TUMEURS DÉVELOPPÉES DANS L'UTÉRUS

iiels et laissent à la mère presque aussi peu de chances de salut que l'opération césarienne.

Dans ce cas, des deux individus l'un se trouve -sacrifié à coup sûr, et il ne reste plus à l'autre que des chances de vie bien incertaines;tandis que l'opération césarienne permet le plus ordinairement de sauver la vie de Tenfant.

ARTICLE IX

TUMEURS DÉVELOPPÉES DANS l'UTÉRUS, OU EN DEHORS DE CET ORGANE, ET DANS TOUT LE TRAJET DU CANAL PELVIEN.

Des tumeurs de forme et de nature extrêmement variables peuvent diminuer l'étendue de l'excavation, et mettre un obstacle sérieux à l'accouchement, et compromettre bien souvent les jours de la mère.

« Il y a, en effet, dans ces accidents, dit M. P. Dubois, une foule « de complications qu'il n'est pas possible de prévoir, qui déjouent « tous les calculs et laissent l'homme de l'art livré aux inspirations « de sa conscience et aux ressources souvent insuffisantes de son « art. » Ces tumeurs peuvent être développées sur le tissu osseux lui-même et être fixées aux parois de l'excavation. Telles sont les exostoses, les périosloses, les tumeurs carcinomateuses, fibreuses ; d'autres sont contenues dans l'épaisseur des parois du vagin, et surtout dans la cloison recto-vaginale, et elles sont plus ou moins mobiles ; leur nature est cancéreuse ou fibreuse, ou bien ce sont des kystes de composition différente, contenant soit des liquides, soit des masses encéphaloïdes ou charnues, enfin , des fœtus extra-utérins.

Les faits de ce genre qu'on trouve dans les auteurs sOnt déjà en assez grand nombre pour qu'il ne soit pas possible de les rapporter tous, même succinctement; j'ai donc dû me borner à n'analyser que les principaux, en renvoyant le lecteur aux sources elles-mêmes.

Les affections dont le tissu de l'utérus peut être le siège sont trèsvariables quanta leur nature, à leur forme, à leur siège. Elles peuvent n'intéresser que le col seul, ou tout le segment inférieur de l'utérus, ou enfin une grande partie ou la totalité du corps de l'organe; elles peuvent acquérir un volume considérable et former saillie dans le vagin.

Celles de ces affections , désignées sous les noms de tumeurs fongueuses, de végétations, d'engorgement squirrheux, de cancer ulcéré, sont tantôt rigides, lardacées; tantôt molles, pulpeuses, et saignant

B6 4 rUESENTATION DU SOMMET. ACCIDENTS.

au moindre contact, et n'affectent, en général, que le col de l'utérus et le segment inférieur de cet organe. Quelques auteurs modernes ont même révoqué en doute la dégénérescence cancéreuse des parois du corps de la matrice : je ne Pai jamais rencontrée, et les observations où des faits de ce genre sont relatés, sont, il est vrai, loin d'être toutes concluantes ^. Les autres maladies, qui ont reçu les noms de polypes, de tumeurs fibreuses, peuvent affecter le col et le corps de l'utérus ^. C'est à ce genre d'affections que quelques anatomo-palhologistes modernes rapportent les faits de cancer du corps de l'utérus signalés par les auteurs.

Les tumews fongueuses appartiennent à l'affection cancéreuse. Les végétations sont simples ou déterminées par l'affection syphilitique : ^es végétations naissent des parties les plus superficielles du museau de tanche; elles sont quelquefois pédiculées^, leur tissu est plus ferme que celui des tumeurs fongueuses, et détermine moins facilement que celles-ci des hémorrhagies ; elles sont aussi bien moins graves sous le point de vue de la terminaison.

La forme, la mollesse, les inégalités des tumeurs fongueuses et des végétations, les écoulements sanguins, légers ou abondants, dont elles peuvent être le siège, les ont souvent fait prendre pour le placenta inséré sur l'orifice utérin. Cette méprise qui, au premier toucher, a été commise quelquefois par des médecins habiles ^, sera surtout facile quand les écoulement sanguins ne commenceront à se manifester qu'après le septième mois. Ce n'est, en effet, qu'après cette époque qu'on voit ordinairement se produire les hémorrhagies qui sont dues à l'insertion du placenta sur l'orifice utérin.

' Madame Lachapelle [Pratique de Part des accouchements. Paris, 1825, Obs. Illj p. 155, ■vol. III). Il faut cependant excepter celles de Martin le jeune, qui, sur neuf faits [Mémoires de médecine et de chirurgie pratiques. Lyon, 1835), en cite cinq de squinhe du corps, constatés par lui et Viricel. — M. Gendrin a plusieurs fois constaté aussi, le cancer du corps de l'utérus. — M. Belin, à la Salpétrière, service de M. Bou. vier, a rencontré deux fois le cancer ulcéré encéphaloïde du corps ; dans l'un il y avait communication de l'utérus dans la vessie. — Smellie {Traité des accouchements p. 138, t. II, surtout dans l'Obs. III) établit d'une manière évidente le cancer du du corps. — Consultez aussi Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de l'uté, rus . Paris, 1833, t. II.

2 Ce sujet important a été traité déjà d'une manière tout à fait complète par le docteur Amédée Forget ; nous engageons le lecteur à consulter cet excellent travail qui a pour titre : Recherches sur les corps fibreux et les polypes de l'utérus, considérés pendant la grossesse et après V accouchement {Bulletin thérapeutique, avril, 1846, t. XXX, p. 261).

3 Madame Lachapelle rapporte qu'elle prit de prime abord une de ces affections pour un placenta inséré {Pratique des accouchements. Paris, 1825, t. I, p. 368 , Obs. XVIII).

TUMEURS DÉVELOPPÉES DANS l'UTÉUUS. 5G5

La méprise ne pourra pas cependant être de longue durée, si l'on examine avec soin les parties. Dans l'insertion du placenta, on trouvera facilement le col utérin , on pourra déterminer sa forme, son degré de dilatation, de consistance, et ce ne sera qu'après avoir traversé le col qu'on arrivera au placenta : tandis que dans le cas qui nous occupe, au contraire, le doigt arrive immédiatement sur la tumeur, qui, par son épanouissement, masque l'orifice utérin; et lorsque le doigt parvient à pénétrer dans cet orifice, ce n'est qu'en tra.versant la tumeur qui constitue le col lui-même qu'il y parvient. Nous raisonnons dans la supposition que la grossesse a dépassé le septième mois.

Les accidents que ces affections déterminent varient suivant la nature, la forme et le volume de ces affections ; l'époque de la gestation à laquelle se manifestent les accidents varie aussi en raison des mêmes causes.

Ces affections, quand elles n'ont pas compromis la grossesse, manifestent surtout leur fâcheuse influence pendant le travail, mais bien plus en le rendant dangereux qu'en l'entravant d'une manière sérieuse. Cependant il existe un grand nombre d'observations d'accouchements spontanés et heureux, chez des femmes dont la matrice en était plus ou moins atteinte. Le président de la société du deuxième arrondissement, M. Goupil, a bien voulu me communiquer un fait de ce genre, dans lequel une affection cancéreuse du col, déjà avancée, et qu'il traitait depuis sept ou huit mois, qui resta longtemps douteuse, à cause de l'âge de la malade, n'empêcha pas la grossesse de parcourir ses périodes. Cette femme, âgée de quarante-deux ans, accoucha à terme^, après un travail de dix heures, malgré le degré avancé de la maladie. On a vu aussi, dans des cas cités par M""^ Boivin et Dugès *, l'accouchement spontané avoir lieu, alors que l'opération césarienne avait été résolue par Baudelocque.

Mais les choses ne se passent pas toujours aussi favorablement, et des observations assez nombreuses démontrent que ces affections peuvent constituer des obstacles mécaniques sérieux, quand elles ont acquis un volume considérable. Tels sont les cas rapportés par M. Kilian (de Bonn), Jacobs^, Martin le jeune 3, où certaines de ces tumeurs avaient acquis le volume de la tête d'un enfant à terme, où

' Ti^aité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1833, t. II, p. 6i4.

2 École pratique d^ accouchement. Bruxelles, p. 195.

^ Mémoires de médecine et de chirurgie pratique sur plusieurs maladies et accidents graves qui peuvent compliquer la. grossesse, etc. Paris, 1835, p. 278.

d'autres, plus molles, épanouies en forme de chou-fleur, avaient rempli tout le vagin.

A ces tumeurs il convient aussi de joindre les tumeurs enkystées qui ont leur siège dans la cavité du corps, ou dans celle du col de l'utérus, mais qui ne créent presque jamais un obstacle sérieux ; enfin les tumeurs fibreuses, qui peuvent prendre un développement aussi considérable que les dégénérescences du l'utérus, comme dans les faits observés par J. Bell et Chaussier.

Non seulement ces affections, ainsi développées, en créant des obstacles mécaniques au moment du travail, peuvent compromettre les jours de la mère et ceux de l'enfant pendant le même temps, mais aussi elles déterminent des obstacles dynamiques, qui viennent paralyser les forces expultrices. Si c'est le corps de l'utérus qui est le siège de l'affection, les contractions excessivement douloureuses, lentes, peu efficaces, rendent la dilatation du col difficile; souvent l'inertie complète de l'utérus arrête complètement le travail ; ou, si des contractions trop énergiques se manifestent à la suite de l'administration du seigle ergoté, l'utérus peut, comme je l'ai dit, se rompre sous ses propres efforts. Si c'est le col qui est affecté, la contractilitè du corps étant intacte, le col se refuse à toute dilatation, ou se déchire sous les efforts utérins, si l'on n'a pas la précaution de l'inciser en temps et lieu convenables. Ces déchirures donnent à la maladie plus de gravité et une marche plus rapidement funeste, si l'affection est de nature cancéreuse. Cependant quand l'altération n'est bornée qu'à une des lèvres, qu'elle n'envahit pas toute la circonférence du col, la partie restée saine peut se prêter à une dilatation suffisante, sans que l'autre lèvre affectée se déchire.

Le pronostic à tirer en pareil cas est grave, autant par suite des obstacles et des accidents que ces affections déterminent pendant le travail, que parce que certaines de ces affections elles-mêmes, après l'accouchement, et à cause de l'accouchement, marchent rapidement vers une terminaison funeste.

Joignez à cela les autres dangers qui^ menacent encore la mère après l'accouchement : les hémorrhagies, la fièvre puerpérale, l'épuisement des forces. Puchelt a compté, sur quarante-neuf cas de cancer utérin, vingt-neuf de mort immédiate, et vingt seulement dans lesquels la femme a survécu plus ou moins longtemps. Les tumeurs fongueuses lui ont paru les plus défavorables, à cause des hémorrhagies qu'elles déterminent; car, sur sept accouchements accomplis dans ces circonstances, il y eut cinq cas de mort instantanée.

TUMEURS DÉVELOPPÉES DANS l'utÉRUS. 56 7

Les accidents que ces affections peuvent déterminer pendant le travail sont V hémorrhagie grave.

Cet accident, déterminé ou par la présence d'un polype, ou par celle d'une tumeur fongueuse du col, a moins de gravité que pendant la grossesse. En effet, les modifications imprimées au segment inférieur de l'utérus par l'époque avancée de la grossesse et par le travail, rendent l'extraction du produit plus facile et moins compromettante pour lui et pour sa mère.

Tous les moyens généraux recommandés contre cet accident pendant la grossesse devront être mis en usage. Puis on devra recourir à l'application du tampon, qui n'a plus alors les inconvénients signalés plus haut ; au seigle ergoté, enfin à la version ou au forceps, suivant l'état du col, la nature des parties fœtales qui se présentent, et le degré d'engorgement de ces parties.

Quant au débridement du col utérin et à l'accouchement forcé, dans le cas où le col serait encore épais, on ne devra y recourir, à cause de l'aggravation qu'ils font subir à ces maladies, que si l'hémorrhagie donnait des craintes immédiates pour la vie de la mère ou pour celle de l'enfant.

La rigidité du col, due à la dégénérescence cancéreuse de cette partie, rigidité qui peut môme se rencontrer dans le cas oii l'affection se présente sous la forme d'une tumeur fongueus.e, constitue un obstacle dont la nature triomphe souvent, en déterminant la déchirure des parties. Mais c'est un résultat que l'on peut regretter et qu'il faut éviter par des incisions. En effet, les déchirures peuvent, par leur étendue, intéresser le péritoine, ou déterminer des fistules vésico-vaginales, et, dans tous les cas, elles aggravent la maladie et précipitent sa marche. La dilatation peut encore s'effectuer, dans ces cas, au moyen d'une des lèvres restée saine. Désormeaux a vu la lèvre antérieure squirrheuse se refuser à la dilatation, et celle-ci s'opérer aux dépens de la lèvre postérieure. Ces exemples ne sont pas rares : j'en ai observé aussi plusieurs à la Clinique. On doit donc avant tout attendre; car, il faut bien le savoir, la dilatation de l'orifice ne peut être que lente, non-seulement en raison de l'affection dont le col est le siège, mais encore parce que la contractilité organique de l'utérus est entravée dans son action, surtout quand le corps de l'organe participe à la maladie. Et il faut bien donner à cette dilatation le temps de s'effectuer; mais cette expectation ne devra se prolonger que tant qu'elle sera compatible avec le salut de la mère et avec celui de l'enfant; autrement, quand il semble démontré, après quatre ou cinq heures écoulées depuis la rupture des membranes, les contractions s'étant exercées avec énergie, que la nature est in-

5G8 PllESEJN'TATION DU SOMMET. ACCIDENTS.

suffisante à déterminer la dilatation, on a recours à l'extrait de belladone pur, dont on porte, à l'aide du doigt, une petite boulette de la grosseur d'un pois jusque dans le col utérin. Ce moyen, comme on le sait, est très-infidèle, mais quand il agit, c'est presque immédiatement. La saignée, si avantageuse dans les cas oii cette rigidité du col de l'utérus sain est déterminée par un état spasmodique de cette partie, est contre-indiquée si la femme a été affaiblie par des hémorrhagies pendant la grossesse. Il va sans dire que le bain, s'il n'y a pas de perte, produira aussi de très-bons effets ; mais le moyen sur lequel on doit surtout compter, c'est le débridement de l'orifice. Baudelocque * recommandait ses incisions, et cette pratique était familière à El. Von Siebold. Madame Lachapelle cite aussi ^ un cas où Baudelocque, en sa présence, les pratiqua avec succès pour la mère et l'enfant.

Cette opération, qui se pratique bien plus facilement et bien plus sûrement à l'aide de grands ciseaux courbes sur un de leurs bords conseillés par M. Dubois, qu'avec le bistouri, doit être soumise à quelques précautions indispensables. Ainsi les incisions pratiquées doivent être peu étendues, multiples, et surtout pratiquées sur les côtés de l'orifice. En effet, les incisions multiples fourniront plus facilement à la dilatation du col, sans risquer de s'étendre autant que le feraient une ou deux incisions. Puis, pratiquées sur les côtés, en supposant qu'elles s'étendent, elles risqueront bien moins de compromettre le péritoine en arrière, et la vessie en avant, que celles qui seraient faites en arrière et en avant.

J'ai vu ces incisions suivies du meilleur effet dans plusieurs cas de cette nature, et, entre autres, à la Clinique, sur une femme âgée, mère de dix enfants, chez laquelle l'affection de nature fongueuse fut prise de prime abord pour le placenta implanté sur l'orifice. Chez une autre jeune femme, la rigidité du col était telle, par suite de la dégénérescence des parties, que les incisions pratiquées sur les côtés ne suffirent pas, et qu'on fut obligé d'en faire en avant et en arrière. Une de ces incisions s'étendit, et donna lieu à une fistule vésico-vaginale assez prolongée pour permettre l'introduction du petit doigt. Je suivis cette femme après sa sortie de l'hôpital, et je pus observer que de jour en jour l'écoulement des urines diminuait. Cette jeune femme vint, l'année suivante, à la Clinique, au moment où une épidémie de métro-péritonite sévissait avec violence, et elle succomba à la suite d'une fausse couche. A l'autopsie on trouva que

1 L'art des accouchements, 8^ édit. Paris, 18U, t. II, p. 267. * Pratique des accouchements, Paris, 1825, in-8, t. II, p. 377.

TUMEUnS DE l'utérus ET DE L'EXGAVATION. o6y

raffeclion cancéreuse avait fait des progrès, mais que la fistule s'était presque complètement oblitérée.

Dans un autre cas, les incisions ont donné lieu à une hémorrhagie mortelle ; ce fait est unique au milieu de tant d'autres où les incisions ont .été suivies du meilleur effet; aussi ne suffit-il pas pour faire rejeter le procédé. Seulement, il doit nous faire une loi d'observer les règles qui président à la pratique de ces incisions^ afin de l'éviter : les règles consistent à n'inciser le col que lorsqu'il est mince, tranchant, et non quand il a encore conservé toute son épaisseur. En effet, comme je l'ai entendu dire pour la première fois, et si souvent depuis par le docteur P. Dubois, les incisions, dans le cas où le col est épais, ne produisent aucun résultat; il n'en faut pas moins, après les avoir pratiquées, forcer la résistance du col, comme si l'on n'avait pas eu recours aux incisions. Mais ce n'est pas tout : cette épaisseur du col rend bien compte de la manière dont l'hémorrhagie peut se produire. Ainsi, quand le col est épais, les parties qui constituent toute la cavité du col et l'orifice interne sont encore agglomérées, et les incisions doivent diviser l'orifice externe et l'orifice interne; mais l'orifice interne, plus abondamment pourvu de vaisseaux que l'externe, pourra donner lieu à une perte. Tandis que, lorsque le col est effacé, les parties qui constituaient la cavité du col et l'orifice interne ont fourni à l'ampliation de la cavité utérine, font partie des parois de celte cavité, et se sont ainsi éloignées du centre; l'orifice externe seul reste accessible à l'instrument. L'hémorrhagie est alors bien difficile ; il faut, pour qu'elle ait lieu, qu'une de ces incisions, prolongée, vienne atteindre les parties effacées ; mais c'est là une bien rare exception, et cet accident se produirait encore bien plus souvent dans le cas de déchirure spontanée de l'orifice. Enfin, quand même l'hémorrhagie serait plus fréquente dans ce cas qu'elle ne l'est, pour prévenir cette hémorrhagie elle-même, il n'en faudrait pas moins avoir recours aux incisions, afin d'éviter des déchirures spontanées trop étendues, et les hémorrhagies qui les suivent presque toujours.

De plus, il ne me paraît pas possible de soutenir que les incisions faites sur le col modifié ne doivent pas être préférées à l'accouchement forcé, seule ressource quand le col est épais.

Fort heureusement, l'expectation, à laquelle il est impossible de ne pas recourir^ dès le début du travail, dans un cas semblable, en outre qu'elle permettra de constater l'insuffisance de la nature, donnera le temps au col de se modifier, et ce sera toujours sous ce dernier état qu'il se présentera à l'accoucheur patient; alors les inconvénients attachés à ces incisions disparaîtront presque complètement.

Les incisions seront encore très-utilement pratiquées quand la version est indispensable, dans le cas où le col ne serait assez dilaté que pour laisser passer la main ; elles préviendront les déchirures dangereuses au moment du passage de l'enfant. En effet, là où la main ne peut passer, le produit ne peut pas être extrait sans violence.

Les déchirures spontanées de Vorifice peuvent être la conséquence de cet état de rigidité de l'orifice, et cet accident peut avoir lieu malgré la précaution que l'on aura eue d'inciser le col, ou bien parce que cette précaution n'a pu être prise. Les déchirures, quand elles sont peu étendues, ne sont pas de nature à compromettre immédiatement les jours de la mère ; mais elles ne peuvent qu'aggraver l'affection dont l'utérus est le siège. Si elles sont étendues, elles peuvent déterminer une hémorrhagie grave ; elles peuvent aussi atteindre le péritoine et causer la mort immédiate de la femme. Presque toujours, quand une déchirure étendue sera effectuée, le fœtus sera expulsé ou bien près de l'être ; ce n'est, en effet, qu'au moment du passage de l'enfant que ces déchirures s'opèrent le plus ordinairement; et, il faut bien le dire, ce n'est qu'après son expulsion complète qu'on peut reconnaître l'accident. Souvent encore l'hémorrhagie, plus ou moins abondante, vient révéler l'existence de ces déchirures, que le doigt reconnaît ensuite ; d'autres fois, le toacher, qui doit toujours être pratiqué en pareil cas aussitôt après l'accouchement, permet de constater l'accident de prime abord.

S'il n'y a pas d'hémorrhagie, il faut attendre que la délivrance s'opère ; dans le cas contraire, la favoriser ou l'effectuer, s'il y a lieu, et user de tous les autres moyens propres à arrêter l'écoulement du sang, et, en attendant, comprimer l'aorte.

Si, par hasard, ce qu'on ne peut supposer, la déchirure s'était effectuée avant l'issue du produit, extraire ce dernier, soit par le forceps, soit par l'extraction manuelle, suivant la nature de la présentation de l'enfant et le degré d'avancement des parties fœtales; puis se conduire comme il vient d'être conseillé, quand le fœtus a été expulsé.

Dans les affections plus ou moins étendues des parois ducorpsde l'utérus, que ces affections soient dues à l'élément cancéreux qu soient tout simplement le résultat de tumeurs fibreuses interstitielles, l'exercice de la contractilité organique de la matrice est entravé, et souvent l'utérus tombe dans Vinertie. On remédie à cette circonstance par les moyens connus, la marche, etc. ; enfin, si cela est indispensable, par le seigle ergoté. Mais ce médicament demande, dans ce cas, à être administré avec une grande réserve et en usant

TUMEUUS DE l'uTÉRUS ET DE l'EXCAVATION. 571

de certaines précautions. On sait, en effet, quelles violentes contractions, toujours permanentes, développe le seigle ergoté, et l'on connaît les conséquences fâcheuses qui peuvent en résulter dans l'état sain {mort du produit, la continuité des douleurs interrompant les rapports circulatoires qui unissent la mère et l'enfant), [rupture de l'utérus). A plus forte raison, ces accidents peuvent-ils se manifester quand le segment inférieur de l'utérus est aussi le siège d'une altération qui le fait résister aux efforts du corps de l'organe.

Cependant, quand les autres moyens ont échoué et que l'inertie continue, il faut bien en venir à l'usage du seigle ergoté; mais, autant que possible, il faudra attendre que le col soit devenu mince, tranchant, s'il n'est dilatable, afin que, si la vie de l'enfant venait à être menacée parla continuité des douleurs, on puisse favoriser son expulsion ou pratiquer son extraction au moyen d'incisions ménagées sur l'orifice ; afin aussi que, dans le cas oii l'on aurait la crainte de voir les douleurs déterminer la rupture de l'utérus, on puisse user du même moyen.

Rupture spontanée de l'utérus. — Tout ce que j'ai dit de cet accident, à l'occasion de la grossesse avancée, est également applicable pendant le travail.

Les tumeurs enkystées de la cavité du corps et du col de l'utérus peuvent être confondues de prime abord, pendant le travail, avec la poche des eaux ; et lorsque, par suite de la compression à laquelle.sont soumises ces tumeurs, elles viennent à se rompre, on croit à la rupture de la poche amniotique, et la présence de ces tumeurs passe inaperçue. C'est qu'en effet c'est presque toujours ainsi que la nature triomphe de ce léger obstacle. Cependant, si la tumeur était reconnue^ et qu'elle mît obstacle à l'engagement des parties fœtales, il faudrait déterminer l'évacuation du liquide au moyen d'une ponction.

Il faut cependant, dans ce cas, ne se hasarder à pratiquer cette ponction que lorsqu'on est bien certainque cette tumeur a son siège sur la paroi interne du col ou du corps de l'utérus, et qu'on n'a pas affaire à une de ces tumeurs enkystées de l'ovaire qui peuvent s'engager dans le cul-de-sac du péritoine et pénétrer ainsi en avant des parties fœtales, en repoussant la cloison qui sépare ce cul-de-sac de celui du vagin ; accident que j'ai pu observera la Clinique d'accouments, sur la femme Bernet (27 février 1839), et que j'ai représenté par une figure.

Les polypes, les corps fibreux, développés dans les parois de l'utérus, dans la cavité du col, ceux même qui sont fixés à la face interne des parois du corps de la matrice, et qui, au moyen d'un pédicule.

peuvent s'engager au-dessous des parties fœtales, peuvent quelquefois mettre un obstacle momentané à la parturition, obstacle dont la nature triomphe le plus ordinairement. En effet, ces tumeurs, par suite de leur aplatissement, de leur refoulement dans la concavité du sacrum, si le bassin n'est pas rétréci et si le fœtus n'est pas trop volumineux, livrent le plus ordinairement passage au produit.

On a même vu de ces tumeurs considérables, qui, engagées sous les parties fœtales, poussées par celles-ci, sortaient en dehors de la vulve, leur pédicule s'étant allongé pour permettrel'issue de l'enfant. On a vu aussi quelquefois ces tumeurs, fortement repoussées par les parties fœtales, se détacher subitement de leur pédicule et être expulsées avant le produit.

Nous avons observé, avec MM. Richelot et Velpeau, un cas de ce genre. L'accouchement se fît facilement ; mais la masse de tumeurs fibreuses contenues dans les parois de l'organe était si considérable, que la rétraction de l'utérus en fut entravée, et qu'une hémorrhagie grave suivit la délivrance (la compression de l'aorte l'arrêta immédiatement) ; le volume insolite que conservait l'utérus me fit penser de prime abord à la présence d'un second enfant dans l'utérus ; la main entière, introduite dans la matrice, put seule éclairer la question.

Cependant il peut arriver que ces tumeurs, solides, résistantes, mettent obstacle à l'expulsion de l'enfant, et qu'on se trouve dans l'obligation de les extirper. Il me paraît indispensable, dans ce cas, de placer une ligature sur le pédicule de cette tumeur, avant d'en pratiquer l'extraction, et de n'inciser le pédicule qu'au-dessous de la ligature. La grossesse imprime, en effet, un surcroît d'activité au système circulatoire de ces tumeurs, et," sans cette précaution, on pourrait s'exposer à déterminer une hémorrhagie grave. Si la situation respective des parties fœtales et de la tumeur empêchait de placer cette ligature, il faudrait procéder à l'ablation de la tumeur, VanDoeveren extirpa ainsi pendant le travail, à l'aide de la main et par de simples torsions ménagées, une tumeur de cette nature qui pesait près de 750 grammes.

Sugh en enleva une de la grosseur d'un œuf de dinde, au moyen d'une ligature suivie de l'excision. La malade se rétablit, et devint quatre fois enceinte depuis.

Les polypes qui sont situés dans la cavité utérine elle-même, et qui, retenus par un pédicule trop court, n'ont pas pu se montrer à l'extérieur du col utérin, sont impossibles à reconnaître pendant la grossesse et même pendant le travail ; ce n'est qu'après l'accouche-

TUMEIUIS DE l'utérus ET UE l'EXCAVATION. 57 3

ment, qui s'effectue dans ce cas comme s'il n'existait pas de polype, que la tumeur peut être reconnue.

On a vu toutefois des polypes de cette nature entraver les forces expultrices de la matrice, et donner lieu à des hémorrhagies graves au moment de l'accouchement, sans qu'il ait été possible de reconnaître la cause de ces accidents.

Nous reviendrons en temps utile sur ce sujet, en nous occupant des suites de couches.

Les tumeurs fongueuses, squirrheuses, les végétations simples ou syphilitiques, développées dans le col de l'utérus, quand leur volume est modéré, peuvent permettre l'expulsion. Les exemples ne sont pas rares. Madame Lachapelle a même vu une de ces tumeurs, du volume de la tête d'un enfant à terme, laisser passer un fœtus de 9 mois, mais qui avait subi cette espèce de ramollissement qui suit la mort de l'enfant, et auquel on donne improprement le nom de putréfaction. Rummer (G. -F.) i en a vu une qui pesait jusqu'à 2kil.

Mais le plus ordinairement, quand ces tumeurs sont solides, volumineuses, elles entravent la marche du travail. Chaussier, Lachapelle, madame Boivin et Dugès en ont rapporté de nombreux exemples.

Quand, malgré l'énergie des contractions utérines, qui se sont exercées pendant un certain nombre d'heures depuis la rupture des membranes, l'engagement du produit n'a pas pu s'effectuer, et qu'il semble alors démontré que la nature est impuissante à surmonter l'obstacle, on n'a à choisir qu'entre l'extirpation de la tumeur, l'application du forceps, l'embryotomie ou l'opération césarienne.

L'application du forceps ne peut être tentée que lorsque la tumeur n'est pas très-volumineuse et semble dépressible, et seulement, bien entendu, quand la tête se présente. Les tractions exercées sur la tête devront l'être avec bien de la réserve, et si elles nécessitaient un déploiement de force trop considérable, on devrait s'abstenir, dans la crainte de tuer le produit en compromettant aussi les organes maternels, et alors on aura recours à l'extirpation de la tumeur, pour laquelle se prononcent Lieutaud 2, madame Lachapelle ^, Michaëlis ^, enfin Rilian, de Bonn. Cette extirpation, à cause des dangers qu'elle fait courir à la mère,

1 Be uteri steatomati. Leipzig, 1819, IV, p. 8.

2 Précis de médecineypratique, p 303.

3 Pratique des accouchements, t. III, p. 307. *■ Journal de Loder, t. III.

ne peut être pratiquée que clans le cas où la nature et le degré avancé de la maladie rendraient la mort de la mère certaine. Si, enfin, cette extirpation n'était pas possible, à cause de la situation respective des parties maternelles altérées et des parties fœtales, on aurait recours de préférence a l'opération césarienne pour sauver au moins l'enfant, la maladie ayant voué la mère à une mort certaine; mais, fort heureusement, on sera rarement réduit à cette nécessité.

En eflet, la prolongation insolite du travail, la compression subie par le fœtus pendant tout le temps que des contractions énergiques s'exercent pour surmonter l'obstacle, compromettront la vie du fœtus, ou tout au moins sa viabilité, et alors on devra recourir à la perforation du crâne, à la céphalotripsie, si c'est la tête qui se présente; au céplialotribe, si c'est l'extrémité pelvienne; à Tembryotomie, suivie de la céphalotripsie, si c'est l'épaule.

§ 1. — Tumeurs adhéreutes au bassEu.

Les périostoses, les exosloses, les ostéosarcomes et les autres tumeurs solides et adhérentes produisent, en déformant le bassin, des complications tout aussi fâcheuses que les rétrécissements euxmêmes; et, sous ce point de vue, elles peuvent leur être en tout assimilées.

Exostose vraie ou fausse des parois du bassin.

L'exostose proprement dite est une tumeur dure, plus ou moins circonscrite, qui tire son origine delà substance propre des os. Il en est qui n'occupent qu'une petite partie de la surface de l'os sur lequel elles s'implantent par un pédicule étroit ; il en est qui y reposent par une base large : il en est qui embrassent l'os tout entie : on appelle ces dernières des hypero&toses^.

A côté de ces exostoses vraies^ dans l'intérieur desquelles on rencontre le tissu osseux sans modification de structure ou de composition et sans mélange d'autres tissus, nous plaçons d'autres- tumeurs à la fois osseuses et cartilagineuses que F. Muller a nommées e«chondromes, et que d'autres ont désignées sous les différents noms à-'exostoses cartilagineuses, à'exostoses ostéo-cartilagineuses et de fausses exostoses ^. Nous y plaçons encore certaines autres tumeurs également osseuses, formées par des dépôts irréguliers plus ou moins

i Nœgele. De partu difficili ab exostosi in pfilvi.

2 Tout ce chapitre est extrait du bel ouvrage qu'en mourant M. Lenoir a laissé inachevé, Atlas complémentaire de tous les traités de l'art des accouchements, ler fascicule. Paris, 1852, gr. in-8.

TUMEUKS DU BASSIN. 57 5

volumineux de matière calcaire, et développées au-devant des articulations propres des os du bassin ou sur le promontoire à la suite de maladies de ces articulations, dépôts que quelques anatomopathologistes on tappelés des ostéophytes.

François Sylvius de la Boë * est, au rapport de M. Puchelt 2, le premier auteur qui ait traité dogmatiquement des exostcses du bassin au point de vue de l'obstacle qu'elles apportent à l'accouchement. Crantz, en 1766 ^, parle aussi de semblables tumeurs développées dans la cavité pelvienne, et conseille d'avoir recours en pareil cas à l'opération césarienne lorsqu'il y a menace de rupture de l'utérus. F. -G. Voigtel énumère les exostoses parmi les causes qui empêchent ou qui retardent l'accouchement, et cite en note quelques exemples qu'il extrait des auteurs *. Gardien ^ signale les exostoses du sacrum comme indiquant la gastro-hystérotomie. Stein jeune, Siebold, Meissner, Davis, J. Burns, Blundell, et en général tous les auteurs des traités modernes d'accouchements, en parlent aussi dans leurs ouvrages.

Mais les exostoses du bassin ont spécialement été étudiées comme cause de dystocie par M. Élie de Habert, qui, dans une thèse soutenue à Heidelberg, en 1830, sous la présidence du professeur Nsegelé, a décrit et fait connaître la plus grosse de ces tumeurs qui ait encore été observée, en même temps qu'il a rassemblé les principaux cas connus de tumeurs osseuses du bassin ayant mis obstacle à l'accouchement. Nœgelé pense que dans certains cas on a évidemment pris pour une exostose une saillie démesurée du promontoire produite parle rachitisme, ou du moins qu'il y a des raisons de croire que cette méprise a eu lieu, et qu'enfin il y a parmi eux un cas qui offre tant d'invraisemblance qu'il ne mérite pas la moindre confiance. C'est ainsi qu'il regarde les cas cités par Barbant^, par Autehrieth '', par Ruleau ^, auxquels on peut ajouter le cas cité par madame Boivin 9, comme de peu de valeur, étant rapportés trop brièvement.

1 Œuvres médicales, liv. III, p. 544. Amsterdam, 1680.

2 Traité des tumeurs du bassin qui font obstacle à V accouchement, avec une préface de Nœgelé. Heidelberg, 1839. (En latin.)

3 De utero rupto, p. 28.

* Fragmenta semiologiœ obstetricœ. Halle, 1790, section 4, p. 54. ^ Traité d'accouchements. 3^ édit. Paris, 1823, t. III, in-8.

* Cours d'accouchements. Paris, 1775, 2 vol. in-12.

'' Dissertatio de viribus naturœ, medicatricibus in situs fœtuum iniquos (resp. Ch.-Frid. Silber), tab. 1799, p. 31.

8 Traité de ropération césarienne. Paris, 1704.

* Mémorial des accouchements. 4« édit. Paris, 1836, explication de la 8» planche.

Les faits cités par Van Doeveren i, Henkel 2, Herbiniaux 3, Nagel *, Spitzbach ^ Danyau père ^, comme relatifs à des cas de saillies plus prononcées que de coutume de l'articulation sacro-vertébrale ou de la première vertèbre sacrée, alléguant que dans tous ces cas il s'agit de femmes rachitiques chez lesquelles on n'a pu vérifier l'exactitude du diagnostic porté pendant la vie, ou chez lesquelles on a reconnu qu'on s'était trompé quand on a eu occasion de faire un examen direct sur le cadavre.

M. Puchelt a tracé avec succès dans la thèse déjà citée, qu'il a publiée en 1839, une histoire de ces cas, à laquelle nous ferons de nombreux emprunts.

Après l'élimination faite par Neegelé, il ne reste plus qu'un petit nombre d'observations authentiques d'exostose du bassin ayant réellement rendu difficile ou impossible la terminaison de l'accouchement.

Parmi ces observations, il en est quelques-unes qui méritent d'être relatées à cause des inductions pratiques qu'on peut en tirer. La première ''' appartient au docteur Mac-Kibbin, chirurgien de la Maternité de Belfast. Rédigée par John Wales, elle a été communiquée au journal par William Campbell, professeur d'accouchement.

Anne M..., âgée de vingt-six ans, bien portante et en apparence bien conformée, fut prise pour la première fois des douleurs de l'enfantement le dimanche 27 septembre 1829. M. Maclurkau la vit le lundi matin. Ce chirurgien, l'ayant examinée, reconnut que le côté gauche du bassin était en grande partie occupé par une volumineuse exostose qui remplissait toute la concavité du sacrum et s'étendait en avant jusqu'à un quart de pouce de la branche gauche du pubis. C'était du côté droit du bassin, c'est-à-dire entre la tumeur et la partie droite supérieure, qu'il restait le plus d'espace pour le passage du fœtus, dont on sentait la main. En cet endroit, on ne trouvait dans la plus grande largeur que 6 à 7 centimètres environ, et l'espace allait en diminuant à mesure qu'on s'approchait, d'un côté, du sacrum, de l'autre du pubis. Du pubis à la symphyse sacro-iliaque droite on trouve près de 11 centimètres. Considérant

1 Spécimen ohs. Acad., cap. mi. Leyde, 1765.

2 Sammlung Med. Chir. Anmerkungen, p. 33.

s Traité sur divers accouchements laborieux, t. I, p. 349.

'' Gazette de Franc fort , avni 1778.

s Journal de Siebold, t. III, p. 80.

« Thèse no 191. Paris, 1816.

■^ Journal de médecine et de chirurgie d'Edimbourg, tome XXW.

que l'accouchement serait fort difficile, sinon impossible, par les voies naturelles, M. Maclurkau réclama les avis de MM. les docteurs Donnell el Thomson, accoucheurs expérimentés, qui partagèrent son opinion sur l'impossibilité de pratiquer l'embryulcie. La femme, à cause de son état d'indigence, fut conduite à l'hôpital le mardi, à huit heures du soir. Elle dit qu'elle ne souffrait presque pas, ou même point du tout de la présence de cette tumeur soit avant, soit pendant sa grossesse; de temps en temps elle éprouvaitde légères coliques. Sa mère, questionnée surla cause probable de cette exostose, apprit que sa fille étaittombée sur le siège à l'âge de six à huit ans, et qu'elleavaitsoufl'ertpendant quelque temps dans la région sacrée.

Une consultation eut lieu entre les chefs de service de l'établissement et quelques-uns des chirurgiens et des accoucheurs les plus expérimentés de la ville; on se décida pour l'opération césarienne.

En conséquence, à onze heures moins un quart du soir, M. le docteur Ribbin, chirurgien de l'hôpital, commença l'opération, assisté de ses collègues, et en présence d'un grand nombre de médecins. La femme supporta l'opération avec beaucoup de courage; l'enfant avait cessé de vivre : au moment où l'utérus, en se contractant, rentrait dans la cavité pelvienne, une portion considérable d'intestins distendus par des gaz s'échappa par la plaie ; cet accident occasionna quelque retard, et ce ne fut pas sans peine qu'on parvint à réduire et à maintenir réduite cette masse intestinale. Les bords de la plaie furent rapprochés et maintenus en contact par six points de suture, des emplâtres agglutinatifs et un bandage.

La mort de la femme eut lieu à quatre heures de l'après-midi, dix-sept heures après l'opération.

Le bassin, dépouillé de ses parties molles, était bien conformé et avait ses dimensions ordinaires ; toute la face antérieure du sacrum, à l'exception de la première pièce et d'une partie de la seconde, était en quelque sorte enveloppée par une large exostose de forme conique, se prolongeant d'une part en avant, et d'autre part en arrière, plus de 1 pouce [0"',3) au-delà de l'épine sciatique. Le coccyx faisait saillie au-devant de la partie inférieure de la tumeur; la partie de cet os qui correspondait à l'excavation du bassin, polie dans quelques points, rugueuse dans d'autres, était coupée de deux ou trois fissures superficielles; la partie qui recouvre le sacrum en arrière présentait une surface irrégulière rugueuse. Voici quelques mesures qui furent prises :

Diamètre antéro-poslérieur, 4 pouces (O^j-lS) ^,

1 II ne faut pas oublier que le pied anglais n'équivaut qu'à 1 1 pouces du pied français.

ChAILLY, 4e ÉDIT. • 3 7

Diamètre latéral, 5 pouces 3/8 (0",i63); Diamètre diagonal, 5 pouces (0"',15) ;

Grand diamètre du détroit inférieur, de la symphyse au coccyx, 4 pouces (0'",I2); Diamètre Iransverse, 4 pouces 1/8 (0'",i24); Du sommet de la tumeur h la partie inférieure de la symphyse, i pouce d/8(0",034);

Du côté droit du détroit supérieur, immédiatement au-dessus du trou sous-pubien, à la partie latérale de la tumeur, au niveau de sa plus grande largeur, 1 pouce 3/4 (O^jOol); plus, en arrière, 1 pouce 1/2 (0'",044);

De la symphyse sacro-iliaque droite à. la symphyse du pubis, 3 pouces 3/4 (0"',0951);

Du côté gauche de la marge du bassin au côté gauche de la tumeur, dans la plus grande largeur, 1 pouce 1/8 (O"", 034); cette distance diminue rapidement à mesure qu'on s'approche du sacrum.

De nos jours, dans un cas semblable, on ne devrait pas pratiquer l'opération césarienne, surtout quand l'enfant a succombé d'avance, et quand le degré de rétrécissement permet au céphalotribe de pénétrer jusqu'à l'enfant.

La deuxième observation est celle qui a été communiquée à Nœgelé par Pierre-Joseph Leydig, conseiller intime et premier chirurgien du grand-duc de Hesse, mort à Mayence en 1828. Elle est longuement rapportée dans la thèse de Elle de Habert. Nous en avons élagué tout ce qui n'a pas un rapport immédiat avec notre sujet.

Le 1" mai 1813, le docteur Rraus invita le docteur Leydig à l'accompagner dans un bourg situé à quelques milles de Mayence, pour un cas d'exostose du bassin qui réclamait l'opération césarienne. Le sujet de l'observation était une femme âgée de vingt-neuf ans, bien conformée, de taille moyenne, et ayant toujours joui d'une bonne santé; elle se rappela seulement avoir fait une violente chute sur le siège, quatorze ans auparavant, en glissant sur la glace, alors qu'elle portait une charge sur sa tête. Elle ressentit de vives douleurs à l'anus, ce qui ne l'empêcha pas d'aller à Mayence et de revenir chez elle. Elle ne fit pas d'ailleurs grande attention à cet accident ; les douleurs disparurent peu à peu, et elle se crut guérie. La défécation, l'émission des urines, la menstruation n'éprouvèrent aucun dérangement. Cinq ans après elle épousa un homme robuste et bien portant. Maintenant elle est arrivée à la trente -troisième semaine de sa première grossesse. Elle dit que sa santé a été parfaite jusqu'à la vingtième semaine; mais qu'à dater de cette époque elle a eu des vomissements fréquents et beaucoup de difficultés pour uriner ou

aller à la garde-robe. Dès le 58 avril, elle avait ressenti dans le ventre des douleurs qui ne l'empêchèrenl pourtant pas d'aller aux champs faire de l'herbe. Le 30 avril, en soulevant un pesant fardeau, elle sentit un craquement dans le ventre, un écoulement eut lieu par le vagin, et depuis elle n'a plus perçu les mouvements de son enfant.

Lors de la visite du médecin, elle était appuyée sur les coudes et les genoux. Celte position, qui était la plus commode qu'elle pût prendre, fut aussi celle qu'on choisit pour l'examiner. Elle offrait une pâleur terreuse de la face; les joues étaient affaissées, le nez effilé, les yeux hagards, la langue humide, la respiration accélérée, le pouls très-fréquent, assez développé; il y avait des alternatives fréquentes de chaleur et de froid. La peau était sèche, mais sans augmentation notable de chaleur. Les boissons étaient rejetées par le vomissement, plusieurs lavements avaient été administrés sans résultat, l'émission des urines se faisait avec douleur et en petite quantité. De temps à autre, il sortait par le vagin un liquide fétide et mêlé de matières tantôt blanchâtres et tantôt sanguinolentes.

Le ventre n'était pas très-tendu, ni douloureux ; l'ombihc était peu saillant. Deux tumeurs étaient reconnaissablespar l'application de la main sur l'abdomen. L'une, située à gauche, s'étend du bord antérieur du bassin jusqu'à l'ombilic ; plus large dans sa partie supérieure, m.olle au loucher, douloureuse à la pression que fait naître l'envie d'uriner. L'autre tumeur occupe le côté droit, s'étend du bassin au voisinage de la pointe du sternum, et finit à la ligne blanche ; elle est dure au toucher et se tend pendant les douleurs de l'accouchement. Le toucher pratiqué, soit pendant que la femme est accroupie à genoux, soit pendant qu'elle est couchée sur le dos, fait reconnaître dans le bassin une tumeur immobile semblable à la tête, et qui empêche le doigt introduit dans le vagin de pénétrer plus avant que la deuxième phalange. Située au-dessus et en arrière du vagin, cette tumeur, dure, résistante, présente dans sa partie supérieure de légers enfoncements qui craquent sous la pression du doigt. Elle n'est point unie, et présente au contraire çà et là des saillies. Elle naît de la partie postérieure du bassin, obstrue tellement le détroit supérieur et l'excavation, que le doigt introduit dans le vagin, comprimé entre la tumeur et la symphyse du pubis, peut à peine être porté en haut, surtout à gauche. Il en résulte que l'orifice de l'utérus est inaccessible; seulement on croit sentir la têle en avant. Le toucher par le rectum fait reconnaître que cet intestin est dévié à gauche et tellement comprimé par la tumeur, que le doigt, à peine introduit, ne peut aller plus avant.

De cet examen on conclut : 1° que la tumeur développée dans le

côté fijauche de l'abdomen était formée par la vessie distendue ; 2^ que celle située à gauche était l'utérus; 3" que la tumeur sentie dans le bassin était osseuse ; que c'était une exostose qui, suivant toute probabilité, reconnaissait pour cause la chute faite, quatorze ans auparavant, par la malade; 4° que le fœtus ne pouvant être extrait par les voies naturelles, l'opération césarienne était indispensable.

Le cathétérisme ne peut être pratiqué; une ponction faite audessus du pubis gauche, à un pouce de la ligne blanche, donne issue à une grande quantité d'urine. Pendant que l'urine s'écoulait, que la vessie se contractait et que la tumeur du côté gauche diminuait de volume, on put très-bien observer que l'abdomen devenait proéminent dans la région épigaslrique, de manière à faire saillir l'ombilic. L'état de faiblesse de la malade fit remettre l'opération césarienne au lendemain. Celle-ci fut pratiquée par le procédé ordinaire, un peu modifié à cause de la situation insolite de la matrice; on fit

l'extraction d^un fœtus du sexe féminin, mort et déjà en partie putréfié. La mère, après avoir supporté l'opération avec courage et avoir donné quelque espoir de guérison, s'éteignit le sixième jour.

A l'autopsie, on trouva une tumeur qui s'élevait de la face antérieure du sacrum, et qui prenait naissance du corps des trois premières vertèbres, du sacrum et de la face antérieure des trois premières apophyses transverses du môme os. Paraissant formée de trois portions dont la moyenne était la plus considérable, elle se portait en avant et remplissait presque entièrement le petit bassin et une bonne partie du grand. La moitié supérieure de cette exostose, située au-dessus du détroit supérieur, s'élevait dans le grand bassin et était beaucoup plus large que la moitié inférieure contenue dans l'excavation.

La troisième observation, dans laquelle il est constaté que l'accouchement a été laborieux par la présence d'une exostose dans la cavité pelvienne, et dans laquelle aussi l'autopsie a confirmé le diagnostic, est celle qui a été recueillie par G. -A. Fried et qui est rap-

Fiiï. 113.

tumet:rs du bassin.

portée dans la thèse de Thierry i. Dans ce cas, l'étroitesse du bassin força de recourir à la perforation du crâne, car on ne pouvait douter de la mort de l'enfant. La mère, délivrée par le secours de l'art, mais avec un peu de peine, mourut quelque temps après.

Fig. i44.

A ces trois observations il faut ajouter celle qui a été communiquée à la Société de la Faculté de médecine de Paris par M. Duret, chirurgien de la marine à Brest ^, observation rapportée par Wigande^.

J'ai déjà indiqué, page 265, l'observation, encore fort heureusement incomplète, d'une dame qui porte une tumeur de cette espèce. Entre cette tumeur et la paroi antérieure du bassin, il y a tout au plus 1 pouce (O^", 027) de passage; cette tumeur, solide, comprime l'utérus qui se trouve aplati sur la symphyse sacro-iliaque gauche. La nature de l'affection a été constatée par M. Ricord, qui fait subir un traitement à cette dame. Si une grossesse survenait dans de semblables circonstances, l'accouchement provoqué à deux ou trois mois pourrait seul sauver cette dame. Comme je l'ai dit à l'article Tumeurs du bassin dans la grossesse, l'observation est malheureusement aujourd'hui complète.

Diagnostic. — M. Lenoir regarde en général comme fort difficile de reconnaître une exostose du bassin chez une femme enceinte.

1 Joli. Mich. Thierry, Dissert, de partu clifficili a mala conformatione pelvis. Argent., 17G4.

2 Extrait d'une observation sur un Lassin exostose, dont le diamètre antéro-posté rieur n'avait que 20 lignes (0'°,045). {Bulletin de la Faculté de médecine de Paris, lS10,nMO et dernier.)

3 Quelques mots à M. le professeur Osiander. Hambourg, 1801 (en allemand;.

b8 2 PRESENTATION DU SOMMET. ACCIDEîfTS.

C'est une opinion que je partage de tout point. M. Lenoir cite pour preuve les observations nombreuses dans lesquelles Nsegelé a montré que des accoucheurs d'une grande habileté ont pris pour une exostose du sacrum la saillie démesurée du promontoire de bassins rachitiques, et cette remarque de l'éminent W.-J. Schraitt, qui dit n'avoir jamais élé appelé en consultation pour des cas de dystocie résultant de l'étroitesse du bassin, sans que le praticien qui le demandait soupçonnât l'existence d'une exostose, quand il n'assurait pas positivement l'avoir reconnue. Toutefois les auteurs donnent deux signes qu'ils regardent comme pathognomoniques de l'existence d'une exostose du bassin; ce sont : 1° le point de départ de la tumeur qui est un os ; 2° sa dureté pierreuse; et ils pensent qu'on peut toujours, à l'aide du toucher, arriver à un diagnostic certain. Cette tumeur est dure, raboteuse, ne cède pas sous la pression, est immobile, offre quelquefois des fissures, est toujours recouverte par le vagin, proémine le plus souvent derrière ce conduit, rarement sur ses côtés, et, pour peu qu'elle ait du volume, applique alors tellement les deux parois opposées de cet organe l'une contre l'autre, qu'il est le plus souvent impossible d'y introduire deux doigts. Vient-on à faire l'exploration par l'anus, on trouve la tumeur située derrière le rectum, et cet intestin lui-même très-souvent dévié de sa position naturelle. La saillie exagérée du promontoire produite par le rachitisme peut-elle, par un examen à peu près semblable, être distinguée d'une exostose dé la cavité du petit bassin? Malgré la valeur de la plupart de ces moyens d'exploration et des signes qu'ils fournissent, on comprend que le diagnostic des tumeurs osseuses de l'excavation doit être fort difficile à établir ; d'autant plus qu'ordinairement ce diagnostic doit être fait dans des circonstances qui sont loin d'en aplanir les difticultés : c'est en effet quand le travail est déjà commencé que l'accoucheur est le plus souvent appelé à reconnaître la nature de l'obstacle qui s'oppose à son achèvement; c'est quand la tète de l'enfant tend à s'engager ou s'est déjà en partie engagée dans l'excavation ; c'est quand la vessie et le rectum sont distendus outre mesure par la rétention des matières qu'ils contiennent^ rétention qui reconnaît pour cause la compression de l'orifice de ces réservoirs par l'exostose, ainsi que cela est noté dans les observations de Duret et de Leydig. Or, dans ces diverses circonstances, nous maintenons qu'il faudra toujours une habitude d'observation et une sagacité peu communes pour éviter ces différentes causes d'erreur et établir un diagnostic certain. Fort heureusement que le diagnostic différentiel n'est que d'une utilité secondaire; c'est surtout l'étendue que présente le bassin, l'espace

qui existe cnire la tumeur et les parois de ce canal^ qui serviront à baser les indications.

Ostéosarcome des parois du bassin.

L'ostéosarcome est le cancer des os. Il est caractérisé par une tumeur qui a son point de départ soit dans le périoste, soit dans la trame de l'os, et qui y est formée par la présence et le développement du tissu encéphaloïde ou du tissu colloïde, rarement du tissu squirrheux.

L'ostéosarcome a été rencontré sur tous les os du squelette ; ceux du bassin n'en sont donc point exempts, et même^ d'après la remarque qui en a été depuis longtemps faite par Boyer et Lobstein, il a une prédilection marquée pour l'os iliaque, le plus large des os qui entrent dans la composition de cette cavité.

On pourrait être surpris, d'après cela, qu'il ne se trouve pas dans la science plus d'observations d'osléosarcome des parois du bassin qui soit devenu cause de dystocie. Cette rareté peut tenir à deux causes : ou bien à ce que le cancer des os, comme celui des parties molles^ se développe assez ordinairement à une époque de la vie des femmes où elles ne sont plus aptes à concevoir, à l'époque de la cessation des règles ; ou bien encore à ce que, dans le cas d'ostéosarcome comme dans celui d'exostose du bassin, le travail morbide qui a lieu dans le voisinage des organes génitaux, et consécutivement le volume de la tumeur qui déplace et comprime ces organes, font sans doute obstacle à la fécondation elle-même. Toujours est-il qu'on ne rencontre dans les annales de l'art que fort peu de cas de grossesse où un véritable cancer des os du bassin soit signalé comme ayant gêné ou empêché l'accouchement. Ce n'est pas que des observations assez nombreuses n'aient été produites sous ce titre ; mais Lenoir prétend qu'en lisant avec attention ces faits, on ne tarde pas à se convaincre qu'ils ont rapport à tout autre chose qu'à des osléosarcomes. M. Puchelt lui-même ne s'est pas tenu h l'abri de ce reproche dans sa dissertation dans les deux cas qu'il transcrit sous le titre d'os(éosarco7nes.

Les deux observations suivantes, extraites de l'ouvrage de Lenoir, ont l'avantage d'avoir été prises dans tous leurs détails, et de contenir une description anatomique de la lésion qui ne peut laisser aucun doute sur la nature de celle-ci.

L'une se trouve dans le journal des docteurs Canstatt etEisenman. Elle a pour titre : Observation de carcinome médullaire développé dans le bassin et devenu cause de dystocie. Elle a été recueillie par le docteur Scharf. En voici un extrait: La tumeur, située dans la partie

postérieure droite du bassin, recouvrait les quatre premières vertèbres du sacrum. Elle dépassait dans ses deux tiers supérieurs la saillie sacro-vertébrale et s'étendait dans le grand bassin. La tumeur était élastique, de forme ovalaire ; son grand diamètre se dirigeait dans le sens de la longueur du bassin ; sa couleur était rouge pâle; en avant, elle était recouverte par le fascia pelvia. En séparant la tumeur des parois du bassin, on vit qu'elle formait au-dessous du promontoire une saillie ovalaire qui était reçue dans un enfoncement correspondant du sacrum, dans lequel on trouva le second nerf sacré. Des adhérences comme cartilagineuses unissaient la tumeur avec la première et la deuxième vertèbre sacrées, dans tout le contour de la fosse creusée au niveau du deuxième trou de conjugaison, où la surface de l'os était rugueuse, comme cariée. Au delà, les adhérences étaient seulement aponévrotiques ou celluleuses.

La circonférence horizontale de cette tumeur avait 11 pouces 1/2 (0™,3H), La circonférence prise dans le sens de sa longueur était de 13 pouces 1/2 (O'^jSeS). Elle avait 3 pouces 1/2 (0'",095) d'épaisseur et pesait 25 onces (775 grammes).

Dans sa moitié inférieure, la consistance de la tumeur était plus molle que dans sa moitié supérieure; elle présentait çà et là des points plus fluctuants et semblant contenir du liquide.

L'enfant s'étant présenté parla tête, onessaya déterminer l'accouchement par la version sur les fesses, qu'on parvint à exécuter. Mais pendant Textraction le tronc se sépara de la tête. On coupa môme une portion de peau qui aurait pu servir à fixer la tête. On en vint alors à la perforation dont l'exécution fut fort difficile. La femme mourut peu de temps après l'extraction du délivre. Scharf ajoute qu'il y avait indication de pratiquer l'opération césarienne, qui aurait sûrement conservé la vie de l'enfant et peut-être sauvé la mère. La version était ici formellement contre-indiquée, la céphalotripsie ou l'opération césarienne devaient seules être pratiquées.

L'autre observation est consignée dans la thèse du docteur Meyer sous le titre suivant: Cas rf'os^eosarcome ayant nécessité l'opération césarienne, recueilli à la clinique de M. Stoltz, de Strasbourg^. Nous voulons la reproduire ici malgré son étendue; son importance pratique et le soin tout particulier avec lequel elle a été rédigée nous y engagent.

Elisabeth Fritz, âgée de vingt-neuf ans, bien conformée, mais délicatement constituée et portant les traces d'une maladie grave qui la mine depuis plusieurs années, est entrée à la clinique de M. Stoltz, le 15janvier 1846. Elle était enceinte pour la seconde fois et à la fin du huitième mois de sa grossesse.

1 Gazette médicale de Strasbourg, 20 mai 1848.

A la suite de sa première couche, qui eut lieu spontanément il y a trois ans, elle était déjà entrée à la clinique pour des douleurs vives et déchirantes qu'elle ressentait dans le bassin et à la région sacrée. On reconnut alors que ces douleurs étaient dues à une tumeur saillante dans l'excavation et appliquée sur la face antérieure du sacrum. On se convainquit plus tard que celte tumeur était de la nature du sarcome médullaire, quoiqu'elle eût de prime abord l'apparence fibreuse. Au débat de la maladie, les douleurs produites par cette tumeur n'avaient lieu que pendant la menstruation; mais plus tard, et depuis son premier accouchement jusqu'à ce jour, elles ont été continues, et se sont fait sentir, surtout pendant la nuit, au sacrum et dans la fesse gauche.

L'examen fait par le professeur Stoltz, trois mois après le premier accouchement, lui fit constater l'existence d'une tumeur interne fixée par sa base à l'extrémité coccygienne du sacrum, et ayant environ le volume d'un œuf d'oie. A cette époque, on combattit les accidents qu'elle produisait par l'application de quelques sangsues, l'usage de la morphine, des purgatifs; mais ces moyens ne produisirent que peu de soulagement. Néanmoins la malade sortit de la clinique dans le mois d'octobre suivant, trois mois environ après son entrée. Rentrée à l'hôpital après une absence de quatre mois, on put reconnaître que la tumeur avait considérablement augmenté de volume, qu'elle avait repoussé le rectum et le vagin en avant, et qu'elle présentait une espèce de fluctuation à son centre. On résolut de faire une ponction exploratrice dans son intérieur; mais cette ponction ne donna issue à aucun liquide, seulement la canule du trocart renfermait quelques grains blanchâtres de l'apparence du riz ou du sagou cuit.

Quelques jours après cette ponction, on reconnut que la tumeur avait augmenté de volume au point qu'on pouvait l'atteindre par l'hypogastre : elle était aussi devenue plus sensible. Plus tard, on constata un gonflement inflammatoire de la fesse droite qui augmenta avec une grande rapidité. On fait une nouvelle ponction par le rectum; même résultat qu'à la première : il ne s'écoule qu'un peu de sang et une matière gélatineuse transparente d'une odeur spermatique. Elle est suivie de douleurs vives, de fièvre, d'insomnie. La tumeur augmente encore et devient fluctuante à son centre. Le toucher anal fait reconnaître une communication entre le point fluctuant extérieur et la tumeur du bassin; il s'écoule par la dernière ouverture faite avec le trocart une matière sanieuse et fétide qui tombe dans le rectum, et sort consécutivement par l'anus d'où on l'enlève par des injections émollientes. Plus tard encore on pratiqua

une nouvelle ponction dans le point fluctuant de la fesse, mais avec un bistouri étroit. Il s'en écoula un liquide épais, noirâtre, entremêlé d'une matière purulente d'une fétidité cadavérique et paraissant formé de sang décomposé ; on évalua à 300 grammes la quantité qui s'en écoula. La fesse s'affaisse et redevient molle, la tumeur de l'excavation se ramollit sans s'affaisser tout à fait ; une mèche de charpie fui placée dans l'ouverture, la malade se sentit soulagée. Les jours suivants, il s'écoula une grande quantité du même liquide fétide qui devint peu à peu plus fluide et plus puriforme. La tumeur s'était affaissée de plus de moitié. L'excrétion des urineS;, qui, depuis le développement de l'inflammation de la tumeur intérieure et de la fesse, avait été provoquée par la sonde, redevient spontanée. Au moyen d'une sonde exploratrice portée dans la plaie, on reconnaît un large foyer et une grande dénudation du sacrum, qu'on trouve ramolli à sa partie inférieure. La malade était très-maigre; mais le pus était devenu plus crémeux. On applique deux moxas sur les fesses, et on les transforme plus tard en cautère; insensiblement la fièvre diminue et la suppuration devient moins abondante. Quelques jours après, la malade put se lever et marcher un peu. L'abcès se ferma, les douleurs disparurent, et le toucher rectal fit reconnaître que la tumeur de la concavité du sacrum était affaissée, mais solide, à coque fibreuse ou fibro-cartilagineuse h peu près indolore.

La malade ne tarda pas à sortir de l'hôpital. On lui recommanda d'entretenir ses cautères, et de ne pas s'exposer à devenir enceinte.

M. Stoltz avait perdu cette femme de vue, lorsqu'elle revint à la clinique en janvier 1846, deux ans et demi après sa sortie; elle y revenait enceinte de huit mois, et offrait un accroissement considérable extérieur et intérieur de sa tumeur. Elle raconta que ses règles parurent huit jours après sa sortie de l'hôpital, et que des douleurs se firent sentir dans le sacrum après elles, pour ne discontinuer qu'au moment oii elle devint grosse. Elle souffrait surtout la nuit, et pendant tout l'hiver de 18M à 1845 elle n'avait pu rester couchée plusieurs heures de suite; la position assise était devenue aussi de jour en jour plus pénible, et enfin presque impossible. Les règles se sont présentées exactement; mais elles ont été accompagnées de tranchées extrêmement douloureuses. Du reste, elle a repris des forces, et elle ofïre une belle carnation, malgré les douleurs qu'elle a endurées.

On procède à l'examen de cette femme le 15 janvier. Toute la région sacrée et fessière forme une saillie en segment de sphère, légèrement déprimée au milieu et verticalement par la ligne de séparation des deux fesses, continuée par la région sacrée. Cette saillie, en

formede tumeur fixée par sa base sur la région postérieure du bassin, présente en hauteur (à la base) 22 centimètres, en largeur 235 millimètres ; sa saillie apparente antéro-postérieure est de 10 centimètres ; enfin, la circonférence, prise à la base, est de 78 centimètres. La peau qui la recouvre est luisante et parsemée de veines dilalées qui lui donnent une teinte bleuâtre; la consistance est molle ou plutôt élastique, et présente une fluctuation apparente en plusieurs endroits, notamment en haut et à gauche, oii se trouve une saillie de la forme d'un verre de montre très-convexe. Au-dessous de cet endroit existe encore le cautère appliqué deux ans auparavant. Celui du côté droit n'avait pas été entretenu, et se trouvait fermé depuis plusieurs mois. La région périnéale est saillante, convexe; l'anus avance en forme de cône ; toute la région comprise entre lui et le coccyx paraît refoulée en arrière et en bas, et la vulve présente une résistance élastiquecomme la tumeur de la convexité du sacrum. En écartant les lèvres de la vulve, la paroi postérieure du vagin apparaît sous forme d'une saillie rouge comme dans le rectocèle; cette saillie présente au doigt la même résistance que la tumeur principale. Enfin, en pénétrant dans le vagin lui-même, on reconnaît que l'excavation pelvienne est occupée par une tumeur lisse, élastique, qui a poussé le vagin en avant et le rectum à gauche contre le trou ovalaire, où il est facile de le reconnaître par la saillie cylindrique qu'il présenté et que lui font faire les matières fécales qu'il renferme. On constate d'ailleurs ce fait par le toucher anal.

En poussant le doigt introduit en supination dans le vagin, le long de la symphyse du pubis, on arrive au niveau de la crête de cet os au col de l'utérus. Il forme un mamelon saillant et mou, ainsi que cela arrive dans le dernier mois d'une grossesse tout à fait normale.

On ne peut pas explorer le segment inférieur, et l'on ne rencontre aucune partie du fœtus. On peut facilement glisser le doigt explorateur en haut, à gauche et à droite, et parcourir ainsi le cintre antérieur du bassin, mais l'espace manque pour le passage de quelque partie que ce soit d'un fœtus à terme.

La tumeur intra-pelvienne est en communication directe avec la tumeur externe. La percussion et même une pression un peu forte se communiquent avec une grande facilité de l'extérieur à l'intérieur, et vice ver&à. On sent même une espèce d'ondulation ou de fluctuation, comme celle qui est le résultat de la mise en mouvement d'un liquide renfermé dans un kyste. La tumeur externe et la tumeur interne n'en forment donc qu'une seule, au milieu de laquelle est compris le sacrum avec toutes les parties qui en sont inséparables et notamment la queue de cheval et les plexus sacrés.

Le rudiment de tumeur qui restait au-devant du sacrum à la sortie de la malade du service de clinique d'accouchement, en juillet 1844, s'était donc de nouveau développé intus et extra pelvim^ et avait acquis un volume qui rendait l'accouchement par les voies naturelles impossible.

M. Stoltz, dans le but, sans doute, de diminuer le volume de la tumeur, y pratiqua une ponction avec un trocart à hydrocèle. Il ne sortit rien, mais la canule amena dans son intérieur une petite quantité de matière molle, transparente et granuleuse, analogue à du sagou bien cuit. Soumise à l'analyse microscopique par M. Russ, chef des travaux anatomiques de la Faculté de Strasbourg, cette matière a été reconnue pour être du tissu cancéreux.

Du reste, cette ponction, si elle n'amena aucune diminution dans le volume de la tumeur, ne fut suivie d'aucun accident.

Ce fut dans la nuit du 18 au 19 février que les douleurs de l'enfantement se déclarèrent. M. Stoltz procéda à l'opération césarienne le 20, à une heure du matin. Celle-ci fut simple et courte; elle permit d'extraire un enfant mâle bien portant. Les suites en furent heureuses, la mère se rétablit en vingt-deux jours; mais la femme continua à souffrir de sa tumeur dans les extrémités inférieures. La marche et la station assise devinrent plus difficiles.

La tumeur. augmenta de volume et se ramollit davantage, et son sommet devint brunâtre et marbré. Quatre moxas appliqués successivement sur la partie gauche et inférieure de celle-ci sont suivis de beaucoup de soulagement, mais bientôt les douleurs aussi vives qu'avant reparaissent dans la tumeur et dans les extrémités inférieures, que l'application de deux nouveaux moxas ne soulage pas.

Un ramollissement général s'empare delà tumeur, en môme temps une toux suivie de l'expectoration de crachats mucoso-purulents fatigue beaucoup la malade. Enfin, une tumeur fongueuse, contenant de la matière cérébriforme et fournissant un écoulement de sang assez abondant, se développe sur la plaie de l'un des premiers moxas, et exige, pour être réprimée, l'ébrasure suivie de nombreuses cautérisations. En dernier lieu, il se joignit aux signes de la cachexie cancéreuse ceux d'une infection putride produite par la fonte sanieuse et la fragmentation spontanée de la tumeur. Des douleurs atroces et continuelles arrachent des cris à la malade et lui font désirer la mort. Celle-ci arriva le 8 août.

A l'aulopsie, on trouva à la place de la tumeur de la région sacrée, qui est affaissée et vidée, une vaste poche contenant une espèce de bouillie rougeâtre lie de vin et des esquilles osseuses. Le bassin est,

du reste, d'une conformalion très-régulière et présente des dimensions normales.

Le diagnostic de rosléosarcome du bassin n'est pas facile à établir. La mollesse qu'il présente à une certaine période de son développement et la dureté qu'il a à une autre peuvent le faire confondre à la fois, d'une part avec les exostoses, et d'autre part avec les tumeurs molles de la cavité du petit bassin. On le distinguera de ces dernières, quand il aura son siège sur le sacrum, par le signe que nous avons déjà indiqué en parlant des tumeurs osseuses émanant de ce môme os^ à savoir, la position de la tumeur derrière le rectum. On le distinguera de Vexostose par sa mollesse et sa compressibilité, et surtout parce que, au milieu de points élastiques et comme fluctuants, il en présented'autres plus durs et comme osseux; enfin, parce qu'il est toujours accompagné de douleurs vives que le toucher exaspère. II est vrai que ces signes sont pour la plupart bien difficiles à apprécier par le toucher pratiqué dans la profondeur de l'excavation; mais dans le cas de doute, on aura avec avantage recours à la ponction exploratrice faite avec un trocart un peu fort : par elle on a la chance de ramener par la canule de l'instrument des parcelles de la , tumeur qu'on peut soumettre à l'inspection microscopique, et qui éclaireront certainement le praticien sur la nature du mal.

Ostéostéatomes, ou tumeurs ostéiformes du tissu cellulaire consécutivement adhérentes aux os.

Le docteur Puchelt décrit sous le nom de stéatomes des tumeurs développées dans le tissu cellulaire du petit bassin qui ont une consistance osseuse, cartilagineuse ou fibreuse, et qui sont tantôt libres dans ce tissu et tantôt adhérentes aux os.

L'acception que cet auteur donne ici au mot stéatome est trop éloignée du sens étymologique qu'on doit y attacher, et surtout de ce que l'usage a jusqu'à présent désigné chez nous par ce nom pour que nous puissions l'adopter. Lenoir lui préfère celui d'ostéostéatome, mot qui, bien que regardé comme synonyme d'ostéosarcome par les chirurgiens allemands, n'a pas encore été appliqué comme le précédent, dans nos traités de pathologie français, à désigner une altération organique bien définie, et qui, d'ailleurs, en raison même de sa double racine, donne tout de suite une idée des tumeurs auxquelles nous le réservons exclusivement, tumeurs qui, nous le répétons, sont à la fois ou successivement composées de substance fîbro-graisseuse et de substance calcaire.

Lenoir a fait représenter une tumeur de ce genre qui se trouve dans le musée Dupuytren, et qui est décrite comme il suit dans le

catalogue de ce musée, sous le titre de : Tumeur osseuse qui remplit presque complètement l'excavation pelvienne. Elle est inscrite sous le n° 454. Les os iliaques ne présentent aucune déformation. La tumeur, qui paraît implantée sur la partie postérieure de la symphyse du pubis, des branches descendantes du pubis et ascendantes de

Fig. 145.

l'ischion et de la tubérosité scialique, ainsi que sur la demi-circonférence interne du trou obturateur, naît sans doute du périoste. Son volume est celui d'une tête de fœtus à terme. En haut, elle ne monte pas jusqu'au niveau du détroit supérieur du bassin, mais dans le sens opposé elle se prolonge en dessous de l'arcade pubienne, et descend plus bas que les tubérosités scialiques. Sa forme est celle d'une sphère irrégulière partagée en plusieurs lobes que séparent des sillons peu profonds, et chacun des lobes est lui-même granuleux. Cette tumeur est composée d'une multitude de petites masses osseuses agglomérées et réunies à l'aide d'une matière brune dont il est aujourd'hui impossible de reconnaître la nature. Ce sont ces petits noyaux osseux qui donnent à la masse morbide son aspect granuleux.

Une observation de dystocie produite par un pareil osléostéalome du bassin a été rédigée par le docteur Pellegrini *.

La tumeur, fendue dans son grand axe, offrait l'aspect d'une grenade. Elle était ossifiée à sa base et dans plusieurs points de son intérieur. Son extrémité supérieure présentait une petite cavité qui contenait une cuillerée d'un liquide huileux épais. Quant à sa texture interne, elle paraissait formée d'un mélange de tissus fibreux cartilagineux et osseux.

On peut rapprocher de cette observation celle qui a été publiée par

1 Archives de médecine, 1844, 4^ série, t. V.

TUJIEURS DU BASSIN. 591

Drew * et qui a été traduite en français par M. Danyau 2, et celle de J. Burns^. Quoique dans ces deux observations on ait à regretter une fâcheuse sobriété de détails anatomiques touchant Ja structure intime de la tumeur et la nature de la matière dont elle était formée, nous les considérons cependant comme appartenant à des cas d'osléostéatomes, parce qu'elles font mention de la consistance cartilagineuse de la tumeur et de son adhérence à un point de la face interne du bassin.

On peut encore ajouter à ces observations celle que M. Gensoul, de Lyon, a consignée dans le Compte rendu, et qui est relative à une tumeur qui prenait naissance au milieu du ligament large de l'utérus, et qui, dure etmobile, occupait la courbure du sacrum, et était recouverte en haut par le péritoine et en bas par la muqueuse du vagin, réduisant l'étendue du diamètre aiitéro-postérieur de l'excavation à l'épaisseur d'un doigt; elle contenait à son intérieur une matière blanchâtre, semblable à de la chaux. La femme qui la portait avait été soumise à l'opération césarienne à laquelle elle succomba, mais son enfant fut extrait vivant.

Dans l'observation que le professeur d'Outrepont a publiée sous ce titre : Accouchement naturel malgré une grosse tumeur fibro-cartilagineme située dans le petit ôossm*, "'cette tumeur énorme remplissant toute l'excavation était formée de tissu fibro-cartilagineux qui pourtant se ramollit au moment du travail, de manière à permettre l'accouchement naturel.

Enfin, on doit au docteur Putegnat, de Lunéville, une observation plutôt relative à un coi^ps fibreux qu'à un ostéostéatome ^.

Le diagnostic des ostéostéatomes, suivant Lenoir, sera toujours très-difficile à établir pour deux raisons : d'abord, parce que leur véritable caractère anatomique n'est le plus souvent susceptible d'être reconnu que par un examen direct de leur structure intérieure, impossible à faire sur la femme vivante, et ensuite parce qu'ils peuvent se présenter à l'observateur, soit à l'état mou et libres dans le tissu cellulaire du bassin, soit à l'état dur et plus ou moins adhérents aux os de celte cavité, double condition de leur existence qui les expose à être confondus d'une part avec les exostoses, les cals difformes, etc., et d'autre part avec les kystes, les squirrhes

1 The Edinburgh médical and surgical journal, t. I^t.

2 Des principaux vices de conformation du bassin, par F.-C. JN'œgelé, trad. de l'allemand, avec des additions, par Ant. Danyau. Paris, 1810, p. 253.

3 The Principles of midwiferij, including the Diseases of women and childrcn, W"^ edit. London, 1843, in-8, p. 24.

'<' Gazette médicale de Paris, année 1840. ^Gazette des hôpitaux, année 1840, n. 79.

et loules les autres tumeurs molles qui peuvent se développer dans les organes contenus dans l'excavation ou dans le tissu cellulaire lamineux qui entoure et qui unit ceux-ci.

Ce ne sera donc, dit encore Lcnoir, qu'en explorant avec attention la consistance variée des différents points de leur surface, en cherchant à percevoir par le toucher vaginal et rectal le peu de mobilité dont elles jouissent même quand elles adhèrent aux os, et en dernier lieu en les ponctionnant avec un trois-quarts, suivant le conseil qui en a été donné par J. Burns, que l'on parviendra à établir le diagnostic sinon certain, au moins probable, de ces tumeurs ostéosléatomateuses. Ajoutez enfin que ces difficultés, déjà grandes, d'arriver à la connaissance de ces tumeurs, le seront encore davantage lorsque, le travail étant commencé, la tête du fœtus ou quelque autre partie de son corps se présentera à l'entrée du bassin, pressera sur la tumeur et fera obstacle à la recherche des signes diagnostiques énumérés plus haut.

Indications. — Les indications générales sont les mômes que pour les vices de conformation du bassin : elles seront subordonnées au degré de rétrécissement.

Cependant, si la nature de la tumeur avait pu être déterminée, celte circonstance devrait modifier les indications. Ainsi, dans le cas d'ostéosarcome, la maladie étant nécessairement mortelle pour la mère, après une expectation suffisamment prolongée, une ponction devra être faite à la tumeur, si elle est molle, dans le but d'évacuer les matières fluides qu'elle pourrait contenir, afin de faciliter le passage de l'enfant. S'il n'y avait aucune chance pour l'accouchement spontané ou aidé, et que le volume de la tumeur mît dans l'obligation d'opter entre la céphalotripsie et l'opération césarienne, ce serait toujours l'opération césarienne qui devrait être préférée quand l'enfant sera vivant.

Quant à l'ostéùstéatome, il n'en est pas de même, cette affection laissant des chances à la mère ; on devra se conduire comme dans un cas de rétrécissement ordinaire ; mais quand l'ostéostéatome est volumineux et ne peut être déplacé ni vidé, qu'il n'est pas possible d'agir sur l'enfant, et que l'opération césarienne est la seule opération à lui opposer, doit-on en tenter l'extirpation? J. Burns n'hésite pas à conseiller l'extirpation dans ce cas^ et il l'a pratiquée une fois avec succès pour la mère. Il avait été précédé dans cette voie par Drew, qui, parune opération pareille, avait sauvé et la mère et l'enfant. Toutefois, cet auteur ajoute avec raison qu'il ne faut entreprendre l'extirpatioa que si la tumeur n'est ^as solidemertt adhérente au rectum et au vagin, et cette restriction est approuvée

TUMEURS DU BASSIX. 593

par Blundell. Quant à la manière de pratiquer cette opération, quant au lieu où l'incision doit être faite, le chirurgien se décidera à fendre le vagin ou l'un des côtés du périnée, suivant qu'il arrivera plus directement à la tumeur par l'un ou par l'autre de ces points. Stein (jeune) recommande la première voie; mais M. Puchelt fait observer avec raison que si, dans l'incision du périnée, la plaie d'opération est plus profonde, en revanche, le champ de la manœuvre est plus étendu, et l'extraction de la tumeur plus facile ; de plus, la plaie n'est pas sujette à se déchirer lorsque la tête descend, accident qui doit inévitablement arriver lorsque l'incision a été pratiquée sur le vagin : pour ces raisons donc, à facilité égale d'exécution, doit être préférée l'incision du périnée.

§ î. — liinieurs mobiles.

Les tumeurs mobiles que l'on rencontre dans Texcavation n'y sont pas développées; ce sont, dans la plupart des cas, des kystes de l'ovaire, des tumeurs pédiculées de nature variable et développées dans l'abdomen, des calculs vésicaux, la vessie elle-même distendue par l'urine, qui sont poussées jusque dans l'excavation au-dessous des parties fœtales, et s'opposent au passage de l'enfant. Quand elles sont peu volumineuses, l'accouchement peut s'effectuer, mais le froissement de la tumeur, sa contusion, donnent lieu souvent à des accidents consécutifs graves : aussi faut-il, dans tous ces cas, tenter de remonter les tumeurs abdominales au-dessus du détroit supérieur.

Indications. — Lorsque l'accoucheur constate, dès le début du travail, la présence d'une semblable tumeur au détroit supérieur, il doit la soutenir continuellement avec l'extrémité des doigts, surtout pendant la contraction, afin de favoriser l'engagement de la tête et de s'opposer à celui de la tumeur. Si, malgré ce soin, l'engagement de la tête n'a pas lieu, il introduira toute la main dans le vagin, et soulèvera la tumeur au-idessus du détroit supérieur; puis, si les membranes sont intactes, il les rompra imnïédiatement pour favoriser l'engagement de la tête; si, au moment où l'accoucheur arrive, la tumeur est déjà engagée dans l'excavation, il doit encore en tenter la réduction en profitant de l'intervalle d'une douleur; mais si la tête est déjà engagée dans le détroit supérieur, si les contractions utérines l'ont solidement fixée, si l'utérus est rétracté avec énergie, la réduction sera impossible. Dans ce cas, l'accoucheur, après avoir constaté l'insuffisance de la nature par une expectation raisonnable, n'aurait plus à choisir qu'entre l'extirpation de la tumeur ou la réduction du volume du produit. C'est la nature même de la tumeur qui le décidera dans le choix du procédé qu'il devra employer.

CllAILLY, if ÉDIT. ' 3 8

A. Tumeurs abdominales *. — Si la tumeur s'est engagée dans le cul-de-sac postérieur du péritoine, il y a tout lieu de croire qu'elle est constituée par un kyste de l'ovaire ou par l'engagement de tout autre organe, dont l'extirpation déterminerait la mort immédiate de a mère; dans ce cas, c'est sur le produit qu'il faut agir. C'est ici que la perforation du crâne et la céphalotripsie surtout seront indiquées. L'observation suivante en est une preuve.

La femme Bernet fut apportée en travail le Tl février 1839, à cinq heures du soir, à la salle des accouchements de la Clinique, les membranes étaient rompues depuis le 20, et le travail déclaré depuis le 2i ; je touchai cette femme à son arrivée ; mais la tête restait si élevée au-dessus du détroit supérieur, qu'il m'était presque impossible de l'atteindre; au contraire, on sentait en arrière, et profondément engagée dans l'excavation, une tumeur résistante, lisse et volumineuse, immobile, qu'au premier abord on aurait pu prendre pour la tête; le doigt, introduit dans l'étroit passage qui existait entre la tumeur et le derrière de la symphyse des pubis, sentait par son extrémité une bosse sanguine considérable et aplatie, qui, à chaque contraction, faisait effort pour s'engager. Je fis quelques tentatives de réduction que M. le professeur P. Dubois renouvela aussi à son arrivée, mais inutilement. La femme était considérablement affaiblie, le pouls fréquent, la face altérée, et il se décida à diminuer le volume de la tête de l'enfant, qui, du reste, avait déjà depuis longtemps cessé de vivre : le céphalotribe fut introduit sans trop de difficultés, et le volume de l'extrémité céphalique une fois réduit, il fallut des efforts de tractions énergiques pour l'extraire. Immédiatement après, M. Dubois, examinant l'état des parties, fut fort surpris de ne rien trouver dans le vagin, la tumeur était remontée dans la fosse iliaque gauche où on la sentait trèsmanifestement. Le ventre déjà météorisé devint très-douloureux, le pouls très-fréquent, petit, dépressible ; enfin, la prostration des forces était telle, que la malade pouvait à peine articuler une parole. Cependant cet appareil alarmant céda à l'influence d'un traitement antiphlogistique; mais à peine rétablie,

1 Voirie remarquable travail de M. Chassaignac, Des tumeurs enkystées de T abdomen. Paris, 185 J, in-8.

TUMEl'RS LE L EXCAVATION. 59 5

la malade, ayant désiré sortir de l'.hôpilal, fut forcée de rentrer de nouveau, et succomba en peu de jours à la suite d'une péritonite. Malheureusement l'autopsie ne put être faite; cette femme était juive, et fut réclamée par ses parents.

On comprend très-bien que dans ce cas une investigation attentive aurait pu faire reconnaître dès le début du travail la présence de la tumeur que l'accoucheur aurait alors pu maintenir élevée en la soutenant à chaque contraction ; ce qui aurait permis à la tête de s'engager seule. La facilité avec laquelle la tumeur s'est réduite d'elle-même après l'opération est une preuve que cette réduction n'aurait présenté aucune difficulté.

B, Calculs vésicaux *. — Si la tumeur était constituée par un calcul renfermé dans la vessie et que la réduction en eût été impossible, il faudrait pratiquer la lithotomie vaginale. La lithotomie sus-pubienne a été conseillée dans ce cas dans une publication récente; j'avoue que j'ai peine à m'en expliquer les raisons; car je ne pense pas d'abord qu'on puisse enlever une pierre par la taille sus-pubienne, quand cette pierre est engagée dans l'excavation et y est solidement fixée sous la tête. En outre, les raisons qui obligent à pratiquer la taille sus-pubienne ne peuvent pas exister ici ; la pierre, quel que soit son volume, a pu s'engager dans le bassin, elle peut donc aussi franchir le détroit inférieur; le seul et unique moyen de l'extraire doit être alors de pratiquer la taille vaginale.

M. Monod a communiqué à la Société de chirurgie une observation excessivement intéressante.

Le mercredi 3 octobre au soir, en l'absence de M. Dubois, M. Monod fut appelé à la maison d'accouchements pour donner des soins à une malade dans les conditions suivantes :

Elle était âgée de quarante ans^ enceinte pour la première fois ; elle était parvenue au terme de sa grossesse. Depuis le matin elle était en travail, la poche des eaux s'étant rompue. Malgré la fréquence des douleurs, l'accouchement n'avançait pas, et Ton reconnaissait facilement que l'obstacle apporté à la marche naturelle du travail était formé par une tumeur volumineuse située dans le vagin, dans l'épaisseur de la paroi antérieure de ce conduit. La sage-femme qui soignait cette malade l'engagea à se rendre à la Maternité.

Au toucher, la tumeur était excessivement dure. Elle faisait une saillie considérable à l'entrée du vagin ; elle fermait complètement l'orifice. Il était facile, d'après la forme, la situation, la constitution

* Consultez Civhile, Traité 'pratique des maladies des organes ge'nito urinaires. Troisième édit., Paris, 1860, 3 vol. in-8.

et la mobilité de cette tumeur, de reconnaître qu'elle était formée par une pierre contenue dans la vessie. Une sonde introduite dans cet organe, avec assez de difficulté, en raison du déplacement de l'urètre, ne pouvait laisser aucun doute sur la justesse du diagnostic.

M. Monod, qui, lorsqu'il avait été appelé, avait été prévenu qu'il s'agissait d'un calcul, s'était muni d'instruments lithotriteurs; mais leur application n'était pas possible dans celte circonstance.

Comme nous l'avons dit, en outre, l'introduction d'une sonde dans l'urètre offrait de grandes difficultés. M. Monod, en présence d'un fait aussi sérieux, adopta immédiatement un procédé d'une extrême simplicité. Il introduisit au-dessous de la ,tumeur le doigt indicateur de la main gauche, le faisant pénétrer dans le vagin, la pulpe regardant cette tumeur, et faisant glisser ensuite sur ce doigt un bistouri droit ordinaire, il pratiqua une incision verticale sur la tumeur même. Cette incision fut assez difficile à parfaire, en raison de la forme de la pierre dont la surface était excessivement inégale. Il s'écoula immédiatement une très-grande quantité de sang, ce qui doit être attribué à la congestion naturelle de ces parties pendant le travail de l'accouchement. Mais cette hémorrhagie n'eut pas de suite.

Une fois la pierre mise à nu, M. Monod voulut la saisir avec des tenettes, mais il dut renoncer à se servir de cet instrument. 11 parvint, en s'aidant des doigts seulement, à énucléer le corps étranger.

Cette pierre pèse 86 grammes; elle représente très-régulièrement la forme d'une boule que l'on aurait déprimée. Sa surface est inégale; sa consistance est considérable.

La malade avait été soumise, avant l'opération, à l'inhalation du chloroforme. L'opération terminée, elle restait encore dans l'insensibilité. M. Monod fit immédiatement appliquer le forceps par madame Charrier. La tête, encore située au détroit supérieur, fut saisie avec assez de facilité, et on amena un enfant respirant encore, mais ■qui ne tarda pas à succomber. Il avait autour du cou une anse de cordon, et l'extrémité du forceps pressa sur un point de cet organe. Est-ce à cette circonstance que doit être attribuée la mort de l'enfant?

Quant aux suites de l'opération, elles ont été aussi heureuses que possible. Dès le lendemain A octobre, l'urine passait par l'urètre presque entièrement. Il s'en écoulait très-peu par la plaie. A partir du 8 octobre, il n'y avait plus de trace d'écoulement d'urine par le vagin.

Si la malade avait été abandonnée à elle-même, je suis porté à croire que la rupture n'aurait pas porté sur l'utérus, mais bien sur la vessie. Ainsi Guillemeau, qui rapporte le premier exemple de