PRESENTATION DE DEUX TETES

contractions utérines, leur insuffisance étant bien constatée, l'opérateur, qu'il ait ou non diagnostiqué la présence de deux jumeaux, devrait appliquer le forceps sur la tête du premier enfant qui a pénétré dans l'excavation. Ce moyen devra suffire le plus ordinairement pour opérer le glissement des épaules du premier produit entre la tète du second et le détroit supérieur. Il pourrait arriver que les deux enfants fussent extraits simultanément, et dans ce cas, les épaules du premier serviraient à extraire la tête du second, exactement (qu'on me passe cette comparaison) comme le nœud d'une corde esert à retirer un bouchon de l'intérieur d'une bouteille. Enfin, ce qui ne peut guère être supposé dans ce cas, si le forceps était insuffisant, on n'aurait de recours que dans un moyen extrême, la perforation du crâne du premier enfant, ou même l'aplatissement de cette première tête à l'aide du céphalotribe pour se frayer un passage jusqu'au détroit supérieur. Alors, on tenterait la répulsion de la seconde tête. Et si elle était impossible, il faudrait extraire par la détroncation la première tête brisée, pour extraire la seconde à l'aide du forceps. C'est ce que je fus obligé de faire dans l'autre cas de trijumeaux, dont j'ai parlé.

§ 2. — Présentation d'une tête et d^in pied.

La tête peut se présenter au détroit supérieur, accompagnée des pieds; si la nature ne triomphait pas de cet obstacle, ce qu'il n'est guère permis de supposer, et qu'on fût obligé de faire des tractions sur les extrémités inférieures du produit, il faudrait, comme je l'ai déjà dit, avoir soin de ne tirer que sur un seul pied, dans la crainte que les deux pieds qu'on engagerait n'appartinssent pas au même enfant. C'est même ce que l'on doit toujours faire quand on pratique la version dans les cas de jumeaux.

Engagement des pieds d'un premier produit et de la tête d'un second, les deux, tètes se rencontrant en sens inverse.

11 peut arriver aussi, dans ce cas, que la tête du second enfant s'engage en même temps que le tronc du premier, qui est venu par l'extr'ëmité pelvienne, et dont la tête est encore située au détroit supérieur. De sorte que la tête du premier enfant entraîne la tête du second,, toujours comme le nœud d'une corde entraîne un bouchon qui est resté dans une bouteille. Si les fœtus sont très-petits, ils peuvent être extraits ou expulsés ainsi; pour peu qu'ils soient d'un volume raisonnable, le passage simultané des deux sera fort difficile, mais il s'efTectuera seul le plus ordinairement; si, enfin, cet en-

gagement n'était pas possible, il faudrait intervenir. Dans ce cas, l'accoucheur se gardera de tirer sur les pieds du premier enfant, mais tous ises efforts devront tendre à exercer des tractions sur la tête du second, si cette tête ne peut être repoussée. En effet, 'le

premier enfant engagé par les pieds représente un cône dont le sommet s'est engagé avant la base; les parties, devenant de plus en plus volumineuses, à mesure qu'on les engage, seront de plus en plus difficiles à extraire. Le second enfant, au contraire, représente un cône dont la base s'est engagée avant le sommet, alors, les parties à extraire, devenant de moins en moins volumineuses céderont plus facilement aux tractions. C'est donc sur la tête du second enfant qu'il faudra agir à l'aide du forceps ; dans le cas où ce moyen serait impuissant, on se déciderait à tirer sur les pieds du premier enfant; enfin, si ces tractions n'amenaient aucun résultat, le crâne du second enfant devrait être perforé pour rendre l'extraction du premier plus facile.

M. Carrière, médecin àSaint-Dié, a communiqué à M. Stoltz l'observation suivante qui offre déjà un grand intérêt i.

I Observation. — Chez une jeune femme de vingt ans en travail arrivée au terme de sa première grossesse, sans autre accident qu'un érythème prurigineux des parois abdominales, dû probablement à l'extrême distension des téguments, le 4 décembre, M. Carrière sentit distinctement une tête de fœtus à travers les parois utérines.

II revint dans l'api ès-midi ; le travail avait marché, et il ne fut pas peu surpris de trouver le pied droit dans le vagin. Il crut s'être trompé dans son premier diagnostic. Ce pied fut bientôt suivi de l'autre ; vers huit heures du soir, les cuisses et le bassin étaient sortis; l'accoucheur fut frappé du peu de volume de ces parties. Il comptait dès lors achever facilement l'extraction du reste; il fut donc fort surpris d'éprouver une certaine difficulté pour atteindre et dégager les bras ; et bien plus encore, quand

Fis. 138.

PRÉSENTATION d'uNE TÊTE ET D'uN PIED. 52 7

ARTICLE VI

FCETUS MONSTRES.

Je n'ai pas àm'occuper ici des acéphales, des anencéphales, etc. ; "leur expulsion est, en général, aussi facile que le serait celle d'un enfant bien conformé.

Cependant cette proposition n'est pas exacte d'une manière absolue, et chacun sait qu'il n'est pas très-rare de rencontrer l'excès de vblume du tronc dans ces cas de monstruosité.

Excès de volume qui peut obliger à intervenir. — En voici un exemple remarquable.

Je fus appelé, le vendredi 3 mars 1843, à deux heures et demie après midi, par MM. les docteurs Dop et Perdrix, pour terminer un accouchement laborieux.

Depuis vingt-quatre heures, les épaules d'un fœtus anencéphale monstrueux étaient retenues au détroit supérieur, et elles avaient

les bras étendus le long du tronc, il lui fut impossible d'amener les épaules au dehors. Nous le laisserons maintenant poursuivre son récit.

« Le cordon ombilical avait cessé débattre, le temps pressait, il fallait en finir, .l'exerçai des tractions de plus en plus énergiques, qui restèrent infructueuses. Après quelques minutes de tentatives, j'essayai d'introduire la main pour arriver à l'étrange obstacle qui m'arrêtait. Le détroit supérieur était occupé par une tête plongeant en partie dans l'excavation, et présentant son diamètre fronto-occipital dans une direction un peu oblique d'avant en arrière et de droite à gauche. La grande fontanelle se trouvait presque au centre, tandis que la petite, située en arrière, était inaccessible. Ce fut seulement alors que je reconnus la véritable situation des choses. Cette tête était celle que j'avais sentie le matin. Il y avait donc deux enfants qui se correspondaient par leur plan antérieur, et dont l'un se présentait par l'extrémité pelvienne, et l'autre par la tête. Le premier avait glissé sur celui-ci, et s'était engagé d'abord en refoulant et faisant remonter la tête de l'autre, qui occupait auparavant le segment inférieur. Mais bientôt les deux têtes s'étaient rencontrées et accrochées l'une à l'autre par la face : l'expulsion du premier enfant s'était alors arrêtée; les efforts de traction que j'avais ensuite opérés sur lui n'avaient abouti qu'à enclaver et fixer solidement la tête de l'autre au détroit supérieur, tandis que la sienne se trouvait retenue au-dessus de la symphyse pubienne.

« Sans perdre un seul instant, je fis relever fortement le tronc de cet enfant, afin de dégager un peu le passage, et j'appliquai le forceps sur la tête de l'autre. Cette opération se fit sans trop de difficultés, et, après quelques instants de tractions mé dlocres, j'amenai un enfant vivant, qui respira et cria après son extraction. Ce fut seulement alors que j'achevai d'extraire le premier, qui était mort. La délivrance suivit immédiatement; il y avait deux placentas confondus seulement par une partie de leur circonférence. »

M. Stoltz, dans les réflexions qu'il a jointes à cette observation, dit qu'il n'a trouvé aucun fait semblable dans les auteurs ; si le hasard lui avait fait ouvrir mon livre (2e édit., p. 461^, et la flg. 138), il aurait trouvé un fait analogue.

résisté aux tractions énergiques exercées sur les tissus de la tête, qui avaient pénétré facilement jusque dans l'excavation.

A mon arrivée, je tentai encore avec les mains quelques tractions sur la tête, mais je ne persistai pas, car la sensibilité du segment inférieur de l'utérus et celle des parties maternelles qui tapissent le détroit supérieur avait été tellement exagérée par la compression énergique exercée pendant vingt-quatre heures par le fœtus, que ces tractions, même modérées, faisaient pousser des cris à la patiente. Ces tractions étaient d'ailleurs sans effet et n'auraient servi qu'à augmenter la contusion des organes, et à déterminer ultérieurement des fistules vésico ou recto-vaginales, ou des abcès du tissu cellulaire sous-péritonéal.

J'introduisis alors un crochet mousse jusqu'au détroit supérieur; je le fixai dans le creux de l'aisselle de l'épaule gauche, qui était située en arrière; mais je ne pus réussir qu'à abaisser un peu cette épaule. Le reste du tronc restait comme cloué au détroit supérieur. Dès lors, nous vîmes que le seul moyen de sauver la mère c'était de pratiquer l'embryotomie. Cette résolution était d'autant plus facile à prendre que l'enfant avait cessé de vivre, et que, quand môme il eût été vivant, la monstruosité dont il était atteint l'empêchait d'être viable. Je laissai donc le crochet engagé, et je pratiquai, à l'aide des grands ciseaux courbes, la section du cou, puis celle de l'épaule, afin de me ménager plus de place dans l'excavation et au détroit supérieur.

La tête et le bras enlevés, je cherchai à saisir l'autre épaule, mais cela ne me fut pas possible. Il fallut recourir au céphalotribe.

L'application de cet instrument ne présenta pas de difficultés. Les parties fœtales une fois réduites de volume en différents sens, quelques tractions suffirent pour engager les épaules. Cela fait, je désarticulai l'instrument, et je terminai l'extraction à l'aide de la main. Trois quarts d'heure après mon arrivée, tout était terminé.

Les suites de couches ne présentèrent aucune des complications auxquelles on aurait pu s'attendre. Seulement, la compression supportée par la vessie obligea à sonder la malade deux fois, puis après, les urines reprirent leur cours naturel. La malade put être reconduite chez elle, à quelques lieues de Paris, le quinzième jour. Chose remarquable, le vingt-quatrième jour seulement il se manifesta une fistule vésico-vaginale, dont M. Dop parvint à guérir la malade au moyen d'un procédé qui lui est propre et qu'il compte pubher.

L'examen de l'enfant, et de la tête surtout, a été fait avec le plus