RÉSISTANCE ET RUPTURE DES MEMBRANES

J'ai déjà montré que la résistance des membranes pouvait retarder l'accouchementindirectement, en déterminantl'inertie utérine. Celte résistance de la poche amniotique peut aussi, par elle-même, être un obstacle mécanique à l'accouchement. Ainsi, les membranes sont quelquefois si épaisses, si solides, qu'elles résistent à des contractions utérines, même très-énergiques, et qu'alors l'accouchement se trouve singulièrement retardé ; quelquefois même, ce qui est rare cependant, la nature est impuissante à surmonter cet obstacle: l'art est alors obligé d'intervenir.

Aussitôt que la dilatation est complète, profitant d'une contraction, l'accoucheur rompt ces membranes avec l'ongle de l'index que l'on taille en pointe ou avec une plume, taillée comme pour écrire,

introduite sur l'index de la main droite jusque sur les membranes, au moment où elles bombent fortement; on pousse la plume à l'aide de la main gaucbe, et la poche vient se déchirer d'elle-même sur cette pointe. Ces moyens suffisent, et jamais les membranes ne seront ni assez solides, ni assez épaisses pour nécessiter l'usage d'un autre instrument, tel que bistouri, sonde à dard, etc. : aussi faudra-t-il avec soin éviter de s'en servir. Ces instruments sont moins faciles à bien guider, et si, par l'effet de la pression longtemps prolongée de la tête du fœtus sur la paroi vésico ou recto-vaginale, une fistule venait à se déclarer, elle serait tout naturellement attribuée à leur introduction,

ARTICLE IL

OBSTACLES DUS AU COL DE l'UTÉRUS.

§ 1. — i&^gglutiuation de l'orifice externe.

L'agglutination del'orifîce externe de l'utérus est unaccident beaucoup plus fréquent qu'on ne le pense généralement. S'il passe souvent inaperçu, c'est que la nature en triomphe le plus souvent. Cette agglutination paraît être déterminée par l'inflammation des surfaces en contact, qui se trouvent bientôt unies par un tissu pseudo-membraneux ou fibreux plus ou moins résistant.

On reconnaît l'existence de cette agglutination aux signes suivants : i° le doigt ne peut trouver un orifice dans lequel il puisse s'introduire, et à la place de cet orifice il sent un petit creux ou repli déprimé à son centre, occupé par une trame celluleuse; 2° la propulsion du segment inférieur de l'utérus jusque dans l'excavation, dès le début du travail, doit aussi faire soupçonner cet accident.

En effet, si la nature triomphe le plus souvent de cet obstacle, si l'orifice finit par s'ouvrir, ce n'est qu'après des efforts prolongés et énergiques, sous l'influence desquels la partie inférieure de l'organe se trouve profondément engagée dans l'excavation. Souvent même cette partie distendue devient si mince, qu'on croirait qu'il n'y a que les membranes de l'œuf qui soient interposées entre le doigt et la tête.

Cette distension est telle, que l'organe finirait par se rompre si la nature ou une intervention salutaire ne venait détruire l'agglutination du col utérin. Dans le cas où la nature est impuissante, l'extrémité du doigt suffit souvent pour détruire ces adhérences. Aussi on doit chercher à remédier à cet accident dès le début du travail et aussitôt qu'on le reconnaît, afin d'épargner à la femme les vives douleurs qui, seules, pourraient triompher de l'obstacle. Par cette

sage conduite aussi, on évitera les conséquences fâcheuses de la propulsion trop considérable du segment inférieur de l'utérus.

§ 2. — Oblîtcrution complète du col.

Le col peut être complètement oblitéré au moment de l'accouchement, par suite de l'union intime des deux lèvres de l'orifice. Cette union peut dépendre d'une inflammation du col utérin survenue après la fécondation, et elle peut être si intime, que l'utérus se romprait plutôt dans un autre point que de céder dans celui où cette adhérence s'est effectuée. Après que l'insuffisance des contractions aura été bien constatée, et lorsqu^on se sera bien assuré que l'accident ne dépend pas d'une situation postérieure du col, mais bien qu^il est déterminé par l'absence accidentelle de cet orifice, on pratiquera l'incision de la partie antérieure du segment inférieur de l'utérus 1.

1 L'observation suivante m'a été communiquée par mon excellent confrère, M. Caffe ; elle résume toutes les indications que réclament ces cas :

« Le 4 décembre 1833, à six heures du matin, je fus appelé chez madame M., sage-femme, auprès d'une dame parvenue au terme de sa gestation : cette dame, âgée de trente-neuf ans et huit mois, de bonne constitution, n'avait jamais eu que de passagères indispositions, trois accouchements naturels, faciles, le dernier il y a environ huit ans. Les douleurs, pour accoucher, persistaient depuis environ trente heures. La sage-femme avait, dès le commencement et à plusieurs reprises , porté le doigt au sommet du vagin ; elle ne put jamais reconnaître la présence du col ni aucun orifice. Dans l'après-midi, elle fait prendre un bain à la malade, qui en éprouve un soulagement passager ; mais les douleurs recommencent bientôt avec plus d'intensité, et sont accompagnées de contractions utérines, très-manifestes lorsqu'on place la main sur les parois abdominales. Le vagin reste sec, point d'écoulement de sérosité. Madame M., voyant qu'elle avait affaire à un cas anormal, jugea prudente l'intervention d'un médecin, qui dut hésiter pour reconnaître une oblitération complète du col. Croyant sans doute qu'il avait affaire à une déviation de cet organe (il existait une médiocre antéversion du corps de la matrice), le médecin proposa, comme moyen conditionnel, l'emploi d'un pessaire, voulant néanmoins en retarder l'introduction jusqu'au jour. Sa visite eut lieu sur les trois heures du matin ; je fus prévenu dans cet intervalle, et sur les six heures je pus voir la malade. Instruit des commémoratifs déjà mentionnés, je procédai immédiatement au toucher, soit en faisant conserver la position horizontale, soit en faisant tenir la malade debout, ou sur ses genoux. Dans toutes ces positions, je reconnus l'état suivant : le vagin présente 5 pouces dans son diamètre vulvo-utérîn ; sa paroi supérieure, qui est fortement tuméfiée, produit une espèce de bourrelet remplissant une partie de la capacité du vagin, resté rouge et sans mucosités; le sommet du vagin se termine brusquement; il peut se comparer à un cyhndre fermé, sans saillie aucune dans son intérieur, et sans aucune trace de col utérin ; près de la paroi recto-vaginale, presque sur le raphé médian, on touche un repli de 1 ligne de dimension, donnant la sensation d'une petite corde tendue ; sur les côtés de ce repli et ailleurs, on ne peut distinguer le moindre orifice utérin, soit avec le doigt, soit en guidant sur ce dernier un petit stylet boutonné; pendant les contractions violentes, la pulpe du doigt

§ 3. — Rigidité de 1-oi'iGce.

Dès le début du travail, l'orilice de l'utérus est quelquefois résistant rigide, douloureux au toucher; chaud, quoique très-aminci et en apparence facile à dilater; néanmoins il ne s'ouvre pas, et la femme est tourmentée par des douleurs de reins très-vives, phénomène qui accompagne presque toujours la rigidité du col utérin et qui semble en être la conséquence.

Quelquefois cet état de resserrement ne se manifeste qu'à une époque plus avancée du travail. L'orifice, qui avait commencé à se dilater, se contracte petit à petit, revient sur lui-même et s'oppose à l'engagement de la tête; ou bien il se manifeste quand cette tête s'est engagée dans l'excavation, soit avant le resserrement du col, soit en surmontant sa résistance ; alors l'orifice se contracte sur le col de l'enfant et s'oppose au passage des épaules.

éprouve un mouvement communiqué, mais sans que l'utérus vienne à proéminer au sommet du vagin.

« Cet examen des parties achevé, force me fut de reconnaître un fait tout à fait nouveau pour moi, et dont je n'avais pas même rencontré d'analogue. Je jugeai l'opération césarienne vaginale indispensable; mais ne voulant rien précipiter, je demandai que l'on m'adjoignît les conseils de professeurs d'accouchement. Sur les huit heures, M. Jules Hatin fut prié de venir ; comme moi, il reconnut et apprécia les circonstances que j'ai énoncées. L'opération fut décidée pour quatre heures de relevée; à l'heure convenue, nous revîmes la malade ; les contractions utérines n'acquéraient pas une violence trop alarmante. M. Hatin me fit observer que l'état de cette femme permettait de temporiser encore, et que l'intérêt de la science, à laquelle ce cas se rattachait, exigeait que nous en rendissions témoins plusieurs hommes compétents, notamment M. Velpeau, qui, comme on l'a vu précédemment, niait la possibilité du fait.

« En conséquence, renvoyant à une heure plus éloignée l'opération déterminée, en recommandant à madame M., sage-femme instruite, la surveillance la plus active auprès de la malade, soit pour modérer ses douleurs, soit pour éviter tout mouvement inopportun, je pus bientôt amener M. Velpeau, M. le docteur Lenoir, M. Larcher, interne à l'hôpital de la Charité : tous successivement constatèrent mon diagnostic , et confirmèrent la nécessité de l'opération que je pratiquai à onze heures moins un quart en présence du professeur Hatin, de M. Roussel, prosecteur de ses cours, et de M. Pertusio, médecin italien.

« L'emploi du spéculum était impossible et tout à fait inutile, par la saillie du bourrelet muqueux du vagin, qui ne pouvait être refoulé, et d'autre part, vu l'extrême étroitesse de ce conduit. La femme, placée sur le bord de son lit, comme pour l'opération de la taille, les cuisses et le bassin maintenus par des aides, j'introduisis sur l'index de la main gauche et à plat un bistouri droit à lame étroite, recouvert d'une bande de toile jusqu'à 6 lignes de sa pointe, protégée par une boulette de cire. Arrivé au sommet du vagin, avec la main droite je relevai le bistouri, le dos regardant la pulpe du doigt conducteur, et divisai, couche par couche, la paroi antérieure de la matrice, en dirigeant l'incision du rectum vers la vessie, ayant soin de la circonscrire à 5 lignes environ d'étendue en hauteur ; les contractions de l'utérus aidaient à la division. Après une section d'environ 3 lignes de profondeur, je

Ce phénomène, désigné sous les noms de spasmes du col, de contractions spasmodiques, est souvent lié à un état de pléthore ; il en est de môme de la rigidité de l'orifice : aussi ces accidents cèdentils souvent à la saignée générale et aux bains. Quant aux injections émollientes, aux fumigations, elles sont sans aucun avantage ; je les ai toujours vues échouer. Il n'en est pas de même d'un autre moyen, que j'ai très-souvent vu couronné de succès : la belladone. C'est, dans ce cas, à l'extrait de belladone, en consistance de cire molle, qu'il faut donner la préférence : on en place sur l'ongle de l'index une petite boulette, que l'on porte ainsi jusque dans le col utérin. La chaleur, les mucosités dissolvent le médicament, qu'on peut

reconnus que j'avais divisé toute l'épaisseur de la paroi, et que j'étais arrivé dans la cavité utérine. En effet, aussitôt s'écoulent près de 4 onces d'un liquide demi-consistant, de couleur lie de vin et tout à fait inodore. La tête de l'enfant se présente à l'ouverture dans la seconde position (occipito-cotyloïdienne droite) : chacun des spectateurs s'assure par le toucher du résultat de l'incision. Pour éviter et prévenir toute déchirure, je porte de nouveau un bistouri boutonné, et encore garni de linge jusque près de cette extrémité; je pratique de dedans en dehors deux incisions latérales, l'une à droite, l'autre à gauche, dans l'étendue de quelques lignes seulement. La forme cruciale de ces incisions fut effacée à l'instant par une contraction utérine, qui rendit ovalaire et élargit de beaucoup l'ouverture, sans cependant donner lieu à l'une de ces déchirures regardées comme si graves par quelques auteurs, et qui seraient recueil de cette opération. Guidé par des connaissances anatomiques capables de me rassurer, je n'hésitai pas à pratiquer une opération indispensable , malgré les craintes sérieuses que M. Velpeau avait manifestées sur ses résultats. De plus, en adoptant le principe du débrideinent multiple, proposé par M. Vidal (de Cassis) pour l'opération de la hernie et de la taille, j'étais sûr d'obtenir une dilatation considérable, sans dépasser les bornes au delà desquelles l'opération devenait très-dangereuse.

« La femme n'accuse aucune douleur pendant l'opération; elle dit seulement éprouver la sensation et entendre le bruit d'une feuille de parchemin que l'on diviserait; il n'y a pas la plus légère hémorrhagle. lia malade est replacée convenablement. Les douleurs de parturition se succèdent régulièrement. Une heure après, la sagefemme reçoit, en ma présence, un enfant vivant, du sexe féminin, et pesant 7 livres; la délivrance ne se fit pas attendre.

« Je touchai alors la malade : l'utérus, revenu sur lui-même, avait singulièrement restreint l'étendue de l'ouverture. Je jugeai inutile de placer entre les lèvres de la section une sonde de gomme élastique, une mèche ou tout autre corps ; les lochies devaient empêcher l'adhérence. Les suites de couches furent des plus heureuses, aucun accident ne vint les traverser. Madame X... se leva le sixième jour, et le neuvième elle quitta la sage-femme pour rentrer dans son domicile.

« Depuis lors, jusqu'à ce jour, madame X... s'est présentée souvent à moi. Une ouverture d'un petit calibre, et irrégulière, se conserve au niveau du point de la matrice qui a supporté l'opération ; on n'y distingue aucune saillie, aucune trace de col. Dès que l'écoulement des lochies eut cessé, j'eus la précaution d'introduire à plu sieurs reprises, et de maintenir pendant quelques heures dans l'ouverture utérine, une bougie de gomme élastique, afin d'empêcher l'adhérence des bords de l'ouverlure.

« Environ vers la sixième semaine après ses couches, madame X..., au sortir d'un

ChAiLLY, 4e ÉDIT. 3 2

49 8 PRÉSENTATION DU SOMiMET. ACCIDENTS.

alors étendre facilement sur toute la surface interne de l'orifice. Ordinairement, quand ce moyen réussit, il est suivi d'un effet instantané : dix ou quinze minutes après son emploi, le col s'assouplit et se dilate. La première fois que je l'ai vu employer par M. P. Dubois m'est restée très-présente à la mémoire, à cause d'un autre fait non moins important qui s'y lie. M. P. Dubois m'avait amené avec lui à la Maternité. Deux femmes étaient à la salle d'accouchements : chez l'une, l'orifice utérin, dilaté comme une pièce de 50 centimes, depuis le matin, avait résisté à des contractions trèsénergiques. M. P. Dubois fit sur elle usage de la belladone, puis vint observer chez la seconde le mécanisme de l'évolution spontanée, au terme de six à sept mois^. L'enfant était putréfié, ramolli ; les contractions énergiques, les parties bien préparées : aussi cette expulsion spontanée par l'épaule ne mit-elle que quelques minutes à se terminer. Eh bien, pendant ce court espace de temps, la dilatation chez la première femme s'était presque complétée.

bain, a vu suinter le fluide menstruel; cet écoulement a été très-peu marqué. On doit se rappeler que le sujet est âgé de près de quarante ans, qu'il est doué d'un tempérament sec et très-peu sanguin; qu'en outre, avant cette dernière grossesse, à chaque époque ses règles diminuaient de plus en plus de durée et de quantité. Au moment où je livre cet article à l'impression, j'apprends que la seconde époque menstruelle vient d'avoir lieu, plus abondante quelapremière, et sans aucune douleur.

« La rareté de cette oblitération de matrice avec disparition du col, dont je viens de mentionner tous les détails, dut m'engager à en rechercher la cause : je la soupçonnais due à des accidents inflammatoires ; mais ce ne fut pas sans peine et sans interrogations réitérées avec instance, pendant plusieurs jours, que je pus parvenir à confirmer ma prévision. L'opérée avait, pendant les premiers mois de sa grossesse, pratiqué des injections dans le vagin et jusque dans l'intérieur de la matrice, au moyen d'une sonde de gomme élastique, qu'elle introduisait elle-même, en se servant d'une solution de cendres de foyer; elle avait ressenti de très-vives douleurs, intolérables, chaque fois qu'elle recommençait cette manœuvre. Elle aperçut aussi de la suppuration et la chute de quelques pellicules.

« La nécessité de l'opération césarienne vaginale, dans le cas qui nous occupe, m'était confirmée par tous les médecins qui ont vu la malade ; en la retardant, on pouvait compromettre la vie de l'enfiint, en ce moment encore en parfaite santé, et qui aurait infailliblement succombé à la violence des contractions utérines ; la mort de la mère n'était pas moins certaine, si la rupture de la matrice avait lieu en un point quelconque de ses parois correspondant à la cavité abdominale.

« La section de la matrice, une fois commencée, devait avoir toute l'étendue suffisante pour éviter des déchirures sans limites déterminées, et toujours plus graves que les divisions méthodiques. » (Extrait du Journal lieldomadaire des progrès des sciences et insiitutions médicales, 4e année, t. I, n» 10, mars 1834. Observation reproduite dans les journaux de médecine.)

1 C'est sous l'impression de ce phénomène d'expulsion par le tronc, que j'ai dessiné, pour M. P. Dubois, de mon propre mouvement, les figures de l'évolution spontanée que je reproduis dans cet ouvrage.

Le 22 octobre 1840, la femme Guilleron était en travail depuis sept heures du matin ; le même jour, à huit heures quarante minutes du soir, l'orifice ne s'était pas dilaté, malgré des douleurs énergiques. Il était rigide, épais, fortement porté en arrière ; le doigt pouvait à peine y être introduit. La sage-femme en chef, madame Galle, employa la belladone, suivant le procédé de M. P. Dubois ; à huit heures cinquante minutes, c'est-à-dire dix minutes après l'application de la belladone, la dilatation était complète, et la tête franchissait l'orifice.

Il ne faut pas croire, cependant, que ce moyen soit d'un effet infaillible : je l'ai très-souvent employé sans succès; mais aussi, toutes les fois que je l'ai vu réus.sir, il a agi instantanément.

Il est bien rare qu'à l'aide de ces moyens, et par l'expectation aussi prolongée que l'état de la malade et la santé de l'enfant le permettent, on ne finisse pas par triompher de cette contraction spasmodique du col utérin.

J'ai cependant observé un cas où tout échoua devant cette résistance; mais je le crois tout à fait exceptionnel.

Une femme accouchée rapidement et presque sans douleurs, déjà huit fois, d'enfants vivants qui s'étaient présentés par le sommet, et chez laquelle à chacune de ses couches on avait été obligé de pratiquer la délivrance artificielle par suite de la rétraction énergique de l'orifice interne, en travail pour la neuvième fois, fit mander M. le docteur Félix Hatin. Le jeudi 23 octobre, à trois heures du matin, à son arrivée, cet habile accoucheur diagnostiqua la présentation d'un pied, avec procidence du cordon ombilical. Le cordon ne donnant plus que de rares battements, et quoique l'orifice ne fût pas complètement dilaté, M. Félix Hatin jugea nécessaire, vu le danger imminent que courait l'enfant^ de procéder à son extraction. L'extrémité pelvienne fut donc dégagée, le tronc aussi, non sans difficultés; mais la tête, retenue au détroit supérieur, résista aux tractions les plus énergiques exercées sur le tronc, et à celles que deux doigts, engagés dans la bouche, exerçaient sur la mâchoire inférieure ; le forceps lui-même, solidement appliqué, ne put déterminer le plus léger engagement de cette tête. La saignée, les opiacés, le repos, rien ne put vaincre la résistance de l'orifice interne spasmodiquement rétracté.

Appelé sur ces entrefaites, et ne comprenant pas que la rétraction seule de l'orifice pût être la cause d'une résistance si opiniâtre, je pensai que nous pouvions avoir affaire à quelque cas de monstruosité de la tête, à quelque tumeur développée sur la nuque ou à une bicéphalie : une seule tête ayant été saisie par le forceps, l'autre tête ou

la tumeur faisait résistance. Et quoique les manches du forceps, qu'on avait laissé appliqué à tout hasard, fussent presque rapprochés, ce qui devait exclure l'idée d'un excès de volume de cette têle saisie ; cependant, admettant que cette tête se soit aplatie, ou que les cuillers du forceps se soient faussées, ce qui aurait permis le rapprochement des manches, quoique la tête eût été trop volumineuse, il est indispensable d'observer que la base du crâne se présentait à l'orifice, que le cou et le tronc gênaient l'exploration, et que, par suite de ces circonstances, le diagnostic de l'hydrocéphalie, si c'en était une, qui est si facile à établir quand la tête se présente la première, était presque impossible à déterminer dans ce cas.

D'après cette opinion, nous pensâmes, M. F. Hatin, M. Boulard, dont M. F. Hatin avait aussi réclamé l'assistance, et moi, qu'il fallait réduire le volume de la tête. Après quelques tractions exercées à l'aide du forceps, convaincus de l'inutilité de mes efforts, je n'insistai pas ; et, retirant l'instrument, j'opérai la section du cou pour me réserver plus de place dans l'excavation. Puis, retournant la tête, qui du reste était très-mobile dans l'utérus, je pratiquai la perforation du crâne dans une des fontanelles, mais il ne s'échappa pas de liquide; il n'y avait donc pas hydrocéphalie. Néanmoins la masse cérébrale fut délayée à l'aide des ciseaux de Smellie ouverts, et ensuite de l'index gauche que je promenai dans la cavité du crâne. Cela fait, vu le manque absolu de contractions, la masse cérébrale ne fut pas évacuée, et la tête ne fit pas le plus petit progrès. La femme, en travail depuis trois heures du matin, époque à laquelle s'était manifesté l'accident, était exténuée ; il était deux heures après midi. Je tentai donc, pour la délivrer définitivement, l'application du céphalotribe ; mais la résistance de l'orifice me fit bientôt renoncer à ces tentatives.

Il n'y avait plus de doute, la tête, explorée à l'aide de la main, était celle d'un fœtus normal; la résistance tout à fait insolite de l'orifice interne mettait donc à elle seule obstacle à la sortie de cette tête.

Il n'y avait alors d'autre parti à prendre qu'à attendre. Sachant très-bien que le repos et le temps, aidés de quelques moyens particuliers, triomphent souvent bien mieux de cette résistance de l'orifice que les tentatives de l'art, de la belladone fut portée sur le col utérin, du laudanum fut administré en lavement; quant au bain, qui eût été si utile dans cette circonstance, l'exiguïté des localités et le manque absolu de ce qui est indispensable en pareil cas nous obligèrent à y renoncer, A cinq heures du soir, les choses étaient encore dans le même état; mais, de plus, survint alors une hémor-

rhagie abondante, tant intra qu'extra-ulérine, causée parle décollement complet du placenta, qui nous inspira des craintes immédiates pour la femme, et nous détermina de nouveau à agir : 3 grammes de seigle ergoté furent administrés à la malade ; des incisions furent pratiquées sur le col ; mais, comme cela a toujours lieu quand le col est épais, elles n'eurent aucun effet, et ne rendirent pas plus facile l'introduction du cépbalofribe et du forceps, que nous tentâmes d'employer, mais sans succès.

Sur ces entrefaites, la femme, qui était dans un état complet de narcotisme, se ranima , le pouls reprit de la force : l'expectation était de nouveau indiquée, mais la nécessité de baigner cette malade nous décida à la faire transporter à l'hôpital de la Clinique. Là, des tentatives d'extraction furent renouvelées le soir même ; puis, le lendemain, à plusieurs reprises, et toujours sans plus de succès ; du seigle ergoté fut aussi administré, et sans qu'il déterminât la plus légère contraction utérine ; enfin la malade s'affaiblit, tous les symptômes d'une métro-péritonite se manifestèrent, et la malade succomba le samedi 23 octobre 1844, à midi.

A l'autopsie, on trouva une solution de continuité de 1 centimètre à la paroi postérieure et supérieure du corps de l'utérus.

Ce résultat fâcheux aurait-il pu être évité, si, au lieu d'engager prématurément le produit par l'extrémité pelvienne, dans un orifice non dilaté, on eût livré l'accouchement aux efforts spontanés ; le fait n'est pas douteux, c'est cette première intervention qui a déterminé la réaction du col utérin et, par suite, toutes les difficultés et les accidents qui en ont été la conséquence.

Mais l'accoucheur devait-il rester simple spectateur d'un accident qui compromettait la vie de l'enfant ? n^y avait-il pas dans ce cas indication précise d'agir? Sans doute, l'intérêt de l'enfant commandait l'intervention immédiate, et l'on devait se faire d'autant moins scrupule d'y avoir recours, que cette femme était déjà accouchée huit fois, et avec une très-grande facilité ; et qu'alors cette extraction semblait devoir être effectuée en un tour de main.

Comment, en effet, s'attendre à rencontrer une semblable résistance de l'orifice? Y a-t-il un cas analogue dans les annales de l'art? Dans les cas même où l'on se voit contraint de pratiquer l'accouchement forcé , rencontre-t-on jamais de semblables difficultés? J'ai, à tel point, l'intime conviction que ce fait est tout exceptionnel, qu'en semblable circonstance je me conduirais comme Ta fait M. le docteur F. Hatin, sans craindre de voir se reproduire aucune des complications qui se sont manifestées dans cette circonstance.

Mais aussi, il faut bien l'avouer, s'il était possible de replacer cette

môme femme sur le lit de travail, maintenant que je puis juger à posteriori, je livrerais chez elle l'expulsion à la nature, quels que soient les dangers que courrait l'enfant.

Si une faute a été commise dans ce cas, ce ne serait que par moi qu'elle l'aurait été, et comme je suis convaincu que l'aveu d'un insuccès est bien plus utile aux autres que l'exposé d'un succès, je vais faire mon examen de conscience.

N'est-il pas permis de penser que si la section du cou de l'enfant, que j'avais crue nécessaire pour perforer la tête, et que j'ai vu faire si souvent par M. Dubois sans le moindre inconvénient, n^eùt pas été effectuée, nous n'aurions pas rencontré les mêmes difficultés. En effet, quoique le tronc ne tînt plus à la tête que par les téguments du cou, ces parties auraient peut-être offert assez de résistance pour fixer la tête au détroit supérieur; elle eût pu être broyée à l'aide du céphalotribe, et la femme aurait été délivrée. J'avoue que je 1e crois ; mais comment s'attendre à rencontrer de semblables difficultés? comment pouvais-je admettre que le forceps, appliqué solidement, et à l'aide de tractions énergiques exercées par deux personnes successivement, en même temps que le mari tirait sur le tronc, n'eût pas pu extraire la tête si elle eût été bien conformée? Et n'était-il pas bien plus simple de penser que cette résistance si énergique, et tout à fait insolite, était déterminée par une circonstance anormale dont la perforation ou la céphalotripsie pourraient seules triompher?

Évidemment, dans ce cas, le meilleur parti à prendre eût été l'expectation quand même; mais cela peut-il être adopté comme règle de conduite dans un cas simplement analogue à celui-ci? Certainement non, car on ne peut pas établir des règles générales sur un fait tout exceptionnel. Cependant, si dans une circonstance qui aurait ^ avec ce cas quelque analogie, l'intérêt de la mère nécessitait l'intervention, pour rien au monde je ne pratiquerais la section du cou de l'enfant.

Quant à la lésion trouvée après la mort sur les parois utérines, quoique nous n'ayons remarqué aucun symptôme qui pût dénoter cet accident tant que la femme a été soumise à notre observation, je ne serais pas éloigné de croire cependant qu'elle ait pu préexister à l'intervention; en effet, cette supposition expliquerait très-bien cette inertie que rien ne put faire cesser, inertie coïncidant avec une rétraction tout insolite de l'orifice externe, et chacun sait que tels sont les phénomènes qu'on observe quand une solution de continuité s'est effectuée aux parois de l'organe. , Cette lésion peut aussi avoir été une conséquence de l'interven-

lion : le lieu qu'elle occupe semblerait l'indiquer; en effet, c'est la paroi postérieure de l'utérus qui est la plus exposée à être lésée par l'extrémité des instruments. Dans cette dernière supposition, voici comment seulement cette lésion a dû être produite. La mobilité de l'utérus, l'élévation de la tête obligèrent pendant l'intervention de fixer solidement l'utérus à l'aide des mains fortement appliquées sur l'hypogastre, et l'organe^ venant ainsi s'appuyer contre l'extrémité du forceps, s'y sera confondu; puis ultérieurement^ sous l'influence d'une cause qui sans cette prédisposition eût été sans effet, la solution de continuité se sera effectuée; l'élévation de l'utérus, sa mobilité et celle de la tête, jamais, sans cette compression, n'auraient permis aux branches d'atteindre le fond de l'organe ^

Quel enseignement l'art peut-il tirer de cette manière d'envisager les choses? Devra-t-on, dans un cas analogue, se bien garder de comprimer l'utérus? Évidemment non, puisque c'est à cette condition seule que l'intervention peut être effectuée quand elle est indispensable; mais seulement, prévenu des dangers que la femme peut courir dans ce cas, on ne devra se décider à intervenir que lorsqu'il y aura absolue nécessité. 11 faut que le jeune praticien sache que l'intervention, même dans les mains les plus exercées, n'est pas toujours sans inconvénients; et au moins, comme je l'ai déjà dit, quoique sur ces faits, oii tout est imprévu et exceptionnel, on ne puisse pas baser des règles générales pour des faits analogues, l'art et l'humanité n'auront pas tout perdu, si de tels exemples viennent nous rappeler à la sage réserve qui jamais ne doit abandonner l'homme de l'art 2.

1 On remarquera combien la compression expose bien plus le fond de l'utérus quand la télé est seule, que lorsque, dans la présentation de la tète, le tronc est placé entre la tête et le fond de l'utérus. Dans ce dernier cas, quelque énergique que soit la compression, l'extrémité des cuillers, quoique dépassant la tcte, sera tenue à distance du fond de la matrice par le tronc.

2 Cetle année (1860), malgré un rapport]très-fa\'orable de MM. P. Dubois, A. Tardieu et Danyau, malgré les allégations les plus formelles de M. Derivières et les miennes, formulées au tribunal et longuement motivées sous forme de mémoire, M. Lepilleur, olTicier de santé à Boulogne, a été condamné à une année de prison et à 1,000 fr. de dommages pour avoir dans un cas semblable, la tête ne tenant plus au tronc que par quelques lambeaux, coupé ces lambeaux avec les ciseaux de sa trousse afin de débarrasser la patiente et de ne pas lui laisser entre les jambes le corps d'un enfant putréfié. Le ministère public a voulu voir une opération chirurgicale, dans cette action si simple, si inoffensive, si charitable, qui consistait dans la section de quelques lambeaux de téguments d'un cadavre. Pendant que cette condamnation avait lieu, un autre officier de santé de Céret, incriminé pour une embryotomie faite sans règle, sans instruments convenables et qui avait déterminé la mort de la patiente, condamné à l'unanimité par ses pairs, en a été quitte pour trois mois de prison.

Cette rigidité peut dépendre d'un état de dégénérescence du col utérin, laquelle a détruit l'extensibilité des fibres de celte partie; alors la nature peut encore se suffire à elle-même. La dilatation s'opère aux dépens de la partie restée saine, l'autre se fendille, se déchire, pour contribuer aussi à livrer passage au produit. Si tout le col est passé à l'état fibreux ou squirrheux, le même effet peut encore avoir lieu; mais, dans ce cas, les déchirures peuvent se prolonger et venir intéresser le corps de l'organe, accident très-grave, comme on le sait. Aussi, si cet état a résisté aux bains, à la saignée, à la belladone, ce qui arrivera le plus ordinairement, on devra pratiquer des incisions sur les parties latérales de l'orifice, à l'aide du bistouri en croissant ou du bistouri droit boulonné, et mieux encore à Taide des ciseaux courbes sur leur tranchant, et conduits sur le doigt jusque dans le col utérin. Il est utile, dans ce cas, de multiplier les incisions pour qu'elles puissent fournir une assez grande dilatation, sans qu'on ait à craindre qu'elles ne se prolongent trop haut. C'est aussi pour éviter les conséquences de ce prolongement qu'il ne faut pas les faire à la partie antérieure et postérieure de l'orifice. En effet, prolongées dans cette direction, ces incisions pourraient intéresser la vessie ou le rectum.

J'ai vu ce débridement de l'orifice suivi du meilleur effet, soit sur des femmes, oii la rigidité pure et simple du col était le seul obstacle, soit sur d'autres chez lesquelles les parties étaient plus ou moins altérées.

Chez une jeune fille âgée de dix-sept ans, qui vint accoucher à la Clinique, le col à l'état sain, d'ailleurs, était tellement rigide, qu'il ne céda qu'aux incisions. L'enfant fut expulsé en position occipitopostérieure non réduite.

Dans ce cas exactement semblable que j'observai avec M. le docteur Deschamps, ces incisions, suivies d'une application de forceps, nous permirent d'extraire un enfant vivant, après un travail de trente-six heures. La malheureuse femme n'avait cessé pendant tout ce temps d'être en proie à des douleurs atroces, et ses cris, non interrompus jour et nuit, avaient mis en émoi tous les habitants de ce passage. Elle s'est parfaitement rétablie.

La rigidité était telle, qu'à chaque incision on entendait une espèce de grincement fait par les ciseaux, comme s'ils agissaient sur des cartilages; deux incisions de chaque côté suffirent.

Les incisions furent encore le seul moyen de rendre l'accouchement possible chez une femme âgée, mère de dix enfants; le col était tellement dégénéré, qu'à son entrée à l'hôpital, de prime abord il fut pris pour le placenta implanté sur l'orifice.

On ne sentait,en eiîet, qu'une substance spongieuse, tendre, friable, saignante.

Chez une autre femme en Irdvail et à terme, la rigidité de rorifice était si prononcée, par suite de la dégénérescence du col utérin, que des incisions pratiquées sur les côtés furent sans effet, et M. Dubois se trouva dans la nécessité d'en pratiquer en avant. Le fœtus fut alors expulsé ; mais une de ces incisions antérieures se prolongea au moment du passage de l'enfant et détermina une fistule vésico-vaginale assez étendue pour permettre l'introduction du doigt un mois après l'accouchement. L'année suivante, cette jeune femme vint avorter à la Clinique au moment où une épidémie de'métro-péritonite sévissait avec violence. Elle succomba, et, chose remarquable à l'autopsie on trouva que la fistule s'était presque complètement oblitérée spontanément.

Une autre femme de la Clinique i, couchée au n° 9, était en travail depuis quarante-huit heures, les membranes étaient rompues, les contractions énergiques, et l'orifice ne présentait toujours qu'un centimètre d'ouverture. Une partie du col était indurée à tel point que l'on devait craindre une déchirure considérable et grave si elle gagnait le cul-de-sac du vagin et celui du péritoine.

M. Paul Dubois fît des incisions multiples, et l'accouchement se fît spontanément au bout de trois heures.

Enfin, il faut être prévenu, comme je l'ai déjà dit à l'occasion de rupture des membranes, que, dans certains cas où le travail se ralentit, la rigidité du col, qui semble être la cause de ce ralentissement, peut n'être qu'apparente, et que c'est dans une autre circonstance du travail qu'existe la cause véritable de ce retard.

Par exemple, le col mince, tranchant, a acquis en dilatation l'étendue d'une pièce de 1 franc; mais cette dilatation reste stationnaire depuis plusieurs heures; les contractions, d'abord énergiques, se sont affaiblies graduellement; la poche des eaux est intacte et tendue, et le globe utérin rénitent. Le sommet^ qui est senti à travers les membranes, est immédiatement appliqué sur le col.

Tous ces phénomènes sont dépendants les uns des autres, ils s'enchaînent, et chacun d'eux peut être regardé comme cause ou comme effet ; car le travail peut avoir été ralenti parce que les contractions sont trop faibles pour déterminer la rupture des membranes et la dilatation du col, et ces contractions elles-mêmes peuvent ne s'être affaiblies que parce qu'elles se sont lassées de s'exercer contre un obstacle qu'elles n'ont pu vaincre, la résistance des membranes ou

1 Gazette des hôpitaux, 13 mai 1S54.

la rigidité du col. Le travail peut avoir été ralenti aussi parce que l'utérus, trop distendu par le liquide, ne peut exercer ses propriétés contractiles, ce qui, par suite, empêche la poche de se rompre et le col de se dilater ; cette trop grande réplétion de l'œuf détermine le ralentissement des contractions, et laisse par suite les membranes intactes. Le seul moyen de s'éclairer dans un cas semblable est de rompre les membranes, à mesure que le liquide s'écoule, si la solidité des membranes et la réplétion de l'utérus étaient la cause du retard, les contractions reprennent de l'énergie, le col se dilate et la tête s'engage.

Si après cet écoulement du liquide les contractions restent faibles, c'est à elles qu'il faut attribuer le retard, et il faut tâcher de les ranimer. Enfin, lorsque après cette rupture les contractions étant ranimées, la dilatation ne s'effectue pas et qu'il n'existe aucune autre complication facilement appréciable, telle qu'une obliquité utérine, etc., on peut considérer alors la résistance du col comme la seule cause du ralentissement du travail, etl'on agit en conséquence.

Mais comment conseiller cette rupture des membranes avant la dilatation du col utérin, quand tous les auteurs s'accordent pour ne conseiller cette rupture que quand la dilatation est complète, ou tout au moins quand le col est dilatable. Certes, ce conseil d'attendre la dilatation du col pour rompre les membranes est excellent et doit être suivi dans la majorité des cas, mais il y a bon nombre de circonstances où cette rupture prématurée artificielle peut être fort utile et indispensable même ; et dans le cas que je suppose, elle est rigoureusement indiquée. Bien entendu que je ne veux parler que des cas 011 la présentation permet l'acouchement spontané ; car dans la présentation de l'épaule, cette rupture prématurée, faite à une époque à laquelle la main ne peut pénétrer dans l'utérus pour extraire le produit, aurait le grave inconvénient, par suite de l'écoulement du liquide amniotique, et de la rétraction utérine qui en est la conséquence, de rendre la version beaucoup plus difficile, plus douloureuse pour la mère, et plus grave pour l'enfant, quand la dilatation du col permettra enfin de pratiquer cette opération.

Mais ces mêmes inconvénients, nous le répétons, n'existent pas surtout quand le sommet se présente. Si la rupture a lieu spontanément avant que la dilatation se soit achevée, il s'écoule en général si peu de liquide amniotique, qu'on est quelquefois obligé de soulever légèrement et de temps en temps la tête pour laisser échapper graduellement une certaine quantité d'eau, afin de permettre à l'utérus de se contracter. Si la rupture des membranes ne s'est pas effectuée, et il arrive souvent que la présence du sommet retarde cette

rupture lontemps après l'entière dilatation du col, les contractions languissent, ou cessent complètement, et l'on est obligé alors de rompre ces membranes artificiellement pour ranimer les contractions utérines.

Les heureux résultats de cette rupture prématurée, lorsque le bassin est bien conformé, quand bien même le col ne serait pas dilaté, même avec une résistance de ce col, sont incontestables. Un fait que j'ai observé il y a quelques années à l'Hôtel-Dieu vient de tout point justifier cette proposition.

Une femme affectée de pneumothorax, et chez laquelle on trouvait le plus fort tintement métallique que nous ayons encore entendu, était couchée dans la salle de M. Honoré. Cette femme, arrivée au huitième mois et demi de sa grossesse, fut prise des douleurs de l'enfantement. Ces douleurs se manifestèrent assez énergiquement ; l'utérus se contractait avec assez de force ; cependant la dilatation du col utérin ne faisait aucun progrès, et la malheureuse femme était en proieà toutes les angoisses d'une suffocation imminente. M. Déguise, interne du service de M. Honoré, sentant toute la gravité du cas et la nécessité qu'il y avait d'agir promptement, me consulta sur ce qu'il avait à faire. A mon arrivée, je trouvai le col rigide, mince, tendu et dilaté seulement comme une ancienne pièce de .3 francs. Il était dix heures dumatin, et depuisla veille au soir, malgré des douleurs assez soutenues, la dilatation n'avait pas fait le plus petit progrès. Les membranes étaient intactes, résistantes ; l'enfant était mort ! Quelle était la cause de ce retard de la dilatation du col? Devait-on l'attribuer à l'insuffisance des contractions? Celapouvait être. A la rigidité même de l'orifice ? Cette circonstance devait sembler la plus probable, et c'était pour cette cause qu'on n'avait pas osé rompre les membranes. Cependant j'avoue que j'étais tenté de l'attribuer bien plutôt à l'intégrité de la poche. Aussi je dis à MM. Déguise, Démeaux et Bourdon, qui assistaient avec moi cette pauvre femme, que quoique le col fût rigide, à peine dilaté, enfin au mépris de toutes les règles que j'ai tracées moi-même à l'occasion de la rupture des membranes, je pensais qu'avant tout nous devions opérer cette rupture; puis ensuite, si elle était sans succès, nous devions pratiquer des incisions sur les parties latérales de l'orifice pour le dilater artificiellement. Je préparai donc im bistouri boutonné droit, dont la lame, garni d'une petite bande de linge dans les deux tiers les plus rapprochés du manche (je ne me servais pas encore des ciseaux courbes de M. Dubois) n'était libre qu'à son extrémité. Cela fait, j'opérai la rupture des membranes en les perforant avec une plume à écrire. Une assez grande quantité d'eau s'écoula brusquement ; les

douleurs acquirent immédiatement une énergie 'qu'elles n'avaient pas encore eue. La dilatation du col, l'engagement de la tête, la rotation de celle-ci, s'etTectuèrent avec tant de rapidité, qu'à notre très-grande stupéfaction à tous, en dix minutes bien comptées, l'enfant franchissait la vulve.

La pauvre malade éprouva un soulagement momentané ; mais elle succomba le surlendemain aux conséquences de sa maladie de poitrine.

A ce fait j'en pourrais joindre plusieurs autres tout aussi décisifs, quoique cependant l'effet produit par la rupture des membranes n'ait pas été aussi rapide que dans le cas que je rapporte. Dans tous les autres cas, oii la rupture des membranes avait été opérée artificiellement avant la dilatation complète, le col paraissait rigide, et une fois la pocbe percée, toujours le col s'était assoupli, dilaté; enfin le travail avait commencé à marcher régulièrement et avec plus rapidité. Qu'on ne croie pas cependant qu'il entre dans ma pensée de prescrire la rupture prématurée des membranes dans le cas de résistance de l'orifice utérin ; je la regarde au contraire comme dangereuse tout à fait au début du travail, quand le défaut de dilatation du col dépend de sa rigidité bien constatée. Mais je la crois utile dans les cas où cette rigidité du col non dilaté n'est qu'apparente et dépend seulement de la résistance des membranes ou de la distension utérine^ ce qu'il faut distinguer.

En effet, dans ces circonstances, un doigt habitué peut constater qu'il n'y a pas véritablement rigidité du col. Ce col n'est pas dilaté, il est vrai, il est tendu ; mais cette tension dépend de celle de tout l'organe, si bien qu'elle cède à un léger effort du doigt, et céderait de môme à l'effort que la poche ou la tête de l'enfant exercerait sur l'orifice en s'y engageant. Le défaut de dilatation dépend donc de cette distension de l'utérus, qui empêche l'organe de se contracter pour produire l'engagement de la poche, la dilatation du col et la rupture de cette poche. Le meilleur moyen de faire cesser la rigidité du col, et de produire sa dilatation, est donc d'opérer la rupture des membranes.

On voit, en résumé, qu'il est des cas où la résistance du col et son défaut de dilatation, loin d'être une contre-indication à la rupture prématurée des mem-branes, la nécessitent formellement, et je crois qu'une sage application de l'opération que réclame cette exception abrégerait souvent des accouchements qui ne se prolongent autant que parce qu'on se croit trop généralement dans la nécessité de n'opérer cette rupture des membranes que lorsque la dilatation est complète.