ENGAGEMENT D'UNE AUTRE PARTIE FOETALE

Et comment l'élève et le jeune praticien oseraient-ils agir autrement, quand ils ne trouvent dans les ouvrages d'obstétrique, pour se guider dans cette circonstance, que des préceptes nettement formulés, si absolus, sans qu'on leur fasse entrevoir dans quel cas ils pourront s'écarter de la règle avec avantage?

§ 4. — Direction vicieuse de l'orifice.

Souvent l'orifice de l'utérus n'occupe pas le centre du bassin, soit que cela dépende de l'inclinaison forcée du corps de l'organe, soit que cela provienne d'une insertion anormale de l'orifice sur le segment inférieur de l'utérus. J'ai dit, à l'article Obliquités utérines, quelle conduite on devait tenir dans l'un et dans Tautre cas.

Ramener le corps de l'organe à sa direction naturelle, en même temps qu'on réduit le col au centre du bassin. Souvent, dans le cas d'insertion anormale du col, on est obligé de soutenir avec l'index, h chaque douleur, la lèvre antérieure, qui coiffe la tête, et forme une bride qui s'oppose à son passage, pendant que de l'autre main on réduit le corps de l'organe.

ENGAGEMENT d'uNE AUTRE PARTIE FŒTALE EN MEME TEMPS QUE LA TÊTE. § i . — Engagemeut de la main et de Tavaut-bras.

Il arrive quelquefois qu'un bras, perdant ses rapports naturels, quitte la partie antérieure de la poitrine, et vient s'engager dans le détroit supérieur en même temps que la tête. Cet accident n'est pas extrêmement rare, et, dans la plupart des cas, il n'empêche pas la terminaison spontanée. Même l'expulsion du produit s'effectuant aussi rapidement que si l'accident n'existait pas, il peut être inaperçu jusqu'au moment où la tête et le bras sont expulsés simultanément.

M. P. Dubois, forcé de partir, me confia, à la Clinique d'accouchements, une femme chez laquelle le bras se présentait en même temps que la tête, et chez laquelle les efforts de réduction avaient été infructueux. Cette femme était primipare^ et en travail seulement depuis trois heures : il était alors une heure de l'après-midi. A quatre heures, quand il revient, M. P. Dubois trouva l'accouchement terminé, sans que je me sois vu, en aucune manière, obligé d'intervenir, tant l'engagement de la tête et du bras avaient été faciles.

Dans une autre circonstance, je pus observer le même résultat, mais après un travail plus prolongé et plus difficile.

Je pourrais citer aussi nombre d'exemples de procidence du bras^ qui n'ont pu être reconnus qu'au moment oii la tête franchissait la vulve.

Quelquefois, cependant, cette procidence du bras retarde plus ou moins l'engagement delà tête; mais tôt ou tard la nature finit par triompher des difficultés, et la tête s'engage. Toutefois il n'est pas rare qu'arrivée sur le plancher du bassin, elle soit gênée dans son mouvement de rotation par la présence du bras, et que, par suite, elle ne puisse pas être expulsée. L'art est alors obligé d'intervenir.

Le 7 mai 1835, j'assistai^ à la Clinique, à un accouchement où les choses se passèrent ainsi. La situation particulière du bras et la facilité de l'engagement n'avaient pas permis de reconnaître, ni même de soupçonner cet accident. La tête reposait depuis longtemps sur le plancher du bassin, mais elle n'exécutait pas son mouvement de rotation. Comme on ignorait la véritable cause de ce retard, on l'attribuait tout naturellement à l'insuffisance des contractions utérines (elles étaient faibles), ou à la résistance du périnée. M. Dubois appliqua le forceps.

L'introduction des branches fut facile, l'extraction ne présenta non plus aucune difficulté, et l'on fut tout surpris de voir^ au moment où la tête franchit la vulve, qu'elle avait été prise avec le bras dans les mors de l'instrument ; on reconnut alors que l'engagement du bras avait seul gêné le mouvement de rotation.

Enfin, d'après ces exemples et ceux que l'espace m'empêche de citer, il m'est permis d'avancer que l'engagement d'un bras est un accident par lui-même peu grave, que s'il met un obstacle sérieux à l'engagement de la tête, ce ne peut être que dans un cas de rétrécissement du détroit supérieur ou d'excès de volume du produit. En effet, c'est ordinairement le diamètre bi-pariétal, dont l'étendue est de 9 centimètres 1/2 au plus, qui se trouve augmenté de 1 centimètre 1/2 par la présence du bras; et ce diamètre, dans un bassin bien conformé, peut franchir le détroit supérieur malgré cette augmentation, qui ne lui donne en tout qu'une étendue de 11 centimètres au plus.

Il faut avouer aussi que si, dans la plupart des cas, l'engagement et le dégagement de la tête peuvent s'effectuer spontanément, ils sont aussi quelquefois retardés, et la prolongation du travail peut, dans ce cas, être telle, que l'art soit obligé d'intervenir : c'est ce que j'ai dû faire chez une femme auprès de laquelle je fus appelé par mes amis les docteurs Filhios et L. Boyer. Le dégagement peut même être tout à fait empêché, par suite de la gêne que le bras oppose à la rotation de la tête.

ENGAGEMENT DUNE ALTIiE PARTIE FOETALE. 511

Dans un autre cas, où je fus appelé par MM. les docteurs Dreyfus et Colomb, le forceps fut indispensable : la femme était enceinte de deux jumeaux pour la deuxième fois, l'inertie était complète, rien n^availpu ranimer les contractions : le premier jumeau se présentait par la tête accompagnée du bras. Après un travail très-prolongé, qui avait déterminé la mort de l'enfant, j'opérai l'extraction à l'aide de l'instrument. J'attendis, mais en vain, la déchirure du deuxième œuf: je fus obligé de le rompre. L'enfant se présentait par les pieds; et^ comme l'inertie subsistait encore, je pratiquai l'extraction de ce deuxième enfant, qui avait aussi cessé de vivre avant l'opération. La délivrance dut être aussi faite artificiellement.

Ce qu'il y eut de remarquable dans ce cas, c'est que, malgré une inertie complète et si persistante, l'utérus se rétracta fort énergiqueraent, la femme n'eut pas d'hémorrhagie et se rétablit très-bien. Gomment ne pas voir là une preuve des plus évidentes de l'indépendance des deux propriétés dont l'utérus est doué : contractilité et rétractililé. La première a manqué dans ce cas; la seconde s'est heureusement exercée après chacune des opérations que j'ai pratiquées (voy. p. 296). Quant à la mort du premier enfant, elle s'explique tout naturellement par la prolongation du travail ; je ne sais à quoi attribuer celle du second ; en effet, il fut protégé, jusqu'à la iîn du travail, par la présence du liquide amniotique.

§ 2. — Diagnostic.

Quand la procidence du bras est complète, il est facile de la reconnaître ; mais quand la tête et le bras accolés occupent ensemble le rebord du détroit supérieur, il est souvent impossible de constater la présence du bras ; de plus, comme je l'ai dit, la facilité de l'engagement de la tête ne permet pas, le plus souvent, de soupçonner cet accident.

Mais c'est surtout le diagnostic différentiel qu'il faut bien établir. En effet, il est bien important de ne pas confondre cet accident avec la procidence du bras dans les présentations du tronc ; car, dans le premier cas, la nature se suffît presque toujours à elle-même, quand l'art a été impuissant à produire la réduction. Dans le second cas, au contraire, on ne doit jamais compter sur la nature, qui, presque toujours, serait impuissante, et l'on doit regarder l'intervention comme une règle dont il ne faut jamais s'écarter, à de très-rares exceptions près. Heureusement, il est facile de différencier ces deux accidents l'un de l'autre.

Dans le premier cas, la tête occupe le détroit supérieur ; on la re-

connaît à sa résistance élastique, osseuse, à la présence des sutures et des fontanelles, à son volume. De plus, le bras proémine très-peu dans le vagin.

Dans le second cas, l'épaule suit le bras immédiatement, et pend quelquefois jusqu'à l'extérieur. On reconnaît, en outre, l'épaule à ses caractères; elle est anfractueuse, acuminée ; on sent à son pourtour le creux de l'aisselle, les espaces intercostaux, ou l'omoplate, etc. (Voyez Diagnostic des présentations du tronc.)

§ 3. — Manuel opératoire.

Le premier soin de l'accoucheur, quand il constate la procidence du bras précédant la tête doit être de tenter la réduction du bras audessus de la tête ; elle est souvent possible. D'autres fois, au contraire, elle est complètement impraticable ; alors il devra soutenir le bras à chaque contraction, afin que la tête puisse s'engager seule ; il verra le plus ordinairement l'engagement s'effectuer, même dans le cas 011 il n'aurait pu soutenir la main ou l'avant-bras. Si enfin, par suite d'un rétrécissement, l'engagement n'était pas possible^ ou si, après l'engagement, la rotation de la tête était gênée, quoique le bassin fût bien conformé, le forceps seul devrait être appliqué. Quant aux préceptes particuliers, à l'aide desquels on peut opérer la réduction du bras, il n'est pas possible de leur assigner des règles bien précises ; tout ce que l'on peut dire, c'est que l'on doit se servir de la main droite pour réduire le bras qui est à gauche, et vice versa.

§ 4. —Engagement des deux mains et des deux avant-bras.

Quelquefois la nature peut aussi triompher de cet obstacle; il faut avouer cependant que cet accident est plus grave que le précédent, et qu'il nécessite l'intervention de l'art toutes les fois que le produit a atteint ses dimensions normales et que le bassin ne pèche pas par excès d'amplitude.

En un mot, pour que le fœtus puisse être expulsé ainsi, il tant qu'il soit petit ou que le bassin soit très-large.

Dans le cas contraire, les contractions seront le plus souvent impuissantes pour déterminer l'engagement, et surtout pour produire la rotation de la tête, en supposant qu'elle ait pu pénétrer dans l'excavation.

Aussi l'accoucheur qui constate la présence des deux bras au détroit supérieur en môme temps que la tôle doit tâcher d'abord de les réduire tous les deux ; s'il n'en peut réduire qu'un, il retombe

ENGAGEMENT DUNE AUTRE PARTIE FOETALE. 51 a

dans le cas précédent; si ni l'un ni l'autre n'ont pu être réduits, il ne faut pas attendre l'engagement spontané, à moins qu'il ne paraisse facile, il faut pratiquer la version le plus tôt possible, dans la crainte que l'utérus, en se rétractant, ne rende cette opération impossible et n'oblige à appliquer le forceps sur la tête au détroit supérieur. (Cette application, comme je le dirai plus tard, est bien plus difficile, bien plus dangereuse que la version, quand la tête est aussi élevée.)

Les procédés de réduction sont les mêmes que dans le cas précédent.

§ s. — Engagement d'un pied ou des deux pieds.

Un pied ou les deux pieds peuvent s'engager en même temps que la tête. Dans la plupart des cas, la tête franchit seule le détroit supérieur, et les pieds restent en arrière ; mais il peut arriver que cet engagement d'un ou de deux pieds empêche celui de la tête. Alors, si la tête est élevée, l'accoucheur devra tenter la réduction de ces extrémités; si elle n'est pas possible, ce qui est rare, après avoir attendu des efforts spontanés tout ce qu'il est en droit d'en espérer, il commencera par s'assurera l'aide du sthétoscope, etc., qu'il n'a pas affaire à des fœtus multiples. Dans ce cas il n'agirait que sur un seul pied, dans la crainte d'engager en même temps les pieds des deux fœtus à la fois. Si le fœtus est seul, il introduira la main droite, si le pied ou les pieds sont'à gauche, et vice versa, et il exercera sur eux des tractions, tandis qu'avec l'autre main il soulèvera la tête du fœtus. A l'aide de ce mouvement en sens inverse, il engagera l'extrémité pelvienne au lieu de la tête, et il livrera le reste de l'expulsion aux efforts spontanés, si l'enfant ne court aucun danger; dans le cas contraire, il se hâtera de terminer l'accouchement.

Si la tête est basse, c'est à l'aide du forceps qu'il faudra l'extraire, en ayant soin de ne pas comprendre les membres inférieurs déplacés dans les cuillers, afin que ceux-ci puissent rester au-dessus, à mesure que les tractions exercées sur la tête l'engageront dans le détroit inférieur.

Enjanvier4848, je fus appelé, avec M. le docteur Godard, auprès d'une femme assistée par une sage-femme. Il s'agissait d'un cas de jumeaux. Le premier avait été expulsé facilement et avec régularité; le second, comme cela a si souvent lieu, trouvant des passages largement dilatés, engagea sa tête en même temps que ses pieds. Bien que la tête fût assez engagée, l'application du forceps ne put être faite; je ne parvins à délivrer la femme qu'en repoussant la tête

ChAILLY, 4e ÉDIT. 3 3

avec toute la main droite, pendant que la gauche tirait sur les pieds. L'enfant était mort ; la mère se rétablit rapidement.

En 1851, je fut appelé à Colombes, par MM. Lebrun et Giraud, pour une femme chez laquelle les pieds et la tête s'étaient engagés au détroit supérieur, simultanément, depuis douze heures environ. Il ne m'était pas possible de saisir la tête ; les pieds ne m'offraient pas une prise assez solide pour vaincre cette résistance si considérable. Je fus obligé de couler sur chaque, membre inférieur un lacs de laine, et alors, à l'aide de tractions énergiques exercées sur les deux lacs réunis et d'un effort de répulsion exercé sur la tête, l'enfant, qui avait déjà cessé de vivre depuis longtemps, fut extrait. La mère s'est rétablie complètement. Je pourrais citer depuis bien d'autres faits de ce genre.

La conduite de l'accoucheur serait exactement la même que dans ce cas, si un bras et un pied ou les deux pieds s'étaient présentés ensemble en même temps que la tête. Ainsi, tenter d'abord la réduction, puis, dans le cas d'insuccès et d'impuissance de la nature, tirer sur un seul pied si l'on avait la crainte qu'il y eût deux jumeaux dans l'utérus; car, en tirant sur les deux pieds dans ce cas, on pourrait être exposé à tirer le pied d'un enfant et celui d'un autre en même temps. Pendant qu'on agirait ainsi, on repousserait la tête qui, dans ce cas, est toujours élevée au détroit supérieur ; si l'on croyait avoir plus de facilité en repoussant le bras et les pieds, on agirait ainsi pour permettre l'engagement de la tête. J'ai observé une fois un singulier effet de l'engagement des pieds en même temps que la tête : c'était chez M. H , dans un cas de

Fiff. 132.

ENGAGEMENT d'uNE AUTRE PARTIE FŒTALE. 515

jumeaux. Le second enfant, après l'expulsion de la tête, était arrêté au détroit inférieur, des tractions sur les épaules étaient sans effet, lorsque la main, introduite en arrière du bassin, reconnut que l'obstacle était déterminé par les pieds descendus en même temps que la tête, et arcboutés sur le périnée. Les pieds furent dégagés et le reste du tronc expulsé immédiatement {fig. i33).

Fig, 133.

Dans le courant de décembre 1833, on amena à la Clinique une femme cbez laquelle la tête, le bras gauche et un pied se présentaient au détroit supérieur. Le bassin était sensiblement rétréci, et ces parties n'avaient été amenées ainsi au détroit supérieur avec la tête que par suite de tentatives de version mal dirigée; l'utérus était tellement rétracté, que, quand môme le bassin aurait été bien conformé, on n'aurait fpas dû songera faire la version : l'enfant avait cessé de vivre; on^ pratiqua la céphalotripsie. L'opération fut faite avec beaucoup de promptitude, et sans que les organes maternels aient eu le moins du monde à en souffrir ; mais la femme, épuisée par un travail prolongé et par des souffrances de tout genre, expira quelques jours après sa délivrance. En 1833 je fus appelé à Vaugirard, par M. le docteur Desquibes pour un cas de trijumeaux. Les deux premiers enfants qui avaient été contenus dans le même œuf présentaient l'un la tête l'autre le pied. L'engagement était profond ; la répulsion du pied ni celle de la tête ne purent être effectuées^; le forceps fut insuffisant ; il fallut recourir à la perforation du crâne.

ARTICLE IV

En décrivant le mécanisme de l'accouchement spontané, dans les variétés de la présentation du sommet, j'ai posé en principe que.

lorsque le sommet occupe le détroit supérieur, la nature suffit presque toujours à en déterminer l'engagement, quel que soit le mode de présentation qu'il affecte (quelle que soit sa variété de présentation). J^ai supposé, bien entendu, le bassin et la tête bien conformés. On comprend, dès lors, combien on doit se trouver rarement dans l'obligation d'agir dans ces variétés de présentation du sommet qui du reste elles-mêmes sont fort rares. En effet, pour que l'intervention fût nécessaire, il faudrait admettre une inclinaison forcée de la tête, et encore la nature triompherait-elle le plus souvent de cet obstacle, si le bassin était bien conformé (voyez les observations précédentes), ou il faudrait admettre un vice de conformation du bassin. Cette circonstance même ne s'oppose pas toujours à l'engagement. J'ai cité l'observation de la nommée Vanesse, qui parvint à se délivrer seule, malgré un rétrécissement assez sensible du détroit supérieur.

Cependant, soit que la nature soit impuissante à déterminer cet engagement, soit que l'art soit obligé d'intervenir pour éviter à la femme les conséquences fâcheuses d'un accouchement trop prolongé, quel procédé l'accoucheur doit-il mettre en usage, pour aider ou déterminer Tissue du produit? Les procédés varient suivant la présentation.

§ 1 . — variétés pariétales.

Jamais, dans ces variétés de présentation, ce n'est l'oreille en plein qui occupe le centre de l'orifice; mais on peut souvent atteindre cette oreille, soit en arrière, soit en avant, suivant la position de ces variétés de présentation.

Fis. 134.

a. Variétés pariétales antérieures.

Je supposerai d'abord que c'est le pariétal qui est en avant qui occupe le détroit supérieur, quelle que soit la position, que l'occiput soit à gauche ou qu'il soit à droite.

Dans un cas semblable, l'accoucheur doit d'abord s'assurer que

VARIETES DE PRESENTATION. blT

la variété n'est pas déterminée par une obliquité antérieure trèsprononcée, ce qui peut certainement avoir lieu. S'il constate l'existence de cette obliquité, il doit maintenir l'utérus réduit à sa direction normale, pendant toute la durée du travail. Cette réduction seule suffira souvent pour corriger la présentation, ou tout au moins elle en facilitera l'engagement. Si, après qu'il aura pris cette précaution, elle persistait, c'est qu'elle serait indépendante de l'inclinaison. Quelle devrait être alors la conduite de l'accoucheur?

1° Il devra attendre l'engagement spontané^ qui s'effectuera dans l'immense majorité des cas.

2° Si cependant la dilatation étant complète et les membranes rompues depuis sept ou huit heures, l'engagement n^avait pas lieu malgré l'énergie des contractions, il devra intervenir.

Plusieurs procédés se présentent : ainsi on peut tenter de redresser la tête, ou faire la version^ ou appliquer le forceps.

A. Redressement manuel de la tête. — Tous les auteurs ont conseillé, dans ce cas^ le redressement manuel. Madame Lachapelle * elle seule, tout en conseillant de tenter ce procédé, fait remarquer que l'exécution en est très-difficile, ou même tout à fait impossible dans la plupart des circonstances. Elle ajoute que Baudelocquelui-même, qui était grand partisan de ces redressements, avait fini par y renoncer, tant il y avait rencontré de difficultés. J'ai pu souvent me convaincre par moi-même de la vérité des opinions de madame Lachapelle à ce sujet ; et suivant M. P. Dubois^ non-seulement ce redressement manuel est presque impossible, mais même il a de grands inconvénients.

En effet, pour qu'il pût êlre pratiqué avec succès, il faudrait agir dès le début du travail, au moment où les membranes se rompent, et c'est ce qu'on ne doit jamais faire ; il faut, avant d'agir, donner le temps à la nature de modifier la présentation, comme elle le fait presque toujours, et, dans ce cas môme, on pourrait souvent échouer, car la main n'a pas sur le sommet une prise assez solide pour qu'elle puisse le redresser facilement. Mais je suppose que l'opération soit couronnée de succès, sera-t-elle sans inconvénients, sans dangers? Non, sans doute.

1° L'introduction de la main dans les organes maternels dès le début du travail, alors que les parties externes ne sont pas encore préparées, sera extrêmement douloureuse. Si l'on joint à cela les efforts, les tâtonnements indispensables, on aura une idée des souffrances que l'on fera endurer àla patiente.

2° La main une fois introduite^ en déplaçant la tête au détroit su-

1 Pratiqiue des accouchements. Paris, 1821, t. I.

5 18 présentat!ïon du sommet, accidents.

périeur, favorisera l'entier écoulement du liquide amniotique ; et, dans le cas où la tête serait redressée, le foetus, pendant tout le reste de l'accouchement, restera exposé à la compression immédiate de l'utérus. Il sera privé de cette couche protectrice de liquide qui s'interpose entre lui et l'organe expulseur, dans le cas où l'accouchement est spontané. Cet inconvénient est léger, il est vrai; mais ce n'est pas tout : le cordon ombilical, un bras, les deux bras même, peuvent s'engager sous la tête au moment où on la soulève, et celte procidence est encore favorisée par l'écoulement rapide du liquide amniotique. On conçoit que ces accidents deviennent des complications graves pour le produit, et plus ou moins fâcheuses pour la mère.

J'ai posé en principe que l'art ne devait intervenir que lorsque l'insuffisance des efforts spontanés était bien constatée. Dans ee cas, si la contraction utérine n'a pu produire l'engagement, ce qui ne me parait pas probable quand le bassin est bien conformé, elle aura tellement fixé la tête au détroit supérieur, qu'il sera tout à fait impossible de l'en déplacer, à moins cependant qu'il n'y ait inertie utérine.

B. Version pelvienne . — Tenter la version pelvienne dès le début du travail, ne serait pas rationnel, dans un cas où l'on a tant à espérer des contractions utérines. Il faudrait donc attendre, pour pratiquer cette opération, que l'impuissance delà nature fût manifeste, et alors la version ne serait pas plus praticable que le redressement, par suite de la rétraction trop énergique de l'utérus. Ce serait alors au forceps seul qu'on pourrait avoir recours, à moins, cependant, qu'il n'y ait inertie utérine, sans rétraction de cet organe, ce qui pourrait permettre de pratiquer la version.

G. Forceps. — Le forceps ici agit de deux manières : en redressant la tête et en déterminant l'engagement.

Comme on le verra par la suite, quand je donnerai les règles de l'application du forceps au détroit supérieur, la tête étant fort élevée, les branches de l'instrument ne peuvent être placées que sur les côtés du bassin : la tête sera donc prise d'une bosse frontale à à une bosse occipitale opposée, dans les positions diagonales. Alors, aux premières tractions, elle se redresse le plus ordinairement en tournant sur un axe dont les deux extrémités aboutiraient à chacune des deux cuillers ; puis elle est engagée.

Ou bien la tête, saisie de la même manière, ne se redressant pas, sera engagée inclinée immédiatement dans l'excavation ^

1 On a avancé que fapplication d'une des deux branches doit être plus difficile que

h. Variétés pariétales postérieures.

Si c'est le pariétal qui est en arrière qui se présente au détroit supérieur, quelle que soit la position du sommet (que l'occiput soit à gauche ou qu'il soit à droite), il n'est pas possible de supposer que, dans ce cas, la variété pariétale soit déterminée par une inclinaison postérieure, cette espèce d'inclinaison n'étant pas admissiBle. L'accoucheur devra donc regarder cette variété comme le résultat d'une inclinaison de la tête sur le tronc, et alors les procédés à employer seront les mêmes que dans le cas précédent.

Attendre d'abord, puis recourir à la version ou au forceps, suivant les circonstances.

§ 2. — Variétés frontales.

Dans la plupart des cas, la variété frontale résulte de ce que la tête se présente non tléchie au détroit supérieur, et sa persistance dépend aussi de ce que le premier temps de l'accouchement, la flexion^ ne s'accomplit pas. La variété frontale se réduit tout aussi bien d'elle-même que la précédente. Le premier temps de l'accouchement, le temps de flexion, en s'exécutant, fait tout naturellement disparaître cette variété. Si ce temps n'a pas lieu, ce qui sera d'autant plus rare dans ce cas, que l'accomplissement de cette flexion est plus nécessaire, et si alors la tête continue à se présenter sans se fléchir, ou reste légèrement défléchie, elle doit néanmoins s'engager, l'étendue des diamètres par lesquels elle se présente non fléchie justifiant très-bien la possibilité de cet engagement (occipito-frontal), 11 centimètres; et s'il n'a pas lieu, on devra en accuser une cause étrangère à la présentation elle-même, telle que Vobliquité utérine, Vinsuffîsance des cont7Xicfions , ou une disproportion entre la tête et le détroit supérieur.

1° Obliquité utérine. — Il est bien certain qu'une obliquité latérale très-prononcée peut déterminer cette variété et en retarder l'en-

l'autre, parce qu'elle est gênée par l'épaule abaissée. Cela serait exact, si le forceps pouvait être appliqué régulièrement au détroit supérieur ; mais comme il ne pourra être placé que sur les côtés, l'inclinaison de la tête ne pourra, en aucune manière, gêner l'application de l'instrument. C'est évidemment là une vue théorique.

sin.

gagement. C'est un fait (fîg. 136) que j'ai pu constater tout dernièrement encore.

On conçoit que, dans ce cas, le premier moyen à employer consisterait à ramener l'utérus à sa situation normale : cette réduction suffira seule à faire disparaître la variété, et l'engagement ne se fera pas longtemps attendre.

2° Insuffisance des contractions utérines. — Si c'était l'insuffisance des contractions qui retardât l'engagement, il faudrait s'attacher à leur donner plus d'activité.

3° Disproportion entre la tête et le bas- En l'absence des autres causes, on est très-légitimement en droit d'attribuer le retard dans l'engagement d'une variété frontale à une légère disproportion entre la tête et le détroit supérieur, quand bien même cette disproportion ne pourrait pas être appréciée par le toucher. En effet, dans un bassin bien conformé, le diamètre occipito-frontal de H centimètres, qui mesure cette présentation , doit pouvoir s'engager. L'art pourra, dans ce cas, intervenir d'une manière utile par la réduction manuelle ou l'application du forceps : je ne parle pas de la version, car toutes les fois qu'on peut soupçonner un rétrécissement du détroit supérieur ou un excès de volume de la tête, cette opération ne doit pas être pratiquée.

a. Redressement manuel. — Si le bassin était bien conformé, la tête devrait s'engager sans se fléchir ; mais par suite de la disproportion qui existe entre elle et le bassin, le mouvement de flexion, qui substitue un diamètre plus favorable à un qui l'est moins (voyez Accouchement spontané), devient nécessaire; il faut alors tenter de déterminer cette flexion. Deux procédés ont été conseillés dans ce cas :, l'un, qui consiste à soutenir le front à l'aide de deux doigts, pendant la contraction, pour forcer la tête à se fléchir. Celui-ci est le plus facile à mettre en pratique ; il est du reste sans aucun inconvénient, mais malheureusement il n'est pas toujours couronné de succès. La cause qui empêche la tête de se fléchir, est souvent plus forte que l'accoucheur, qui voit toutes ses tentatives impuissantes. Je l'ai éprouvé moi-même souvent et en particulier dans deux cas de présentation de la face, dont j'aurai occasion de parler plus tard.

Le second procédé, plus difficile à exécuter que le précédent, n'est guère plus souvent suivi de succès ; de plus, il est très-douloureux et n'est pas sans danger. Il consiste à abaisser l'occiput et à forcer

ainsi la tête à se fléchir. Pour cela, l'accoucheur introduit dans l'utérus la main gauche, si l'occiput est à droite, et vice versa ; puis, à l'aide des doigts recourbés, il va accrocher l'occiput qu'il engage dans le détroit supérieur.

On comprend facilement combien cette manoeuvre doit présenter de difficultés : en effet, la rétraction de l'utérus s'opposera, dans la plupart des cas, à l'engagement de la main. En outre, les doigts auront difficilement sur l'occiput une prise solide, et la cause qui a déterminé la présentation agira sans cesse pour la reproduire, malgré les efforts de l'accoucheur.

Quant aux dangers, ils sont les mômes que ceux que j'ai énumérés à l'occasion du redressement manuel des variétés pariétales (écoulement du liquide amniotique, procidence possible du cordon, d'un bras, de deux bras). Aussi cette manœuvre est en général bannie de la pratique. II faut alors, après que l'insuffisance des contractions est bien démontrée, recourir au forceps.

b. Forceps. — La tête sera prise d'une bosse occipitale à la bosse frontale opposée, quelquefois môme du front à l'occiput, quand la disproportion qui existe entre elle et le bassin Taura obligée à se placer transversalement. Comme on le pense bien alors, on ne pourra pas fléchir la tête à l'aide de cet instrument ; il peut servir seulement à l'engager. (Voyez Vices de conformation du bassin et Application du forceps.)

§ 3. — Variétés occipitales.

On ne pourrait expliquer le défaut d'engagement de la tôte, qui se présente en variété occipitale, que par une flexion outrée de la tête, laquelle placerait la partie postérieure du cou de l'enfant en rapport avec le détroit supérieur, et alors ce ne serait plus une variété occipitale, mais une présentation de la partie postérieure du cou, présentation que les auteurs regardent comme impossible chez un fœtus qui a dépassé le terme de la viabi- ,

lité. Bien plus, cette présentation, \ / p^ (/

si elle était possible chez un fœtus \ \ \ ' "^^

à terme, finirait tôt ou tard par \ ) iZ-^^l^^^^n

s'engager par l'abaissement spon- V^^^^ y^^^S^^^jM

tané de l'occiput, dans le détroit — -^ -^>v

supérieur. Cependant, que devrait-on faire dans le cas oii cette Fig. 137. variété exagérée serait reconnue au détroit supérieur? D'abord redresser l'utérus, s'ily a inclinaison, puis examiner attentivement i le défaut d'engagement ne tient pas h une autre cause qu'à la

présentation ; et lorsqu'on se sera bien assuré que tout concourt à favoriser l'engagement, et que cependant il ne peut s'effectuer, on tâchera de corriger la présentation. On a conseillé, pour y réussir, une manœuvre qui est l'inverse de celle que j'ai décrite pour ramener l'occiput dans la variété frontale ; elle consiste à agir sur le front à l'aide delà main droite, si le front est à gauche, et réciproquement, et à l'abaisser pour ramener le sommet au centre du détroit supérieur. Cette opération est peut-être plus difficile encore que les précédentes ; à son accomplissement sont attachés les mêmes douleurs, les mêmes dangers : on devrait donc lui préférer la version pelvienne.

Observations sur toutes les variétés de présentation du sommet.

En résumé, toutes les variétés de présentation du sommet doivent permettre tôt ou tard l'engagement de la tête, soit en se redressant, soit en s'engageant inclinées ; quand cela n'aura pas lieu, on devra presque toujours en accuser une cause étrangère, telle que l'inclinaison de l'utérus, l'insuffisance des contractions, et surtout une disproportion notable entre le volume de la tête et les dimensions du détroit supérieur.

En effet, toutes les fois que la tête occupera la partie inférieure de l'utérus, si elle n'est pas défléchie (étendue), la partie la plus acuminée de cette présentation, l'occiput, glissera nécessairement, par le fait des contractions, jusqu'à la partie la plus déclive de celte espèce d'infundibulum que représente le segment inférieur de l'utérus, et s'engagera dans l'orifice. Si la tête est étendue comme dans la présentation de la face, ce sera le menton qui tôt ou tard s'engagera le premier.

Une autre circonstance qui, lorsqu'elle coïncide avec ces variétés et retarde l'engagement de la tête et pourra faire croire que le défaut d'engagement dépend de la présentation, c'est l'irrégularité des contractions. En effet, une personne peu habituée aurait lieu de s'étonner de voir la tête rester au détroit supérieur, malgré l'énergie soutenue et la continuité des contractions; elle se croirait tout naturellement en droit d'attribuer le retard à la présentation qui ne lui paraîtrait pas régulière, quand, d'ailleurs, il n'y aurait ni inclinaison de l'utérus ni rétrécissement du bassin. Tandis que ce sont ces contractions pathologiques qui, ballottant l'enfant de droite et de gauche, ne déterminent pas son engagement, tout en produisant de vives et continuelles douleurs. Je suis même convaincu que si l'on a cru si longtemps aux inconvénients de la