ANOMALIES DU QUATRIÈME TEMPS DE DÉGAGEMENT

Les circonstances qui peuvent empêcher l'accomplissement de ce quatrième temps sont : le défaut de rotation, dont je viens de m'occuper; la résistance des parties exteriîes, l'inertie des contractions utérines, le rétrécissement du détroit inférieur. Je me suis déjà occupé de l'inertie des contractions, il me restera à traiter de chacune des autres circonstances en particulier, dans le chapitre suivant.

ARTICLE V

ANOMALIES DU CINQUIÈME TEMPS : ROTATION EXTÉRIEURE DE LA TÊTE, INTÉRIEURE DES ÉPAULES.

Il est rare, comme je l'ai dit au même article, en traitant de l'accouchement spontané parle sommet, que l'art soitobligé d'intervenir pour un défaut de rotation des épaules. Quand elles seprésentent diagonales, elles se dégagent facilement, souvent même elles sortent transversalement; mais s'il y avait disproportionentre le diamètre bisacromial des épaules et le diamètre transverse du détroit inférieur, si à cette circonstance venait se joindre une trop grande résistance du périnée, ou, ce quia lieu souvent, un ralentissement dans les efforts d'expulsion, l'accoucheur devrait déterminer le mouvement de rotation des épaules et les dégager. Il doit d'abord attendre quelques mi-

OBSTACLES MÉCANIQUES A l'aCCOUCHEMENT. 493

nutos, à moins cependant que l'enfant ne lui paraisse en danger; puis il pourra exercer quelques légères tractions sur la tête de l'enfant en dirigeant l'occiput à gauche, si la position était, avant le dégagenaent de la tête, une occipito-iliaque gauche; adroite, dans la position inverse. Si ces légères tractions sont insuffisantes, dans les cas oii l'occiput aurait été primitivement à gauche, l'accoucheur introduit l'index de la main droite aussi profondément que possible sur l'épaule, qui est à gauche du bassin, de manière à engager, si cela est possible, Textrémité du doigt en forme de crochet jusque dans le creux de l'aisselle, et l'index de la main gauche sous l'épaule droite, qui répond à droite du bassin; alors abaissant l'index droit, élevant le gauche, il imprime à ces épaules un mouvement en sens inverse, qui conduit celle qui est à gauche dans la concavité du sacrum, celle qui est à droite sous les pubis, puis l'index de la main droite imprime à l'épaule, sur laquelle il reste fixé, un mouvement de traction et d'élévation à l'aide duquel le produit est extrait.

Si l'occiput avait été primitivement à droite, l'index gauche devrait être placé en dessus de l'épaule qui est à droite du bassin, l'index droit en dessous de celle qui est à gauche du bassin.