement , peuvent rendre un service signalé.

Le chloroforme, administré à petite dose, sans faire perdre connaissance à la femme, ne fournirait-il pas un moyen précieux et tout à fait inoffensif d'atteindre ce but ?

ECLAMPSIE. 47 9

Cette pratique, qui me paraît toute rationnelle dans les cas oii il y a prédisposition à l'éclampsie, devrait être, selon moi, la règle de conduite de l'accoucheur toutes les fois que les douleurs préparantes seraient difficilement supportées, lors môme qu'il n'existerait aucune prédisposition apparente, en l'absence même de l'albuminurie; car j'ai vu l'éclampsie se manifester dans des cas où l'albuminurie ne pouvait être soupçonnée et n'a été reconnue qu'après l'événement.

Mais comment oser recourir au chloroforme dans une maladie qui peut faire périr la femme en quelques minutes, quand on sait que tout ce qui peut arriver de fâcheux, soit à la mère soit à l'enfant, est attribué à cet agent, et par conséquent à celui qui l'aura administré?

Un jeune médecin oserait-il risquer dans un cas aussi grave tout son avenir, celui de sa famille? Il n'y a pas lieu de l'espérer de longtemps.

Depuis que j'ai publié cette note, M. le docteur C. Braun, professeur d'accouchement, à Trient, a dit * :

« Les résultats obtenus par l'application des inhalations de chlo- (t roforme dans le traitement de l'éclampsie puerpérale surpassent « toutes les espérances qu'on avait pu concevoir. Nous avions re- « cours aux inspirations de la vapeur anesthésique dans toutes les « convulsions, au moment où survenaient les signes prodromiques « de l'attaque, tels que l'inquiétude générale, la roideur graduelle- « ment croissante des muscles des bras. Les inspirations, faites au « moyen de l'appareil de Vidai ou d'un mouchoir humecté de chlo- « roforme, étaient continuées jusqu'à ce que les signes prodromi- « ques de l'attaque eussent disparu et fait place à un sommeil (( calme, ce qui arrivait, en général, au bout d'une demi-minute à « une minute. Lorsqu'il n'était plus possible de couper un accès, on (' continuait néanmoins la chloroformisation pendant l'accès, dans le « but de diminuer son intensité, en ayant soin de la suspendre dès le « début de l'état comateux, afin de laisser à l'air pur un libre accès « aux poumons. On peut même continuer les inhalations lorsque l'oc- « clusion du pharynx ne permet plus de porter de médicaments jusce que dans l'estomac, ou qu'un râle trachéal intense annonce d'une a manière manifeste le commencement d'un œdème pulmonaire.

« Le plus souvent nous avons réussi au moyen du chloroforme à « couper les accès, et sur sept femmes nous n'en avons perdu aucune « dans le cours de l'attaque ou sous l'influence d'un fièvre puerpérale « ultérieurement développée. L'anesthésie nous permettant dans

* Chiari, Braun und Spaeth, Klinik der Geburtshùlfe und Gynœkologie. Erlangen, 1855.

« tous les cas de terminer rapidement raccouchement, nous avons « vu naître sept enfants vivants ; preuve manifeste de l'innocuité de (( cet agent anesthésique sur la vie des enfants. La quantité de chlo- « roforme inspiré par chaque malade variait de 16 à 32 grammes. « Nous ne pouvons donc que partager les opinions émises sur la va- « leur de ce mode de traitement par MM. Simpson *, Channing^, « Sediwick en 1840, Riwisch , Scanzoni ^, en 1851, et enfin par « M. Leudet fils. »

Le docteur Meisinger a publié une observation qui vient à l'appui des recherches antérieures.

Obs. — Une femme de vingt-huit ans entre le 2 septembre 1854 à la maison d'accouchements de Linz. Dans la nuit du même jour, à onze heures, elle accouche d'un enfant sain, à terme. Trois heures après l'accouchement on voit survenir des vomissements, de la diarrhée, de la douleur de tête et des attaques convulsives intenses. L'urine ne contenait pas d'albumine. Le traitement par les lavemeîits opiacés, la strychnine, les applications de glace sur la tête demeurèrent sans efficacité. Les attaques se répétèrent dans la journée du 3 septembre, à intervalles de trois quarts d'heure. Au bout de dixhuit heures on eutrecours à une saignée du bras. Les accès devinrent plus fréquents. Dans la nuit du 3 au 4, j'eus recours à.lachloroformisation ; le premier accès fut coupé. Trois fois par ce moyen j'arrêtai l'accès dans l'espace d'une heure et demie. Le sommeil survint. Le 5 la malade était encore un peu assoupie ; le 6 elle ne présentait aucune trace d'éclampsie. Laguérison fut parfaite *.

Quant au procédé d'extraction, il varie, bien entendu, suivant que la tête a ou non franchi l'orifice, et aussi avant qu'elle l'ait franchi, suivant qu'elle est plus ou moins basse.

Quand la tête élevée n'a pas encore franchi l'orifice, c'est à la version pelvienne qu'il faut donner la préférence ; mais si la tête était déjà assez abaissée, quoique n'ayant pas franchi l'orifice, il serait bien plus utile à la malade d'appliquer le forceps, le procédé d'extraction étant de nature à déterminer beaucoup moins d'irritation vers l'utérus, que la version pelvienne. A plus forte raison ne devra-t-on recourir qu'au forceps, dans le cas oîi la tête aura franchi l'orifice : la version d'ailleurs serait impossible.

1 Anœsthesia, or ihe employment of chloroform and ether in midioifery, Philadelphie, 18^9, p. 207.

« A trealise on etherisation in childbirih. Boston, 1848, p. 101, 254 et ÎGI.

3 Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, trad. par le docteur H. Dor et A. Socin. Paris, 1858, in-8.

* Wiener Wochenschrift, Gaz. hebd.

ECLAMPSIE. 481

Les observations que j'ai pu faire, tant en ville qu'à la Clinique, sur treize cas d'éclampsie, jusqu'en IS^o, et sur les cas que j'ai pu observer depuis, m'ont mis à même de constater ce que je viens d'avancer. J'ai pu aussi faire d'autres remarques dont le détail ne manque pas d'intérêt.

Dans le courant de novembre d 841 , j e fus appelé par M. le docteur Clair, et une sage-femme de mon voisinage, auprès d'une femme primipare qui était atteinte de convulsions ; elle n'avait encore eu que trois accès. Quand j'arrivai, la femme était dans un état comateux qui avait succédé au troisième accès; l'enfant était vivant; il était important d'agir promptement; la tête, fort heureusement engagée dans l'excavation, avait presque complété son mouvement de rotation ; l'occiput était cependant encore un peu à gauche. L'application du forceps fut très-facile (je commençai par la branche à pivot); l'enfant, du sexe féminin, fut extrait vivant; il s'est depuis très-bien porté. Quant à la mère, elle fut reprise d'une série d'accès éclamptiquestrès-rapprochés, pendant toute la journée du lendemain, malgré les soins de mon ami le docteur Devilliers, auquel j'avais confié la malade. La deuxième nuit se passa dans un état de délire furieux, auquel succéda un coma profond, dont la malade ne sortit que le lendemain malin. Depuis elle s'est complètement rétablie.

Dans ce cas, la terminaison de l'accouchement a pu sauver l'enfant, mais elle n'a pas empêché l'éclampsie de persister, de s'aggraver même. Sur les onze autres cas observés à la Clinique*, j'ai constaté sept fois le même effet. De plus, j'ai aussi pu observer que sur les treize femmes, neuf étaient primipares, sept infiltrées, deux enceintes de jumeaux ; une fut atteinte pendant la grossesse, dix pendant le travail, deux après l'accouchement, une à cinq mois, une à sept mois, trois à huit mois, huit à terme. Chez trois seulement, des signes précurseurs purent être observés ; sur huit, le forceps fut appliqué ; sur une, on pratiqua l'extraction manuelle ; quatre se délivrèrent spontanément ; deux seulement succombèrent ; il périt neuf enfants; un vint au monde putréfié, deux vivants.

Comme on le voit, la mort du produit est un accident presque inévitable dans ce cas. C'est ce qui eut lieu aussi dans une observation qui vient de m'être communiquée par M. le docteur Ameuille, et dans laquelle la mère guérit ; l'enfant, qui avait cessé de vivre

1 Biron, f. Piunet; Cossard, f. Jaquin; Bourson, f. Judaine; Nachon, Geoffroi, f. Herbaux, Lessort, Raboutet (Kl., M. M., 14 septembre 1840). (27 septembre 1840.)

ChAILLY, 4e ÉDIT. 31

dès le début de la maladie, ne fat expulsé spontanément que quinze jours après la guérison.

M. Demolins, de Marseille, fut plus heureux ; il put extraire deux enfants vivants à terme, par l'accouchement forcé, et voir la mère se rétablir.

M. le docteur Boulard fils me fit appeler dans un cas semblable des plus intéressants. En voici l'observation. Je laisse parler cet honorable confrère.

(( Madame H..., primipare, vingt et un ans, forte, tempérament lymphatique.

«Menstruation difficile avant la grossesse. L'écoulement du flux menstruel était chaque fois précédé de coliques très-violentes qui mettaient cette dame dans un état très-pénible.

« Tout alla bien pendant la grossesse. Vers le dernier mois, un peu d'oedème aux membres inférieurs.

« Le 6 juin 1851, vers le soir, premières douleurs, qui durent toute la nuit sans être très-intenses.

«Le 7, vers cinq heures du matin, elles deviennent plus fréquentes, plus fortes, le travail marche bien, et tout semble présager un heureux résultat. A huit heures et demie, un premier accès d'éclampsie épileptiforme de dix minutes environ de durée. L'accoucheur présent, proche parent de la malade, pratique une petite saignée. La malade reprend connaissance ; les douleurs reviennent fortes et régulières. La tête de l'enfant apparaît au couronnement.

(( Je fus appelé en ce moment : je proposai d'appliquer aussitôt le forceps; l'accoucheur s'y refusa.

« 9 heures. — Deuxième accès : durée, un quart d'heure. La malade reprend encore connaissance ; les douleurs reparaissent, et expulsent enfin un enfant vivant assez volumineux, du sexe féminin, que l'accoucheur s'était de nouveau refusé à extraire par le forceps.

« 9 heures et demie environ. — Troisième accès : alors, sur mes instances presque impératives, la délivrance est opérée.

(( Calme pendant une heure environ. A partir de ce moment, douze accès nouveaux qui se succèdent jusqu'au soir, à six heures, en s'éloignant petit à petit les unes des autres et en diminuant d'intensité. En tout, quinze accès, dont trois plus forts, plus longs pendant le travail.

« Dans la journée, perte complète de connaissance, ronflement apoplectique ; l'écoulement de sang, d'abord normal, a complètement cessé.

(I Le soir, à sept heures et demie, prostration extrême, pouls et murmure respiratoire imperceptibles, battements du cœur à grand'-

EUPTURE DE L UTERUS. 4 83

peine appréciables ; insensibilité absolue, résolution complète : peau froide : en un mot, état de mort apparente, aussi complet que possible. Dix vésicatoires à l'eau bouillante sont appliqués en deux reprises. (J'aurais préféré l'ammoniaque qui, suivant moi, eût peutêtre agi aussi énergiquement, sans exposer à la formation d'escarres profondes ; mon avis ne prévalut pas, et je dus me rangera l'opinion opposée que partageait l'accoucheur, auquel s'était adjoint M. le docteur Gissey, ami de la famille ; je cédai d'autant plus facilement que le temps pressait, les minutes se comptaient !) Les sinapismes, appliqués le matin, avaient été suspendus ensuite, parce qu'ils avaient semblé irriter et rappeler les accès ; on y a de nouveau recours.

« Sous l'influence de deux applications d'eau bouillante sur les côtés de la poitrine, la malade semble se réveiller et fait un faible mouvement.

« A onze heures, consultation entre MM. les docteurs Chailly- Honoré, Gissey, Graiby et moi.

«Le pouls commence à pouvoir être perçu ; même état général. Glace sur la tête. Vastes cataplasmes enveloppant les membres inférieurs.

((Depuis ce moment, l'état de la malade s'est amélioré graduellement; laguérison a été complète au bout de deux mois, à part la perte de mémoire qui a persisté pendant un temps assez long. »

ARTIGLE VL

RUPTURE DE l'uTÉRUS.

L'accident le plus formidable qui puisse atteindre la femme dans l'état puerpéral est la rupture de l'utérus ; il est quelquefois suivi de la mort immédiate.

L'utérus peut se rompre dans son fond ou dans sa partie susvaginale.

§ 1. — Causes.

Toutes les circonstances qui peuvent augmenter la distension ou diminuer la résistance des parois de l'utérus doivent être regardées comme causes prédisposantes. Ainsi la grossesse gémellaire, l'hydropisie de l'amnios, l'affaiblissement de certaines parties de l'organe, sans causes connues, ou déterminées par des altérations gangreneuses, par l'atrophie, l'apoplexie, l'inflammation aiguë ou chronique de l'organe, la dégénérescence squirrheuse.

Les causes efficientes sont: les contractions de l'utérus, qui s'exercent avec énergie pour vaincre un obstacle mécanique à l'accouchement, tel que le rétrécissement du bassin, la présentation vicieuse du produit. Les lésions par causes externes, sont les chutes, les coups, les blessures; enfin, les lésions de causes internes, parmi lesquelles on doit placer au premier rang les manœuvres obstétricales mal dirigées, surtout l'introduction des branches du forceps et du céphalotribe. Que de fois, en effet, cette dernière circonstance a causé la mort de femmes qui auraient survécu dans des mains habiles ! M. Voillemier a pu constater une fois à l'autopsie l'arrachement des deux tiers inférieurs de l'utérus, après l'application du céphalotribe. Un ancien interne des hôpitaux a pu aussi constater deux fois le même résultat, à la suite de l'emploi du même instrument. Qu'on s'étonne, après cela, que des opérateurs inhabiles aient proscrit cet instrument, pourtant si précieux quand il est bien dirigé. J'ai cité à la fin de cet ouvrage , à l'article Lésions des organes, plusieurs faits de ce genre, recueillis à la Maternité par MM. Péreira et Lasserre, internes de la Maternité de Paris *, et par M. Triquet, interne de M. Honoré à l'Hôtel-Dieu, à la suite d'opérations pratiquées par M. Danyau.

Cependant il ne faut pas toujours attribuer à l'impéritie de semblables désordres.

M. Dubois, qui veut que ses propres malheurs servent à l'instruction de tous, a rapporté à ce propos, avec cette bonne foi si rare, le cas d'une femme chez laquelle il dut aller à la recherche des pieds pour terminer l'accouchement. Dans cette manœuvre, il fit un effort un peu trop violent; il eut aussitôt la sensation d'un craquement, puis la résistance, jusque-là énorme, cessa: l'accouchement se fit sans difficulté, mais la malade mourut, et, à l'autopsie, on trouva une crevasse à la partie antérieure et inférieure de l'utérus qui s'était rompu ^.

M. Delmas, de Montpellier, a eu aussi l'occasion d'observer cette rupture à la suite de l'administration intempestive du seigle ergoté.

§ 2. — Syipptomes.

Tout à coup la femme pousse un cri perçant; elle accuse dans le lieu où s'est opérée la rupture une douleur des plus intenses, semblable à une crampe; elle pâlit, le pouls se déprime et devient presque insensible; à cet état d'angoisse inexprimable succède

1 Archives générales de médecine, 4^ série, février 1843.

2 Journal des connaissances médicales, 10 novembre 1864.

RUPTURE DE L UTERUS. 485

bientôt un engourdissement général, et la femme s'évanouit. Les contractions cessent tout à coup, l'abdomen est devenu souple, dépressible : souvent on ne sent plus à la môme hauteur le fond de l'utérus, on sent à sa place les parties fœtales, tandis que l'utérus, plus ou moins rétracté, s'est abaissé dans la région hypogastrique.

Par le toucher, si la poche des eaux était intacte et bombait avant l'accident, on constate qu'elle est flasque, sans cependant que des eaux se soient écoulées; on constate aussi que la partie fœtale qui occupait le détroit supérieur ne s'y présente plus; quant à sentir à travers le cul-de-sac du vagin les parties fœtales déplacées, cela me paraît impossible „dans la plupart des cas. Mais si la dilatation de l'orifice permet l'introduction de la main dans la cavité de l'utérus, celte main y constate souvent l'absence totale du produit quia été remplacé par des anses intestinales, et le retrait plus ou moins énergique de l'utérus ; mais, le plus souvent, quelques parties fœtales sont encore contenues dans la cavité de l'organe, et l'on peut suivre à travers la crevasse celles qui se sont échappées dans la cavité abdominale.

Cependant, si les liquides s'épanchent seuls dans la cavité périlonéale, que le fœtus ne soit pas déplacé, la fissure de l'organe se resserre par suite de sa rétraction, et le toucher ne peut plus éclairer la question ; mais les phénomènes extérieurs et la mort rapide, qui alors est déterminée par l'hémorrhagie, suffisent dans ce cas pour établir un diagnostic que l'autopsie vient confirmer. Le docteur Mac Clintock a fait connaître, à la Société d'obstétrique de Dublin i, un nouveau signe de la rupture de l'utérus et du vagin : il consiste dans un emphysème du tissu cellulaire sous-cutané de la région hypogastrique, état qui lui fut révélé par le stéthoscope appliqué dans le but d'ausculter les bruits du cœur de l'enfant en l'absence des autres symptômes.

§ 3. — Pronostic.

Le pronostic des ruptures de l'utérus est des plus graves, quelquefois cet accident est suivi de la mort instantanée, mais le plus ordinairement la mort n'arrive qu'au bout de quelques heures, à la suite de l'hémorrhagie ou d'une péritonite foudroyante. Cet accident est plus grave avant qu'après la rupture des membranes; en effet, après l'écoulement des eaux, on ne craint plus leur épanchement dans la cavité du péritoine ; le sang qui est fourni par la blessure ou le décollement du placenta peut seul s'y épancher.

1 Union médicale, 9 octobre 1858.

Il arrive quelquefois que ni l'hémorrhagie ni la périlonite ne font périr la femme dans les premières heures ; la mort n'arrive alors que quelques jours après l'accident, et elle est déterminée par l'inflammation du péritoine, inflammation d'autant plus intense que l'épanchement est plus considérable. Je raisonne, bien entendu, dans la supposition que le produit et ses annexes, s'ils étaient passés dans la cavité du péritoine, auraient été extraits par les voies naturelles en les faisant repasser soit par l'utérus, soit par la gastrotomie. En effet, à moins que la femme ne soit privée de tout secours, jamais les corps étrangers ne doivent être laissés dans la cavité péritonéale.

La mort peut être aussi déterminée par l'étranglement d'une anse intestinale, dont l'engagement^ à travers la crevasse, aura été méconnue, comme dans le fait rapporté par M. Deneux.

Cependant, quelques femmes ont pu se soustraire à ces dangers. M. P. Dubois fut un jour mandé à la Maternité pour un cas semblable; la malade, mère de sept enfants, était depuis une heure seulement à la salle d'accouchement, quand tout à coup elle poussa un cri perçant et se plaignit d'une douleur violente dans le côté droit.

La face pâlit, se décomposa subitement, les yeux se ternirent, le pouls se déprima, et la tête, qui se présentait avant l'orifice utérin, cessa d'être accessible. M. P. Dubois fit la version, mais il fut obligé d'aller chercher les pieds dans la cavité abdominale; l'évolution se fît sans difficulté. Après l'extraction du produit, il introduisit la main de nouveau; il pénétra plus avant dans la cavité du péritoine, et repoussa même quelques anses intestinales qui tendaient à s'engager dans l'ouverture.

Le quinzième jour, la malade était sortie guérie.

Je ne fus pas aussi heureux dans un cas semblable, que j'observai au Raincy avec mon ami le docteur Faivre. Les intestins, passés aussi à travers la crevasse, avaient été ramenés dans la cavité utérine; mais la malade succomba trois jours après l'accident.

U Abeille médicale a enregistré deux cas de guérison après cet accident : l'un a été observé par M. Robiquet, et avait été communiqué par cet honorable confrère à la Société de médecine de Gand ; l'autre, par M. Heugel, médecin à Hilversum : la rupture avait eu lieu pendant des tentatives de répulsion du bras ^ dans une présentation de l'épaule. M. Debout a rapporté, d'après M. Mazière, un fait de guérison dans un accident semblable, et dans lequel l'enfant avait du être extrait par la gastrotomie 2.

1 Jamais cette répulsion ne doit être tentée.

2 Bulletin général de thérapeutique, 30 novembre 1853.

RUPTURE DE L UTERUS. 48 7

M. Stoltz a consigné' un cas de rupture utérine, dans lequel l'œuf entier était passé à terme dans la cavité utérine; la femme succomba immédiatement, l'enfant fut extrait mort par l'autopsie. Cette femme était à sa huitième grossesse, et cette circonstance, jointe à un travail laborieux, suffit à mon sens pour expliquer la rupture de l'utérus, sans qu'il soit nécessaire d'en accuser la sagefemme, bien que la femme se soit plainte d'une douleur éprouvée pendant le loucher : ces plaintes de la part des femmes, pour peu qu'il y ait de sensibilité de la vulve, du vagin ou du col, sont si communes.

§ 4. — Traitement.

La rupture de l'utérus n'est grave que par les accidents fâcheux qui en sont la conséquence, et qui résultent de l'épanchement du liquide amniotique et du sang dans la cavité de l'organe, et de là dans le péritoine. L'accoucheur, aussitôt qu'il a reconnu l'accident, doit extraire immédiatement le foetus, afin de permettre le retrait de l'utérus, et, par suite, la réunion de la solution de continuité, en se conformant d'ailleurs aux règles suivantes :

4° Si les parties foetales ne sont pas déplacées, on devra les extraire au moyen de la version ou du forceps; dans le cas de rétrécissement du détroit supérieur, ou d'excès de volume du produit, la vie de la mère étant presque à coup star compromise, on devra pratiquer la gaslrotomie pour extraire l'enfant s'il est vivant ; s'il avait cessé de vivre, ou si l'on redoutait pour lui qu'il ne soit pas viable, on réduirait le volume des parties fœtales pour les extraire.

2° Quand le produit en entier est passé dans la cavité péritonéale, on doit l'y aller chercher au travers de la déchirure pour l'extraire par les voies naturelles, et, dans le cas oii l'orifice de l'utérus ne serait ni dilaté, ni dilatable, il faudrait pratiquer des incisions multiples sur les côtés de cet orifice et pénétrer dans l'utérus ; si la rétraction de l'organe s'oppose au passage de la main à travers l'orifice, et à travers la rupture de l'utérus, la gastrotomie est seule praticable.

3° Quand une partie de l'enfant est encore contenue dans l'utérus, si ce sont les pieds, c'est sur eux qu'il faut agir pour extraire le produit. Si ces parties étaient passées dans la cavité péritonéale, la main les irait chercher, etjamais,dansce cas, la rétraction de l'utérus ne sera assez énergique pour empêcher la main, quand elle a pénétré dans cet organe, de suivre les parties de l'enfant à travers la rupture que ces parties tiendront béante. Je ne comprends donc pas, à ce sujet, qu'on ait pu sérieusement donner, dans une publication

1 Gazette de Strasbou7^g, 20 juillet 1849.

toute récente, le précepte d'introduire dans l'utérus la main armée d'an bistouri, pour aller agrandir la déchirure de l'organe, et pour se frayer un passage jusque dans la cavité du péritoine !

Jusqu'à ce jour il n'était venu à la pensée d'aucun auteur de supposer que cette difficulté pût se rencontrer ; et certes il serait bien impossible de citer un seul cas oii ce procédé ait été mis en usage ; cette opinion, partagée par tous les praticiens, M. Villeneuve l'a professée en présence de l'Académie avec adhésion universelle i.

En effet, je le répète, jamais la rétraction utérine ne sera assez énergique pour empêcher la main de tirer sur les parties fœtales comprises dans la crevasse, ou pour s'opposer à l'introduction de la main à travers cette crevasse.

Pourquoi donc supposer une difficulté qui ne peut se rencontrer, et se créer un fantôme pour le combattre. Mais j'admets pour un moment que cette résistance ne puisse être vaincue par la main : qui oserait alors introduire un bistouri dans l'utérus pour agrandir la plaie de cet organe ?

Si cette opération était possible, le remède ne serait-il pas plus grave que le mal ? Qui peut calculer, en effet, les désordres que l'instrument pourrait produire dans ce cas, désordres plus graves, à mon sens, que l'opération césarienne, si cela est possible? Pour moi, je regarderais l'opération césarienne comme seule applicable dans un cas semblable; pour l'enfant, elle permettrait de l'extraire vivant bien mieux qu'on ne le ferait par les voies naturelles ; pour la mère elle-même, l'opération, en donnant issue aux liquides épanchés, lui laisserait encore quelques chances de salut.

Mais, je le répète, cet incroyable conseil n'est basé que sur la supposition d'une rétraction trop énergique qui ne pourrait se réaliser que si tout le produit s'était échappé de l'utérus dans la cavité péritonéale ; dans ce cas, en effet, le retrait de l'utérus pourra être cer- •tainement assez énergique pour s'opposer à l'introduction de la main et à l'extraction des parties fœtales par les voies naturelles. Mais ici encore le débridement ne peut être raisonnablement proposé, et chacun comprendra que l'opération césarienne peut seule être pratiquée dans cette circonstance.

Dans tous les cas, après l'extraction du produit, la main doit être introduite dans l'utérus pour extraire les caillots et le sang contenus dans le péritoine, au voisinage de la solution de continuité, pour s'assurer que l'intestin ne fait pas hernie à travers la déchirure, et pour le réduire dans le cas où cela aurait lieu.

1 Bulletin de l' Académie royale de médecine, t. VIII, p. 1225.

RUPTURE DU VAGLN. 4 89

Après celte réduction, la main doit être tenue dans la cavité utérine, jusqu'à ce que cet organe soit assez rétracté pour qu'on ne puisse plus craindre de nouveau le môme accident.

Le reste du traitement rentre dans celui de l'hémorrhagie utérine et de la péritonite.

ARTICLE VIL