FOETUS MONSTRES

plus douloureuse pour la mère, ou s'il pratiquerait l'opération césarienne, M. Derien se décida pour le premier parti. Après avoir successivement extrait les deux pieds des deux enfants, et avoir, par des tractions convenablement dirigées, dégagé l'enfant double jusqu'aux régions lombaires et même jusqu'aux aisselles, puis fait descendre les membres supérieurs, vint le tour des deux têtes. Les deux têtes furent successivement extraites de la même manière, c'est-àdire en entraînant chacune d'elles à son tour, à l'aide des doigts introduits dans la bouche, et en en achevant l'extraction par le forceps.

Le succès de cette longue et pénible manœuvre fut complet. L'accoucheur n'eut à déplorer aucun accident pour la mère.

Le monstre de la Châtre, sur lequel MM. A. Chereau et Fauconneau Dufresne ont fait, en 1845, un rapport à la Société de médecine du premier arrondissement, a été expulsé spontanément. Il n'y avait qu'un seul placenta et un seul cordon ombilical.

Ces enfants furent baptisées sous les noms de Pbilomène et d'Hélène. Du reste, j'engage à consulter l'intéressant et savant rapport qui contient la relation de ce fait.

B. Deux têtes pour un seul tronc. — Si les deux têtes sont assez mobiles pour s'engager successivement, l'expulsion spontanée pourra trèsbien avoir lieu ; mais si les deux têtes s'engageaient simultanément on agirait comme dans le cas précédent 1.

C. Une seule tête pour deux troncs. — Le volume de la tête ou celui des épaules peut seul mettre obstacle à l'accouchement.

Fie. 139.

1 Voyez aussi un Mémoire de M. A. Dugès, Sur les obstacles apportés à l'accoucliement par la mauvaise] conformation du fœtus. {Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1828, t. I, p. 317 et suivantes.)

D. Chaque tête a un tronc séparé, mais les troncs sont unis. — Le chevauchement d'une partie sur l'autre peut seul permettre l'expulsion.

Dans le cas où il n'aurait pas lieu, on agirait comme précédemment en A.

Roideur cadavérique de l'enfant.

M. Duparcque a signalé le premier cette cause de dystocie, qui, dans le cas où il l'a observée, avait créé des difficultés très-sérieuses, mais dont cet habile praticien a triomphé.

ARTICLE VIL

OBSTACLES DÉTERMINÉS PAR LES PARTIES MOLLES, g 1. — Union des grandes et des petites lèvres.

Si cette union est congéniale, elle ne peut être qu'imcomplète, sans quoi la conception n'aurait pu s'opérer ; et si elle est complète, elle ne peut s'être effectuée qu'après la fécondation et accidentellement.

Dans presque tous les cas, la nature triomphe de ces obstacles. Si cependant cette adhérence des lèvres s'opposait à la terminaison de l'accouchement, il faudrait pratiquer leur séparation à l'aide du bistouri ; c'est ce qui fut fait dans le cas suivant, où la femme était devenue enceinte, bien qu'il n'existât qu'un petit pertuis incapable de permettre les rapports conjugaux complets.

M. Bouten, accoucheur à Furnes, appelé le 10 septembre 1828, pour la femme de Charles Herwyn, cultivateur à LoOj conjointement avec deux confrères, reçut d'elle la déclaration qu'à l'âge de onze ans elle avait fait une chute d'un arbre sur un morceau de bois ; qu'il en était résulté une blessure très-grave aux parties génitales, blessure qui fut traitée et pansée par ses parents ; qu'après plusieurs mois de ce traitement la plaie et la vulve s'étaient fermées totalement et de manière à empêcher le cours des urines ; qu'un homme de l'art avait enlevé cet obstacle au moyen d'une incision ; que, depuis cette époque, les urines et les règles avaient pu couler librement par la petite ouverture située à la partie moyenne de la vulve. Cette femme, mariée depuis un an, devint enceinte. Au terme de sept mois, on trouva chez elle, les grandes lèvres agglutinées par une longue cicatrice, au milieu de laquelle se trouvait une petite ouverture fistuleuse et calleuse, donnant à peine passage à une sonde de gomme élastique ordinaire. On convint de ne pas remettre le dé-

bridement jusqu'au moment de raccouchement mais de rendre immédiatement aux parties leur état normal.

L'opération fut pratiquée de la manière suivante : soutenu par un aide, un grand pli transversal fut fait vers la partie moyenne de la cicatrice, et au moyen d'une incision longitudinale très-profonde, on effectua la séparation des adhérences qui tenaient fortement le vagin serré vers le périnée. L'opérateur découvrit le méat urinaire, et y passa la sonde pour s'assurer si le canal n'était pas lésé. Les urines coulèrent librement par la sonde ; on ne trouva ni la membrane hymen, ni les caroncules myrtiformes. Ayant pratiqué le toucher, il parvint facilement jusqu'à la matrice, et il trouva un corps rond et dur qu'il jugea être la tête d'un enfant. Un grand tampon fut introduit pour empêcher les adhérences et tenir le vagin dans son état normal, et la plaie fut pansée, suivant la règle de l'art, jusqu'à parfaite guérison.

M. Rosserez, docteur en médecine à Loo, a fait savoir à M. Bouten que la femme est accouchée, six semaines après, d'un enfant à terme,et que l'accouchement s'est terminé naturellement; de plus, qu'elle a annuellement enfanté depuis.

§ 2. — Persistance de riiymen.

Il est bien rare que la membrane hymen mette obstacle à l'expulsion du produit, et qu'on se trouve dans l'obligation de l'inciser.

§ 3. — Etroîtesse et rigidité de la vulve 5 résistance du périnée.

Les contractions triomphent aussi le plus ordinairement de la résistance des parties externes ; mais cependant l'art doit quelquefois favoriser l'expulsion du produit, dans la crainte que la nature, en surmontant ces obstacles, ne cause des désordres plus ou moins graves. En effet, si le périnée est moins résistant que l'anneau vulvaire, il peut céder dans son centre et livrer passage à l'enfant, M. Moreau a cité plusieurs exemples de ces perforations centrales du périnée ; ou bien la vulve, le périnée, l'anus môme, peuvent être plus ou moins compromis. J'ai observé dans ma pratique un cas de perforation centrale du périnée, l'enfant malgré une incision faite à la vulve, malgré mes efforts les plus énergiques, passa à travers le périnée. Mon ami, M. Ricord, fit à cette dame un périnée si bien confectionné que j'ai pu de nouveau l'accoucher sans aucun accident.

Enfln, la résistance des parties peut être telle, que l'expulsion du produit soit impossible ; et l'art doit encore intervenir.

On comprend facilement qu'on ne doit employer le forceps seul.

dans ce cas, que lorsque les parties ne sont pas résistantes, trop rigides. En effet, son usage déterminerait, dans la plupart des cas, malgré les plus grandes précautions, les accidents que l'on veut éviter : déchirure du périnée et de l'anus. Il faut, à l'exemple de M. P. Dubois, pratiquer obliquement, sur un des côtés inférieurs de la vulve distendue, une incision de 1 centimètre ou 2 d'étendue, à l'aide des ciseaux ordinaires, qui doivent être préférés au bistouri ; elle suffira pour permettre l'expulsion spontanée du produit ; et jamais, en supposant qu'elle s'agrandisse et se prolonge beaucoup, elle n'intéressera des parties qu'il est si important de ménager, l'anus et le rectum; car ce prolongement s'effectuera obliquement *, tandis qu'une déchirure, ayant toujours lieu sur la ligne médiane, peut, en se prolongeant, intéresser le sphincter de l'anus.

A Taide de ce moyen, on donnera issue à l'enfant et l'on évitera les conséquences fâcheuses de son expulsion forcée.

Un très-grand avantage que cette incision a aussi sur les déchirures, c'est qu'elle se guérit très-rapidement, que la réunion complète s'en opère ; tandis que chacun sait qu'il n'en est pas de même des déchirures du périnée. Cela tient à ce que l'incision latérale n'est pas baignée continuellement, comme la déchirure, par les liquides qui s'écoulent des organes maternels.

Il est certains périnées qui sont tellement friables, qu'ils se déchirent sous la main la plus habile, et chacun connaît les déplorables conséquences d'un semblable accident. Quand le sphincter de l'anus se trouve atteint, toute l'existence morale de la pauvre femme est compromise; elle devient un objet de dégoût pour ellemême et pour les autres; et toute la vie de l'accoucheur malheureux, je me garde bien de dire maladroit, ne suffira pas à expier la somme de réprobation que cet accident viendra accumuler sur lui. Si, au contraire, quand cette déchirure est à craindre, et surtout, quand elle est inévitable, vous acceptez cet accident pour en tirer le meilleur parti possible; si vous faites une petite encoche de 1 centimètre avec les ciseaux sur le côté du périnée, au moment de sa plus grande distension, vous évitez souvent la déchirure, cette incision pouvant suffire à donner à la vulve assez d'ampleur; ou, si la déchirure a lieu, au moins vous aurez marqué la place où elle devra se faire; ce ne sera plus sur la ligne médiane, dans la direction

1 Les choses se passèrent ainsi chez la nommée Leroi, primipare, sur laquelle M. P. Dubois fut obligé de pratiquer cette] opération. Cette femme, qui présentait outre une étroitesse très-grande des parties externes, un rétrécissement du détroit supérieur, accoucha, le 7 décembre, d'un enfant vivant, qui pesait 7 livres. Elle guérit parfaitement, et quitta la Clinique le 2l.

du sphincter, mais bien obliquement et dans une direction qui permettra aux organes d'être ménagés, quelle que soit l'étendue de la déchirure.

Que d'accidents cette excellente pratique de M. le professeur Paul Dubois n'a-t-elle pas évités ! Elle m'a rendu de si utiles services depuis vingt-cinq ans, que je ne saurais trop la recommander.

Que de fois, dès le début de ma pratique, et avant de connaître ce procédé, ne me suis-je pas senti inondé de sueur froide, en présence d'un périnée qui me semblait disposé à se rompre, accident auquel je sentais l'avenir de la femme et le mien attachés !

Pour l'accoucheur, le périnée, qu'on me passe cette comparaison, qui m'a valu bien des critiques, est une toile d'araignée à laquelle sont attachés d'un côté l'avenir moral de la femme, et de l'autre l'existence morale et physique de l'accoucheur. La déchirure partielle du périnée est un accident bien moins sérieux, heureusement, car il est bien fréquent, tous les accoucheurs de bonne foi conviendront, qu'il est bien difficile dans beaucoup de cas, quelque précaution qu'on prenne, quelque habileté qu'on puisse avoir, de préserver entièrement cette partie, quand les tissus sont rigides, que la vulve est étroite, et que l'enfant est volumineux.

Si la résistance était minime et que l'arrêt du travail dépendît aussi de ce que les contraclions n'ont pas assez d'énergie pour vaincre la résistance des parties, il faudrait appliquer le forceps sans inciser, mais en redoublant de lenteur et de précaution.

Enfin, si dans un cas d'élroitesse très-prononcée des parties ou de résistance trop grande du périnée il y avait inertie, il faudrait bien, après avoir employé les moyens propres à ranimer les contractions, se décider à appliquer le forceps; mais alors, toujours on devra pratiquer une incision latérale de la vulve.

Il est bien difficile de déterminer exactement le moment précis où l'on devra agir, dans un cas de résistance trop grande du périnée et des parties molles. En effet, les indications sont subordonnées à la force du sujet, à l'état sanitaire de l'enfant, à la durée du travail, au temps qui s'est écoulé depuis l'engagement de la tête, à l'intensité des contractions utérines, etc.

Mais cependant on peut dire, en général, que lorsque la tête, après être arrivée dans l'excavation, est restée deux ou trois heures sur le périnée sans vaincre sa résistance, il faut agir. C'est le seul moyen de prévenir tous les accidents qui dépendent du séjour prolongé de la tête dans l'excavation ; telles sont la compression des parties maternelles, la gangrène de ces parties, les fistules vésico ou rectovaginales; la mort de l'enfant, par suite du trouble apporté dans la

S3r, PRESENTATION DU SOMMET. ACCIDENTS.

circulation utéro-placentaire, l'épuisement des forces de la mère; l'inertie utérine, après l'extraction du produit, et l'hémorrhagie qui en peut résulter, etc.

Mais, s'il est indispensable d'intervenir en temps utile, il faut bien se garder de suivre le conseil de quelques médecins, qui font, dans ces cas, une règle habituelle de l'intervention, et qui usent trop légèrement et trop vite des moyens qui ne sont pas toujours sans inconvénients, surtout quand ils sont mis en usage par une main peu exercée.

C'est, au reste, à la sagacité de l'accoucheur à apprécier toutes les circonstances qui peuvent diriger sa conduite.

J'insiste à dessein sur ce point, parce que bien souvent j'ai été appelé, par déjeunes praticiens et par des sages-femmes encore peu expérimentées, pour appliquer le forceps, dans des cas oii l'on croyait à la nécessité de terminer l'accouchement, et cela seulement après quelques heures d'un véritable travail ; tandis qu'il n'y avait qu'à attendre tranquillement l'expulsion, qui s'effectuait toujours spontanément peu de temps après mon arrivée, sans que je me sois vu le moins du monde obligé d'agir.

Une circonstance qui se présente assez fréquemment, et qui a bien souvent fait croire, à de jeunes accoucheurs, à un travail prolongé et par suite à la nécessité d'intervenir, tandis que ce travail était à peine commencé, c'est l'engagement prématuré de la tête, avant la dilatation du col utérin et par conséquent avant le travail ; la tête étant encore contenue dans l'utérus, dont le segment inférieur a été propulsé par cette tête jusque dans l'excavation, l'accoucheur qui, à son arrivée, la trouve sur le périnée, fait remonter le commencement du travail à une époque très-antérieure; parce que la tête est aussi profondément engagée, il ne s'attache qu'à ce fait; toutes les autres circonstances, caractère des douleurs, dilatation du col, passent inaperçues pour lui, et il pense devoir terminer un travail qu'il croit commencé depuis plus de temps qu'il ne l'est en effet ; jugez alors des désordres qu'une semblable méprise peut faire commettre. J'ai signalé déjà cette cause d'erreur, mais il est d'une telle importance d'éclairer le jeune praticien, dans ce cas, que je regarde comme un devoir de ne laisser échapper aucune occasion d'y revenir.

§ 4. — Ktroitesse du vagin.

La nature se suffît presque toujours à elle-même dans ce cas ; la tête est le meilleur corps dilatant qu'on puisse imaginer ; elle agit graduellement, avec lenteur, en procédant par le haut du vagin, qui

est la partie la plus large de ce canal. Dans le cas où les contractions ne seraient pas assez énergiques pour déterminer cet engagement forcé de la tête, il faudrait les activer avant d'appliquer le forceps, etc.

Adhérences des parois vaginales et brides transversales.

Comme je l'ai dit à l'article Grossesse, ces vices de conformation ne présentent, dans la majorité des cas, aucune indication, ni pendant la grossesse, ni au moment du travail; j'ai cité l'exemple de cette jeune fille accouchée spontanément à la Clinique, quoique le vagin fût chez elle coupé transversalement par un diaphragme assez résistant;, percé d'un petit orifice, et qui, avant l'accouchement, vu au spéculum, présentait cette forme (fîg. 140), et celle-ci un mois

Fig. 140. Fig. 141.

après l'accouchement (fîg. 141). Mais les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement. Les adhérences des parois vaginales entre elles, les brides, les diaphragmes congéniaux, qui ont pu permettre la conception, peuvent s'opposer aussi à l'accouchement. -Dans ce cas, après que l'insuffisance des contractions utérines aura été bien manifeste, l'accoucheur devra détruire l'obstacle.

Les brides, les diaphragmes seront incisés crucialement. S'ils sont rapprochés de la vulve, après avoir vidé la vessie et le rectum, il suffira d'écarter les lèvres de la vulve pour en pratiquer la section. S'ils sont situés profondément, le spéculum sera indispensable. Dans tous les cas, on devra s'attacher à n'agir qu'avec une extrême lenteur, et n'inciser les tissus que couche par couche. On devrait redoubler encore de précautions si l'obstacle était déterminé par une adhérence des parois du vagin. En effet, le bistouri agit souvent dans ces cas en aveugle; il est bien difficile de déterminer exactement si l'on incise bien entre les deux feuillets, ou si l'on n'en attaque pas un plus que l'autre. Aussi, une fois les tissus incisés,

on devra s'attacher spécialement à détruire les adhérences, à l'aide d'un instrument mousse, le doigt, par exemple, pour éviter autant que possible d'intéresser la vessie ou le rectum. Ces opérations sont, comme on le pense bien, extrêmement difficiles et dangereuses ; fort heureusement la nature dispense presque toujours l'accoucheur de les pratiquer.

ARTICLE VIII

INDICATIONS QUE LES VICES DE CONFORMATION DU BASSIN ET l'eXCÈS DE VOLUME DU PRODUIT PRÉSENTENT A REMPLIR PENDANT LE TRAVAIL.

Que le bassin soit rétréci par le rapprochement de ses parois, ou par suite du développement de tumeurs solides, inhérentes au tissu osseux, les indications qui se présentent à remplir n'en seront pas moins les mêmes, elles varieront en raison du degré de rétrécissement, de l'intensité des contractions, de l'excès de volume du produit, de la réductibilité de sa tête. Mais malheureusement il n'est pas possible de tracer très-exactement la conduite que l'accoucheur doit tenir, le volume de l'enfant ne pouvant être apprécié avant sa naissance que très-approximativement. En effet, ce n'est que dans les cas d'hj'drocéphalie seulement qu'on pourra juger du volume de la tête par l'écartement des sutures, et encore, dans ce cas, serait-il difficile de décider à priori à quelle opération on devra s^arrêter.

On pense généralement qu'il est facile d'apprécier exactement l'étendue d'un bassin vicié, et que, cette étendue fixée, il est également facile, dans les cas où le degré de rétrécissement exclurait la terminaison spontanée, de statuer sur le choix des procédés à mettre en usage, et sur le résultat qu'ils pourront fournir.

Certes, il est possible, dans la plupart des cas, de déterminer d'une manière précise l'étendue d'un bassin rétréci, mais aussi il est des circonstances où cette fixation des diamètres échappera à tous les moyens d'investigation i; de plus, quand bien même celte appré-

1 La Gazette médicale de Strasbourg, du 20 janviei" 1842, p. 13, a signalé un exemple bien remarquable de ce fait, qui a été observé par M. Stolz, professeur de la Faculté. Le bassin de la femme qui fait le sujet de cette observation, était rétréci par une exostose placée derrière la symphyse des pubis; les dimensions du diamètre antéro -postérieur et les circonstances fâcheuses qui s'étaient rencontrées dans les accouchements précédents de cette femme, déterminèrent M. Stolz à pratiquer l'accouchement prématuré artificiel, mais le résultat ne fut pas celui sur lequel on devait compter ; des difïïcultés tout à fait inattendues se rencontrèrent lors de l'extraction du produit. La femme succomba, et l'autopsie permit de constater que le bassin était bien plus rétréci qu'on ne l'avait cru, par cette exostose très-volumineuse à sa partie antérieure, et que le doigt ne pouvait atteindre dans ce point.

ciation des dimensions du bassin aurait été faite, on ne serait pas encore pourvu de toutes les connaissances qui peuvent permettre d'établir le pronostic.

En effet, la configuration du bassin peut exercer une grande influence sur les résultats de l'accouchement, et celte configuration n'est pas toujours facile à déterminer exactement. Le degré d'énergie des contractions utérines, le volume de la tête de l'enfant, sa réductibilité, toutes circonstances dont la connaissance serait cependant indispensable pour établir le pronostic, tant leur influence est grande sur le résultat de l'accouchement, ne peuvent en aucun cas être appréciés à l'avance.

Ainsi, lorsque l'accouchement, spontané peut être espéré, il n'aura cependant lieu que si le volume de la tête de l'enfant n'excède pas les dimensions normales, que si cette tête est réductible, et que si les contractions utérines sont douées d'un degré d'énergie suffisant pour déterminer l'expulsion du produit.

A un degré de rétrécissement plus prononcé, alors qu'on ne peut plus compter sur l'accouchement spontané, on le voit cependant s'effectuer quelquefois quand le volume de l'enfant est moindre qu'à l'état normal, quand sa tête petite et très-réductible, quand les contractions sont énergiques, quand enfin, le bassin étant irrégulièrement conformé, un des diamètres obliques a gagné en amplitude ce que l'autre a perdu. Si le degré de rétrécissement ne peut pas laisser espérer l'accouchement spontané, l'application du forceps est alors résolue ; mais cette application ne sera suivie du résultat qu'on est en droit d'espérer que si l'on ne rencontre pas excès de volume, et irréductibilité de la tête de l'enfant. Enfin, dans le cas où le degré de rétrécissement exclut la possibilité de l'extraction du produit à l'aide du forceps, l'accouchement prématuré artificiel, si un parti a pu être pris pendant la grossesse, n'est-il pas soumis lui-même à toutes ces éventualités? Ainsi, après des tentatives d'accouchement prématuré;, ne s'est-on pas vu quelquefois dans la nécessité de recourir au forceps, même à la perforation du crâne, parce que la tête était plus volumineuse et plus résistante qu'on ne devait le supposer légitimement?

Ce n'est, à mon sens, que dans les cas de rétrécissement extrême, 5 centimètres, qu'on peut statuer d'une manière exacte sur le pronostic et sur le choix des procédés. Les observations que j'ai déjà rapportées^ pages 2'21, 224, 250, celles qu'on trouvera dans l'article suivant, viennent à l'appui de cette proposition^ et les deux autres qu'on va lire comme contre-partie des faits précédents achèveront de lui donner une confirmation complète ; car il est impossible d'at-

5 4i) PRESENTATION DU SOMMET. ACCIDENTS.

Iribuer l'erreur au manque d'habileté d'hommes qui se sont fait dans la pratique une réputation justement méritée.

Observation. — La nommée Vente, âgée de vingt- deux ans, primipare, à terme, ressentit les premières douleurs de l'accouchement le 18 avril 1845, époque à laquelle elle fut en butte à de mauvais traitements dont elle porte les marques. A son entrée à la Clinique, le 21, elle éprouve des contractions assez énergiques; le toucher, pratiqué par M. P. Dubois et par M. Devilliers, permet de reconnaître environ 6 centimètres 1/2 ; le col aminci ne permet que l'introduction du doigt; les membranes sont entières. Le 22, l'état de la malade est loin d'être satisfaisant ; le pouls est très-fréquent, la soif vive^ la peau chaude, le visage coloré, les garde-robes fréquentes et liquides. Le 23, la malade est affectée de vomissements répétés, bilieux, mélangés de sang; la dilatation n'a pas fait de progrès; on rompt les membranes et l'on plonge la malade dans un bain à huit heures du matin; dans l'après-midi, les douleurs reprennent un surcroît d'activité ; le sommet, placé en position occipitoiliaque gauche antérieure (première de Baudelocque), s'engage un peu, et M. Dubois, qui comptait être obligé de pratiquer la perforation du crâne, espère dès lors que l'accouchement pourra se terminer seul.

En effet, à dix heures du soir, la dilatation était complète, et l'accouchement se terminait trois quarts d'heure après. L'enfant, à terme, né vivant, mais faible, pesait 2,500 grammes; et les dimensions de sa tête, dont l'ossification était très-avancée, étaient celles-ci : occipito-frontal, 11 centimètres, occipito-menlonnier, 12 centimètres; bi-pariétal, 8 centimètres.

Le 24., la malade expira à la suite d'une métro-péritonite dont l'invasion avait précédé le travail.

L'autopsie permit de constater d'une manière exacte l'étendue du bassin; elle était de 7 centimètres pour le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, de 11 centimètres 1/2 pour le diamètre oblique droit, et de près de 12 centimètres pour le diamètre oblique gauche du môme détroit.

Ainsi donc, la tête d'un enfant à terme, dans un état d'ossification avancé, et dont le diamètre bi-pariétal présentait 8 centimètres, a pu, en se réduisant de volume à l'aide de contractions utérines énergiques, et en choisissant le diamètre oblique gauche qui présentait quelques centimètres de plus en étendue que le diamètre oblique droit, s'engager dans un bassin qui ne présentait que 7 centimètres au plus d'avant en arrière.

Mais aurait-on dû à l'avance, je le répète, dans un cas sem-

blable, compter sur les ressources inespérées de la nature? Non, sans doute; ce n'était qu'au moment même, qu'on pouvait reconnaître l'inutilité d'un moyen jugé nécessaire auparavant; et certes, à un degré de rétrécissement aussi avancé, c'est un devoir pour le praticien de prévenir, avant terme, les conséquences funestes d'une extraction du produit pratiquée à terme dans des circonstances semblables.

Observation. — L'accouchement prématuré artificiel est pratiqué, le 10 février 1844, à sept m.ois et demi, sur une dame de la rue de Bussy, par M. le professeur Dubois, assisté de M. le docteur Saintard et d'un autre médecin, et après consultation faite avec MM. Hervez de Chégoin et Velpeau; certes, en supposant, ce qui n'est pas, qu'il y ait eu erreur, on pourrait se tromper en moins bonne compagnie.

Le bassin était assez rétréci pour que M. P. Dubois crût de son devoir d'insister, dans l'intérêt de la mère, pour que cette opération fût pratiquée. Cependant, une année après, le 3 juin 1845, cette dame accouchait spontanément, à terme, d'un enfant vivant qui pesait 7 livres, mais dont la tête était probablement fort réductible. Une sage-femrne, M"^ G , dont la conduite me paraît inexplicable, assura à cette dame, dès le début de cette seconde grossesse, qu'elle accoucherait spontanément à terme. Elle ne craignit pas d'assumer sur elle une responsabilité aussi grande, et elle ne frémit pas, dans sa témérité, à l'idée des accidents qui auraient pu résulter d'un accouchement à terme, accompli dans de semblables circonstances. Elle croit peut-être qu'elle a donné là une preuve d'habileté, et, certes, elle n'a pas eu de peine à le persuader aux gens qui environnaient la malade ; car le succès est tout pour les gens du monde, tandis qu'à mon sens, en comptant, contre toute raison, sur les ressources inespérées de la nature, qui, par miracle, ne lui a pas fait défaut, elle a, par ce fait, démontré clairement qu'elle ignore tous les accidents qui sont à redouter dans un cas semblable, et elle a établi pour la mère un précédent qui pourra peut-être avoir un jour pour elle les conséquences les plus funestes.

En résumé, quelle que soit l'habileté de l'homme de l'art, il est dans les vices de conformation du bassin quelques variétés de forme de ce canal qui peuvent lui échapper, et qui cependant peuvent avoir une grande influence sur le pronostic de l'accouchement. Il est aussi d'autres circonstances, le volume de la tête de l'enfant, sa réductibilité, l'énergie des contractions utérines, et, suivant quelques auteurs, le degré de relâchement des symphyses du bassin qu'il est impossible d'apprécier à l'avance, et qui font aussi varier d'une manière inattendue les chances de l'accouchement.

Ici, c'est un accouchement à terme légitimement espéré, qui ne peut s'accomplir qu'à l'aide de moyens qui compromettent le salut de l'enfant, et quelquefois celui de la mère; là, un accouchement réputé impossible à terme, contre lequel on prend toutes les précautions que la prudence suggère, qui s'accomplit avec facilité à une couche suivante ; une autre fois, un accouchement qu'on espère terminer à terme, seulement à l'aide du forceps, et dans lequel on se voit obligé d^employer la perforation du crâne, la céphalotripsie, etc., etc.

De tout ceci faut-il conclure qu'on doit rejeter des moyens d'investigation qui ne peuvent pas éclairer tous les points de la question, et qu'il faut compter quand môme sur les ressources infinies de la nature?

S'il est, en effet, un moyen, quelque insuffisant qu'il puisse être quelquefois, de fixer autant que possible le praticien au milieu de toutes ces causes d'incertitudes, c'est bien l'appréciation aussi exacte qu'elle peut être faite des dimensions du bassin; elle seule permettra de prévoir les résultats probables et de faire le choix des procédés à l'aide desquels on est en droit d'espérer légitimement le meilleur résultat possible. Et quand bien même la nature viendrait, contre toute prévision, déjouer les calculs de l'art, on ne devra pas moins s'applaudir du parti qui aura été pris ; car ce n'est pas sur des exceptions qu'il faut statuer, mais sur un grand nombre de faits identiques. Et il est bien certain, par exemple, que, sur cent bassins présentant 6 centimètres i/2 on n'observera pas un accouchement spontané à terme, car toujours, dans ce cas, le forceps, insuffisant, sera meurtrier pour l'enfant, plus ou moins compromettant pour la mère, et la perforation du crâne et la céphalotripsie seront la seule ressource.

De môme, si la connaissance de ces cas rares, où l'on a vu la nature triompher d'obstacles qui semblaient insurmontables, ne doit pas faire adopter l'expectation quand même, elle doit cependant nous tenir en garde contre trop de précipitation dans nos décisions, contre l'usage trop fréquent de moyens qui ne sont pas toujours inoffensifs pour la mère et pour l'enfant. Ainsi, peut-on espérer que la nature se suffira à elle-même chez une primipare ? il faut attendre, pour agir, qu'il soit bien démontré, par le temps écoulé, quinze, vingt heures de contractions énergiques depuis la dilatation et la rupture de la poche, suivant la force du sujet que les contractions sont impuissantes à déterminer l'expulsion du produit.

Et dans les cas oii cette expulsion ne peut être légitimement

espérée, quand, avant terme, on aura pu prendre un parti, il faut agir en temps utile en suivant les règles de l'art, et s'en remettre pour le reste à la Providence.

Enfin, si, dans le même cas, l'accoucheur n'est consulté qu'à terme, quoiqu'il semble certain que l'art sera la seule ressource de la femme, attendre encore pour laisser à la nature le temps de prouver son insuffisance ; tenter d'abord, mais avec la réserve compatible avec le salut de la mère, les moyens qui peuvent permettre d'extraire l'enfant vivant, puis, dans l'insuffisance de ceuxci, recourir aux moyens extrêmes.

Pour faciliter l'étude des indications, je vais d'abord admettre que le vice de conformation a pu être bien apprécié à l'avance, en supposant à la tête son volume normal, et je tracerai les indications qu'il faut remplir à chacun des degrés de rétrécissement sur lesquels j'ai déjà établi les indications à remplir pendant la grossesse.

§ 1 - — Quelle doit être la conduite de l'accoucheur, quand le bassin offre au moins 9 centimètres 1 /2 dans son plus petit diamètre ?

Quand le sommet se présente à un bassin qui offre au moins 9 centimètres 1/2 dans son plus petit diamètre, il faut attendre et confier l'expulsion aux efforts naturels ; car l'accouchement spontané est très-possible dans de pareilles conditions. Ainsi, après la rupture des membranes et la dilatation complète, on peut rester inactif six, sept et même douze ou quinze heures, suivant la force de la femme ; la tête, poussée par les contractions utérines, s'engage d'abord par son extrémité, les os chevauchent fortement les uns sur les autres, l'occiput s'allonge, devient le siège d'une tumeur séro-sanguine considérable ; enfin, la base du crâne qui n'a que 8 centimètres franchit le détroit supérieur. Mais si, malgré des contractions soutenues et énergiques, qui se sont exercées pendant tout ce temps, l'obstacle n'a pu être vaincu, si la tête n'a fait aucun progrès parce qu'elle est trop volumineuse, il faut intervenir par l'application du forceps.

De même, si la tête, depuis longtemps engagée dans l'excavation, était retenue au détroit inférieur, vicié, ou bien si ce détroit étant bien conformé, les épaules éprouvent de la difficulté à vaincre l'obstacle qui existe au détroit supé-

Fig. »42.

rieur, et qui a élé vaincu par la tête, il faudrait agir un peu plus promplement.

Observation. — Madame H..., qui réclama mes soins, en 1840, m'offrit un exemple de ce fait.

Cette dame, d'une petite stature, a le bassin sensiblement rétréci, mais régulier dans sa déformation. Le diamètre antéro-postérieur n'a pas plus de 9 centimètres 1/2 d'étendue. A sa première couche elle ne put être délivrée par son médecin qu'après une succession d'introductions de forceps et de glissements, qui durèrent depuis cinq heures du soir jusqu'à minuit. L'enfant était mort ; la mère, dangereusement malade, parvint enfin à se rétablir.

Cependant, malgré ces antécédents fâcheux, dans deux grossesses successives, à la suite d'un travail long et prolongé, elle accoucha spontanément d'enfants vivants, peu développés, et qui avaient la tête très-réductible. Après chacune de ces couches, elle fut encore extrêmement malade.

Enfin, en 1848, dix-huit ans après le troisième accouchement, elle devint enceinte ; mais les choses ne se passèrent pas aussi favorablement que dans les deux derniers accouchements. Parvenue à terme, l'ayant même certainement dépassé de quelques jours, cette dame me fit appeler ; et après un travail qui avait duré vingt-quatre heures, après douze heures de contractions soutenues et énergiques, la tête n'ayant pas avancé d'un millimètre, je me vis contraint d'appliquer le forceps au-dessus du détroit supérieur. Je fis mander M. Brazier, mon prosecteur, pour m'aider dans cette opération. La tête était en position occipito-iliaque gauche antérieure. J'appliquai les branches sur les côtés du bassin avec facilité ; l'articulation seule fut assez difficile à efi"ectuer. La tête solidement prise, j'exerçai des tractions énergiques, qui eurent pour résultat de l'engager dans le détroit ; mais sentant que l'instrument lâchait prise, je le retirai et réappliquai de nouveau. Cette seconde application suffît pour dégager la tête. Le périnée, soutenu par M. Brazier, n'eut pas la plus légère atteinte, mais l'enfant fit quelques inspirations et expira. Cependant, l'opération n'avait en tout duré que vingt minutes. Une circonstance fâcheuse a pu aussi bien que le forceps, contribuer à hâter la mort de l'enfant : le cordon s'était échappé au-dessous de la tête lors de la première application.

La mère s'est rétablie parfaitement et plus rapidement qu'après les deux accouchements spontanés. Elle jouit aujourd'hui d'une santé parfaite.

Les difficultés qui se sont présentées dans le quatrième accouchement dépendaient, et du rétrécissement du détroit supérieur,

et surtout du volume énorme de la tête de l'enfant et de sa solidité; elle était tellement ossifiée, que les sutures et les fontanelles étaient à peine sensibles.

Je ne puis signaler toutes les observations que j'ai recueillies depuis 1850 et qui se rapportent à ce degré de rétrécissement; appelé par un grand nombre de confrères de la ville et des environs, je les compte par centaines. Aux pages ^224 et 250, on trouvera deux de ces observations envisagées à un autre point de vue.

§ 2. — 4[}uellc doit être la conduite de l-accoaclieur, quand le bassin offre au plus 9 centimètres 1/2 et 7 centimètres au moins?

J'envisagerai d'abord les indications que ce degré de rétrécissement exige, l'enfant étant vivant ; et, pour mieux les préciser, j'admettrai avec M. P. Dubois deux subdivisions.

9 centimètres 1/2 à 8 centimètres.

Il faut attendre, comme dans le cas précédent, six, sept, douze ou quinze heures pendant lesquelles des contractions énergiques se seront exercées, car on possède de nombreux exemples d'expulsion spontanée à ce degré de rétrécissement ; mais, après ce temps écoulé, l'insuffisance des contractions étant bien constatée, on appliquera le forceps *. Si des tractions faites convenablement sont inefficaces, on retirera l'instrument, et on laissera les contractions utérines s'exercer encore pendant une heure ou deux si la femme n'est pas épuisée ; puis on réintroduira l'instrument. Si cette seconde application est sans résultat, alors l'impossibilité de l'expulsion spontanée étant bien constatée, il faudra diminuer le volume de la tête du produit, quand bien même il serait encore vivant. En effet, on

1 La naine Leprati, âgée de vingt et un ans, que chacun a pu voir iigurcr sur un de nos petits théâtres, parvenue à terme, n'avait pu être délivrée, malgré les tentatives de quatre médecins qui l'assistaient. Le bassin présentait chez elle à peu près 8 centimètres. M. P. Dubois l'accoucha à l'aide du forceps seulement au milieu du coma qui avait succédé à plusieurs accès d'éclampsie. L'enfant avait cessé de vivre.

Cette petite femme, à laquelle je fus chargé de donner les soins ultérieurs que réclamait son état, se rétablit parfaitement. Je pus, quelque temps après cet accouchement, la faire voir à M. Montgomery.

Devenue enceinte de nouveau, elle réclama les soins de M. P. Dubois, en temps utile, et il fut possible de la faire accoucher prématurément d'une petite Me bien portante, que la mère avait même commencé à nourrir, mais qu'elle ne put continuer à allaiter. M. P. Dubois a publié la relation de ce fait [Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1840, t. V, p. 25 et suiv.).-

CHAILLY, 4 e ÉDIT, . 3 5

a tenté, pour sauver l'enfant, tout ce qu'il était possible de tenter : c'est à la mère qu'il faut songer maintenant. L'accouchement ne peut s'effectuer, à moins qu'on n'agrandisse la voie que doit parcourir le fœtus, ou qu'on ne réduise le volume de ce dernier : le choix ne peut être douteux. Malgré ce qu'il y a de pénible à sacrifier un enfant vivant, on ne doit pas cependant hésiter ; car, si à l'exemple de quelques accoucheurs français, on attend, pour agir sur l'enfant, qu'il ait cessé de vivre, on ne le tue pas, il est vrai, mais on le laisse mourir, ce qui pour lui revient exactement au môme, et ce qui est bien différent pour la mère. En effet, la mort de l'enfant peut se faire beaucoup attendre, et, pendant tout ce temps^ la femme est exposée à toutes les douleurs et à toutes les angoisses d'un travail infructueux; sa vie peut être compromise, sinon immédiatement, du moins par les conséquences fâcheuses d'un travail trop longtemps prolongé, et on éterniserait inutilement ses douleurs ; on l'exposerait à de grands dangers, pour ne pas porter atteinte à la vie d'un enfant dont la viabilité est déjà compromise et dont on attend la ftîort à chaque instant ^

En vérité, la conduite de nos voisins d-outre-mer me semble bien plus raisonnable : quand l'accouchement est réputé impossible, quand tous les moyens d'extraction compatibles avec le salut de l'enfant et celui de la mère ont été employés sans succès, ils n'hésitent pas à agir sur l'enfant en temps utile, et, par une sensiblerie qu'on ne peut comprendre, ils ne sacrifient pas la mère par une expectation coupable. On comprend cependant que, réduit à une semblable nécessité, l'accoucheur ne devra agir qu'après avoir pris l'avis de plusieurs confrères.

Observation. — Rétrécissement du bassin, — Chloroforme ; forceps au-dessus du détroit supérieur : enfant mort dans une première couche. — Chlorofo)'me; forceps : enfant vivant dans une deuxième couche. — Accouchement prématuré artificiel à huit mois, dans une troisième grossesse, chez la même femme : résultat heureux. — Madame W. ne présente au détroit supérieur que 8 centimètres de passage entre le pubis et l'angle sacro-vertébral, qui est très-saillant. L'excavation a à peu près ses dimensions normales. Enceinte une première fois, elle arriva à terme en mai 1847. Rien dans son extérieur n'était venu révéler l'existence de cette proéminence de

1 Depuis la publication de la première édition de ce livre (Paris, 1842, in-8), j'ai pu voir M. P. Dubois consacrer ce précepte par l'application du céphalotribe sur un enfant vivant.

l'angle sacro-vertébral : le toucher seul, au moment du travail, vint rendre évidente l'existence de ce vice de conformation. Cette dame, après une journée pénible, fut en proie, toute la première partie de la nuit, à des douleurs intolérables ; plus de quinze heures après la rupture des membranes, la dilatation étant complète, je pratiquai l'application du forceps au-dessus du détroit supérieur, la patiente ayant été chloroformisée jusqu'au premier degré d'insensibilité. L'enfant, extrait avec de grandes difficultés, avait succombé : c'était une fille.

En 1849, cette dame redevint enceinte. Arrivée à terme, elle fut prise, le matin du samedi 5 janvier 1850, des premières douleurs de l'accouchement. Le travail se manifesta de la même manière que la première fois ; le soir, survinrent encore des douleurs aussi intolérables qu'en 4847. J'avais été si péniblement impressionné par l'affreuse nuit passée deux ans auparavant auprès de cette pauvre dame, qu'immédiatement je fis usage du chloroforme inspiré. La malade était couchée ; aussitôt qu'elle sentait la douleur venir, elle se précipitait sur le flacon que je lui présentais, aspirait avec force le chloroforme ; et cette contraction, productive, quelques minutes auparavant, d'une douleur insupportable, passait presque inaperçue ; madame W... conservait sa gaieté pendant les intervalles des inspirations et toute sa présence d'esprit pendant l'inspiration : «Gomme je sens, disait-elle souvent, que cette douleur aurait été forte ! » Et en effet, l'utérus se contractait avec une énergie rare et avec une régularité parfaite. Vers le milieu de la nuit, les forces de la malade n'étant pas épuisées comme la première fois, les battements du cœur du fœtus conservant toute leur intégrité, je résolus, malgré l'inefficacité des contractions, de laisser à la nature tout ce que je pouvais encore lui accorder; mais je priai mon ami, M. Belin, de venir me suppléer. Il continua, pendant tout le reste de la nuit, à faire respirer madame W... de la même manière, pendant que je pris quelque repos: 35 grammes de chloroforme furent ainsi inspirés dans la nuit ; enfin, à dix heures du matin, la tête n'ayant fait aucun progrès et restant toujours fortement serrée au détroit supérieur, j'appliquai le forceps comme la première fois, mais avec un résultat bien différent. C'était une fille vivante, dont l'extraction fut très-laborieuse, mais qui se ranima au bout de quelques secondes; elle se porte aujourd'hui très-bien (16 juillet 1851). La mère, qui, comme en 1847, n'avait rien senti, a été rappelée complètement à elle par le premier cri si désiré de son enfant. Elle s'est parfaitement et promptement rétablie.

Les difficultés ont été les mêmes que la première fois. Le volume

de l'enfant était aussi le môme; le travail présenta exactement les mômes phases. Comme la première fois, les contractions furent si énergiques, si soutenues, que l'enfant présenta, au moment de sa naissance, sur le haut du pariétal droit, un enfoncement dans lequel on aurait pu loger un petit œuf de poule. M. Baron, qui fut appelé, quinze jours après la naissance de l'enfant, pour la traiter d'une bronchite, put constater comme nous cet enfoncement, déterminé par l'angle sacro-vertébral. Certainement les contractions avaient dû être bien énergiques, pour avoir pu produire cet enfoncement ; le chloroforme ne les avait donc pas empêchées.

Cette pauvre dame, au lieu d'être livrée à des angoisses inexprimables, d'être véritablement à la torture pendant les longues heures d'une nuit entière, a pu entretenir la conversation avec nous, comme s'il se fût agi des simples douleurs d'un commencement de travail ; les assistants jouirent de cette tranquillité d'esprit qu'ils étaient bien loin d'avoir la première fois, et aucune douleur en rapport avec l'énergie des contractions ne venait révéler à cette dame le combat si constant et si énergique que l'utérus livrait en elle contre un obstacle qu'il s'efforçait en vain de surmonter.

Enfin, je crois que le résultat plus heureux pour l'enfant peut encore être attribué à l'atténuation des douleurs par le chloroforme. En effet, lors du premier accouchement, les douleurs étaient devenues si intolérables, l'état de désespoir auquel la femme et les assistants étaient livrés était tel, que je dus agir plus tôt que je ne l'ai fait depuis : je cédai, la première fois, à la crainte de voir ces douleurs si exagérées déterminer des convulsions, et il faut bien le dire aussi, aux supplications de la patiente, de sa famille, et à l'émotion bien vive que j'éprouvais moi-môme ; je n'eus pas le courage de voir se continuer inutilement une semblable torture, mais la tête de l'enfant ne s'était pas encore moulée sur le détroit supérieur : elle fut plus difficile, et par conséquent plus longue à engager, et ce dernier point est capital pour l'enfant. La compression de la tête par le forceps, si différente de cette compression graduée que les contractions exercent sur la tête de l'enfant, fut presque instantanée; aussi détermina-t-elle la mort. Le travail, en 1847, s'était déclaré le matin, et ce fut le jour suivant, vers trois heures du matin, que je le terminai. — En 1850, il commença de même le matin, et ne fut terminé que le lendemain à dix heures du matin, c'est-à-dire sept heures de prolongation de travail de plus qu'au premier accouchement ; la tête se moula en partie sur le détroit supérieur ; il fallut une compression moins énergique et des tractions moins longtemps continuées pour l'engager et l'extraire, et l'enfant survécut. Sans le procédé d'atté-

nualion de la douleur, aurais-je eu le courage de laisser cette maltieureuse femme se tordre encore pendant sept mortelles heures sous des douleurs telles enfin qu'on les voit si souvent se produire dans les cas de vice de conformation du bassin?

Cette dame respira du chloroforme de huit heures du soir à dix heures du matin, c'est-à-dire pendant quatorze heures ; enfin elle fut plus fortement anesthésiée à dix heures (en s'arrêtant toutefois, comme je le fais toujours, à la première insensibilité), et cela avec des avantages marqués pour la mère et pour l'enfant.

Cependant ce résultat si heureux pour l'enfant ne peut être considéré que comme un fait exceptionnel. Combien peu résistent à des contractions assez longues, assez vives pour imprimer aussi fortement l'angle sacro-vertébral dans les os du crâne, et à des tractions si énergiquement faites avec le forceps ! Il était évident que s'il survenait chez cette dame une troisième grossesse, il y aurait indication précise de pratiquer l'accouchement prématuré artificiel à huit mois, non-seulement dans l'intérêt de l'enfant, mais aussi dans celui de la mère. En effet, si le chloroforme^, dans ces cas, rend supportables les vives douleurs d'un travail très-prolongé; s'il épargne, au moment de l'opération, les angoisses et les douleurs quelquefois si intolérables qui résultent d'un engagement forcé de la tête dans un bassin rétréci, il est sans effet sur les conséquences de cette prolongation de travail, de ces tractions énergiques et longtemps continuées par l'accoucheur. Ces conséquences peuvent être : la contusion de la partie du segment inférieur de l'utérus qui correspond à l'angle sacro-vertébral, et même la perforation qui pourrait vers ce point suivre cette contusion; la contusion du reste du segment inférieur de l'utérus, du vagin, etc. L'accouchement prématuré artificiel diminuera bien plus sûrement les douleurs de l'accouchement, le rendra bien moins dangereux pour l'enfant et moins pénible pour la mère. C'est ce qu'une troisièm.e grossesse vint, à la fin de 1850, se charger de prouver.

Le 14 juillet 1851, madame "W... atteignait son huitième mois accompli; elle avait été baignée, rafraîchie convenablement, pendant les jours qui précédèrent. MM. Malgaigne, Baron, Désormeaux et Belin, appelés en consultation, constatèrent la nécessité de recourir à l'accouchement prématuré artificiel.

Le mardi 13, à neuf heures du matin, une petite éponge préparée fut introduite dans le col utérin, sans que madame W... eût éprouvé la plus légère sensation douloureuse. Ellepassa la journée à faire préparer tout pour son accouchement, fit ses repas accoutumés, prit un bain, et n'éprouva pas le plus petit malaise. A cinq heures du soir,

je retirai l'éponge ; le col, épais, était cependant suffisamment en- Ir'ouvert ; je pratiquai la rupture des membranes avec la plus grande facilité et sans douleur aucune; une petite quantité de liquide amniotique clair s'écoula. La nuit fut calme, madame W. . . dormit trèspaisiblement et perdit encore quelques eaux. Le mercredi 16, elle déjeuna, et deux heures après, à neuf heures et demie du matin, je pratiquai le toucher. Le col était dans le même état; aucune partie ne pouvait être sentie au détroit supérieur. Un gramme de seigle ergoté fut administré en trois doses. De légères douleurs survinrent alors à onze heures; puis, à trois heures et demie, elles avaient fait place à des douleurs préparantes très-supportables, marchantavec une régularité parfaite, etquipermettaientàmadameW... de lire et de rester debout. M. Belin vit madame W... dans ce moment, moi-môme je la vis peu de temps après ; rien ne faisait supposer une terminaison prochaine, et cependant à cinq heures et demie, elle accouchait spontanément d'une fille vivace, bien portante, et qui s'était présentée par l'extrémité pelvienne. La sagefemme, que j'avais placée auprès de madame W... comme garde, dans la prévision d'un accouchement rapide, si fréquent en pareil cas, reçut l'enfant. Nous arrivâmes, M. Belin et moi, pour constater l'heureux résultat. La mère jouit d'une santé parfaite, et l'enfant, aujourd'hui 15 juin 1832, est presque aussi forte que sa sœur aînée. MM. Villeneuve et Malgaigne sont venus constater le bon état de la mère et de l'enfant.

Observation. — Bassin rétréci : 8 centimètres. — Forceps ; perforation du crâne dans deux couches successives, — En 1848, on vint me chercher pour une femme de Colombes, près Paris, en travail depuis trente-six heures. Le forceps, suivi de la perforation, fut indispensable pour délivrer cette femme, à cause du volume de l'enfant. Le docteur Giraud et moi, nous lui fîmes les recommandationsles plus expresses de nous prévenir à sept mois, si une deuxième grossesse survenait; mais elle se garda bien d'en rien faire, et, à terme, dans l'hiver de 1849, elle me fit encore appeler. Le forceps et la perforation du crâne furent encore indispensables pour terminer l'accouchement. Mais j'affirmai cette fois à cette femme qu'à une troisième grossesse elle ne devrait plus compter sur moi après le terme de huit mois. En effet, il y a dans ce cas, ou jamais, indication de pratiquer l'accouchement prématuré.

Cette menace, qui ne serait certainement pas suivie d'effet, suffira t-elle pour vaincre les craintes de cette femme de campagne ? On a lieu d'en douter, quand on voit de nos jours des médecins, qui de-

vraient être à l'abri de semblables préjugés, faire eux-mêmes obstacle à raccouchement prématuré artificiel.

Le bassin n'a d'étendue que 8 centimètres au plus, et 7 centimètres au moins.

L'enfant étant vivant, l'expectation dans une juste mesure est encore est ici la règle. Car si le bassin n'a que quelques millimètres de moins que 8 centimètres, même à un degré de rétrécissement aussi prononcé, on a vu des enfants expulsés vivants, en vertu des circonstances suivantes : énergie des contractions utérines, réductibilité extrême de la tête, petitesse du produit, qui n'est pas à terme ; aussi doit-on tenter l'application du forceps comme dans le cas précédent, avant de se décider à suivre la pratique anglaise. Mais le forceps même, dans ce cas, quand il peut être appliqué, ce qui n'est pas toujours possible, cesse d'être un instrument inoffensif pour le produit, et il compromet plus ou moins les parties molles qui tapissent le rebord du détroit supérieur. Aussi ne doit-on pas trop insister dans ce cas sur l'usage de ce moyen, et, lorsque des tractions assez énergiques et quelque temps continuées n'auront amené aucun résultat, il faudra retirer l'instrument, et perforer le crâne.

Maintenant, dans ces deux cas, depuis 9 centimètres d/2 jusqu'à 7 centimètres, si l'enfant était mort, il faudrait agir immédiatement sur lui, pour épargner à la mère tous les dangers d'un travail douloureux et prolongé. C'est aussi à ce degré de rétrécissement qu'on a conseillé la symphyséotomie, quand l'enfant est vivant ; mais, grâce à l'accouchement prématuré artificiel et à l'invention du céphalotribe, cette opération n'est plus pratiquée. Presque aussi grave pour la mère que l'opération césarienne, la symphyséotomie est loin d'en présenter les avantages pour l'enfant : il succombe quelquefois. De plus, au-dessous de 7 centimètres, cette opération ne pourrait plus être pratiquée : en eflet;, les o centimètres 1/2 d'écartement donnés à la symphyse, et c'est le maximum, ne fournissent que 1 centimètre d'augmentation dans le diamètre antéro-postérieur, et 7 millimètres par suite de l'engagement de la bosse pariétale dans cet écartement , ce qui fait 1 centimètre d/^ d'augmentation totale. (Voyez Symphyséotomie .)

En supposant maintenant que le bassin présentât seulement 6 centimètres, cela ne donnerait encore de passage que? centimètres 1/2 au maximum. Cette étendue ne permettrait jamais l'expulsion spontanée, elle nécessiterait toujours l'application du forceps, quelquefois même la perforation du crâne.

§3. — fjuelle conduite raccoucheur doit-il tenir tiuand le bassin est au-dessous de 7 eentiuiètres.

Dans ce cas, il est physiquement impossible que l'expulsion spontanée ou artificielle du produit vivant puisse avoir lieu; on n'a donc à choisir qu'entre la mutilation de l'enfant et l'opération césarienne. C'est un parti bien pénible à prendre, cependant le choix ne peut être douteux, et il me semble rationnel d'agir sur le fœtus quand bien même les battements de cœur ne seraient pas complètement éteints, toutes les fois qu'à l'aide de ce moyen il est possible de donner à la mère des chances de salut presque certaines.

En effet, l'expectation nécessaire pour constater l'influence des contractions, et les tentatives de l'art, bien que faites dans une juste mesure, auront déterminé la mort de l'enfant dans le plus grand nombre des cas, et dans ceux où, par une exception très-rare, quelques battements du cœur se feraient encore entendre, ce reste de vie intra-utérine ne prouverait pas que la viabilité extra-utérine du fœtus ne fût pas compromise et qu'extrait il pût vivre. Serait-il humain de sacrifier la mère presque à coup sûr à un produit dont la viabilité est si incertaine?

Dans ce cas encore, les indications varient suivant le degré du rétrécissement.

Le bassin présente de 7 centimètres à 5 centimètres 1/2 dans son plus petit diamètre.

Il est possible, à ce degré de rétrécissement, en réduisant le volume du produit par plusieurs applications successives du céphalotribe, de l'extraire, sans faire courir à la mère de trop grands dangers, surtout si, pour l'introduction des branches, on met en usage le procédé Félix Hatin, dont je détaillerai les avantages et que je ferai connaître au chapitre Opérations obstétricales, et si l'on use de certains conseils, de certaines précautions que j'indique en pareil cas, et dont je me suis constamment si bien trouvé dans les circonstances les plus difficiles de la pratique (voyez les observations à la page suivante). C'est au forceps céphalotribe de M. Baudelocque neveu qu'il faudra avoir recours ; mais on doit proscrire avec énergie les crochets aigus dont sont armés la plupart des forceps : ce sont des instruments meurtriers que l'accoucheur ne peut guider sûrement, qui ne trouvent pas sur les parties fœtales où l'on cherche à les fixer une prise assez solide. Ils glissent aux premières tractions et vont déchirer plus ou moins profondément les parties de la malheureuse mère, qui succombe souvent à la durée des supplices que lui fait endurer cette affreuse manœuvre, avant même qu'elle soit terminée.

Le céphalotribe, au contraire, instrument éminemment utile, compte cependant comme détracteurs la majeure partie de ceux qui ne l'ont pas inventé, et tous ceux qui s'en sont servis sans succès. Mais il n'en demeure pas moins constant, pour tous les esprits éclairés et de bonne foi, que c'est un instrument précieux qui a déjà rendu et qui est appelé à rendre d'immenses services à l'art obstétrical. Bien souvent je l'ai vu employer par M. P. Dubois, et je l'ai employé moi-môme, dans des cas où certainement autrefois on aurait mutilé la mère pour extraire le produit en lambeaux, et même où l'on se serait cru obligé de pratiquer l'opération césarienne. Et je crois extrêmement sage de se ranger à l'opinion de M. Velpeau : « Quand il serait prouvé que, jusqu'ici (1840), le cé- (( phalotribe a été plus funeste à la société qu'il ne lui a été utile, « je ne le regarderais pas moins comme la plus importante décou- <c verte dont l'art des accouchements se soit enrichi. »

Nul doute cependant que cet instrument n'ait de graves inconvénients dans des mains inhabiles, et quand ces mains se servent de procédés vicieux pour introduire l'instrument, et quand l'accoucheur ignore les précautions à prendre pour empêcher les esquilles qui perforent le cuir chevelu de déchirer les organes maternels quand il veut du premier coup extraire la tête brisée en un seul sens ; mais qui osera avancer que, môme dans des mains habiles, le céphalotribe est un instrument meurtrier, et que, loin de déceimerdes récompenses à son auteur, on aurait dû le stigmatiser ; que cet instrument est aussi dangei^eux, si ce n est plus, que U opération césarienne t.... Oui, dans des mains inhabiles, je le répète, le céphalotribe est tout aussi grave que l'opération césarienne. Oui, dans deux cas où il fut mis en usage par un de ses détracteurs depuis son invention, l'autopsie a révélé qu'une partie de l'utérus avait été arrachée en même temps que la tête de l'enfant. On trouve dans le mémoire de MM. Péreira et Lasserre^ des faits de ce genre ; j'en possède aussi quelques-uns, recueillis par M. Honoré, dans son service à l'Hôtel-Dieu de Paris; mais, Dieu merci, ce n'est pas là la règle : ce, n'est heureusement que la minime exception. On comprend qu'après de pareils insuccès, certains accoucheurs, dont les opinions peuvent faire loi parmi les élèves, inhabiles à les juger, s'élèvent si hautement contre le céphalotribe, proscrivent avec tant d'acharnement un instrument auquel ils veulent attribuer les désordres que leur impéritie seule leur a fait commettre.

En résumé, si des cas nombreux d'insuccès ont contribué à jeter

1 Archives générales de médecine , iânvier 18 3.

delà défaveur sur cet instrument, c'est que d'abord il a souvent été dirigé par des mains inhabiles; que toujours on ne se décide à l'employer que lorsque les manœuvres réitérées et de toute nature, ou la longueur du travail, ont compromis déjà la vie de la mère, ou enfin parce qu'on a réclamé les secours de l'art trop tard.

Que de fois ne nous a-t-on pas amené à la Clinique d'accouchements des femmes sur le point d'expirer ! Gomment penser alors que l'usage de cet instrument, conduit même par des mains aussi habiles que celles de M. P. Dubois, pourra être suivi de résultats aussi heureux que si l'opération était pratiquée en temps opportun *?

Enfin, malgré les dangers que cet instrument peut faire courir à la mère, il lui laissera toujours quelques chances de salut, môme dans une main qui n'aurait pas toute l'habileté désirable, chances qu'elle ne trouvera pas dans l'opération césarienne.

Aussi devra-t-il, à ce degré de rétrécissement, toujours être préféré à la section césarienne, qni ne compte à Paris aucun succès depuis cinquante ans, et dont les exemples de réussite, dans les autres contrées, sont si rares.

Deux fois M. P. Dubois pratiqua la gastrotomie pendant mon séjour à la Clinique, avec succès pour l'enfant, mais les mères succombèrent. La dernière cependant survécut dix-sept jours, et fut enlevée par une affection tétanique, alors que l'état de la plaie et la santé générale de la malade pouvaient laisser espérer un succès

1 Une femrae en travail depuis cinq jours, chez laquelle le bassin n'avait que 7 centimètres fut amenée à la Clinique, dans un état voisin de la mort. M. P. Dubois pratiqua la céphalotripsie, et il éprouva d'assez grandes diflîcultés à extraire le tronc.

Une autre femme en travail depuis trois jours fut apportée à la Clinique dans le même état que la précédente. La face, le bras gauche et un pied occupaient le détroit supérieur sensiblement rétréci. Ces parties avaient été ainsi amenées au détroit supérieur par des tentatives infructueuses de version. M. P. Dubois perfora le front, et appliqua le céphalotribe. Le fœtus mort, depuis longtemps, était extrêmement volumineux.

Dans une autre circonstance, on appelle M. P. Dubois à l'Hôtel-Dieu, pour une femme en travail depuis vingt-sept heures, et chez laquelle ni M. Roux ni M. Danyau, son gendre, n'avaient pu extraire ni la tète ni le forceps qui était resté dans les organes maternels. C'est dans cet état que M. P. Dubois trouva la patiente. Il commença par extraire le forceps, puis il réduisit le volume de la tête à l'aide du céphalotribe ; mais l'enfant, ramolli, putréfié, se décapita, il fallut appliquer de nouveau le céphalotribe sur la poitrine.

Les trois femmes qui font le sujet de ces observations, que je choisis au milieu de plusieurs autres, succombèrent presque immédiatement après leur délivrance; mais cette mort ne peut, en aucune manière, être attribuée au céphalotribe, dirigé par un opérateur aussi habile que M. P. Dubois. La longueur du travail, les tentatives réitérées faites avant de recourir à des secours plus éclairés, doivent être accusées seules de ces désastres.

VICES DE CONFORMATION DU BASSIN. 5 5 ci

complet. Une troisième fois, en l'absence de M. P. Dubois, M. Moreau pratiqua cette opération ; mais l'enfant succomba en recevant le jour ; la mère expira quelques heures après l'opération.

Le céphalolribe aurait probablement permis de sauver cette femme, car elle présentait un peu plus de 7 centimètres. Peut-être en eût-il été aussi de même pour la nommée Auberlin qui présentait 57 millimètres, opérée le 17 juillet 1849, par M. P. Dubois ; et pour la femme Blondel, dont le bassin offrait 75 millimètres, opérée le 9 décembre 1849, aussi par le même professeur, tandis qu'elles ont succombé toutes les deux.

Observation. — Bassin vicié : 75 millimèfres. — Application du céphalotribe en 1848. — Application du forceps en 1850. — Enfant vivant. — Application du céphalotribe en 1851. — Octavie Scion, rachitique au dernier degré, fut admise, en 1848, à la Clinique d'accouchements de la Faculté, au terme d'une première grossesse, etne put être délivrée que par lacéphalotripsie. Enceinte de nouveau, elle entre, le 8 mars 1850, à l'hôpital Sainte-Marguerite, dans le service de M. Marrotte. Elle était déjà en travail. Le lendemain au soir, malgré les efforts énergiques longtemps continués de la part de l'utérus et de la femme, la tête, en position occipito-iliaque gauche, presque transversale, restait au détroit supérieur, La patiente était épuisée, le pouls fréquent, lapeau chaude, la voix éteinte, les pommettes colorées. Il était indispensable de mettre lin à cet état de choses.

Justement préoccupé des antécédents de cette femme, l'interne fît prévenir M. Marrotte, qui lui-même voulut s'assurer de mon concours pour le cas oîi M. Denonvilliers, qu'il faisait prévenir en môme temps, ne serait pas libre. Il en fut autrement. M. Denonvilliers put se rendre à l'hôpital, et après avoir conféré, avec M. Marrotte et moi, de la gravité du cas, il voulut bien me confier le soin de délivrer cette pauvre femme. Elle fut amenée en quelques secondes jusqu'au premier degré d'insensibilité. Tout était préparé pour une perforation du crâne presque certaine, pour une céphalotripsie bien probable. Toutefois, l'enfant étant encore vivant, je crus devoir tenter une application de forceps. L'instrument fut porté très-haut par le procédé Hatin, afin de bien embrasser la tête, et un quart d'heure de tractions énergiques, séparées par quelque temps de repos, permit d'amener une fille vivante en état d'asphyxie, et qui, au bout de quelques minutes, était complètement ranimée. La mère, qui s'est parfaitement rétablie, fut tirée de l'état anes.thésique par le premier cri de son enfant, dont la santé est aussi satisfaitsanle que possible.

La tête de l'enfant était réductible, il est vrai, mais elle présente encore 9 centimètres pour le diamètre bi-pariétal, et H centimètres pour le diamètre occipito-frontal, dimensions qui sont celles du fœtus à terme ; le diamètre des épaules est de H centimètres. Quant aux mesures du bassin de la mère, elles ont été prises avec la plus rigoureuse exactitude, à l'aide du doigt, du pelvimètre deVanhuevel et de celui de Baudelocque. Le diamètre antéro-postérienr du détroit supérieur n'a présenté, par ces trois modes de mensuration, que 8 centimètres et quelques millimètres. On voit par ce fait combien il est diftîcile de statuer sur le choix des procédés à mettre en usage : car le degré du rétrécissement du bassin de cette femme semblait exclure la possibilité de l'application du forceps et encore plus l'extraction d'un enfant vivant.

Bien loin que ce résultat beureux nous rassurât sur l'avenir dans une couche suivante, nous engageâmes vivement cette femme, si elle redevenait'enceinte, à venir réclamer nos soins vers sept mois, lui affirmant que cette délivrance inespérée était un fait trop exceptionnel pour qu'on pût y compter, à un degré de rétrécissement aussi prononcé: tandis qu'à huit mois nous étions certains de la faire accoucher d'un enfant vivant, très-probablement, sans application du forceps, mais elle se garda bien de venir à l'hôpital en temps utile, et ce ne fut que deux jours avant son terme qu'elle réclama les secours de l'art.

Le forceps fut toujours appliqué pour l'acquit de notre conscience, mais sans effet. M. Denouvilliers ne tarda pas à se convaincre de l'inutilité des tractions. Cette femme n'avait pas, cette fois, été chloroformisée, afin qu'elle apprît ce que c'était que d'accoucher à terme, et qu'elle prît, dans une quatrième grossesse, plus de souci de la vie de son enfant.

La tête fut perforée, puis la patiente amenée au premier degré d'insensibilité, et le céphalotribe appliqué.

L'opération fut longue et laborieuse ; la tête avait du être aplatie successivement en deux sens opposés. Les suites de couche ne se présentèrent pas aussi simples que dans les deux précédents accouchements ; une métro-ovarite se manifesta le troisième jour ; mais grâce à un traitement actif et habilement dirigé, M. Marrotte remit bientôt celte femme dans l'état le plus satisfaisant.

Observation. — Rétrécissement du bassin; procidence du cordon. — Application du forceps au détroit supérieur et perforation du crâne. —

Dans l'après-midi du dimanche 30 juin 1850, la nommée X

primipare, est apportée à l'hôpital Sainte-Marguerite, dans le

VICES DE CONFORJIATIO.V DU BASSIN. 5o7

service de M. Marrolte. Après trente-six heures de travail, la poche des eaux s'était rompue spontanément vers sept heures du matin, et depuis ce temps la tête était restée au détroit supérieur sans s'y engager. Cette femme est d'une petite stature ; les dernières vertèbres lombaires sont notablement enfoncées d'arrière en avant, ce qui indique que les difficultés doivent dépendre d'un rétrécissement du diamètre antéro-postérieur du bassin ; le toucher vient confirmer ce premier diagnostic, le doigt atteint facilement l'angle sacro-vertébral, dont la saillie est assez prononcée.

Comme cela a si souvent lieu quand le détroit supérieur, irrégulièrement conformé, laisse entre la tête et lui des espaces libres, le cordon ombilical avait fait procidence au-dessous de la tête ; il bat encore.

Les contractions utérines sont rares, faibles ; le col utérin n'est pas complètement dilaté (circonstance qu'on rencontre aussi bien souvent dans les rétrécissements du détroit supérieur) ; la tête restant élevée, ne vient pas en effet s'appuyer sur l'orifice utérin pour le forcer à se dilater, et le col, suivant l'expression consacrée, retombe sur lui-même.

Huit heures seulement s'étaient écoulées depuis la rupture delà poche ; il n'était donc pas impossible, en activant les contractions utérines, de voir encore l'accouchement spontané avoir lieu ; mais pour cela, il fallait d'abord réduire le cordon. J'avais été mandé en l'absence de MM. Marrotte et Denonvilliers, je tentai avec M. Legendre, interne, cette réduction à l'aide de la main; mais la main ne pouvait remonter le cordon assez haut pour qu'il fût soustrait à toute compression, nous fixâmes lâchement le cordon à l'extrémité d'un mandrin introduit dans une sonde d'un fort numéro (procédé Champion), et nous remontâmes ainsi le cordon.

Cela fait, un gramme de seigle ergoté fut administré à la patiente, et l'on attendit. Une demi-heure après, quelques contractions plus rapprochées, mais languissantes, se manifestèrent et continuèrent ainsi jusqu'à sept heures du soir, mais sans aucun effet. On avait donné à l'expectation tout ce qu'on pouvait lui donner : il y avait nécessité d'agir. Le cordon avait de nouveau fait procidence ; c'est encore l'ordinaire, dans les conformations irrégulières du détroit supérieur : les vides que la tête laisse entre elle et le détroit supérieur, qui ont permis la procidence du cordon, la laissent se reproduire de nouveau. Le cordon battait encore, celte raison venait aussi faire une obligation d'intervenir pour tenter un dernier effort en faveur de l'enfant ; le col, quoique non dilaté, était cependant dilatable.

La femme fut soumise à l'influence du chloroforme, et, à la première insensibilité, le forceps fut appliqué au-dessus du détroit supérieur ; mais il ne fut pas possible d'engager la tête, malgré des tractions énergiques exercées pendant vingt minutes envi ron par MM. Legendre, Simonet, Perdigeon et moi ; il était évident que la perforation du crâne seule pouvait permettre de délivrer la mère.

Le cordon comprimé entre la tête et le détroit supérieur, avait cessé de battre ; l'intérêt de la mère seul devait préoccuper.

La perforation du crâne fut faite sans retirer le forceps, avec la plus grande facilité et toute la sûreté désirable ; de nouvelles tractions permirent bientôt l'extraction de l'enfant.

La mère n'avait ressenti aucune douleur pendant les tractions, elle s'est parfaitement rétablie des suites de couches ; mais une phthisie, qui marche rapidement, déterminera bientôt sa mort.

Chez cette femme, on pouvait croire qu'une simple application du forceps devait suffire^ car le bassin est moins vicié que chez la première ; cependant, on a été obligé de recourir à la perforation du crâne, parce que la tête de l'enfant, volumineuse, était en même emps irréductible.

Observation. — Rétrécissement considérable du bassin. — Perforation du crâne. — Application du céphalotribe au-dessus du détroit supérieur. — Absence complète d' accidents . — Le 18 novembre 1851, M. Bonassies et M. Moreau me firent appeler à neuf heures du matin, pour terminer l'accouchement de madame A..., primipare, rachitique au dernier degré, arrivée au terme de la gestation et en travail depuis vingt-quatre heures; l'enfant avait cessé de vivre. Un grand bain, une petite saignée avaient disposé la malade à subir favorablement les opérations que M. Bonassies regardait comme indispensables pour la délivrer.

A mon arrivée, je constatai la présence du sommet; l'introduction de la main entière fut nécessaire pour reconnaître la présentation. En effet, comme cela a toujours lieu dans les vices de conformation prononcés, le cuir chevelu était devenu le siège d'une tumeur sérosanguine très-considérable, tumeur molle, empâtée, qui, au simple toucher, aurait très-bien pu être prise pour la présentation des fesses. En dépassant cette tumeur, j'arrivais facilement jusque sur un point de la têle soumis à la compression utérine, et par conséquent soustrait atout afflux séro-sanguin, et je sentis très-manifestement la résistance élastique osseuse du sommet en position occipito-iliaque gauche transversale.

Ma main put aussi apprécier le degré de rétrécissement. L'angle sacro-vertébral était très-rapproché de la symphyse des pubis; l'espace laissé libre entre les deux points semblait tout au plus de 7 centimètres : mon poignet, qui présente d'avant en arrière un assez petit diamètre, ne se sentait pas à l'aise entre les os rapprochés, et la mensuration exacte vint confirmer ces données.

La présentation était aussi favorable que possible dans un cas de cette gravité; mais comment faire passer la tête par un détroit supérieur si rétréci? môme en la perforant et en la brisant, on devait même penser qu'on serait obligé de faire l'opération césarienne.

Cependant, sachant combien sont souvent inattendus les résultats qu'on obtient dans ces cas ; tenu sur la réserve par ce qui m'était arrivé à l'hôpital Sainte-Marguerite (Obs. page 555), je commençai par l'application du forceps; elle fut très-facile, bien que la tête fût tout à fait au-dessus du détroit supérieur ; l'introduction des branches se fît avec sûreté par le procédé de M. Félix Hatin.

La main droite toute entière fut introduite dans l'utérus, et la branche gauche, saisie de l'autre main, fut placée à gauche du bassin et introduite profondément, le niveau touchant presque le périnée, précaution qu'il ne faut pas négliger, si l'on veut que la tête soit bien saisie. Pour assurer, au reste, ce résultat, la main d'un aide, agissant à travers les parois abdominales, repousse la tête d'avant en arrière; cette tête^ qui, dans ce cas, par suite de l'antéversion de l'utérus, n'est pas placée au centre du détroit supérieur, se trouve ainsi ramenée dans l'axe de ce détroit. Cette branche est confiée à la main d'un aide. La main droite, laissée dans l'utérus et reportée à droite, servit à conduire la branche à mortaise introduite par la main gauche, en observant les mêmes précautions que pour la précédente; la main droite fut retirée et le forceps articulé. La malade, pendant cette inoffensive, courte et facile opération, n'avait que peu senti les douleurs de l'application ; quelques gouttes de chloroforme avaient suffi pour atténuer cette douleur, sans lui faire perdre connaissance.

Quelques tractions furent exercées sans aucun résultat, pendant quelques minutes; et, comme nous n'avions plus rien à ménager pour l'enfant, je procédai immédiatement à la perforation du crâne, sans retirer le forceps, mais dans les mors de l'instrument, comme je suis dans l'usage de le faire en pareil cas. Pendant cette opération facile, tout à fait exempte de douleur, la femme ne respira pas de chloroforme. Les ciseaux de Smellie pénétrèrent dans la boîte os-

seuse, et la masse célébrale fut délayée en tous sens. Les ciseaux retirés, la malade respira un peu de chloroforme, puis de nouvelles tractions exercées avec le forceps firent évacuer celte masse cérébrale; mais la base du crâne opposa une résistance telle, qu'il me parut complètement inutile d'insister. Le forceps fut retiré; la malade fut maintenue au premier degré d'insensibilité sans perdre connaissance. Le céphalotribe, introduit de la même manière que le forceps, et avec les mêmes précautions, embrassa solidement la tête et l'aplatit.

Le diamètre sacro-pubien, ne présentant que 7 centimètres de passage, ne pouvait être franchi par la tête, aplatie transversalement ; en effet, le grand diamètre de la tête, artificiellement fait à l'aide du céphalotribe, se présentait à ce diamètre antéro-postérieur. Je changeai la direction du céphalotribe de manière à mettre ce grand diamètre artificiel de la tête, autant que possible en rapport avec le diamètre transverse du bassin le plus étendu. La tête céda alors un peu aux efforts très-énergiques exercés sur l'instrument; mais le céphalotribe lâchant prise, je le réappliquai, et alors ce grand diamètre artificiel de la tête, se trouvant compris dans les deux cuillers, fut aplati à son tour. La tête, brisée de toutes parts, réduite en une espèce de pâte, se moula sur le détroit supérieur, s'y engagea, mais seulementà l'aide d'efforts considérables, que nous fûmes obligés de faire, MM. Bonassies, Moreau et moi, à tour de rôle ; les épaules opposèrent aussi une résistance assez vive, mais enfin la femme fut délivrée.

Le placenta fut extrait peu de temps après ; l'utérus revint parfaitement sur lui-même, et la pauvre femme, qui avait eu la conscience de tout ce qui s'était fait, sans ressentir de vives douleurs, fut replacée dans son lit dans un état très-satisfaisant.

Il était temps que cette opération, qui n'avait pas duré moins d'une heure, y compris les temps de repos, se terminât; nous étions exténués, dans cet état d'abandon complet des forces, si difficile à comprendre quand on ne l'a pas ressenti. Les suites des couches ont été naturelles ; et aujourd'hui, 5 janvier, la femme est complètement rétablie.

Observation. — Rétrécissement très-prononcé du bassin. — Embryotripsie pratiquée à l'aide du céphalotribe appliqué sept fois. — Succès complet. — Madame G..., taille 1 mètre 32 centimètres; les membres inférieurs sont fortement incurvés, et le bassin présente au détroit supérieur tout au plus 7 centimètres. Le 29 octobre.

parvenue à terme, elle fut prise de fortes douleurs, mais le jeudi 30, malgré les contractions énergiques et soutenues, la tête restait fixée au-dessus du détroit supérieur; une bosse sanguine considérable proéminait seule dans ce détroit.

Une sage-femme était auprès de la patiente : on en fît appeler une seconde, puis MM. les docteurs Bialay etPoterin-Dumotel, puis enfin MM. Bélin, Dequevauviller, et le docteur Schley, d'Augusta (États-Unis).

Ces confrères, après avoir procédé à la mensuration du bassin, furent d'avis que le rétrécissement devait faire exclure toute pensée d'agir sur l'enfant, et que l'opération césarienne était seule possible. Bien que, comme chacun le sait, l'opération césarienne soit des plus faciles à pratiquer, cependant ces messieurs me firent appeler pour me faire prendre ma part de responsabilité dans une opération aussi grave dans ses résultats.

Lorsque j'arrivai, je constatai l'extrême étroitessedu bassin; mais les battements du cœur du fœtus étaient rares et faibles ; l'eau amniotique, teinte de méconium, s'écoulait en dehors; tout annonçait que si l'enfant conservait un reste de vie à cause des liens vasculaires qui l'unissaient encore à sa mère, sa viabilité était presque certainement compromise, et que, privé de ces rapports circulatoires après sa naissance, il succomberait très-probablement, si même il n'avait pas cessé d'exister avant la fin' de l'opération. Cette circonstance militait en faveur delà céphalotripsie, mais comment espérer, même par ce moyen, extraire le fœtus d'un bassin ne présentant que 7 centimètres? Chacun jugeait la chose impraticable. Cependant je regardai comme un devoir de m'arrêter à ce parti, alléguant que l'opération césarienne vouait, à Paris, les femmes à une mort certaine, et qu'il serait toujours temps d'y recourir si nos tentatives étaient infructueuses; j'ajoutai qu'à l'aide du procédé de M. Félix Hatin, et de quelques autres, conseillés par M. P. Dubois, en mettant en usage certains moyens qui me sont propres, l'écrasement de la tête dans tous les sens, j'espérais parvenir à délivrer la femme en lui laissant des chances probables de guérison.

L'opération devant être longue et douloureuse, il fallait déterminer l'insensibilité de la patiente. M. le docteur Schley, très-versé dans l'usage du chloroforme, se chargea exclusivement de maintenir l'opérée dans un état d'insensibilité suffisant.

Six applications de céphalotribe, faites suivant le procédé de M. Hatin, furent nécessaires pour briser la tête et la réduire en une sorte de pulpe; après quoi toutes les esquilles furent retirées. Après chaque application, des tractions étaient faites par MM. Belin,

ChAILLY, 4e ÉDIT. 3 6

bC2 PRESENTATION DU SOMMET. ACCIDENTS.

Dequevauviller et moi. Enfin, je fis une septième et dernière application du céphalotribe, toujours par le même procédé, et elle me permit d'extraire le fœtus : l'opération avait duré une heure trois quarts. Les chirurgiens auxquels la pratique des accouchements est familière peuvent comprendre dans quel état d'épuisement moral et physique je me trouvais après cette extraction.

L'enfant, sans la masse cérébrale, pesait cinq livres.

La mère a eu les suites de couches les plus simples ; elle a été exempte du plus léger malaise. MM. les docteurs Debout et Dop l'ont visitée le sixième jour, et, trois semaines après, elle-même venait me remercier. Depuis elle n'a cessé de jouir de la santé la plus parfaite *.

Ce fait, que je crois peu commun dans les annales de la pratique obstétricale, touche à des considérations d'une si haute importance, il en peut découler de si utiles enseignements, que je me propose de le publier avec tous les détails nécessaires. Ici je ne fais que le citer d'une manière très-succincte, afin seulement de faire ressortir l'excellence du procédé de M. Félix Hatin, et le bon efTet de ma métbode d'écrasement en tout sens. Quel fait pourrait être, en effet, plus concluant que celui dans lequel le céphalotribe ayant été appliqué sept fois dans un bassin aussi rétréci, la femme n'a éprouvé aucun accident?

Sans aucun doute, si je n'avais point eu à ma disposition ces procédés, j'eusse été dans la nécessité de pratiquer l'opération césarienne, et la femme serait morte presque certainement ^.

Le bassin a moins de 5 centimètres 1/2.

Alors il n'est guère permis de songer à l'extraction du produit par les voies naturelles ; cardans le cas même oii le céphalotribe pourrait pénétrer dans le détroit supérieur et briser la tête, il serait extrêmement difficile d'extraire Tenfant. Et, de plus, cette extraction exige des efforts inouïs qui contondent, dilacèrent les organes mater-

1 En 1852, cette jeune femme était de nouveau enceinte d'un mois, et j'allais me voir à mon grand regret dans l'obligation de pratiquer l'accouchement avant le terme de la viabilité, quand la nature s'est chargée de l'expulsion à trois mois ; la femme a succombé à une métropéritonite, malgré tous les soins de M. Belin,

2 Parmi les observations que je possède, je ne puis citer que les plus concluantes. J'en laisse un bon nombi-e de côté. Je veux cependant faire connaître la suivante, bien qu'elle n'ait pas présenté de grandes difficultés, mais parce que le résultat n'a pas été heureux : c'est celle d'une femme que nous opérâmes avec MM. Duparcque et Ménager ; elle succomba le jour de la fièvre de lait. Les émotions de ces jours eurent probablement leur part d'influence dans ce résultat.