C.HAILLY, 4 e ÉDIT
pousser un peu pour aider l'extraclion de la tète. Au moment où l'on commence à exercer ces premières tractions on sent souvent une résistance assez vive, qui se trouve tout à coup vaincue : cela a lieu dans le cas où l'orifice utérin était rétracté sur le couronnement de la tête ; c'est cette résistance qui se trouve surmontée par le forceps et qui avait nécessité son application. Cette cause de retard dans l'expulsion de la tôte estassez fréquente. Mais quand le périnée commence à se distendre, à bomber, non-seulement il faut faire soutenir le périnée, mais recommander à la femme de ne plus pousser et cesser soi-même toute traction ; bien plus, si les contractions sont énergiques, et si la femme éprouve un besoin impérieux de pousser, il faut alors que le forceps change de rôle, il doit retenir la tête et non plus l'extraire.
Sans ces précautions indispensables, la tôte pourrait être expulsée trop rapidement et les parties génitales en être plus ou moins compromises.
Il faut simuler, dans cette opération, ce qui se passe dans l'accouchement spontané, où la tête ne franchit l'oriflce vulvaire qu'après s'y être présentée un grand nombre de fois, qu'après l'avoir dilaté graduellement. Cette sage prévoyance de la nature doit servir de guide à l'opérateur dans tous les cas, mais surtout quand la femme est primipare.
Aussi, après ce premier temps de repos, l'accoucheur exercera de nouveau quelques tractions, ou permettra aux contractions de faire progresser un peu la tôte ; puis il la retiendra encore, en recommandant k la femme de ne pas faire d'effort, et en faisant soutenir le périnée. Enfin, après quatre ou cinq temps de repos semblables à celui-ci,* pendant lesquels les parties s'habituent petit à petit à la présence de la tête, qui les dilate peu à peu, l'opérateur termine l'extraction avec une extrême lenteur. Pour cela, il relève le manche du forceps sur l'abdomen de la femme, sans appuyer sur ses parties : c'est dans ce moment que le périnée doit surtout être exactement soutenu par un aide.
Si l'on n'en avait pas à sa disposition d'assez intelligent, l'accoucheur se placerait à droite et tiendrait le forceps de la main gauche passée sur l'aine droite de la femme, et de la main droite passée sous la cuisse droite, il soutiendrait le périnée [fg. 156).
C'est seulement à l'aide de cette sage précaution, de cette lenteur excessive, et de cette réserve extrême, que les parties pourront être ménagées. Si l'on extrait trop brusquement, eût-on d'ailleurs le soin de soutenir le périnée, et môme de faire une petite incision, il n'en serait pas moins compromis plus ou moins gravement; les
fibres les plus externes du sphincter de l'anus, l'intestin même pourraient participer à cette déchirure, et l'on connaît, par ce que
j'en ai déjà dit, toutes les conséquences fâcheuses d'un pareil accident, infirmité qui rend la malheureuse qui en est affectée un objet de dégoût pour elle et pour les autres, qui peut mettre son existence physique en jeu, et compromet à coup sûr son existence morale. On ne saurait trop insister sur ces sages précautions pour éviter aux femmes ces accidents, et aux jeunes praticiens le regret de les avoir produits. Et cependant, dans aucun ouvrage, on ne formule ces conseils assez nettement; souvent même ces^recommandations si importantes sont complètement négligées.
Tous les praticiens savent pourtant par eux-mêmes combien il leur était difficile, dans leurs premières applications de forceps, de résister à l'impatience qu'ils avaient de terminer rapidement; impatience augmentée par les cris, les prières de la malade, les instances, les persécutions des assistants. Ils doivent savoir alors com-
bien il est indispensable de prémunir les jeunes accoucheurs contre une semblable disposition.
Il faut bien dire aussi que, malgré toutes les précautions imaginables, des déchirures du périnée pourront avoir lieu. Certains périnées sont, en effet, si faibles, si peu extensibles, si friables, si je puis^m'exprimer ainsi, qu'ils ne peuvent résister au passage de la tête même seule; et l'on peut, dans ce cas, d'autant moins prévoir l'accident, que le périnée ne paraît pas résistant. Chez une femme que M. P. Dubois fut obligé d'accoucher à l'aide du forceps, pour inertie utérine, le périnée présentait tous ces caractères ; aussi fut-il compromis, dans une grande partie de son étendue, malgré les précautions et les soins les plus exacts *.
Quelquefois aussi, le périnée est tellement résistant, que l'extraction nécessitée pour un cas d'inertie ^ ne peut s'effectuer sans le compromettre. Alors il est extrêmement sage, puisqu'il faut que le passage soit agrandi, de pratiquer une petite incision sur le côté droit ou gauche du périnée, plutôt que de le laisser se déchirer. En effet, sa rupture spontanée s'opère toujours sur la ligne médiane , et si elle s'étend très-loin dans cette direction, elle peut compromettre l'anus, tandis qu'une incision latérale peut se prolonger, s'agrandir sous l'influence du passage de la tête, sans compromettre aucune partie essentielle. C'est une pratique heureuse que j'ai complètement adoptée, dans les cas où le périnée me donne la plus légère inquiétude; l'incision se cicatrise rapidement et parfaitement sans laisser de traces; les ciseaux ordinaires doivent être préférés pour pratiquer cette incision ^.
Après que la tête est extraite, on la débarrasse de l'instrument en écartant les cuillers. S'il y a des contractions, l'expulsion des épaules ne se fait pas longtemps attendre; mais s'il y a inertie, il est indispensable d'exercer quelques tractions sur la tête et de favoriser son mouvement de rotation extérieure, en dirigeant l'occiput vers la cuisse gauche, si la position primitive était une occipiloiliaque gauche, vers la cuisse droite dans le cas contraire.
1 Pareil accident m'est aussi arrivé, à la Clinique, sur la femme Destouches, dans un cas d'inertie utérine. C'est la première application que je fis dans cet hôpital; madame Callé, sage-femme en chef, présidait à cet accouchement, et malgré les utiles indications qu'elle voulut bien me donner, le dégagement fut fait trop rapidement, j'ajoute que je ne connaissais pas encore la méthode, si utile en pareil cas chez les primipares, de la i^tite incision oblique du périnée.
2 Évidemment, s'il y avait des contractions utérines, il vaudrait mieux, dans ce cas, leur livrer l'expulsion.
3 Voyez l'article de la Gazette des hôpitaux ûu. 19 août l85f.
Si celte rotation était trop difficile à déterminer, ou si, malgré son accomplissement, les épaules résistaient aux légères tractions, l'occiput ayant été primitivement à gauche, il faudrait engager l'index de la main droite sur le creux de l'aisselle qui est situé à gauche de la femme, l'index de la main gauche sous le creux de l'aisselle qui est situé à droite, puis abaisser l'index droit pendant qu'on élève le gauche; par ce mouvement en sens inverse^, on abaissera dans la concavité du sacrum, à l'aide de l'index droit, l'épaule qui est située à gauche du bassin, pendant que l'on remontera sous les pubis, à l'aide de l'index gauche, l'épaule qui était située à droite du bassin. On se hâtera d'autant plus, dans ce cas, d'extraire, que le travail aura été plus long, et que l'on aura quelques craintes pour la vie de l'enfant.
Manuel opératoire dans la position occipito-sacrée secondaire.
L'occiput, dans cette position, est en arrière dans la concavité du sacrum; le front est placé sous les pubis; les deux côtés de la tête répondent aux deux côtés du bassin.
L'occiput doit être laissé et dégagé en arrière; aussi l'application est-elle exactement la môme que dans le cas précédent; le dégagement seul varie.
Dans cette position, au moment de l'expulsion spontanée, la tête est fortement lléchie : c'est l'occiput et le front qui se dégagent simultanément, le front sous les pubis, l'occiput à la commissure antérieure du périnée. Pour arriver à ce résultat, en dégageant la tête, l'accoucheur commence par élever le manche de l'instrument de 0 en I, en même temps qu'il exerce des tractions directes; et lorsque l'occiput est sur le point de franchir la commissure du périnée.
il cesse toute traction et abaisse l'instrument de I en A, pour dégager le front et la face de dessous la symphyse des pubis.
Bien entendu qu'il faudra redoubler de soins pour le périnée, qui risque encore plus d'être compromis dans ce cas que dans le précédent.
J'ai assez souvent observé cette position postérieure, et comme je l'ai dit, au chapitre de l'accouchement spontané, le plus ordinairement, quand il n'y a pas de disproportion entre le produit et le bassin, quand les contractions sont assez énergiques, la nature se suffit à elle-même.
Depuis quelque temps, il y a trois ans, et ces années mêmes, 1859 et 1860, j'ai été à même de constater l'insuffisance de la nature, et je me suis vu dans l'obligation d'appliquer le forceps, pour une position postérieure du sommet.
La première fois, ce fut pour une pauvre femme de Melun, rempailleuse de chaises, auprès de laquelle j'avais été appelé par MM. les docteurs Saint-Hyves et Fantin.
Le travail avait été long et très-pénible : quarante heures s'étaient écoulées dans des souffrances inouïes et sans résultat. Cependant, au moment où, aussitôt mon arrivée, je me disposais à appliquer le forceps, l'enfant fut expulsé par une contraction ultime; mais l'enfant avait cessé de vivre.
Le résultat fut tout autre chez les deux femmes suivantes.
Madame D., cliente de M. le docteur Contour, grande et belle personne, mais dont le bassin est légèrement rétréci, ne put accoucher une première fois (1*'' janvier 1857), dans la présentation du sommet, qu'au moyen d'une application faite au détroit supérieur, et après un travail assez prolongé pour prouver l'insuffisance de la nature. L'enfant fut extrait vivant, malgré les efforts considérables que j'avais été oblige d'exercer, et la mère n'eut pas un accès de fièvre; son rétablissement fut rapide et complet.
Une année après, jour pour jour (1838), l'enfant se présenta par le sommet en position occipito-postérieure droite.
Pendant les longues heures d'un travail aussi pénible que la première fois, une tumeur séro-sanguine considérable se forma sur le sommet, et rendit tout diagnostic ultérieur de la position impossible. Je crus, et j'étais légitimement en droit de le croire, que la position postérieure s'était réduite en antérieure, comme cela a lieu si souvent; le contraire avait eu lieu, et je ne constatai l'existence de la position occipito-postérieure directe qu'au moment du dégagement. L'application du forceps , qui ne fut faite qu'après vingtquatre heures d'un travail désolant de douleur et d'angoisses, et tout à fait infructueux, fut très-facile; mais l'extraction fut si pénible, elle nécessita de ma part des efforts si considérables, que le pivot
du forceps, probablement disposé à céder, se rompit. J'avais heureusement achevé l'engagement de la tête, et mon petit forceps anglais vint terminer l'extraction. L'enfant était encore un garçon très-fort et bien vivant.
La demeure de madame D.... est très-éloignée de mon domicile, et si je n'avais eu qu'un forceps, j'aurais été obligé de laisser la pauvre mère dans le déplorable état où se trouve une femme, qui comptait sur une délivrance certaine, si chèrement achetée, et qui est obligée d'attendre qu'un autre instrument, qu'on ne peut se procurer qu'après un temps assez long , vienne recommencer son martyre. Qui sait aussi, si pendant cette prolongation du travail et après les efforts subis par la tête, l'enfant n'eût pas succombé?
Madame B... au printemps de cette année (i860), présenta à sa première couche exactement les mêmes symptômes, que dans l'observation qui précède; la position droite postérieure se convertit aussi en postérieure, mais ici je pus suivre cette rotation anormale ; car le bassin étant bien conformé la tumeur séro-sanguine était presque nulle. Après l'engagement complet, la tête restant comme clouée dans la concavité du sacrum, les efforts d'expulsion, prolongés pendant plusieurs heures sans aucun effet, je dus appliquer le forceps, pour donner à la mère et à l'enfjmt les chances les plus favorables. C'était aussi un garçon très-fort et très-bien portant. La mère s'est parfaitement rétablie. Mais j'eus à regretter chez elle ce qui n'était pas arrivé chez la première, une déchirure incomplète du périnée, et cela malgré deux incisions latérales : que serait-il arrivé sans ces incisions i?
Manuel opératoire dans la position occipitoiliaque gauche antérieure (diagonale), cotyloïdienne gauche.
Dans cette position, l'occiput est à gauche et en avant, derrière la cavité cotyloïde ; le front est placé sur la symphyse sacro-iliaque droite ; le côté droit de la tête répond à la cavité cotyloïde droite; le côté gauche, à la symphyse sacro-iliaque gauche.
Pour prendre la tête par son diamètre bi-pariétal, il faut qu'une branche soit placée en avant et à droite, l'autre en arrière et à gauche. Pour éviter toute erreur pour le placement des branches, l'accoucheur doit se demander quelle partie de la tête il doit ramener sous les pubis. Dans la présentation du sommet, c'est toujours la partie de la tête du fœtus qui répond en avant du bassin que l'on
1 Voyez l'article de la Gazette des hôpitaux, 19 août 1851.
doit conduire sous les pubis : or, l'occiput occupe le derrière de la cavité cotyloïde gauche ; il est à gauche et en avant ; ce sera donc lui qu'il faudra ramener. Pour cela, il faudra que la concavité des bords de l'instrument, une fois qu'il sera appliqué, soit tournée du côté que regarde l'occiput, la cavité cotyloïde gauche.
Mais avant d'introduire les branches, pour savoir bien exactement comment elles doivent être placées (quelle est celle qui doit être en avant, quelle est celle qui doit être en arrière), il faut présenter l'instrument tout articulé dans la situation qu'il devra affecter, quand l'application sera faite. Dans ce cas, la concavité des bords devra regarder à gauche et en avant. Puis, sans changer le forceps de direction, on désarticule l'instrument et l'on constate que la branche à pivot doit être placée en arrière du bassin et à gauche *, et la branche h mortaise en avant et à droite.
Après l'introduction préliminaire de la main droite dans la concavité du périnée et un peu à gauche^, l'accoucheur saisit la branche à pivot de la main gauche , l'introduit en la glissant sur la main droite et la laisse sur la symphyse sacro-iliaquegauche. Cette branche ne doit pas être ramenée sur le côté du bassin, comme dans les cas précédents. A mesure que la branche pénètre, il en abaisse le manche avec lenteur et le confie à un aide, auquel il recommande de le maintenir dans cette situation exacte.
La branche à mortaise doit être placée en avant et à droite du bassin, derrière la cavité cotyloïde droite, oii correspond le côté droit
1 Je pourrais m'abstenir de répéter que la branche à pivot doit toujours être à gauctie, la branche à mortaise toujours à droite, car c'est une règle invariable; mais je préfère me répéter afin d'être plus clair.
de la tète. Cette branche sera saisie de la main droite et dirigée sur la main gauche, préalablement introduite dans les parties, dans la direction delà symphyse sacro-iliaque droite. A mesure qu'elle pénétrera, la main gauche sur laquelle la cuiller est appliquée la ramènera, par un mouvement de spirale de bas en haut, à la situation dans laquelle elle doit rester définitivement, c'est-à-dire derrière la cavité cotyloïde droite. Pendant ce temps, la main droite, changeant peu à peu de situation et prenant la branche en dessus, abaisse le manche de l'instrument vers la cuisse gauche delà femme. La branche à mortaise ayant été appliquée, la seconde sur la branche à pivot, l'articulation est facile , il n'y a pas de décroisement. Il faut toujours faire cette articulation avec lenteur; une fois qu'elle est effectuée, on imprime lentement à l'instrument un mouvement de rotation de gauche à droite, afin de ramener en même temps sous les pubis l'occiput et la concavité des bords de l'instrument, et l'on dégage en occipito-pubienne.
Trois exceptions doivent être notées dans ce cas.
\° Il peut arriver qu'en introduisant la première la branche à pivot, qui est la plus facile à appliquer parce qu'elle est en arrière, on rende plus difficile le mouvement de spirale que la seconde branche doit exécuter pour se placer définitivement en avant et à droite (on sait que la branche qui doit être en avant est bien plus difficile à placer que celle qui est en arrière).
2° Il peut arriver aussi qu^on éprouve cette difficulté même en commençant par la branche qui doit être en avant. Dans ce cas on trouvera quelquefois plus de facilité à glisser cette branche directement dans le lieu qu'elle doit occuper définitivement. Si cette tentative est inutile, on se voit dans la nécessité de retirer la branche à pivot que l'on a placée la première en arrière et à gauche , afin de se réserver plus de place dans l'excavation pour placer la branche à mortaise la première en avant et à droite.
Mais la branche à pivot , étant alors appliquée la seconde , se trouve sur la branche à mortaise, et il faut décroiser les branches pour les articuler, afin de faire passer en dessous de la mortaise le pivot, qui était en dessus d'elle; à moins , cependant, qu'on ne puisse passer la branche à pivot sous la branche à mortaise.
Madame Lachapelle donne comme règle générale de placer toujours la première la branche qui doit être en avant du bassin, parce qu'elle est la plus difficile à appliquer. Ce précepte, excellent en lui-même, a le léger inconvénient de nécessiter le décroisement des branches, dans le cas où la partie que l'on veut ramener sous les pubis répond au quart antérieur gauche du bassin ; de plus ce pro-
cédé, auquel il est rare que l'on soit obligé de recourir, ne diffère de la règle générale que je donne (placer la branche à pivot la première) que dans le seul cas où l'occiput ou le front répondent à gauche et en avant; il y a d'ailleurs identité parfaite entre les règles générales données par la célèbre sage-femme et entre celles que je donne , dans tous les cas oij la partie qu'on veut ramener sous les pubis répond au quart antérieur droit du bassin.
3° Celle-ci est assez fréquente : c'est celle dans laquelle il n'est pas possible de placer une branche sur la symphyse sacro-iliaque et l'autre derrière la cavité cotyloïde, mais dans laquelle une branche seule pourra être régulièrement placée, ou ni l'une ni l'autre ne J)0urraient être régulièrement placées. Dans ce cas il faut saisir la tête comme on peut. Je reviendrai sur cette exception en temps utile. Exception si commune qu'elle devient presque la règle comme je l'ai dit déjà.
Dans ce cas aussi, lorsque l'introduction du forceps a ranimé les contractions utérines, ou lorsqu'elle a surmonté la résistance de l'orifice, ou lorsque l'art a été obligé d'intervenir pour une anomalie dans le mouvement de rotation, ou par tout autre accident, sans inertie utérine, madame Lachapelle a donné le conseil, pour ménager le périnée, de retirer l'instrument après que le mouvement de rotation de la tête a été complété, et de livrer l'expulsion de la tête aux efforts spontanés.
Ce précepte est excellent dans les cas où la tête , mal saisie, se présente à la vulve par des diamètres peu favorables ; mais il est inutile dans le cas où elle est bien saisie par son diamètre bi-pariétal. En effet, un périnée assez peu solide pour se rompre sous l'effort d'une tête régulièrement prise et malgré les précautions que j'ai indiquées au moment du dégagement, devra se rompre aussi facilement quand elle est expulsée seule. Le conseil de madame Lachapelle a aussi des inconvénients pour l'accoucheur. Ainsi, supposons que le forceps retiré après que la rotation de la tête aura été complétée, les contractions sur lesquelles l'accoucheur a compté pour son expulsion, et qui ne sont ranimées que sous Tinfluence de l'application, viennent à cesser tout à coup ou deviennent insuffisantes dès qu'on retire le forceps (ce qui arrivera très-souvent dans ce cas ) , il faudra réappliquer l'instrument pour extraire le produit.
Cette seconde opération fera croire aux assistants , inhabiles à juger sainement des choses, que la première opération a été manquée ; elle pourra servir aussi de prétexte à la malveillance. Il me paraît plus convenable, à tous égards, dans ce cas, de re-
doubler de lenteur et de précautions , mais de ne pas extraire le forceps.
Cependant, s'il existait des contractions utérines énergiques, et sur lesquelles on pût sûrement compter, on pourrait, même quoique la tête fût bien saisie, retirer l'instrument et confier l'expulsion à la nature. Dans ce cas les branches, pour être retirées, devraient suivre le même chemin qu'elles ont pris pour pénétrer dans les organes.
Application du forceps dans la position occipito-illaque droite postérieure (diagonale), sympliysienne droite.
L'application est exactement la même que dans le cas précédent, quoique la position soit exactement inverse.
Jusqu'à présent, dans les applications de forceps précédentes, on a pu voir que j'ai imité artificiellement, pour extraire le produit, les
Fi". 159.
procédés que la nature emploie pour l'expulser. La position mentopostérieure [fig. 157), nous a présenté la première exception à celte règle; dans les positions occipito-postérieures qui vont suivre, je serai encore obligé d'agir de même, parce que les moyens que j'ai à ma disposition sont insuffisants pour produire exactement le mécanisme naturel.
En effet, dans l'expulsion spontanée, l'occiput quitte la symphyse sacro-iliaque droite pour revenir en avant à l'aide d'u nmouvement de rotation très-étendu, auquel le tronc participe presque exactement. Si maintenant je cherchais, au moyen du forceps, à accomplir le même fait, je tordrais le cou de l'enfant dans la plupart des cas, parce que le tronc, retenu par la rétraction utérine, ne suivrait pas la rotation imprimée à la tête, et cette torsion dépassant un
quart de cercle, sa vie serait compromise. Bien plus, pour arriver à ce résultat, ramener l'occiput en avant en lui faisant parcourir toute la paroi latérale droite du bassin, il faudrait, au moment de l'applicalion pour prendre la tête par son diamètre bi-pariétal, diriger la courbure du forceps en arrrière, ce qui est impossible ; ou prendre la tête très-irrégulièrement en plaçant une branche sous les pubis, l'autre dans la cavité du sacrum, ce qui n'est presque jamais possible aussi, môme dans l'excavation : je ne pourrais prendre la tête que diagonalement, comme si l'occiput était en rapport avec un des quarts antérieurs du bassin. (Voyez Application dans les positions transversales.)
Le dégagement en occipito-poslérieure étant bien plus facile, bien plus inoffensif pour l'enfant, il faut s'écarter des règles tracées par la nature, et conduire et dégager l'occiput en arrière; c'est ce qu'on fait en ramenant sous les pubis le front qui est à gauche et en avant. Pour cela, la courbure des bords de l'instrument devra être dirigée à gauche et en avant, etc. On ramènera le front sous les pubis par le même mouvement de rotation qui a servi à conduire l'occiput dans le cas précédent. Enfin, on dégagera comme en occipito-postérieure, c'est-à-dire en tirant d'abord en élevant, puis en abaissant légèrement pour dégager le front et la face de dessous les pubis.
Manuel opératoire dans la position occipito-iliaque droite antérieure (diagonale), cotyloidienne droite.
L'occiput est à droite et en avant derrière la cavité cotyloïde droite, le front en arrière à gauche sur la symphyse sacro-iliaque;
Fig. 160.
c'est l'occiput qu'il faut ramener en avant. Il faut alors, supposan l'application faite, diriger par la pensée la courbure des bords de
l'instrument vers l'occiput, c'est-à-dire à droite et en avant, puis, après avoir désarticulé l'instrument, saisir la branche à pivot (gauche) de la main gauche, et l'introduire sur la symphyse sacro-iliaque gauche, puis la ramener par le mouvement de spirale en haut et à gauche derrière la cavité cotyloïde gauche; la branche à mortaise (droite), saisie de la main droite, est introduite à droite et en arrière sur l'articulation sacro-iliaque et y reste située. La mortaise se trouvant sur le pivot, il n'y a pas de décroisement; le mouvement de rotation s'exécutera de droite à gauche, etc., etc.
On retrouve ici le procédé de madame Lachapelle ; appliquer la première la branche qui doit être placée en haut.
Manuel opératoire dans la position occipito-iliaque gauche postérieure (diagonale), symphysienne gauche.
Dans cette situation qui^est l'inverse de la précédente, le front répond à la cavité cotyloïde droite, l'occiput est en rapport avec la symphyse sacro-iliaque gauche. L'application du forceps sera la même que dans le cas précédent; le mouvement de rotation s'accomplira aussi dans le même sens de droite à gauche, seulement
c'est le front qui reviendra sous les pubis au lieu de l'occiput, qui, lui, se rendra dans la concavité du sacrum.
Mais le dégagement de la tête varie, comme dans tous les cas où l'occiput est en arrière : élever d'abord pour dégager l'occiput, abaisser ensuite pour dégager le front et la face sous le pubis.
Manuel opératoire dans la position occipito-iliaque gauche transversale. Dans cette position, un des côtés de la tête est en rapport exacte-
ment avec le derrière de la symphyse des pubis, l'autre côté regarde le sacrum; rocciput répond à gauche du bassin, le front à droite.
Quelle est la partie de la tête que l'on doit ramener sous les pubis ? Est-ce l'occiput ou le front ? Ces deux parties sont à égale distance de la symphyse des pubis, et alors que l'on ramène le front ou l'occiput, le mouvement de rotation sera aussi étendu dans un cas que dans l'autre ; mais le dégagement occipito-antêrieur étant plus facile et plus favorable à la mère et à l'enfant, comme on a le choix, il faut évidemment le préférer.
L'occiput répond à gauche du bassin : la concavité des bords de l'instrument sera dirigée par la pensée à gauche de la femme. Puis,
Fi- 162.
en désarticulant l'instrument, l'accoucheur verra que c'est la branche à mortaise qui est en dessus, et la branche à pivot qui est en dessous. Maintenant pour prendre la tête par son diamètre bi-pariélal, il faudrait qu'une des cuillers, celle à mortaise, fût placée sous les pubis, et que l'autre fût introduite dans la concavité du sacrum, comme dans la figure 162, ce qui n'est pas possible. Une application diagonale, comme si la tête était dans cette situation, sera tout au plus possible, comme dans la figure 164.
Si l'on tenait à essayer cette application régulièrement, la branche à pivot serait saisie de la main gauche, et poussée directement dans la concavité du sacrum ; jusque-là l'opération est extrêmement facile. Puis on saisirait la branche à mortaise de la main droite, et d'abord on l'introduirait à droite, dans la direction de la symphyse sacroiliaque de ce côté, puis on chercherait à la ramener ensuite avec lenteur, par un mouvement de spirale très-étendu, sous les pubis direc-
tement, mais on échoue presque toujours, soit qu'on cherche à placer la branche en lui faisant exécuter ce mouvement de spirale, soit qu'on le tente en la coulant immédiatementsous les pubis, et l'on se trouve obligé de s'arrêter derrière la cavité cotyloïde, même à l'extrémilé du diamètre transverse, et alors une branche se trouve en arrière et l'autre sur le côté du bassin. L'articulation ne pouvant s'effectuer ainsi, on se trouve dans l'obligation de ramener vers l'autre côté la branche qui avait pu se placer en arrière, et la tête se trouve saisie d'une bosse frontale à la bosse occipitale opposée {fig. 164), et l'on se conduit ainsi que je vais le dire.
Si cependant on n'avait pu réussir à prendre la tête par son diamètre bi-pariétal^ une fois le forceps articulé^ on fait exécuter à la tête un mouvement de rotation de gauche à droite, à l'aide duquel on ramène l'occiput sous les pubis, puis l'on dégage.
Manuel opéraloire dans la position occipito-iliaque droite transversale.
Dans cette position, l'inverse de la précédente, l'occiput répond à droite du bassin. La concavité des bords sera dirigée à droite; la branche à pivot, introduile sur le ligament sacro-sciatique gauche.
Fig. 1G3.
sera ramenée sous les pubis, si cela est possible ; la branche à mortaise sera placée immédiatement dans la concavité du sacrum ; le mouvement de rotation s'exécutera de droite à gauche.
Exceptions qui remplacent presque toujours la règle. — L'application du forceps dans ces positions ne peut presque jamais être faite régulièrement, même dans le cas où la tête est profondément engagée dans l'excavation.
Et comme je viens de le dire, cette difficulté dépend du placement
rHESENTATlON DU SOMMET. ACCIDENTS.
de la branche qui doit occuper le derrière des pubis. Elle est si difficile à bien placer, qu'on peut dire que, dans la majorité des cas, on ne pourra pas y réussir. Deux cas peuvent alors se présenter.
1° Si l'on n'a pu ramener cette branche antérieure que derrière l'une des cavités colyloïdes, comme dans les situations diagonales, elle ne correspondra plus à l'autre branche, qu'on a pu placer directement dans la concavité du sacrum ; alors, pour rendre ces branches parallèles, il faudra aussi, comme je viens de le dire, page 638, ramener cette branche postérieure à la situation diagonale. Supposons que dans ces cas la tête soit placée en position occipito-iliaque gauche transversale, la branche à mortaise n'ayant pu être ramenée que derrière la cavité cotyloïde droite, il faudra conduire sur la symphyse sacro-iliaque gauche la branche à pivot, qui est tout à fait en arrière, sans quoi l'articulation de l'instrument ne pourrait s'effectuer. La tête, quoique transversale, sera prise alors comme si elle était diagonale ; la branche à mortaise répondra à un des côtés de l'os frontal, et l'autre sera placée sur la suture lambdoïde opposée : la tète est prise dans l'instrument d'une bosse frontale à la bosse occipitale opposée {fig. 164) et par un diamètre moins favorable au
Fia. 16i.
dégagement que le diamètre bi-pariétal. Cependant le dégagement ne s'en effectuera pas moins bien dans la plupart des cas. En effet, deux circonstances peuvent se présenter : ou la tûte peut tourner dans le forceps au moment où on l'articule, et, de transversale qu'elle était, elle devient diagonale, alors le dégagement est aussi facile qu'en position diagonale; ou elle reste transversale, tandis que le forceps n'a pu être appliqué que diagonalement. Alors, après avoir articulé les branches, on imprime au forceps un mouvement de rotation, qui conduit la concavité des bords de l'instrument
SOUS les pubis, mais qui ne ramène l'occiput que derrière la cavité cotyloïde gauche. Il est rare que le dégagement de la tête puisse se faire en situation diagonale, il est nécessaire, pour qu'il puisse s'effectuer, que la rotation de l'occiput soit complète : il faut donc la déterminer. Pour cela, l'accoucheur exagère la rotation du forceps, afin de compléter celle de la tête, c'est-à-dire qu'il dirige la concavité des bords de l'instrument à droite. Quand le périnée est résistant, quand il y a des contractions utérines sur lesquelles on peut compter, il est prudent de retirer l'instrument dès que la tête n'aura plus à vaincre que la résistance des parties externes. Si, dans le même cas' il n'existait pas de contractions utérines, après avoir ramené l'occiput tout à fait sous les pubis, en exagérant le mouvement de rotation, on désarticulerait les branches, pour les retirer et les réappliquer sur les côtés de la tête, ou bien on pourrait, sans les extraire, mais après les avoir désarticulées, et dans le cas seulement où cela n'exigerait aucune force, les ramener à cette situation en abaissant l'une, en élevant l'autre.
2° Enfin, il peut arriver dans les situations transversales ce qui arrive souvent, même pour les positions diagonales, c'est-à-dire qu'il ne soit pas possible de placer le forceps diagonalement, et qu'on ne puisse l'appliquer que comme si la situation de la tête était antéropostérieure, c'est-à-dire une branche à gauche, l'autre à droite. On conçoit que dans ce cas, la situation étant transversale, la tête sera saisie du front à l'occiput (fig. 165).
Alors, pour ramener l'occiput sous les pubis, il faudra diriger la
concavité des bords de l'inslrument le plus à droite possible dans la position occipilo-iliaque gauche transversale, et autant à gauche
ChAILLY, 4 e ÉDIT. 41
qu'on le pourra, dans la position inverse; puis, s'il y a des contractions utérines, retirer l'instrument et confier la dernière expulsion à la nature. S'il n'y a pas de contractions, on devra réappliquer le forceps régulièrement sur les côtés du bassin, soit en le retirant au préalable, soit en ramenant les branches à cette situation sans les retirer: ce dernier procédé présentera souvent des difficultés; de plus, il ne permet pas de guider les branches aussi sûrement que le précédent. Enfin, on ne devrait se permettre d'extraire la tête, le forceps étant aussi irrégulièrement placé, que dans le cas où les parties génitales seraient très-extensibles, et la tête réductible et petite. En résumé, dans l'excavation il n'y a, à proprement dire, que trois applications de forceps, avec des modes de dégagement différents, suivant que l'occiput est en avant ou en arrière.
En effet, si l'occiput est sous les pubis ou dans la concavité du sacrum, l'application est la même : la branche gauche est placée à gauche, à l'extrémité du diamètre Iransverse ; la branche droite, à Tautre extrémité droite du même diamètre ; le forceps articulé, la tête est saisie régulièrement par son diamètre bipariétal.Si l'occiput est en avant, on dégage en combinant un mouvement de traction directe avec un mouvement d'élévation lent et gradué. Si l'occiput est en arrière, on commence par un mouvement d'élévation et l'on termine l'extraction en abaissant l'instrument.
Si l'occiput est à gauche et en avant, ou à droite et en arrière, ou enfin à gauche transversalement, même application dans ces trois cas. Le mouvement de rotation est exécuté de gauche à droile^ puis le dégagement varie suivant que l'occiput est en avant ou en arrière, et comme on l'a vu dans la position transversale, en exagérant un peu le mouvement de rotation du forceps pour compléter celui de la tête, qui n'était pas régulièrement prise.
Enfin, si l'occiput est à droite et en avant, ou à gauche postérieurement ou transversalement à droite, l'application est la môme, branche à pivot à gauche et en avant, branche à mortaise à droite et en arrière, rotation de droite àgauche ; l'extraction variant suivant que l'occiput est en avant ou en arrière, et suivant que la tête a été plus ou moins régulièrement prise.
\° La tête étant dans l'excavation et la position étant inconnue.
L'accoucheur peut être appelé pour appliquer le forceps lorsque la tête, engagée depuis longtemps dans l'excavation, est devenue le siège d'une tumeur séro-sanguine' considérable qui masque les caractères de la position. C'est dans ce cas, qui se présente si souvent, que l'auscultation est appelée à rendre de grands services. En
effet, si le siimmam d'intensité des battements du cœur du fœtus s'entend en avant directement, ce sera ou une position occipitopubienne, ou une position occipito-sacrée, et dans ce cas l'application du forceps sera la même. Si le summum d'intensité des battements du cœur s'entend à gauche, on a tout lieu de croire que c'est une position occipito-iliaque gauche antérieure, qui est bien plus fréquente que la postérieure gauche. Si le summum d'intensité s'entend à droite, il est plus que probable que l'on a affaire à une position occipito-iliaque droite antérieure, car cette position, après l'engagement de la tôte, est bien plus fréquente que la position postérieure (on sait que le contraire a lieu au détroit supérieur). Mais je regarde comme impossible, à moins que le hasard ne serve l'accoucheur, de distinguer à l'aide du stéthoscope seul une position postérieure d'une antérieure du môme côté, et les positions diagonales des positions transversales. J'avoue avec la plus grande humilité que je me sens bien inférieur à celui qui, paraphrasant Holle, a voulu voir plus loin que son modèle *.
Si donc on entend les battements du cœur tout à fait en avant, on appliquera le forceps directement. Si l'on entend les battements du cœur à gauche, sans pouvoir préciser si c'est en avant ou en arrière qu'ils ont plus d'intensité, on appliquera le forceps dans le sens de la position la plus fréquente, occipito-iliaque gauche antérieure. Si le summum d'intensité des battements du cœur s'entend à droite, on appliquera le forceps dans le sens de la position occipito-iliaque droite antérieure, qui est la plus fréquente après l'engagement de la tête. Mais voyons ce qui se passerait si l'accoucheur avait été induit en erreur, non pas entre la position droite ou gauche, c'est à peu près impossible ; mais si, entendant les battements d'un côté, il avait cru à la réalité d'une antérieure tandis que c'était une postérieure du même côté.
Je suppose que la position est une occipito-iliaque droite postérieure, et qu'on ait cru à une antérieure droite; le forceps sera appliqué comme dans une position antérieure droite ; la courbure des bords de l'instrument regardant le derrière de la cavité colyloïde droite, la branche à pivot en avant et à gauche, la branche à mortaise en arrière et à droite. La tête sera prise alors par son diamètre occipito-frontal (fig. 166). Si cette tête est forte et non réductible, le grand écartement des branches de l'instrument indiquera à l'opérateur que la tête est saisie par des diamètres trèsdéfavorables, et lui fera apercevoir son erreur ; alors il se conduira
1 Voyez le chapitre de l'auscultation obstétricale.
comme dans le cas où la position est tout à fait inconnue : il appliquera une branche à gauche, l'autre à droite, et cherchera, en inclinant le forceps soit à droite, soit à gauche, le sens le plus favorable au dégagement. (Voyez plus bas, Position inconnue.) Mais, si la tête est réductible et petite, cet écartement n'existera pas et l'accoucheur persévérera dans cette opinion que la tête est saisie par son diamètre bipariétal et alors en position occipito-iliaque droite antérieure, tandis que c'est une positio)i occipito-iliaque droite postérieure; alors il s€ croira obligé de ramener l'occiput sous les pubis, par un mouvement de rotation de droite à gauche, qui ramènera la concavité des bords du forceps sous l'arcade pubienne, mais qui ne ramènera l'occiput qu'à l'extrémité droite du diamètre transverse. La tête ne cédant pas encore aux tractions directes exercées sur elle, l'accoucheur continuera le mouvement de rotation, en dirigeant la concavité des bords de l'instrument vers la cavité cotyloïde gauche. Ce mouvement ne suffira pas encore pour compléter la rotation de la tête ; il ne ramènera l'occiput que derrière la cavité cotyloïde droite; enfin, la tête résistant encore aux tractions, l'opérateur inclinera la concavité des bords tout à fait à gauche et ramènera ainsi l'occiput sous les pubis. Il sentira alors que la tête céderait facilement aux tractions ; mais comme il ne serait pas prudent d'opérer ce dégagement dans une pareille situation du forceps, dans l'intérêt des parties génitales externes, il retirera l'instrument pour le placer
Fis. lOG.
sur les côtés du bassin, et terminera l'extraction ; s'il y avait des
contractions utérines, il livrerait l'expulsion aux efforts spontanés.
Il arrivera aussi bien souvent, dans cette circonstance, que les
branches ne pourront pas se placer, une en avant et à gauche, l'autre en arrière et adroite, et qu'elles tourneront sur les côtés du bassin (fig, 1G7) ; l'occiput se trouvera, dans ce cas, encore plus éloigné de
Fig. 1G7.
la concavité des bords du forceps, et la rotation de la tête ne pourra pas se terminer avec une seule application du forceps, comme cela aurait à la rigueur pu s'effectuer dans le cas précédent. La tête sera prise par une bosse occipitale et la bosse frontale opposée. Alors l'opérateur, croyant toujours à l'existence d'une position occipito-iliaque droite antérieure, pour ramener l'occiput sous les pubis, imprimera au forceps un mouvement de rotation de droite à gauche, qui dirigera la concavité des bords de l'instrument vers la cavité cotyloïde gauche, et ramènera l'occiput transversal; la tête résistant encore, il exagérera encore la rotation de l'instrument, mais malgré cela, il ne pourra ramener l'occiput que derrière la cavité cotyloïde droite, et il sentira que la tête ne cède pas encore. Alors, dans l'impossibilité où il se trouve d'extraire la tête, ne pouvant plus exagérer la rotation, puisque pour cela il faudrait qu'il mit la concavité des bords en rapport avec la symphyse sacro-iliaque gauche, ce qu'il ne peut faire. Mais la tête, dont le mouvement de rotation n'est pas complet, résiste encore aux tractions, et pour l'extraire l'accoucheur, en dirigeant la concavité des bords de l'instrument, soit à droite (et dans ce cas, le résultat est nul), soit à gauche (seul sens favorable au dégagement), finit, en tâtonnant, par dégager la tête.
On voit par ces exemples, qu'il serait possible de multiplier, qu'un moyen précieux, l'auscultation, peut cependant induire quelquefois en erreur, et être préjudiciable à la vie du produit, par suite
de ia torsion du cou qui est le résultat du j^rand mouvement de rotation imprimé à la tête, contrairement aux règles de l'application du forceps dans la présentation du sommet. Cependant c'est une erreur dans laquelle les praticiens les plus habiles peuvent tomber, et qui heureusement n'est pas toujours préjudiciable au produit. Madame Lachapelle ^ rapporte que des enfants sont nés très-bien portants à la suite d'une semblable torsion du cou '^.
L'auscultation dans les cas de diagnostic douteux peut donc être d'un grand secours, mais elle peut, dans quelques cas rares, induire en erreur. Aussi, pour peu qu'après une exploration faite à l'aide du stéthoscope, on ait encore des doutes sur la position, il vaudra mieux suivre la marche que je vais tracer.
2» La position étant complètement inconnue.
Si les battements du cœur ne peuvent être entendus soit parce que l'enfanta cessé de vivre, soit parce que l'agitation de la femme rend l'auscultation impossible, et que la position soit tout à fait inconnue ou douteuse, l'accoucheur devra appliquer le forceps sur les côtés du bassin.
Puis, exerçant de légères tractions sur l'instrument, il s'assurera que la tête résiste ou cède à ses efforts. Si elle cède à des tractions directes, c'est qu'elle avait exécuté son mouvement de rotation; si
elle résiste, c'est qu'elle ne l'a pas exécuté : alors l'accoucheur dirige la concavité de l'instrument d'abord à droite, les positions
1 Pratique des accouchements. Paris, 1821, t. I, in-8.
2 Une application exactement semblable à celle-ci fut faite, par M. P. Dubois, à la Clinique, clans le couvant de l'été 1841, sans que la vie de l'enfant ait été compromise. M. Guiton, alors interne de Clinique, et présent à l'opération, m'en a rapporté les circonstances. La femme, en travail depuis longtemps, fut amenée à la Clinique,
occipito-iliaque gauche antérieure ou occipito-iliaque droite postérieure étant les plus fréquentes; s'il est tombé juste, l'application étant la même dans ces deux cas, la tôte cédera aux efforts de l'opérateur ; de plus, il ne tardera pas à sentir que ces tractions sont plus fructueuses quand il les exerce, soit en haut, soit en bas, suivant que la position est une occipito-antérieure ou une occipitopostérieure, et il verra bientôt la tôte se dégager dans l'une ou dans l'autre de ces deux positions.
Si les tractions pratiquées ainsi, la concavité des branches regardant le côté droit de la femme, n'amènent aucun résultat, l'accoucheur doit conclure qu'il s^est trompé et que c'est une position occipito-iliaque droite antérieure ou une gauche postérieure ; il ramène alors la concavité des bords à gauche, et immédiatement, en exagérant plus ou moins ce mouvement de rotation, il constate que la tête cède aux tractions qu'il exerce sur elle, et de même il élève ou abaisse l'instrument, suivant que la facilité qu'il éprouve à opérer l'un ou l'autre de ces deux mouvements lui indique qu'il a affaire à une position occipito-antérieure, ou à une position occipito-postérieure.
En un mot, quand la position est inconnue, comme l'occiput ou le front, que l'on doit toujours ramener sous les pubis dans la pré-
sentation du sommet, correspondent toujours en avant, soit à gauche, soit à droite, il suffira, pour dégager la tête, d'exercer d'abord
alors qu'une tumeur sanguine masquait tout à fait les caractères de la position. L'auscultation fit croire à l'existence d'une occipito-iliaque droite antérieure, et cette opinion était d'autant plus l'ondée que le temps qui s'était écoulé depuis le commencement du travail devait laisser espérer que si la position avait été primitivement une occipito-iliaque droite postérieure, elle avait pu se convertir en position antérieure. (Je citerai aussi ce fait à l'occasion de la rotation du menton, en avant, dans les présentations de la face.)
des tractions directes, et si l'on éprouve de la résistance , il faudra diriger la concavité de l'instrument soit à droite, soit à gauche, en exagérant plus ou moins la rotation, suivant le sens, enfin, où cette rotation, plus facile, semblera mieux favoriser l'extraction. Mais dans ce cas, il faut avoir bien soin de n'exercer que des traclions mesurées ; il faut aussi faire bien soutenir le périnée, et être tout prêt à retenir la tête, au lieu de l'extraire ; car si, après avoir résisté aux tractions directes, la situation qu'on lui donne, en exécutant le mouvement de rotation, est plus favorable à son dégagement, elle peut s'échapper brusquement hors des parties maternelles, et les compromettre plus ou moins gravement.
g 5. — Application du forceps dans la présentation dn sommet.
1° Lorsque la tête est engagée dans le détroit supérieur.
Lorsque la tête esta demi engagée au détroit supérieur, les règles de l'application du forceps sont exactement les mômes que dans le cas où la tête a pénétré dans l'excavation, excepté celles qui président à l'introduction des mains dans les organes, comme je vais le dire dans un instant ; mais l'opération est plus difficile, plus dangereuse pour le produit. Aussi ne devra-t-on y avoir recours que dans les cas où la version est impossible par suite du retrait considérable de l'utérus (rare dans le sommet, sans quoi l'engagement devrait s'effectuer), et quand le bassin est mal conformé et qu'on suppose la tête trop volumineuse. Si l'on avait affaire à cette espèce de bassin vicié, oblique, on pourrait encore pratiquer la version en
engageant le produit dans le côté du bassin qui a gagné en amplitude ce que l'autre a perdu. L'application régulière des branches
DU FOIICEPS. 6 49
au détroit supérieur est beaucoup plus dilTicile, on peut dire même qu'elle est impossible dans la plupart des cas. A quoi tient celte différence? Le voici : dans l'application du forceps, lorsque la tête est engagée dans l'excavation, le forceps ne doit s'accommoder qu'à la direction d'un seul axe. L'application se ferait aussi bien avec un forceps droit qu'avec un forceps courbe. Au détroit supérieur, au contraire, il faut que l'instrument pénètre dans l'ulérus et qu'il s'accommode aux axes combinés du détroit inférieur et du détroit supérieur ; par conséquent, il faut qu'il soit courbe sur ses bords, et que la concavité des bords des cuillers corresponde au derrière de la symphyse des pubis, pour que le forceps puisse s'accommoder à la courbure du canal pelvien. Toutes les fois qu'on voudra l'éloigner de cette direction, il ne sera plus possible de l'appliquer. La branche qui doit être en arrière pourra tout au plus être introduite régulièrement. Quant à celle qui doit être en avant, il sera impossible de la placer convenablement, et de plus on éprouveia des difticultés alors tout à fait insurmontables, quand il s'agira d'articuler les branches qui ne peuvent se correspondre. Le périnée, qui augmente encore la courbure du bassin, s'oppose à ce que les manches des cuillers soient repoussés en arrière, et par conséquent que l'instrument, dont la concavité des bords regarde un des côtés du bassin, puisse s'accommoder à l'axe du détroit supérieur. En un mot, vouloir articuler un forceps dont la concavité des bords ne regarde pas te derrière des pubis quand la tête est au détroit supérieur, c'est vouloir accommoder une ligne droite inflexible dans un canal courbe, ce qui est impossible. Le forceps, ainsi appliqué, laisse si peu d'écartement entre ses cuillers, qu'il n'est pas possible que la plus petite tête puisse y être contenue.
Deux positions seules pourraient donc permettre d'appliquer le forceps régulièrement au détroit supérieur, en prenant la tête par son diamètre bipariétal : ce sont celles oii l'occiput ou le front répondraient au derrière de la symphyse des pubis, parce que les côtés de la tête répondant aux côtés du bassin, les branches seraient placées sur les côtés du bassin et de la tête, et leur concavité répondrait en avant. Malheureusement, ces positions sont très-rares, si môme elles existent au détroit supérieur, excepté dans les vices du bassin par aplatissement latéral : tandis que les situations diagonales, dans lesquelles il n'est plus possible de prendre la tête régulièrement par son diamètre bipariétal, puisqu'il faudrait pour cela que la concavité des bords de l'instrument regardât un des côtés du bassin, sont les plus fréquentes. Aussi ne pourra-t-on presque jamais appliquer le forceps régulièrement, quandla tête sera au détroit supérieur. Alors,
6 50 PRESET\TATJON DU SOMMET. ACCIDENTS.
quelle que soit la position, il faut placer la branche à pivot à gauche^ la branche à mortaise à droite, sans s'inquiéter de la position. Ce procédé a recule nom de méthode allemande. On voit donc que dans les positions diagonales, la tête sera prise par une bosse frontale et par la bosse occipitale opposée; que, dans les positions transversales, elle sera prise du front à l'occiput ; on peut dire même que telle est la règle, et que les cas où l'on peut l'appliquer régulièrement sont les exceptions. Il résulte donc décela, qu'au détroit supérieur la connaissance de la position affectée par la tête n'est pas indispensable pour appliquer l'instrument; qu'elle n'est avantageuse qu'au moment oii l'on opérera le dégagement delà tête : c'est cette connaissance qui indiquera à l'opérateur de quel côté il devra opérer le mouvement de rotation. Cependant on ne doit jamais, dans ce cas, négliger de constater la position, quand cela sera possible.
On comprend, de plus, que l'application sera d'autant moins régulière que la tête est plus élevée.
De nos jours encore, l'application du forceps au-dessus du détroit supérieur est, avec raison, considérée comme une opération difficile, délicate pour l'accoucheur, dangereuse pour l'enfant, et qui peut n'être pas sans gravité pour la mère. C'est là, sans doute, ce qui en a rendu l'introduction si tardive dans la pratique. En effet, d'après Baudelocque, ce fut seulement en 1743 qu'un accoucheur nommé Pudecomb la tenta pour la première fois, et réussit à extraire la tête de l'enfant, placée au détroit supérieur. Le forceps dont il s'était servi était droit i.
Après Pudecomb, vint Smellie, qui, en 1752, formula cette méthode en précepte, et conseilla l'emploi du forceps toutes les fois que, la tête étant encore aussi élevée, le volume de la tête, la conformation du bassin, la résistance et la rétraction de l'utérus s'opposent à la pratique de la version pelvienne.
Dans ce but, Smellie modifia son forceps, qui était droit et court. Il le fit allonger et fît courber les cuillers sur leurs bords, afin que l'instrument, introduit et articulé, s'accommodât parfaitement avec la courbure du canal pelvien.
En 1779;, Rœderer et Barbaut adoptèrent le forceps m.odifié de Smellie, et consacrèrent sa pratique par l'application qu'ils en firent au détroit supérieur. Toutefois, d'après le témoignage de Baudelocque, ce seraient Solayères et Deleurye qui, les premiers en France , auraient porté l'instrument au-dessus de ce détroit.
- 1 La tête devait certainement avoir subi un certain degré d'engagement.
DU FORCEPS. C5l
• Baudelocque dit l'avoir lui-môme employé vingt fois, mais seulement sur l'enfant mort *.
Enfin, Flamant est, de tous les accoucheurs français, celui qui a le plus préconisé l'usage de cet instrument au détroit supérieur.
Depuis celte époque, son application au détroit supérieur est devenue familière à tous les accoucheurs expérimentés. Bien souvent aussi, elle est devenue dans leurs mains un moyen précieux de salut pour la mère et pour l'enfant.
Ce n'est pas pourtant que cette opération soit toujours exempte de danger pour l'un ou pour l'autre des deux individus, quelquefois même pour tous les deux. Il se peut, en effet, que l'enfant succombe par suite de la constriclion de la tète dans les mors de l'instrument. Avec toute l'habileté possible, on n'est pas toujours sûr d'éviter ce malheur. Quant à la mère, si la résistance à vaincre est trop considérable, et si les tractions exercées à l'aide du forceps sont trop longtemps continuées, il peut résulter de cette opération des fistules vésico ou recto-vaginales, des phlegmons dans les fosses iliaques ou au voisinage des ligaments larges, etc., etc. Quoique fort rares sous une main très-exercée, il n'est malheureusement que trop vrai que ces accidents peuvent encore se présenter quelquefois.
Nous n'en dirons pas autant des accidents que peut produire l'introduction des branches du forceps, tels que les perforations du vagin, de l'utérus, du péritoine. Ces derniers, qui, dans certains cas, ont amené la mort en quelques heures, peuvent être attribués toujours à l'impéritie de la main qui dirige les branches de l'instrument, mais, quelquefois aussi, à l'insuffisance du procédé d'introduction m^s en œuvre par l'opérateur. Autrement on ne pourrait expliquer comment il se fait que de semblables désordres se présentent si rarement dans la pratique de quelques accoucheurs, tandis qu'on les voit suivre presque toutes les opérations faites par d'autres mains. Je le répète, si cela peut souvent provenir de la main qui guide l'instrument, cela tient aussi certainement au procédé mis en usage pour les diriger.
Si nous consultons Baudelocque, nous voyons que, reconnaissant combien il est difficile de guider les branches du forceps dans leur introduction au détroit supérieur, il conseille ^ d'introduire toute la main, excepté le pouce, c'est-à-dire, environ la moitié de la main. C'était un premier pas de fait. Flamant, le premier, fit de l'intro-
' L\irt dss accouchements. Paris, 1781, in-S, t. II, p. 29. 2 Loc. cit., t. I!, p. G5.
duction entière de la main un précepte rigoureux, mais malheureusement il ajouta à ce précepte d'antres procédés inexécutables et qui font renoncer à cet excellent conseil. Enfin on s'arrêta là. Dans tous les ouvrages qui suivirent, on ne trouve d'autres règles, pour l'application au détroit supérieur, que celles qui sont conseillées quand la tôtc est dans l'excavation. Ces règles sont bien impuissantes à préserver la femme lorsque la tête est trèsélevée.
En effet, plus la tôte est élevée, plus les précautions que j'ai recommandées au sujet de l'orifice devront être observées. Ainsi, il faudra que les branches soient sûrement guidées dans l'orifice. Pour y parvenir plus facilement, le meilleur procédé à suivre est, sans contredit, celui qui est conseillé par Flamant, modifié par M. F. Hatin, auquel une pratique de quinze années dans un quartier populeux a donné une grande habitude des opérations obstétricales.
Fi2. 172.
Il consiste à guider les deux branches de la main et à les introduire toutes deux avec l'autre main.
DU FOIICEPS. 6 53
Pour cela, l'opérateur, après avoir graissé la main et le tiers inférieur de l'avant-bras droit, introduit cette main tout enliùre dans le vagin, et fait pénétrer son extrémité jusque dans l'utérus à gauche et en arrière ; la main gauche saisit la branche à pivot, la glisse sur la partie antérieure du poignet de la main droite, et de là dans cette main, sans jamais avoir la crainte de rencontrer le col de l'utérus, et de s'engager dans le cul-de-sac du vagin. Cette branche est conduite ainsi par la main droite à la place qu'elle doit occuper, c'està-dire, sur le côté gauche. Puis cette m.ain droite, abandonnant la cuiller de la branche à pivot, va se placer à droite et en arrière, bien entendu, sans sortir de l'utérus, s'il y a assez de place entre la tête et l'angle sacro-vertébral ; dans le cas contraire, l'extrémité de cette main sortirait seule de l'utérus, les doigts se fléchissant dans la paume de la main pour repasser de l'autre côté et pénétrer de nouveau dans l'utérus. Alors la branche à mortaise est aussi saisie par la main gauche, et glissée, comme la précédente, sur le poignet et le creux de la main droite, puis elle est placée par cette main sur le côté droit du bassin. Gela fait, la main droite est retirée; on articule, puis on extrait en suivant les règles que je vais tracer.
Ce procédé, le seul que je mette maintenant en pratique dans ces circonstances, est bien préférable à celui qui est généralement suivi. Il permet de placer les branches avec sûreté, ce qu'on n'est pas toujours certain de faire quand on ne dirige les cuillers qu'avec l'extrémité des doigts ; et chacun sait combien la seconde branche surtout est difficile à placer sûrement, car quelques doigts seulement peuvent pénétrer dans le vagin pour la guider. Il permet aussi de reconnaître exactement la position quand celle-ci n'a pas été constatée d'une manière certaine par le doigt seul. Ceux de mes élèves qui ont eu l'occasion d'user de ce procédé en ont reconnu, comme moi, l'excellence ; aussi l'un d'eux, mon ami le docteur Devilliers, s'est-il empressé de le signalera
Maintenant il faut bien savoir qu'il n'est pas nécessaire que ce soit la main droite qui soit chargée de pénétrer dans l'utérus pour y guider les branches ; la gauche remplirait exactement le môme but, et ce serait alors la main droite, restée à l'extérieur, qui introduirait chacune des branches du forceps. De même il n'est pas de rigueur de laisser la main dans l'utérus et de la faire repasser de l'autre côté : on peut la retirer pour réintroduire l'autre et introduire aussi chaque branche par la main qui lui correspond. Ce qu'il y a de rigoureux dans ce procédé, c'est l'introduction de l'extrémité de la
' Revue médicale, année 1844.
main jusque dans l'utérus, que ce soil la droite ou la gauche, que cette main y reste pour guider la seconde branche, ou qu'elle soit remplacée par l'autre main.
En efl'et, tout est là : c'est cette introduction de la main qui donne à l'opérateur une merveilleuse facilité dans l'introduction des branches, et qui rend cette introduction d'une innocuité parfaite, même dans une main encore peu exercée. Maintenant, laisser la main, ainsi que le conseille M. Hatin, ainsi que je le pratique, est un procédé avantageux; il épargne à la pauvre femme la douleur d'une seconde introduction de l'autre main ; il permet à celte main laissée dans l'utérus de fixer la tête contre la première branche déjà appliquée, de la maintenir au détroit supérieur, jusqu'à ce que l'autre branche soit venue remplacer la main.
Ce procédé d'application de forceps, que j'ai mis souvent en usage dans les cas les plus difficiles, en présence d'un très-grand nombre de praticiens, et, en particulier, à l'hôpital Sainte-Marguerite, avec MM. Denonvilliers et Marrotte (p. 555), n'a pas pris naissance dans un grand hôpital, il est vrai, mais il ne s'en recommande pas moins par les qualités qu'on a voulu lui dénier : facilité, innocuité. Lors de la discussion qui a eu lieu, à ce sujet, à l'Académie, M. P. Dubois 1 a dit qu'il ne comprenait pas la nécessité de l'introduction entière de la main dans l'utérus, puisqu'il suffisait, pour guider les branches du forceps, de les faire précéder de quelques doigts et qu'il se ferait même fort d'appliciaer le forceps sans Vintroduction de ces quelques doigts. Puis, comprenant de quelle gravité pourraient être, ces paroles, si elles étaient prises à la lettre par un opérateur encore peu exercé, il a ajouté qu'au reste il avait toujours introduit toute la main, que c'était le procédé de tout le monde.
Flamant a, il est vrai, recommandé un procédé qui se rapproche de celui-ci ; mais, dans les traités d'accouchement, il n'existe d'autres règles, pour l'application du forceps au détroit supérieur, que celles qui sont conseillées au détroit inférieur ; c'est une lacune bien regrettable, qu'il faut savoir gré à M. F. Hatin d'avoir comblée : car, en supposant qu'il n'ait pas imaginé le procédé le premier, il l'a impalronisé dans la pratique.
M. P. Dubois, qui n'a pas expérimenté ce procédé, a dit aussi qu'il était difficile, impossible, que c'était un tour de force. M. Danyau, dans la même séance, est convenu qu'il l'avait trouvé facile dans trois cas oii il l'avait expérimenté dans le but de faire au détroit
» Bulletin de l'Académie de médecine, t. XVI!, p. 305.
supérieur une application de forceps plus régulière i. J'avoue que je m'étonne qu'on ait pu espérer de trouver dans ce procédé le moyen d'arriver à ce résultat, qui sera toujours impossible, tant que le bassin de la femme conservera sa forme et que le forceps aura celle que nous lui connaissons. Tous ceux qui l'ont expérimenté dans un autre but que M. Danyau, bien entendu, l'ont aussi trouvé facile.
Que M. Dubois l'expérimente, et il l'exécutera encore bien plus facilement que nous-môme, j'en suis certain. Il a dit aussi qu'il était contraire aux règles établies, qui veulent que chaque branche du forceps soit introduite avec la main qui lui correspond. Mais je ne crois pas qu'il y ait un arrêté, une loi qui s'oppose à ce que la branche gauche soit applicjuôe de la main droite, et vice versa, si l'on trouve ainsi plus de facilité et si l'on fait courir à la mère moins de dangers. Enfin, il a dit que ce procédé était dangereux. Gomment peut-il être plus dangereux de faire passer la main entre la tête et l'utérus pour la placer du côté opposé, ou de retirer les doigts de cet organe pour les reporter de l'autre côté sans sortir du vagin, que de retirer toute la main gauche pour réintroduire toute la main droite? J'avoue que je ne le comprends pas. Certainement M. Dubois était mal disposé ce jour-là. C'est surtout dans les cas difficiles, où l'application de l'instrument peut être grave, que ce procédé rend d'immenses services ; c'est là surtout qu'il mettra la femme à l'abri de ces lésions si graves du col utérin du segment inférieur de l'utérus, ces perforations vagino-péritonéales et utéro-péritonéales, etc., qu'on est appelé à constater si souvent dans les cas où le procédé ordinaire est mis en usage. (Voyez le mémoire de MM. Pereyre et Lasserre 2, et, à la fin de ce volume, l'article des Accidents déterminés par l'accouchement. }
Dans tous les cas, quel que soit le procédé qu'on mette en usage, les branches devront être introduites dans la direction des deux axes, afin de pénétrer dans l'utérus. Elles devront être conduites avec douceur, et jamais on ne devra surmonter avec violence les obstacles qui s'opposeraient à leur placement. Avec le procédé de M. F. Halin, on ne rencontrerait aucun obstacle.
Si l'on usait du procédé ordinaire, le précepte dont j'ai parlé plus haut trouverait une utile application. Après avoir introduit une branche, pour s'assurer qu'elle est bien placée, il faut pouvoir l'introduire davantage scms rencontrer d'obstacle, ce qui indique qu'elle a pénét7-é dans l'utérus. Il faut aussi, en la retirant, qu'elle rencontre une l'ésis-
1 Bulletin de t' Académie de médecine, t. XVII, p. 358.
2 Archives générales de médecine, i^ série, t. 1. Janvier 1843.
tance qui est déto^minée par la tête. Si l'on rencontrait un obstacle qui empÈcliât d'introduire profondément chaque branche, c'est que, n'ayant pas pénétré dans l'utérus, elles se sont fourvoyées dans le cul-de-sac du vagin. Il faut alors les retirer, pour les mieux conduire dans le col utérin. Cependant, quoiqu'une branche ait bien pénétré dans l'utérus, il se pourrait qu'elle rencontrât un obstacle qui ne tiendrait qu'à la présence des parties fœtales. Dans ce cas, après avoir bien constaté, avec l'extrémité des doigts, que l'extrémité de la cuiller s'engage bien dans l'utérus, on tâche de surmonter cet obstacle en variant la direction de l'extrémité de la cuiller qui rencontre une résistance, et en forçant lentement cette résistance à l'aide d'un léger effort. Mais il ne faudrait jamais pousser avec violence, surtout si l'on conservait quelque doute sur la bonne situation de la cuiller. En effet, si l'obstacle était dû au cul-de-sac du vagin, il ne pourrait résister à cet effort, et l'extrémité de la cuiller pénétrerait dans le péritoine.
Les cuillers devront pénétrer d'autant plus haut, que la tête est moins basse, de manière qu'elle soit bien embrassée parles cuillers.
Fis. 1:3.
Enfin, la tête une fois prise, les deux manches, saisis avec la main qui leur correspond, seront rapprochés de façon que la mortaise soit sur le pivot. Si ces deux moyens d'articulation ne se correspondent pas exactement, on imprime aux manches un effort en sens inverse, puis on les lie fortement avec une serviette. Les tractions devront être faites suivant l'axe du détroit supérieur, c'est-à-dire en bas, autant que pourra le permettre le périnée ; c'est pour cela qu'il est
important de placer, pour cette application^ la femme sur le bord d'un lit solide, résistant et assez élevé. On comprend, en effet, combien on aurait peu de force et à quelle fatigue on serait exposé si le lit était très-bas. De temps en temps il faudra s'arrêter, et s'assurer avec le doigt introduit entre les deux cuillers de l'instrument, que la tête vient avec le forceps, que le forceps ne glisse pas seul. Si l'on s'apercevait que l'instrument lâchât prise, il faudrait le retirer pour le placer plus profondément, et il faudrait serrer les manches encore plus exactement *.
L'accoucheur doit avoir bien soin de ne jamais s'abandonner sur le forceps, et dans les cas même où des tractions énergiques seraient nécessaires, quelle que soit la force qu'il emploie, il doit être tout prêt à retenir la tête, si elle venait à céder trop brusquement; c'est ce qui rend ces tractions, auxquelles l'action seule des bras doit prendre part, si fatigantes dans les accouchements laborieux. C'est pour avoir omis cette précaution, que des accoucheurs se sont couverts de ridicule; ils s'étaient abandonnés sur l'instrument, et le forceps venant à lâcher subitement, ils sont allés tomber à quelques pas de la femme avec le forceps seul dans les mains.
A mesure que la tête descend dans l'excavation, on relève les manches de l'instrument et l'on fait des tractions, suivant le sens de Taxe du détroit inférieur; on sent très-bien au reste la tendance que les branches ont à se relever dans ce sens. Mais la tête, qui a été saisie d'une bosse frontale à la bosse occipitale opposée dans les positions diagonales, du front à l'occiput dans les positions transversales, qui sont presque les seules qu'on rencontre quand le bassin est rétréci, ne peut franchir le détroit inférieur en présentant des diamètres aussi favorables que si elle eût été régulièrement saisie. Il faut alors diriger la concavité des bords de l'instrument vers le côté droit, si la partie de la tête que l'on veut ramener en avant est à gauche, et vice versa. On détermine ainsi le mouvement de rotation. Si les parties sont très-extensibles, on peut dégager, quoique la tête soit saisie par des diamètres peu favorables et que la concavité des bords de l'instrument regarde un des côtés du bassin, au lieu de regarder le dessous de la symphyse des pubis. Mais il faut bien* se garder d'extraire la tête, le forceps étant ainsi placé : si les parties génitales sont étroites, friables et peu extensibles, il faut, s'il n'y a pas de contractions utérines, placer les branches sur les
1 Cet accident arrive rarement avec le forceps d'acier bien trempé. Aussi faut-il se méfier des forceps à bon marché; ils sont sujets à se fausser, et à laisser l'accoucheur et la femme dans l'embarras.
ChAILLY, 4e ÉDIT. 4 2
côtés de la tête, soit en les retirant pour les mieux introduire, soit en les faisant couler sur les côtés du bassin, sans les retirer; mais, bien entendu, après les avoir désarticulées. Si, dans ce cas, il y avait des contractions sur lesquelles on puisse compter, on retirerait l'instrument, et on livrerait la dernière expulsion de la tête aux efforts de la nature.
2° Lorsque la position est inconnue.
Il arrive quelquefois que le séjour prolongé de la tête au vide du détroit supérieur détermine sur le cuir chevelu une tumeur sérosanguine qui masque les caractères de la position. Cette circonstance ne change rien à l'application du forceps, puisqu'une branche doit être à gauche, l'autre à droite, quelle que soit la position; mais elle laisse l'accoucheur dans l'incertitude, au moment oii, la tête étant arrivée dans l'excavation, il s'agit de la dégager. Pour rendre ce dégagement plus facile, de quel côté devra-t-on déterminer le mouvement de rotation que la tête doit exécuter? de quel côté, en un mot, devra-t-on diriger la concavité des bords de l'instrument? Il n'est pas possible de le savoir.
Il faut donc, comme je Tai dit, le front et l'occiput répondant toujours à l'un des deux quarts antérieurs du bassin, diriger la concavité des bords, d'abord à droite, et si la tête ne parait pas céder, la reporter à gauche. En tâtonnant ainsi, on ne manquera pas de trouver le sens le plus favorable au dégagement. Seulement il faut avoir bien soin de retenir la tête, au moment oij on lui fait exécuter ces rotations, dans la crainte que, venant à trouver le sens favorable à son dégagement, elle ne soit expulsée, ainsi que le forceps, avec trop de rapidité.
§ 6. —manuel opératoire <|uand la tête est mobile au-dessus du détroit supérieur.
Le manuel opératoire est exactem.ent le même dans ce cas que dans le précédent; seulement les difficultés sont encore bien plus grandes. De plus, le fœtus et la mère courent aussi de plus grands • dangers ; aussi ne doit-on pas recourir au forceps dans cette circonstance, à moins qu'il n^y ait impossibilité absolue de pratiquer la version *. Cette impossibilité ne peut résulter que de la disproportion de la tête avec le canal qu'elle doit parcourir ; encore ne faut-il
i Quand le bassin est bien conformé, l'impossibilité qui résulterait de la rétraction de l'utérus ne peut pas exister quand la tête est mobile. En effet, si cette rétraction existait, elle ne serait pas mobile.
pas, comme je l'ai déjà dit aussi, que la tête ait un volume excessif., ou que le bassin soit trop rétréci. Ce ne serait alors qu'à titre d'essai qu'on appliquerait le forceps, et si la résistance était trop difficile à vaincre, on aurait recours à la perforation, etc., etc. (Voyez l'article Vices de conformation, pages 538 et suivantes.)
La hauteur de la tête rend, comme dans le cas précédent, l'application régulière impossible, par suite de cette hauteur qui est encore plus considérable; les branches sont encore moins faciles à bien guider avec l'extrémité des doigts, qui ont beaucoup de peine à atteindre le col à cette élévation ; aussi, c'est surtout dans ce cas que le procédé F. Hatin reçoit une utile application. De plus, la mobilité de la tête expose à trois sortes d'inconvénients qu'on n'avait pas rencontrés dans l'application précédente : 1° la première branche appliquée chasse la tête du côté opposé, en agissant sur elle comme le ferait une branche de levier, et alors l'autre branche ne trouve plus à se placer entre le rebord du détroit supérieur et la tête ; son extrémité vient se heurter contre elle. Ajoutez que souvent l'aide qui tient le manche de la première cuiller appliquée (la branche à pivot) augmente les difficultés, en rapprochant ce manche de la cuisse gauche, au lieu de le rapprocher de la cuisse droite. On remédie à cet inconvénient en faisant bien fixer la tête au détroit supérieur par les mains d'un aide appliquée fortement sur l'hypogastre, et en veillant à ce que le manche de la branche à pivot soit rapproché de la cuisse droite, par l'aide à qui elle est confiée ; 'à° à cause de cette
Fig. 174. Fig. 175.
mobilité, la tête fuit devant l'instrument et ne peut être saisie que par l'extrémité du forceps, ou seulement par l'un de ses bords. De
tJ6 0 PRÉSENTATION DU SOMMET. ACCIDENTS.
sorte qu'aux premières tractions elle glisse entre les cuillers. Ce glissement peut avoir lieu dans deux sens différents : quand la tête n'est saisie que par les extrémités des cuillers, elle s'échappe de bas en haut (fig. 174.) ; quand elle est saisie par un des bords de l'instrument, ce qui est commun dans tous les cas où le bassin est vicié, à cause de l'antéversion très-prononcée de l'utérus, elle fuit horizontalement hors des cuillers, et vient se placer sur les pubis (fig. 175).
J'ai été très-souvent appelé dans bien des cas oii l'application du forceps au détroit supérieur avait été tentée sans succès, par de jeunes praticiens, ou par des médecins peu versés dans la pratique des opérations obstétricales; je crois comme consolation, et comme exemple, devoir leur en citer un seul comme le plus propre à fixer leur attention.
Je reçois un soir une lettre d'un confrère justement estimé, auteur d'un ouvrage sur les accouchements, dans lequel se trouvent plusieurs mémoires souvent cités dans la science et dont quelques-uns contiennent des données physiologiques et anatomiques fort 'intéressantes et qui ont demandé beaucoup de travail à leur auteur. Voici cette lettre :
Monsieur et cher confrère, je vous prie de venir m'aider de vos lumières et de votre aide auprès d'une femme en travail affectée de vice du bassin et que je n'ai pas pu accoucher par les moyens ordinaires. De la part de madame Juville et de la mienne.
Votre dévoué confrère.
Le forceps appliqué le matin avait glissé sans rien amener, le soir mêmes tentatives, même insuccès, le forceps avait saisi la tête comme dans la figure 474. Je me rends en toute hâte auprès de la malade, j'applique le forceps par le procédé Hatin. « Tirez avec ménagement, » me dit notre estimable confrère, c< le forceps va glisser. » Je m'abstiens de toute traction, et lui remets immédiatement en main l'instrument, en lui disant à mon tour : «Tirez tant « que vous pourrez : si vos forces vous le permettent vous entraîne- « rez la femme, le lit et les aides, mais vous ne ferez pas lâcher le <( forceps. » La tête était en effet si solidement prise par l'instrument que ses efforts furent inutiles, mais aussi elle était si solidement fixée au détroit supérieur qu'il devenait évident que prolonger ces tractions, c'était risquer de compromettre les jours de la patiente sans profit pour l'enfant. La perforation du crâne étant seule indiquée, nous procédâmes immédiatement à cette opération.
Madame Juville me témoignant le lendemain l'étonnement que lui avait causé ce fait, et la satisfaction qu'elle avait éprouvée à voir
appliquer le forceps avec autant de sûreté, je lui répondis : C'est au procédé Félix Hatin qu'il faut rapporter tout le mérite ; c'est par lui que le forceps de celui qui n'a publié en fait d'opérations obstétricales, que les résultats de sa pratique consignés au lit de travail, ne glisse pas.
On remédie à ces difficultés en faisant maintenir la tête au détroit supérieur par un aide qui réduit en même temps l'antéversion autant que possible.
La tête étant mobile, on évite les dangers de cette application en introduisant une main entière dans l'utérus (procédé Félix Hatin), pour bien guider l'extrémité de la cuiller jusque dans cet organe, et pour maintenir la tête appliquée contre la première cuiller jusqu'à ce que l'autre cuiller ait pénétré. On redouble de soins et de précautions, on ne fait que des tractions mesurées, lentes, graduelles ; on s'assure de temps en temps avec l'index que la tête suit les tractions exercées sur l'instrument, et on se tient toujours prêt à cesser ces tractions si l'instrument venait à lâcher prise, afin de prévenir les fâcheuses conséquences d'une extraction violente du forceps.
Des circonstances qui excluent l'usage du forceps quand la tête est arrêtée au détroit supérieur.
On a pu voir, par tout ce que j'ai dit jusqu'ici de la présentation du sommet, qu'un vice de conformation du bassin, ou une augmentation dans les diamètres de la tête (mais non un volume excessif^), l'engagement d'une autre partie, soit fœtale, soit maternelle, avec la tête, quand l'utérus est rétracté sur le produit, sont les seuls cas qui puissent nécessiter l'application du forceps dans cette présentation, quand la tête est au-dessus du détroit supérieur. Pour remédier à tous les autres accidents, quand elle est aussi élevée, la version devra et pourra être préférée. En effet, presque jamais, quand le sommet se présente à un bassin bien conformé et que la tête n'a que ses dimensions normales, la rétraction utérine ne sera assez énergique pour s'opposer à l'introduction de la main; car si cette violente rétraction existait, elle n'aurait pu se manifester qu'à la suite de contractions énergiques, qui certainement auraient engagé la tête dans l'excavation, quelle que fût sa position, et alors ce ne serait plus à la version qu'on devrait songer, mais bien au forceps.
On pourrait cependant m'opposer qu'une variété de présentation très-inclinée pourrait empêcher l'engagement de la tête, malgré des contractions très-énergiques, et qu'alors la rétraction utérine pour-
1 Ainsi que cela a été dit.
rait être très-vive et empêcher la main de l'accoucheur de pénétrer. Mais ces inclinaisons forcées sont extrêmement rares, et môme, dans la plupart des cas, je suis convaincu, et l'expérience le prouve^ que la nature en triompherait. Ce n'est donc que la disproportion qui existe entre la tête et le canal qu'elle doit parcourir, qui nécessite l'application du forceps au-dessus du détroit supérieur.
Cependant, dans ce cas même, l'application du forceps a des bornes au delà desquelles cet instrument devient inutile et même dangereux pour l'enfant * et pour la mère. Il ne faut pas que le bassin soit trop rétréci, qu'il ne soit pas trop régulier dans sa déformation, enfin que la tète irréductible n'ait pas un volume excessif, excepté cependant dans l'hydrocéphalie, seule circonstance où l'on puisse apprécier la grosseur de la tête avant la naissance. Dans ce cas encore, le forceps ne devrait être appliqué qu'à titre d'essai.
M. Simpson a conseillé de pratiquer la version dans les rétrécissements légers du droit supérieur ^. J'avoue que ce ne serait que dans le bassin oblique ovalaire que je préférerais la version ; dans ces cas, le forceps me semblera toujours bien préférable ; et de ce qu'avec une main aussi exercée que celle de M. Simpson on peut arrivera extraire l'enfant avec un procédé vicieux, en faut-il conclure qu'on ne ferait pas mieux encore avec un meilleur procédé? Je reviendrai sur ce sujet à l'article Version, page 668.
Baudelocque a posé la limite extrême au delà de laquelle il n'est plus permis de faire usage du forceps dans l'intérêt de la mère; cette limite est 8 centimètres. Il a fait aussi des expériences sur le degré de réduction que la tête peut éprouver et sur les effets de cette réduction, sur la vie de l'enfant et les parties de la mère ; je suis loin d'être de tout point d'accord avec ce célèbre accoucheur sur les inductions pratiques qu'il tire de ces observations.
Pour tous les bons esprits, le forceps n'est qu'un instrument de tractions; il réduit trop peu le volume de la tête pour lui faire franchir sans danger un bassin qui a moins de 8 centimètres ; bien plus, il m'est démontré que la compression exercée par cet instrument, en supposant même qu'elle n'augmente pas un peu le diamètre perpendiculaire à celui sur lequel elle agit, ne s'exerce jamais sur le dia-
1 Je pourrais ne pas considérer ce pronostic par rapport à l'enfant, car toutes les opérations qu'on pourrait substituer au forceps, dans l'intérêt de la mère, compromettront nécessairement la vie du fœtus. Telles sont la perforation du crâne, la céphalolripsie ; je ne parle pas de l'opération césarienne, je me suis prononcé à, son égard, jamais jene l'emploierai à Paris tant que je pourrai pratiquer sur l'enfant une opération moins meurtrière pour la mère.
2 The obstetric Memoirs and Contributions, edited by Priestley and Storer. Edin burg, 1856-1857, 2 vol. in-8.
mètre qui met obstacle à l'engagement, mais bien sur celui qui le croise. En effet, dans le cas qui nous occupe, il sera facile d'apprécier combien cette circonstance est défavorable. Ainsi, dans un rétrécissementantéro-postérieur du détroit supérieur, qui est le plus commun, la tête se place transversalement, son diamètre bi-pariétal étant en rapport avec le diamètre antéro-postérieur, le diamètre occipitofrontal étant en rapport avec le diamètre, bis-iliaque ou transverse. Et comme le forceps ne peut être appliqué que sur les côtés du bassin, il prend la tête, du front à rocciput(fig. 176), diminue le diamètre
Fig. 176.
occipito-frontal, qui n'a pas besoin d'être diminué, et augmente le bipariétal, qui aurait le plus besoin d'être réduit ; et il n'agit plus dans ce cas, bien évidemment, que comme un instrument de traction, et non en déterminant une réduction favorable à l'engagement, puisqu'il serait plutôt capable d'augmenter le diamètre bi-pariétal que de le diminuer. Cependant Baudelocque, pour prouver que le forceps réduit la tête dans le sens favorable à son engagement, suppose que dans une application de forceps au-dessus du détroit supérieur, la tête peut être prise par son diamètre bi-pariétal, et chacun s'est empressé de le répéter après lui, sans réfléchir qu'à cause de la situation transversale qu'elle affecte au détroit supérieur, rétréci le plus ordinairement d'avant en arrière, pour la prendre par son diamètre-bipariétal, il faudrait appliquer une branche sous les pubis et l'autre sur l'angle sacro-vertébral, ce qui n'est pas possible dans un bassin bien conformé au détroit supérieur, et ce qui se peut encore moins quand le bassin est vicié. Pour que la tête puisse être prise, dans
ce cas, régulièrement, il faudrait qu'elle se mît antéro-postérieurement (fîg. 177), et tous les praticiens savent combien cette position est rare au détroit supérieur : elle ne pourrait avoir lieu que dans un bassin rétréci, qui aurait cette forme (flg. 178).
Fig. 178.
D'ailleurs, en supposant que, dans une position antéro-postérieure peu ordinaire de la tête (que cette position soit spontanée ou qu'elle ait été déterminée par l'application du forceps), le forceps puisse agir sur le diamètre bi-pariétal, ce diamètre n'a plus besoin d'être réduit; en effet, il ne peut plus mettre obstacle à l'engagement; car il n'est plus en rapport avec le diamètre antéro-postérieur rétréci, mais bien avec le diamètre bis-iliaque. C'est le diamètre occipitofrontal qui, maintenant, aurait besoin d'être réduit, puisqu'il se trouve en rapport avec le plus petit diamètre du bassin. Je raisonne toujours dans le cas d'un rétrécissement antéro-postérieur ou oblique, rétrécissement qui est le plus fréquent.
Je viens de démontrer, contrairement à ce qu'a dit Baudelocque, que presque jamais la compression de la tête ne détermine sa réduction dans le sens favorable à l'engagement ; l'expérience prouve maintenant qu'il est difficile que cette compression puisse dépasser 1 centimètre sans tuer l'enfant, et souvent sans compromettre plus ou moins la vie de la mère. En effet, les tractions énergiques que l'on est obligé d'exercer sur la tête pour l'engager dans un bassin qui a moins de 8 centimètres, confondent, dilacèrent gravement les parties molles qui tapissent le cercle pelvien, et la mère succombe souvent aux suites de ces tentatives, sans que l'enfant, quia péri victime de ces tractions, ait pu être extrait. Si donc il est nécessaire d'obtenir cette réduction pour extraire le pro-
duit, comme cette réduction doit le tuer et compromettre l'existence de la mère, il me semble bien plus rationnel, après qu'on a constaté l'étendue du bassin et qu'on a attendu le temps nécessaire, suivant la force de la femme, douze, dix-buit heures^ pendant lesquelles, les contractions énergiques ont été impuissantes à déterminer l'engagement, et que l'on a tenté avec réserve l'application du forceps sans succès, de diminuer le volume de la tête par la perforation ou le céphalotribe, et de sauver la mère par ce moyen, puisque l'enfant doit périr. On doit se faire d'autant moins de scrupule d'en agir ainsi que, dans la plupart des cas, l'enfant sera mort quand on opérera.
On rapporte, il est vrai, des exemples d'accoucbements spontanés au-dessous de 8 centimètres; j'ai pu extraire une petite fille qui a vécu, bien que le bassin fût aussi rétréci; mais ces observations, qui sont extrêmement rares, ne prouvent qu'en faveur des ressources infinies de la nature, mais ne doivent pas du tout servir d'appui à ceux qui conseilleraient de s'efforcer d'extraire quand même la tête d'un enfant à terme à l'aide du forceps et dans un bassin qui n'aurait pas 8 centimètres.
En effet, de ce que des contractions énergiques, soutenues^ ont pu, en s'exerçant pendant un, deux, trois jours, engager la tête arrêtée au détroit supérieur qui avait moins de 9 centimètres, est-ce une raison pour que l'art puisse et doive tenter d'agir dans le même sens? Non, sans doute; dans le premier cas, si des enfants ont pu quelquefois être expulsés vivants, c'est que la compression qui résulte des contractions utérines est douce, lente, continue, et n'exerce pas sur le cerveau une aussi fâcheuse influence que cette compression rapide, instantanée, qui est la conséquence des tractions énergiques qu'on exerce à l'aide du forceps, et qui tue toujours l'enfant.
Et alors, dans quel but insister sur une application de forceps qui doit tuer l'enfant et compromettre gravement la vie de la mère^ et qui, dans la plupart des cas, sera inutile.
On ne s.erait excusable d'agir ainsi, que lorsque le vice de conformation ne pourrait être constaté facilement, ce qui n'est guère admissible quand le rétrécissement est aussi prononcé ; et dans le cas où un rétrécissement moins considérable coïnciderait avec un excès de volume de la tête *, circonstance que, excepté le cas d'hydrocé-
1 Dans aucun cas, on ne pourra apprécier, par le rapprochement des manches de l'instrument, quel est le degré de constriction qu'on exerce sur la tête, car si le forceps est mal trempé, les manches peuvent se toucher en se faussant, sans que pour cela les cuillers se soient rapprochées l'une de l'autre dans la même proportion. Cette
phalie, il n'est pas possible d'apprécier ; mais, alors, on ne tarderait pas à se convaincre, par les efforts que l'on serait obligé de faire, et par insuffisance des contractions utérines, que l'obstacle est dû à un volume considérable de tête qu'il ne sera pas possible de réduire, à moins qu'on ne la perfore ou qu'on ne l'aplatisse.
§ 7. — Accidents qni peuvent résulter de l'application du forceps.
Les accidents qui se rencontrent après l'application du forceps peuvent en être la conséquence, quoique l'instrument soit dirigé par une main habile, ou bien ils sont le résultat de l'inexpérience de l'opérateur.
Dans la première classe , il faut ranger les contusions des parties molles qui tapissent la marge du détroit supérieur, la déchirure du col utérin, l'érosion, l'arrachement de la muqueuse vaginale, la déchirure du périnée^ la mort du produit, qu'elle soit le résultat de la compression du cerveau, ou qu'elle ait été déterminée par la procidence du cordon et la compression de cet organe, conséquence si fréquente. (D'après quelques relevés, sur cinq applications de forceps au-dessus du détroit supérieur, deux fois au moins la procidence du cordon se manifeste. Je l'ai rencontrée deux fois sur trois.)
Quant aux fistules vésico, urétro et recto-vaginales, que l'on a si souvent attribuées au forceps, je ne puis les regarder toujours comme étant des conséquences ordinaires de l'application de cet instrument, même quand cette application n'a pas été irréprochable. En effet, on observe bien plus souvent ces accidents à la suite des accouchements qui se sont terminés spontanément qu'à la suite de ceux qui ont nécessité l'intervention de l'art; ils sont déterminés par le séjour trop longtemps prolongé, de la tête au détroit supérieur, par la pression qu'elle exerce sur les parties, qui sont d'abord confuses^ puis tombent en gangrène. Aussi, quand ces lésions se manifestent après une application de forceps, on serait encore plus en droit de les attribuer à la pression que la tête a longtemps exercée sur les parties avant l'opération, parce qu'on a laissé le travail se prolonger trop longtemps^ qu'on a eu recours au forceps trop tard, qu'à celle qui a été le résultat des tractions faites avec l'instrument, ou de la direction vicieuse donnée aux cuillers au moment de leur introduction.
La deuxième classe comprend la perforation du cul-de-sac du vagin, à l'aide de l'extrémité d'une cuiller mal conduite et poussée avec trop de violence, accidents des plus formidables, car l'instru-
réduction est en outre très-limitée et très-variaWe; elle est, en effet, subordonnée à la solidité des os et des sutures et à la manière dont la tète est saisie.
ment pénètre dans la cavité péritonéale, la déchirure de l'utérus, les contusions de la marge du détroit supérieur dans les cas où l'application du forceps n'aurait pas dû être tentée avec insistance. La déchirure du sphincter de l'anus, d'une partie du rectum : tous accidents plus ou moins fâcheux, et dont j'aurai à m'occuper dans les suites de couches.
Il s'en faut de beaucoup que ces accidents puissent être envisagés au même point de vue que les précédents. J'ai déjà, en 1843 i, fait ressortir la différence qui existe entre ces lésions, suivant la cause qui les a produites.
Ainsi, à l'occasion du mémoire publié par MM. les docteurs Pereira et Lasserre ^ sur des lésions de ce genre constatées à l'hospice de la Maternité, j'établissais que si les contusions et les déchirures du tissu utérin peuvent être quelquefois attribuées à l'impéritie de l'accoucheur quand elles sont étendues et profondes, celles qui se bornent au col utérin sont en général la conséquence du passage du fœtus à travers l'orifice, que ce passage ait eu lieu artificiellement ou spontanément. Tout le monde sait, en effet, que ces lésions sont si communes et en général si peu graves, qu'elles ont été invoquées par les auteurs comme un signe de primiparité ; je n'ai pas non plus partagé leur avis en ce qu'ils ont toujours attribué la mort des femmes" à ces lésions quand l'autopsie a mis à même de les constater. Quant aux lésions du corps de l'utérus, il est bien rare qu'elles puissent être considérées comme une conséquence forcée de l'intervention ; il est bien plus ordinaire de les voir suivre une intervention mal dirigée; comme les lésions du vagin, elles doivent être divisées en deux classes : celles qui ont pu être la conséquence de l'intervention, même habilement dirigée. Ce sont celles qui résultent de l'arrachement de la muqueuse au moment de l'engagement forcé de l'enfant dans le canal pelvien ; elles se sont effectuées de haut en bas, par tractions; elles sont peu profondes en général , et ne sont pas graves.
Celles, au contraire, qui ont été déterminées par des efforts exercés de bas en haut, ont été évidemment produites par l'introduction des branches du forceps, abandonnées à elles-mêmes, mal dirigées et poussées avec trop de violence. Ces dernières sont de la plus grande gravité.
Doit-on tirer de ces faits si instructifs les conclusions qu'en tirent MM. Pereira et Lasserre? doit-on, avec ces auteurs, regretter dans
1 Annales d'obstétrique, mars 1843.
- Archives générales de médecine, 4^ série, t. I. Janvier )8i3.
ces cas qu'on ait eu recours à l'intervention ? Non, sans doute ; car cette intervention était indiquée; mais ce qu'il faut déplorer, c'est qu'on n'ait pas fait usage du procédé F. Hatin : aucun de ces désordres ne serait très-probablement produit, et cette méthode, qu'on a osé qualifier d'inexécutable et de dangereuse, aurait facilité ces opérations si laborieuses, et surtout les aurait rendues d'une innocuité parfaite. Je compte encore, à l'occasion du céphalotribe, m'appuyer sur d'autres observations pour assigner à ce procédé la place qu'il doit avoir dans la pratique.
Les contusions de la marge du détroit supérieur peuvent aussi être attribuées à des tractions trop énergiques et trop longtemps continuées, dans des bassins trop rétrécis pour que le foreps seul puisse suffire. Mais il faut bien savoir aussi quelle peut être la conséquence d'une application du forceps simple et d'une extraction facile et rapide. La déchirure du périnée ne pourra pas toujours être évitée; cependant, à l'aide d'une extrême lenteur dans le dégagement et d'une incision latérale de cette partie, on l'évitera souvent, et surtout jamais le sphincter de l'anus ne sera compromis.
Du levier.
Le levier, inventé par Roonhuysen, qui longtemps en fit un secret qu'il exploita à son profit, tombé dans le domaine public, fut bientôt oublié quand le forceps parut. En effet, ce dernier instrument remplace bien plus avantageusement le levier, dans les cas 011 le levier était seul appliqué. Une des branches du forceps constituant en outre le levier lui-même, cet instrument isolé à fini par disparaître insensiblement de la trousse de l'accoucheur, bien qu'on puisse quelquefois avec une seule cuiller du forceps, dans la variété de présentation frontale, abaisser l'occiput et corriger ainsi cette variété. Bien que dans l'excavation, à l'aide d'une seule branche de forceps, on puisse souvent compléter le mouvement de rotation de la tête restée diagonale , ou enfin déterminer son expulsion dans la position occipito-sous-pubienne, en introduisant une seule branche dans la concavité du sacrum, avec laquelle on ferait effort sur la tête, de bas en haut et d'arrière en avant, j'avoue que je donne la préférence au forceps : le résultat est plus certain et l'opération plus inofïensive pour la mère.
ARTICLE IL
La version est une opération par laquelle l'accoucheur se propose de ramener au détroit supérieur une des deux extrémités du fœtus,
la tête OU l'extrémité pelvienne. De là deux espèces de versions : version céphalique, version pelvienne.
Les anciens, pénétrés de cette fausse idée que l'accouchement ne pouvait se terminer favorablement pour la mère et pour l'enfant que dans les cas où le fœtus se présente par la tête, avaient posé en principe qu'il fallait faire tous ses efforts pour ramener le sommet au détroit supérieur.
Depuis Hippocrate jusqu'à Celse, la version céphalique fut exclusivement conseillée, je ne dirai pas pratiquée.
Celse, frappé les difficultés souvent insurmontables qu'on éprouvait dans la pratique de cette opération, et des dangers qu'elle faisait courir à la mère, osa recommander l'extraction du fœtus par l'extrémité pelvienne, mais seulement quand celui-ci avait cessé de vivre. Ces préceptes prévalurent jusqu'à Ambroise Paré*, et surtout jusqu'à Guillemeau, son élève. Ce furent eux qui, les premiers, conseillèrent la version pelvienne, môme sur l'enfant vivant. L'expérience a depuis consacré l'excellence de ce précepte, et cette pratique a été ensuite universellement adoptée.
La version céphalique était complètement tombée dans l'oubli, lorsqu'à la fln du dernier siècle, Flamant, en France, Osiander, en Allemagne, cherchèrent à la remettre en honneur; ils se fondaient sur ce que l'accouchement par le sommet est plus favorable que l'accouchement par l'extrémité pelvienne; et pour faire prévaloir leur opinion, ils exagéraient les difficultés et les dangers de l'extraction du produit par les pieds, et les avantages de la version céphalique.
Si l'on peut reprocher aux Allemands, et chez nous à MM. Velpeau et Colombe^ d'avoir voulu trop généraliser cette pratique, on est aussi forcé de convenir qu'elle a été trop sévèrement jugée par Baudelocque, madame Lachapelle et la plupart des accoucheurs modernes. Si le principe sur lequel se fondent les fauteurs de la version céphalique n'est pas entièrement vrai (comme je le démontrerai), si cette opération n'est pas applicable à tous les cas, si elle est environnée de difficultés et de dangers qu'on ne rencontre pas dans la version pelvienne, si cette dernière doit lui être préférée quand il est possible de choisir l'une ou l'autre, il n'en demeure pas moins certain qu'elle est appelée à rendre d'utiles services dans certains cas.
Mais ce n'est pas ici le lieu de s'occuper de ce parallèle : cette
1 Œuvres complètes, nouvelle édition publiée par J. F. Malgaigne. Paris, 1840, t. IL p. 702.
discussion doit trouver bien mieux sa place à l'occasion des présentations du tronc, où la version céphalique doit être spécialement pratiquée.
Dans la présentation du sommet qui nous occupe en ce moment, il ne s'agit pas de ramener la tête au détroit supérieur, puisqu'elle occupe ce détroit ; c'est à la version pelvienne qu'on doit uniquement avoir recours pour extraire le produit.
§ 1. — Version pelvienne.
On se propose, dans la version pelvienne, de ramener au détroit abdominal les pieds ou les genoux de l'enfant, et d'extraire le produit à l'aide de tractions exercées sur ces parties.
Conditions nécessaires.
Pour que la version pelvienne puisse être pratiquée, il faut, 1" qu'il n'y ait pas de disproportion entre la tête du produit et le détroit supérieur, que le bassin, en un mot, ne soit pas rétréci, ou s'il est mal conformé, qu'il ne le soit pas trop, et surtout qu'il ne soit pas régulièrement petit dans sa déformation.
On comprend de même qu'un cas d'hydrocéphalie serait une contre-indication formelle.
Tous les accoucheurs se sont accordés jusqu'à ce jour à regarder les vices de conformation comme un motif d'exclusion de la version pelvienne^ à tel point que quelques-uns ont conseillé d'insister dans ces cas, plus qu'on ne le doit à mon avis, sur la version céphalique, quand la tête, dans les vices de conformation, n'occupe pas le détroit supérieur. C'est assez dire combien ces accoucheurs redoutaient la version pelvienne faite dans un bassin rétréci ; cette opération n'était tout au plus autorisée que lorsque le bassin présentait cette disposition oblique ovalaire qui a été décrite par M. Neegelé i, parce que dans cette forme particulière, en engageant le produit vers le côté amplifié, on pouvait, avec de l'habitude, extraire le produit plus facilement pour l'accoucheur et plus favorablement pour la mère et pour l'enfant même, que par l'application du forceps au détroit supérieur, qui est, comme on le sait, difficile pour l'accoucheur peu expérimenté, et dangereuse pour l'enfant, qui peut aussi compromettre les jours de la mère si l'instrument est mal dirigé. Les choses en étaient là, quand M. Simpson, d'Edimbourg, vint, dans ces derniers temps, poser des principes tout à fait
1 Des principaux vices de conformation du bassin, trad. avec des additions, par A. Danyau. Paris, 1840, grand in-8.
opposés ; il conseille la version pelvienne dans tous les cas de rétrécissement du bassin présentant des dimensions supérieures à 7 centimètres. L'autorité de cet accoucheur si justement célèbre, et dont la parole est de nature à entraîner, impose à l'homme de l'art , qui regarde comme dangereuse la version pelvienne, admise comme règle générale dans les vices de conformation, l'obligation d'exposer les raisons et les faits qui tendent à faire proscrire la version pelvienne dans ces cas, et bien que M. Simpson cite aussi des faits à l'appui du principe qu'il cherche à faire prévaloir, et certes, des faits qui émanent d'une semblable source ne peuvent être contestés ; mais ils sont cependant bien loin d'avoir l'autorité qu'on pourrait leur attribuer, car de ce qu'un praticien aussi habile a pu, même avec un mauvais procédé, obtenir de meilleurs résultats qu'une main moins exercée, bien qu'elle se servît d'un bon procédé^ en faut-il conclure que le procédé suivi par la main exercée est le meilleur? Non, sans doute. Et j'espère prouver (bien qu'on ait dit brutal comme un fait) que ces faits ne sont pas sans réplique.
Il s'agit de substituer à une méthode généralement consacrée par l'expérience un autre procédé qu'on voudrait aussi faire adopter d'une manière générale ; voyons si ce dernier procédé, la version pelvienne, dans les vices de conformation du bassin, peut être conseillé généralement.
Que M. Simpson, que d'autres mains habiles puissent, dans la plupart de ces cas, tirer la mère d'affaire par la version pelvienne sans lui faire courir de dangers sérieux, c'est ce qu'on ne peut contester, c'est ce que les faits cités par M. Simpson obligent d'admettre, c'est ce que les accoucheurs constatent chaque jour lorsque, la version ayant été faite intempestivement, ils sont appelés pour délivrer la mère ; mais en serait-il de même pour tous les cas et pour tous les praticiens? et ce précepte, conseillé à la généralité des accoucheurs et des sages-femmes, ne deviendrait-il pas souvent une arme meurtrière pour la mère? Gela ne me paraît pas douteux.
Maintenant, quant à l'enfant, il est bien certain que ce procédé compromettra presque toujours sa vie, quelque habile que soit la main de l'opérateur. Les faits observéschaque jour dans la pratique des hôpitaux et de la ville m'en ont donné la conviction, et cette conviction sera partagée par tout observateur non prévenu qui voudra se rendre un compte exact des lois qui régissent le passage de l'enfant à travers un bassin vicié, et des faits si nombreux qui viennent appuyer ces lois.
En effet, dans un bassin vicié la tête de l'enfant est la partie qui
donnera les difficultés les plus sérieuses ; qu'elle se présente la seconde après l'extraction du tronc, ou la première spontanément, il faudra toujours qu'elle franchisse le détroit supérieur. Lefranchira-t-elle plus facilement et par conséquent plus favorablement si elle se présente après le tronc, ou si elle occupe le détroit supérieur en premier lieu ? Toute la question est là.
Si la tète se présente la première, que se passe-t-il ? Si elle est réductible, petite, si les contractions utérines sont énergiques, l'expulsion du produit peut avoir lieu spontanément, circonstance éminemment favorable à la mère et à l'enfant. Cette terminaison spontanée n'est pas rare à un degré peu prononcé de rétrécissement ; elle se rencontre même quelquefois au-dessous de 9 centimètres.
Maintenant, si la nature est insuffisante à déterminer l'expulsion, l'art est obligé d'intervenir ; mais il ne le fait que lorsque cette insuffisance est bien constatée, et alors c'est au forceps qu'il faut avoir recours. Cet instrument permettra souvent d'avoir l'enfant vivant au-dessus de 9 centimètres, quelquefois même (quoique cela soit trèsrare) au-dessous de celte dimension, et si l'instrument est appliqué convenablement, si les tractions sont exercées avec mesure, le forceps sera le plus ordinairement inoffensif pour la mère.
Si le volume trop considérable de la tête, si son ossification avancée ou le rétrécissement trop prononcé rendent l'extraction à l'aide du forceps impossible, après avoir exercé des tractions assez énergiques pour prouver l'insuffisance de l'instrument, mais cependant compatibles avec la sûreté de la mère, on cesse les tractions, et s'armant de résolution, on se résigne à diminuer le volume du produit pour délivrer la mère ; jusque-là les procédés employés ont pu permettre de ménager la vie de l'enfant ; mais continuer plus longtemps les tractionsà l'aide du forceps, c'est à coup sûr tuer l'enfant, et par suite des contusions que les Iractions^^feraient éprouver aux parties molles qui tapissent le détroit supérieur, enlever aussi à la mère des chances de salut que la perforation du crâne et même que la céphalotripsie lui donneront presque certainement.
Cette perforation du crâne sera des plus faciles : une suture, une fontanelle, et à leur défaut les os du crâne céderont facilement sous les ciseaux de Smellie ; la main la moins exercée, pourvu qu'elle agisse aussi perpendiculairement que possible à la tête, pratiquera toujours cette opération avec sûreté. J'ai coutume, dans ce cas, de ne jamais retirer le forceps, d'opérer la perforation dans les mors de l'instrument ; puis, la perforation achevée, le forceps sert à réduire la tête, à l'engager et à l'extraire. Enfin, quoiqu'il soit rare de se voir obligé de recourir au céphalotribe au-dessus de 7 centime-
très), si cependant l'excès de volume de la lête et de sa résistance mettaient dans cette obligation, on aurait à faire une opération assez délicate. L'instrument est plus difficile à bien guider que le forceps, si on se sert des procédés ordinaires ; mais avec le procédé F. Hatin, les difficultés disparaissent en grande partie, et dans l'immense majorité des cas, on peut encore sauver la mère par cette opération.
Qu'arriverait-il maintenant si l'on pratiquait la version pehienne dans ces cas ?
Rien n'est laissé à la nature, souvent inoffensive pour l'enfant et pour la mère dans les circonstances oii elle se suffit à elle-même, et ces circonstances sont fréquentes à un degré peu prononcé de rétrécissement; elles se rencontrent quelquefois aussi lorsqu'on est le moins en droit d'attendre une terminaison spontanée. L'expérience de chaque jour oblige à admettre cette vérité. Eh bien ! sans tenir compte de cette espérance l'accoucheur ira, dès le début du travail, se substituer à la nature, et je dis dès le début du travail, car à une époque plus avancée, la version ne pourrait plus être pratiquée le plus ordinairement sans violences plus ou moins préjudiciables à la mère et mortelles pour l'enfant. Mais avant de pratiquer cette version on aura dû établir par une mensuration exacte du bassin la nécessité de l'opération. Et d'abord cette mensuration donnera-t-elle des résultats assez exacts pour qu'on puisse à l'avance statuer d'une manière certaine sur la nécessité de l'intervention ?
Certes il est possible, dans la plupart des cas, de déterminer d'une, manière précise l'étendue d'un bassin rétréci. Déjà, à première vue, l'inspection des jambes du sujet viendra fournir des indications précieuses : ainsi, suivant la loi posée par MM. Bouvier et Jules Guérin, loi que pas un seul fait n'est venu démentir, si les jambes sont incurvées, le bassin est nécessairement mal conformé. Mais le bassin peut être rétréci, les membres inférieurs étant parfaitement droits ; de plus, il est des circonstances où cette fixation exacte des diamètres échappe à tous les moyens d'investigation. Enfin, quand bien môme cette appréciation des dimeasions du bassin aurait été faite, on ne serait pas encore pourvu de toutes les connaissances qui peuvent permettre d'établir le pronostic.
En effet, la configuration du bassin peut exercer une grande influence sur les résultats de l'accouchement, et cette configuration n'est pas toujours facile à déterminer exactement. Le degré d'énergie des contractions utérines, le volume de la tête de l'enfant, sa réductibilité, toutes circonstances dont la connaissance serait cependant indispensable pour établir le pronostic, tant leur influence est grande sur le résultat de l'accouchement, ne peuvent jamais
ChAILLY, 4e ÉDIT. ^3
être appréciés à l'avance. Les gens les plus exercés manqueront donc souvent d'éléments suffisants pour se guider au milieu de ces difficultés, et il arrivera qu'en donnant comme un précepte général de faire la version dans ces cas, on exposera les accoucheurs h intervenir souvent quand la nature se serait suffi à elle-même, et on mettra ce procédé dans les mains de tous les opérateurs, qui seront souvent inhabiles à apprécier l'opportunité de l'application du procédé. La version est d'ailleurs si facile à tenter, et comme elle est en outre du ressort de la sage-femme, elle serait pratiquée dans tous les rétrécissements du bassin indistinctement, jusqu'à ce que de tristes et trop nombreux enseignements aient fait rentrer dans la bonne voie. Les accoucheurs, moins exclusifs que M. Simpson, auraient beau spécifier les cas qui excluent l'usage de la version, ils auraient beau ne conseiller cette version que lorsque le bassin a gagné d'un côté ce qu'il a perdu de l'autre, ces appréciations minutieuses de configuration du bassin échapperaient au plus grand nombre, et la version serait pratiquée dans les circonstances qui se prêtent le moins à son exécution. Que de fois n'avons-nous pas vu amener à l'hôpital des femmes chez lesquelles la tête de l'enfant était encore retenue dans le bassin, le tronc ayant été depuis longtemps extrait et ayant résisté à des tractions énergiques ! Que de fois, en ville, n'avons-nous pas été appelé pour délivrer des femmes placées dans cette fâcheuse position! Les conséquences d'une version faite dans de semblables circonstances sont incalculables.
Les accoucheurs mieux inspirés qui, dans ces cas, avant de faire la version, voudront au moins constater l'insuffisance des contractions utérines, ne pourraient tenter cette opération que lorsque le retrait de l'utérus rendrait la version difficile, dangereuse, souvent impossible; et alors ils seront obligés d'y renoncer. Et ceux qui, moins bien avisés, persisteront, auront souvent, avec l'insuccès, les plus grands malheurs à déplorer, la rupture du vagin et celle de l'utérus.
Mais supposons qu'on ait agi dès le début, et c'est ce qui arriverait le plus ordinairement, si cette méthode prenait quelque crédit.
Le premier temps de la version sera facile, en général ; l'extrémité pelvienne franchira le détroit supérieur sans grandes difficultés, quelquefois très-facilement ; mais il faut alors dégager rapidement les bras. Ici commencent les difficultés. Cette opération, qui devait,dans l'intérêt de l'enfant, être pratiquée avec promptitude, ne peut être effectuée dans un bassin vicié qu'avec difficulté, et le premier retard dans l'extraction de Tenfant déterminera déjà bien souvent sa mort ; mais supposons le dégagement effectué sans
que la vie de l'enfant ait été compromise. La tête s'arrête au détroit supérieur; nouveau retard, nouvelle chance de mort pour l'enfant.
Alors, ou la tête se place transversalement (c'est ce qui arrive le plus ordinairement dans les vices de conformation par aplatissement antéro-postérieur, les plus communs aussi), et le plus grand diamètre delà tête occipito-mentonnier, IScentimètres^ se met en rapport avec le diamètre transverse du bassin, qui a moins de 13 centimètres dans le bassin normal, et qui, ici, a le plus souvent beaucoup moins. .Qu'on juge alors des difficultés de l'engagement : il faudra exercer sur la tête des tractions presque toujours meurtrières pour l'enfant, et le plus ordinairement cet engagement ne pourra être effectué. Nous verrons dans un instant ce qu'il convient de faire alors.
Si, ce qui est rare, la tête prenait une mauvaise direction, la main devrait pénétrer jusqu'au détroit supérieur et ramener la tête transversalement; cette opération exige une main adroite et trèspetite. Ces conditions sont si rarement réunies que quelques accoucheurs ont mis en doute la possibilité de cette réduction de position si heureusement pratiquée cependant par madame Lachapelle, et depuis par quelques autres accoucheurs.
Supposons encore cette réduction opérée, souvent alors l'accoucheur fera de vains efforts pour déterminer l'engagement, et il sera obligé d'y renoncer.
Recourrait-il au forceps? Cet instrument n'est pas applicable sur la tête quand le tronc bouche l'excavation ; il ne peut l'être qu'après qu'un allongement du cou a permis au tronc de franchir la vulve, et cet allongement déterminera certainement la mort de l'enfant : c'est alors seulement, lorsque l'enfant a cessé de vivre, que le forceps doit être appliqué; mais il peut être insuffisant, si la tête est volumineuse et irréductible, et l'accoucheur se voit dans la nécessité de réduire le volume de l'enfant. Dans ces cas, comme je le dirai, je compte si peu sur le forceps, que je préfère perforer la tête et épargner à la mère les douleurs et, je dirai, les dangers de cette application.
Mais là, plus de fontanelle, plus de sutures faciles à perforer, et à leur défaut plus d'os du crâne peu résistants ; c'est par la base du crâne qu'il faut agir, et l'opération est alors délicate, difficile et dangereuse si elle est pratiquée par une main peu exercée. Je ne me suis, dans ce cas, constamment trouvé bien que d'un seul procédé, qui consiste à abaisser la mâchoire inférieure de l'enfant et à faire pénétrer les ciseaux de Smellie par la voûte palatine. Ce procédé qui m'appartient est d'une sûreté et d'une innocuité parfaites. (Voyez
6 76 PRESENTxVTJON DU SOMMET. ACCIDENTS.
l'article Perfo^^ation du crâne et la figure 147 que j'ai dessinée pour ce procédé.)
Cette perforation suffira le plus ordinairement, aidée des tractions qu-'on exercera sur le tronc ; mais, s'il en était autrement, et si la base du crâne devait être réduite par le céphalotribe, cette opération sera d'une exécution moins facile quand le tronc a été extrait le premier. Je sais bien qu'on a donné dans ce cas le précepte de séparer le tronc de la tête; mais bien que cela soit infiniment rare, cette section du cou peut donner lieu à de telles difficultés, à des accidents si redoutables pour la mère, que pour rien au monde je ne me déciderais à la pratiquer. Et d'ailleurs, si l'introduction des branches est plus difficile quand le tronc obstrue en partie l'excavation, la tête peut être saisie bien plus facilement, parce que, par des tractions exercées sur le tronc, on fixe la tête sur le détroit supérieur, tandis que la mobilité excessive de la tête, abandonnée dans l'utérus, crée des difficultés souvent insurmontables par des moyens compatibles avec le salut de la mère.
Supposons maintenant (et nous devons le faire) une main volumineuse et inhabituée aux prises avec de semblables difficultés; supposons que des tractions violentes pour extraire la tête amènent la détroncation, ce qui n'arrive que trop souvent, et vous jugerez des tortures infligées à la mère et des dangers que lui feront courir bien souvent des efforts impuissants. On ne manquera pas d'objecter à tout ceci que le forceps lui-même est loin d'être inoffensif pour l'enfant, et quelquefois pour la mère, cela est vrai ; mais, outre qu'il y a déjà une grande différence entre ces deux procédés, et que l'avantage est tout au forceps dans ces cas, abstraction faite de toutes circonstances accessoires, ces circonstances suffiraient seules à faire préférer le forceps. En effet, on n'intervient avec le forceps qu'après avoir laissé à la mère et à l'enfant les chances d'un accouchement spontané, alors qu'il est bien démontré que la nature est insuffisante. Les quelques faits très-rares d'enfants vivants extraits par la version pelvienne, ceux même qui sont cités par le célèbre accoucheur d'Edimbourg, se rapportent presque tous à des cas où le bassin, vicié dans sa forme, ne l'était pas dans tous ses diamètres, où les enfants avaient la tête petite et réductible ; mais combien d'autres faits ne sont-ils pas observés chaque jour dans lesquels une appréciation exacte de la forme du bassin n'ayant pas été faite, ou, quoique le bassin ait été bien mesuré, le volume de la tête, son irréductibilité, sont venus créer les difficultés les plus sérieuses !
L'excellent ouvrage de madame Lachapelle contient quelques-
uns de ces faits ; la pratique de M. P. Dubois en offre de nombreux. Que de fois j'ai été moi-même appelé dans les mêmes circonstances, l'enfant était mort, la mère exténuée, tandis que le forceps^ appliqué en temps utile, aurait amené un bien autre résultat.
L'orifice doit être assez dilaté et assez dilatable, non-seulement pour permettre l'introduction facile de la main, mais môme l'extraction facile des parties fœtales. En effet, dans la version pelvienne, le produit représente un cône dont le sommet s'engage avant la base, et dont les parties qui se présentent successivement à l'orifice deviennent de plus en plus volumineuses. Si donc l'orifice est incomplètement dilaté, les premières parties, les pieds s'engageront facilement; mais les épaules et la tête opposeront une résistance plus ou moins grande à l'orifice, et alors, pendant le temps qui s'écoulera jusqu'à ce que cette résistance soit vaincue, l'enfant pourra périr victime de la compression du cordoUc
3° Enfin, la tête ne devra pas être trop engagée dans l'excavation, et surtout elle ne doit pas avoir franchi le col utérin; car si elle était aussi profondément engagée, quand bien même elle n'aurait pas franchi l'orifice, on éprouverait de grandes difficultés à la repousser au-dessus du détroit supérieur, et si elle a franchi l'orifice, jamais il ne sera possible de restituer à l'utérus une partie aussi volumineuse que la tête, une fois qu'elle en aurait été chassée, sans s'exposer à détruire les rapports naturels qui unissent le vagin à l'utérus et à rompre l'utérus lui-même.
Précautions préliminaires.
Une fois la version résolue, on dissimule avec soin à la femme l'importance de l'opération qu'on va pratiquer; on lui dit qu'on n'a qu'une légère modification à apporter dans la situation du produit, et on la rassure sur les conséquences qu'elle peut avoir pour elle et pour son enfant; mais jamais l'accoucheur ne devra attendre, pour pratiquer la version, que la patiente y ait consenti ^ En effet, quand il se décide à pratiquer une opération d'oîi dépendent souvent immédiatement le salut de la mère et celui de l'enfant, l'accoucheur ne doit pas demander l'assentiment de la malade, car toujours cette autorisation sollicitée d'elle lui inspirerait les plus grandes craintes, et souvent alors elle se refuserait formellement à l'opération. Il doit être le seul juge en pareille circonstance. Mais s'il est utile, indispensable même de laisser ignorer à la femme ce qu'on
1 Ce conseil est une des puérilités qui fourmillent dans certain ouvrage, et dont la sagacité de mes lecteurs aurait certainement fait justice.
se propose de faire, il est tout aussi important de faire connaître secrètement aux assistants par avance les dangers auxquels la mère, et l'enfant surtout, peuvent être exposés; cela ne change rien au résultat, mais cette conduite a le grand avantage de mettre la responsabilité de l'accoucheur à l'abri. On est beaucoup moins porté à lui attribuer un accident dont il a annoncé la possibilité par avance; mais il faut mettre une grande réserve dans cette communication, pour ne pas porter dans l'esprit des assistants un trouble qu'ils dissimuleraient mal et qui pourrait inspirer des craintes à la patiente.
Gela fait, on s'assure que tout ce qui sera nécessaire pour ranimer Tenfant, en cas de besoin, est bien disposé à l'avance et à la proximité d'une fenêtre facile à ouvrir (eau froide, eau chaude, vinaigre, serviettes, plume garnie de ses barbes, etc., etc.). Puis on prépare tout ce qui pourrait être nécessaire pendant l'opération ; un corps gras quelconque, le cérat de préférence si l'on peut s'en procurer, sinon du saindoux. Ces substances sont plus propres à faciliter l'introduction de la main que l'huile ; enfin des serviettes, un lacs de laine et de petites compresses ; il faut veiller à tous ces apprêts indispensables, avec l'apparence du plus grand calme, pour ne pas inspirer de crainte à la femme ; il est utile môme de s'occuper de tous ces petits soins avant de lui faire pressentir qu'on va être obligé d'intervenir.
Enfin, toujours avec le moins d'apprêt possible, on place la femme convenablement, et l'on assigne à chaque aide la situation qu'il doit occuper et les fonctions qu'il doit remplir.
La situation à donner à la femme est la même que pour l'application du forceps au détroit supérieur; elle est assise en travers de son lit, le siège placé sur le bord du matelas, sous lequel on aura engagé une planche ou un registre ; ses pieds seront soutenus sur les genoux de deux aides, assis de chaque côté du lit. Elle sera appuyée sur des oreillers qu'on aura soin d'entasser entre son dos et la muraille; un aide sera placé à ses côtés, autant pour l'encourager et lui donner les soins qu'elle peut réclamer pendant l'opération, que pour la maintenir en cas de besoin. Tout cela doit être fait avec promptitude, avec calme et sans confusion ; on ne saurait trop insister sur cette précaution. Simplifier et faire passer, pour ainsi dire, inaperçus ces préparatifs, tel est le point où tous les efforts de l'accoucheur doivent tendre.
Il doit ensuite ôter son habit, à moins qu'il n'ait des manches assez larges pour qu'elles puissent être retroussées jusqu'au-dessus du coude ; c'est ainsi que le vêtement de l'accoucheur devrait toujours être disposé, cela éviterait à la femme l'appréhension que lui
inspire cette mise bas de l'habit. On a beau lui en demander l'autorisation en prétextant la chaleur qu'il fait chez elle, elle est rarement dupe de ce subterfuge.
D'une autre part, on ne doit jamais se contenter de retrousser sa manche incomplètement, car il est nécessaire que l'avant-bras soit entièrement nu, non pas parce qu'on sera toujours forcé de l'introduire en entier dans les organes, mais parce que, si cela devenait indispensable, la manche de l'habit gênant l'introduction du bras, il faudrait retirer ce bras pour le découvrir en entier et l'introduire de nouveau.
Cette circonstance aurait le triple inconvénient de faire souffrir la femme, de ralentir l'opération, et d'inspirer quelques doutes sur l'habileté de l'opérateur.
La position de l'enfant doit ensuite être reconnue, et par le toucher, et à l'aide de l'auscultation et du palper abdominal, si le toucher ne pouvait suffire à éclairer le diagnostic. En effet, c'est sur la connaissance de la position qu'est basé le choix de la main.
Il ne faut pas croire cependant qu'il soit nécessaire de distinguer une position antérieure d'une postérieure ; cela est complètement inutile. Il suffit de savoir que l'occiput et le dos sont à gauche, ou qu'ils sont à droite ; car ces deux circonstances seules feront varier le choix de la main. Quand l'occiput sera à gauche, et qu'il soit en arrière ou en avant, la main gauche devra être employée. Quand il sera à droite, soit en avant, soit en arrière, ce sera la main droite qui devra être choisie.
Ce choix est utile, en ce qu'il permet à la main, dont la paume regarde la partie antérieure du produit, de pénétrer plus facilement jusqu'aux parties qu'elle veut saisir; en ce qu'il facilite le mouvement de flexion de l'enfant, sur son sens antérieur, condition indispensable pour que la version puisse être pratiquée sans s'exposer à compromettre la vie de l'enfant et sans léser l'utérus.
Mais cependant, il faut savoir que le choix de la main n'est pas d'une rigoureuse nécessité, et que, de l'inobservance de ce précepte il ne doit pas toujours résulter des inconvénients graves. Chacun sait, au contraire, que lorsque le fœtus est mobile, ce qu'on rencontre surtout quand les membranes sont intactes au moment où l'on pratique la version, cette opération peut tout aussi bien être exécutée avec une main qu'avec l'autre. Cette main, qui jouit alors d'une grande liberté, peut en effet aller très-facilement à la recherche des parties qu'elle veut saisir.
Aussi, dans le cas oii il aura été impossible de reconnaître la position, par suite de l'intégrité des membranes et des difficultés de
l'auscultation^ on ne devra pas désespérer du succès de l'opération. On introduira la main droite, dont l'usage est plus familier, et dans la plupart des cas où elle n'aurait pas dû être introduite, on réussira presque aussi bien que si l'on eût pu faire le choix rigoureux.
Après la rupture des membranes, une bosse sanguine peut masquer la position ; il se peut aussi, que l'agitation de la femme s'oppose à ce que l'auscultation puisse éclairer l'accoucheur. Dans ce cas encore, il introduira la main droite. Mais si cette main, gênée par la rétraction utérine et ne se trouvant pas en rapport avec le plan antérieur du produit, ne pouvait pas facilement revenir se placer sur le plan antérieur pour saisir les pieds ou les genoux, on en serait quitte pour la retirer et réintroduire l'autre. Néanmoins, je dois autant que possible insister sur ce choix : occiput à gauche, main gauche ; occiput à droite, main droite.
On graisse ensuite tout l'avant-bras et la surface dorsale de la main seulement. En effet, les parties foetales ne sont déjà que trop glissantes, et il ne faut pas augmenter cette chance d'insuccès en lubrifiant la partie interne de la main qui est destinée à les saisir.
Manuel opératoire.
Toutes ces précautions prises, après s'être assuré que les urines ont été expulsées, que la vessie est vide, et après avoir pratiqué le cathétérisme dans le cas contraire, on procède à l'opération. Je vais faire la description de cette opération dans la position occipitoiliaque gauche ; il sera facile, après cela, de se représenter le manuel dans l'autre position occipito-iliaque droite.
La version pelvienne se compose de trois temps : introduction de la main, évolution du fœtus et son extraction.
Premier temps. — L'accoucheur, placé en face de la femme, se tient debout ou à genoux, suivant l'élévation du lit, et avant tout il place sur le fond de l'utérus la main qui ne doit pas être introduite, afin de le comprimer quand cela sera nécessaire. J'ai coutume de recommander cette précaution en premier lieu, non pas qu'elle soit nécessaire dès le début de l'opération, mais parce que j'ai l'expérience que c'est le seul moyen d'être bien certain de ne pas l'oublier au moment oîi elle devient indispensable, c'est-à-dire quand on pénètre dans le col utérin. On sait combien ce précepte est important, et combien son omission peut entraîner de dangers pour la mère, la déchirure des attaches du col utérin avec le vagin, et la rupture de l'utérus dans d'autres points de son étendue.
L'accoucheur peut très-bien se charger lui-même de maintenir
ainsi le fond de l'organe ; car l'usage de ses deux mains ne devient indispensable à l'extraction que lorsqu'il n'est plus utile de maintenir le fond de l'utérus.
La main qui devra pénétrer dans les organes maternels est placée de champ, et introduite avec lenteur et ménagement dans la vulve, excepté le pouce, que l'on réunit ensuite aux autres doigts, au moment oii l'on introduit la main jusqu'au poignet, en lui faisant exécuter quelques mouvements de rotation, et en diminuant autant que possible son volume. On ne saurait trop insister sur ces précautions, surtout chez les primipares. Cette introduction de la main est en général le moment le plus douloureux de l'opération.
Quel moment faut-il choisir pour pénétrer dans les organes extérieurs ? Les auteurs ne sont pas d'accord. On a recommandé de choisir le moment de la douleur, afin que la femme puisse attribuer à la contraction utérine la douleur que lui cause l'introduction de la main. Mais chacun sait que le contraire arrive toujours, et que les femmes sont bien plus disposées à rapporter la douleur utérine à leur accoucheur, même quand il exerce sur elles l'investigation la plus inoffensive. Aussi je conseille de n'introduire la main que pendant le calme ; la femme pourra alors discerner la douleur que lui fait éprouver l'introduction de la main, de celle qui résulte de la contraction utérine.
Cette main doit être introduite suivant l'axe de la vulve et suivant celui du détroit inférieur; puis lorsqu'elle a pénétré dans l'excavation, elle doit changer de direction pour franchir le col utérin. On lui fait suivre alors la direction de l'axe du détroit supérieur. Il est de rigueur d'attendre toujours que le calme soit survenu, que l'utérus ne se contracte plus, pour pénétrer dans sa cavité, sans quoi, en forçant la résistance de l'organe contracté, on s'exposerait à 'le déchirer, à le rompre. Enfin, c'est ici le lieu d'insister pour que le fond de l'utérus soit exactement comprimé par la main de l'accoucheur ou par celle d'un aide.
Toutes ces précautions observées, si les membranes sont rompues, la main peut franchir le col utérin. S'il est largement dilaté, elle pénètre sans difficulté entre la tête et les parties maternelles, sans être obligé de refouler celles-ci. Si l'orifice, sans être dilaté, est cependant dilatable, les doigts y pénétreront petit à petit, avec lenteur, et en soulevant légèrement la tête de l'enfant, qui repose sur cet orifice, mais non pas en la prenant k poigne-main le pouce placé ici, les quatre doigts dans cette autre situation, etc., etc., pour la refouler dans la fosse iliaque qui regarde l'occiput ; car on peut pénétrer dans l'utérus sans se croire obligé de ramener le pouce à côté de
Vindex, et de suivre minutieusement une foule de préceptes plus étranges, plus inutiles les uns que les autres, et qui ne sont certai-
Fig. 179.
nement pas mis en pratique, du moins j'aime à le croire, par ceux même qui les donnent. 11 arrive souvent que l'irritation produite sur le col par l'introduction de la main ranime les contractions utérines. Dans ce cas, l'accoucheur doit cesser toutes tentatives d'introduction, tout prêt à continuer à introduire la main aussitôt que la douleur aura cessé.
La main une fois introduite, il s'assure qu'il ne s'est pas trompé sur la position du fœtus, et que, par conséquent, le choix de la main a été bien fait. S'il reconnaissait qu'il s'est trompé, il n'en continuerait pas moins l'opération, si l'utérus n'est pas assez fortement rétracté pour empêcher les mouvements de latéralité que la main doit exécuter pour gagner le plan antérieur du produit. Cette rétraction a bien rarem.ent lieu quand on pratique la version dans une présentation du sommet, car s'il y avait rétraction, l'engagement de la tête se serait fait et alors on ne pratiquerait plus la version. Si, par
suite d'une inclinaison forcée de la tête, qui ait empêché l'engagement, l'utérus était revenu sur lui-môme, que la main ait de la peine à cheminer latéralement entre les parties fœtales et les parties maternelles, il devra la retirer pour introduire directement celle dont la paume regarde le plan antérieur du produit. Occiput h gauche, main gauche; occiput à droite, main droite.
Si les membranes sont intactes au moment oii la main arrive à l'oriflce, l'accoucheur doit-il rompre les membranes au centre de l'orifice, pour pénétrer dans l'utérus, ou bien doit-il pénétrer dans le col utérin, décoller petit à petit les membranes de la surface interne de l'utérus, et cheminer ainsi jusqu'au sommet de l'œuf, puis saisir les pieds de l'enfant en déchirant les membranes?
Les accoucheurs qui ont conseillé ce dernier procédé ont allégué, en faveur de leur opinion, que la main, cheminant ainsi entre les membranes et l'utérus, pouvait aller gagner le sommet de l'œuf sans qu'une goutte de liquide se soit écoulée, et qu'alors la main, agissant dans un utérus non rétracté, pouvait au moment où elle rompt les membranes^ faire exécuter très-facilement au produit le second temps d'évolution.
Tandis qu'en rompant les membranes au centre, on permet au liquide de s'écouler, à l'utérus de se rétracter, et l'on trouve par suite l'opération plus difficile.
Les avantages du décollement préalable des membranes avant leur rupture m'ont toujours paru plus spéculatifs que réels, et les inconvénients de la rupture au centre très-exagérés.
Quand la main rompt les membranes, au moment où elle pénètre dans le col utérin, un flot de liquide s'écoule; mais le poignet, puis le bras bouchent exactement l'orifice, et il reste assez de liquide dans l'utérin pour permettre l'évolution facile du produit. De plus, cette petite quantité de liquide écoulée n'est pas suivie du retrait immédiat de l'utérus, et la main jouit encore d'une très-grande liberté.
Dans le second procédé, au contraire, l'opération est plus longue plus difficile, souvent impraticable et souvent dangereuse. Ainsi, le décollement n'est pas toujours possible, et pour l'effectuer, il faut un temps plus ou moins long, pendant lequel on prolonge les douleurs de la patiente et les dangers qu'elle courte ainsi que ceux auxquels l'enfant est exposé. En outre, dans les cas même où le décollement est facile, il peut avoir des inconvénients : si le placenta se rencontre sur le passage de la main, et qu'on en opère le décollement partiel ou total, cet accident ferait périr le produit, et compromettrait les jours de la mère en causant une hémorrhagie. On alléguer;, en vain qu'il est facile de distinguer le placenta des mem-
branes, il n'en est pas moins certain que cette distinction n'est pas toujours aussi facile qu'on veut bien le dire et que le plus sûr est de ne pas s'exposer à compromettre le salut de la mère et celui de l'enfant pour obtenir un très-contestable avantage.
Fis. 180.
En résumé, il faut rompre les membranes au centre au moment où Ton pénètre dans l'utérus, et il ne faut réserver le décollement des membranes que pour le cas oii ce décollement, qu'on trouverait en partie opéré, paraîtrait on ne peut plus facile à achever, en ayant du reste la précaution de ne pas insister pour arriver jusqu'aux pieds par cette voie, si l'on rencontrait le moindre obstacle, et de rompre alors les membranes dans le point où l'on se trouve.
Que les membranes aient été rompues à l'avance ou qu'on les perfore au moment où l'on pénètre dans l'utérus, le procédé à l'aide duquel on doit aller chercher les pieds est toujours le même : l'accoucheur engage doucement la main entre les parties maternelles et la tête, en suivant le plan antérieur du produit ; il passe sur la face, la poitrine, et glisse en rampant la main jusqu'aux genoux, qu'il trouve d'autant plus voisins de la tête que la rétraction utérine a plus
exagéré l'état de flexion du fœtus. C'est le procédé le plus facile, le plus prompt et le moins douloureux, parce qu'il nécessite une moins grande introduction de la main dans les organes.
Quelques auteurs conseillent de suivre le dos du fœtus ou le côté de l'enfant qui regarde le derrière du bassin, de reconnaître, chemin faisant, les bras, les hanches, de remonter sur les fesses et de défléchir les extrémités inférieures en les prenant à leur racine. Parce moyen, disent-ils, on évite la confusion qu'on pourrait faire des bras avec les jambes: le chemin est plus long, mais il est plus sûr.
En vérité, on serait tenté de croire que ceux qui donnent ce conseil n'ont jamais porté leur main dans l'utérus, ou qu'ils répètent sur la foi d'autrui un précepte qu'ils ne mettent jamais eux-mêmes en pratique, comme cela se voit si souvent.
Qui ne sait, en effet, pour peu qu'on ait pratiqué, que d'abord ce procédé ne pourrait être exécuté que dans les cas où la main jouirait dans l'utérus d'une grande liberté. Alors seulement elle peut faire des mouvements de latéralité et peut pénétrer profondément : tout lui est possible. Mais quel accoucheur ignore qu'il sera extrêmement difficile, dans la plupart des cas, de parcourir ce long chemin, quand l'utérus sera rétracté sur le produit, et qu'à l'aide de ce moyen, qui nécessite une introduction profonde du bras, des tâtonnements, des mouvements douloureux pour la mère, on ne sera pas moins exposé à prendre une main pour un pied, que par le procédé que je conseille. L'accoucheur doit, avant tout, s'être exercé sur l'enfant mort à reconnaître la main du pied, c'est une connaissance préliminaire qu'on doit supposer à tout praticien. Si, du reste, cette méprise était commise, qu'en résulterait-il? Rien de fâcheux. Il suffirait de lâcher la main, dès qu'on aurait reconnu son erreur, et d'aller chercher un pied ou un genou.
Cette circonstance n'a qu'une importance trop secondaire pour autoriser le précepte généralement donné. Je le regarde comme inutile, douloureux et long dans les circonstances les plus favorables, comme impraticable et dangereux dans les circonstances difficiles; tandis qu'en passant à la partie antérieure du produit, on rencontre les pieds, les genoux à très-peu de distance de la tête de l'enfant. Le chemin que la main parcourt est moins long, tout aussi sûr, et l'opération est moins douloureuse.
Bien plus, c'est ainsi seulement qu'on peut agir quand l'utérus rétracté ne permet à la main qu'un mouvement de glissement direct vers les parties qu'elle veut saisir, et s'oppose à ses mouvements de latéralité.
Je me souviens, à ce sujet, qu'à la première version que je vis
faire à M. P. Dubois, le pied de l'entant était déjà saisi et amené dans le vagin, que je croyais l'opération à peine commencée. Sa main seule et son poignet avaient été introduits dans les organes maternels et dirigés à la partie antérieure de l'enfant. C'est toujoursainsi que, depuis, j'ai vu pratiquer cet excellent maître, et j'ai complètement adopté sa méthode, bien préférable aux mauvais préceptes dont j'avais été imbu avant de devenir son élève; préceptes que je m'étais toujours efforcé de suivre jusqu'alors, sans pouvoir y réussir, et qui souvent m'ont engagé dans une voie dont j'ai eu peine à sortir à ma satisfaction. Que de fois j'ai attribué les difficultés que je rencontrais à mon impéritie, tandis qu'elles ne dépendaient que de l'insistance que je mettais à suivre des règles souvent impossibles à mettre en pratique.
Quand la main chemine entre l'utérus et les parties fœtales, si l'utérus vient à se contracter, la main doit rester immobile et s'appliquer à plat sur l'enfant, pendant tout le temps de la contraction ; le calme survenu, elle continue sa route.
Évolution du fœtus. — Quand la main a pénétré jusqu'aux extrémités inférieures, elle saisit C3 qu'elle rencontre, un genou, un
pied, et elle engage cette partie de manière à pelotonner le fœtus dans le sens de sa flexion naturelle (flg. 181). Ce mouvement d'évolution doit toujours être pratiqué pendant le calme : telles sont les seules règles auxquelles on puisse s'astreindre pour ce temps de l'opération. Je les ai bien souvent vu mettre en pratique par M. P. Dubois, et j'ai pu, depuis longues années^ me convaincre de leur excellence par mon expérience propre. La plupart des auteurs en donnent cependant de bien plus précises, mais qui sont plus ou moins impraticables.
Ainsi, la plupart veulent qu'on saisisse les deux pieds à la fois, et quand on n'a pu en saisir qu'un, qu'on Ventraîne et qu'on aille ensuite à la recherche de l'autre.
D'autres concèdent qu'on puisse à la rigueur se contenter d'un membre, quand c'est le membre sous-pubien qu'on a saisi ; mais si c'est celui qui est en arrière, il faudra, de toute nécessité, aller à la recherche de l'autre : et ces préceptes sont ainsi posés, sans qu'il soit dit nulle part sur quelles raisons on se fonde pour agir ainsi, et sur quelle raison est fondée aussi cette préférence plutôt en faveur d'un membre que de l'autre.
Enfin, ces auteurs poussent même la précision jusqu'à indiquer la manière exacte de saisir les membres,, et la situation respective de chacun des doigts de la main, les points des parties de l'enfant sur lesquels ils doivent être fixés.
Certes, voilà bien de la précision. Mais il n'y a qu'une réponse à faire à toutceci, c'est qu'on saisit les membres comme on peut, qu'on ]es prend tous les deux, ce qui est rarement possible ; et que lorsqu'on n'a pu en saisir qu'un, ce qui est la règle, on ne sait pas, dans la plupart des cas, si c'est le membre antérieur ou le postérieur, et quand on le saurait, cela ne changerait rien au résultat, il n'en faudrait pas moins tirer sur celui qu'on a saisi et terminer l'extraction sans se croire obligé d'aller, dans tous les cas, à la recherche de l'autre. En effet, la version se fait tout aussi bien avec un membre qu'avec les deux, dans l'immense majorité des cas. Le membre qui n'apasété saisi, se relèvesurla partie antérieuredu prodait(rig. 182), et l'extrémité pelvienne descend avec facilité. On comprend trèsbien que, puisque l'extrémité pelvienne complète peut s'engager spontanément, elle s'engagera d'autant mieux, qu'elle sera en partie décomplétée, etqu'on exercera des tractions sur elle. Si l'on est quelquefois obligé d'aller à la recherche de l'autre membre, cela dépend de circonstances particulières et exceptionnelles, que je n'ai entendu exprimer qu'à M. P. Dubois seul, et que j'exposerai dans un instant.
Extraction. — \]nQ fois que les genoux, les pieds, ou plutôt un pied ou un genou auront été amenés doucement dans le vagin et non
Fig. 182.
pas entraînés, on exercera sur cette partie des tractions modérées sans. brusquerie, et toujours en agissant de concert avec la contraction utérine ^ La contraction aide Textraction, puis elle maintient la tête fléchie sur le devant de la poitrine, et les bras dans leurs rapports naturels ; dans aucun cas on ne devra faire des tractions continues et brusques. Quelle que soit la gravité de l'accident pour lequel la version soit pratiquée, on aura toujours le temps d'extraire le produit avec les ménagements que réclament les parties maternelles et fœtales. Il faut aussi imprimer à cette partie sur laquelle on exerce des tractions un mouvement de torsion, afin de ramener autant que possible le dos du fœtus derrière la cavité cotyloïde droite, dans la position qui nous occupe. Cette précaution doit être prise au moment des premières tractions, afin que toutes les parties fœtales puissent participer à ce mouvement avant leur engagement. Dans le
1 Qu'on se rappelle ces règles par leur opposition : Introduire la main pendant le calme de l'utérus, tirer sur les parties fœtales pendant la contraction.
cas OÙ, au contraire, on attendrait qu'elles soient trop profondément engagées, on s'exposerait à tordre le produit sur un point déterminé de son axe, et à léser ainsi ses organes.
Fig. 183.
Aussitôt qu'il est possible d'accrocher le pli de l'aine de l'autre membre, il faut y engager l'index de l'autre main (fig. 182), non pas pour dégager ce membre, comme tous les élèves cherchent à le faire, quand ils s'exercent sur le mannequin pour la première fois, mais pour tirer sur cette partie sans la dégager, et seconder ainsi les tractions exercées sur le membre qui a été saisi le premier.
Si par hasard on a pu amener à l'extérieur les deux extrémités à la fois, on exerce plus spécialement les tractions sur le membre antérieur, afin de concourir encore davantage à ramener le dos diagonal en avant, et pour cela on embrasse les m.cmbres à poigne-main, en ayant la précaution de ne pas contondre les parties avec l'extrémité des doigts. On conseille aussi, dans ce cas, de placer avec soin le pouce sur le plan postérieur du membre, Ijndex et le médius sur le plan externe, l'annulaire et le petit doigt sur la face antérieui^e. Que de
ChAILLY, 4e ÉDIT. 4 4
précision ! Mes lecteurs apprécieront facilement d'eux-mêmes toute l'inutilité de ces conseils : cela n'a pas besoin de commentaires. Le
Fig. 184.
seul soin, je le répète, que doive prendre l'accoucheur, quand il opère l'extraction du produit, c'est de ne pas contondre les parties, de les embrasser par de larges surfaces, et de ne pas presser toujours sur les mêmes points. Ainsi, à mesure que l'enfant s'engagera, l'accoucheur rapprochera ses mains le plus près possible de la vulve, et ne prendra de point d'appui que sur les os.
Dans tous les cas, aussitôt que le doigt peut atteindre l'ombilic, il devra exercer une légère traction sur l'extrémité placentaire du cordon ombilical, afin de le relâcher; il évitera par ce moyen sa rupture dans le cas où il serait tendu. Si le produit était à cheval sur le cordon, on dégagerait le membre postérieur de l'anse que forme la tige ombilicale, et on la placerait ainsi dans la concavité du sacrum, où elle risquera moins d'être comprimée que partout ailleurs.
Si l'on a eu soin de ne faire de tractions que pendant le moment de la contraction, les bras arrivent souvent croisés sur la poitrine avant la tête, et leur dégagement s'effectue de lui-môme à mesure que le tronc est extrait. Mais si l'on a exercé des tractions continues, souvent même, quoiqu'on ne se soit pas écarté des règles, les bras se défléchissent à mesure que le tronc est extrait, ils restent accolés aux deux côtés de la tête et s'opposent à l'extraction de celle-ci; il faut alors procédera leur dégagement (fig. 185).
Fig. 18,-..
On commence par le bras qui est situé en arrière, parce qu'on trouve plus de place dans la concavité du sacrum, pour opérer ce dégagement. Le dos étant à droite, l'index et le médius réunis de la main gauche sont glissés sur l'humérus, le pouce servant d'attelle en dessous ; alors on abaisse le bras dans le sens de sa flexion en lui faisant parcourir le devant de la face et de la poitrine. On procède ensuite au dégagement du bras qui est en avant; le procédé est le même, seulement on se sert de la main droite de préférence quand le dos est à droite.
Il arrive quelquefois que le dégagement du bras qui est en avant est très-difficile; dans ce cas on aurait recours au procédé de M. P. Dubois, je le lui ai vu employer souvent avec succès, et il m'a bien souvent rendu grand service. II consiste à imprimer au tronc un mouvement de rotation d'arrière en avant et de droite à gauche à l'aide de la main gauche, pendant qu'au moyen de la main droite on abaisse l'épaule qui est en avant dans la concavité du sacrum. Cette légère torsion imprimée au cou de l'enfant est sans aucun inconvénient pour lui, et elle rend le dégagement on ne peut plus facile.
Toutes les fois que les épaules se présentent transversales, il faut, à l'aide du procédé de M. P. Dubois, conduire une des deux épaules en arrière pour la dégager plus facilement ; puis on procède au dégagement de l'autre, soit en haut, ou, dans le cas où cela serait trop difficile, sans perdre de temps, on conduirait encore cette seconde épaule en arrière pour la dégager.
La tête pénètre ordinairement fléchie dans l'excavation, l'occiput étant en rapport avec un des points de la partie antérieure du bassin, et alors il suffit d'imprimer au tronc un léger mouvement de rotation qui conduit le dos de l'enfant tout à fait en avant, pour compléter le mouvement de rotation intérieure de la tête. Gela fait, on élève le tronc de l'enfant, et le dégagement de la tête s'effectue en général de lui-môme, ou sous l'influence d'un léger eflbrt.
Mais si le dégagement de la tête n'avait pas lieu, il est important de se hâter de l'extraire. Pour cela, la main entière est engagée dans la concavité du sacrum ; sous le fœtus, deux doigts de cette main
sont introduits dans la bouche, et fléchissent la tête en abaissant la mâchoire inférieure, tandis que l'autre main, placée en fourche sur les épaules de l'enfant, exerce sur ces épaules des tractions; de plus, à ces mouvements partiels des deux mains doit se joindre un mouvement d'élévation de A en I(fig. 186), mouvement exécuté simultanément par les deux bras. C'est à l'aide de ce procédé seul qu'on pourra parvenir à dégager la tête, pour peu qu'elle résiste, et non pas en plaçant deux doigts sur les côtés du nez et deux doigts sur l'occiput, comme le conseillent quelques auteurs.
Je sais, pour mon compte, que dans les cas où je me suis vu contraint de dégager la tête après l'issue du tronc, je n'ai jamais trouvé une prise assez solide sur les côtés du nez, qui sont lisses et lubrifiés, et que j'ai toujours été obligé de recourir au procédé de madame Lachapelle, qui est adopté exclusivement par tous les accoucheurs qui sont familiarisés avec la pratique.
Que de fois n'a-t-on pas compromis la vie de l'enfant, en perdant un temps précieux dans de semblables tentatives !
Deux fois, entre autres, j'ai pu constater la vérité de ce fait, ainsi que l'excellence du procédé que je conseille et l'inutilité de celui que je blâme.
Je fus appelé par M. le docteur A. Robert. Un médecin, dont je n'ai jamais su le nom, s'évertuait depuis une heure à dégager la tête d'un enfant dont le tronc pendait à l'extérieur; l'enfant était mort. Imbu des détestables préceptes recommandés en pareil cas, même dans certains ouvrages classiques, il avait tenté en vain de fléchir la tête en repoussant l'occiput et en cherchant à tirer les côtés du nez; toutes ces tentatives avaient été infructueuses. Deux secondes me suffirent pour terminer cette extraction.
J'arrive un jour, en 1840, à la salle des accouchements, pendant les vacances, en l'absence de M. P. Dubois, remplacé, comme c'était l'usage à celte époque, par un agrégé en chirurgie, M. Danyau : une femme était sur le lit de travail, et venait d'accoucher d'un enfant qui s'était présenté par le pelvis; le tronc était sorti en totalité, mais depuis un quart d'heure l'opérateur et un des élèves du service, se relayant, n'avaient pu déterminer le dégagement de la tête, qui était, il est vrai, solidement fixée dans l'excavation. Madame Callé, sage-femme en chef de la Clinique, qui joignait déjà à une instruction solide une grande dextérité, se hasardait bien à donner quelques indications, mais soit émotion bien naturelle causée par la gravité de la circonstance et par la présence d'un nombreux auditoire, soit confiance dans les moyens préconisés par des auteurs dont le nom pourrait faire autorité, ses conseils ne
furent pas suivis; l'opérateur se disposait même à appliquer le forceps, lorsque, me voyant arriver, elle me pria d'essayer à mon tour. Il y avait un assez grand nombre d'élèves présents; j'avais d'autant plus à cœur de terminer ce dégagement. J'introduisis alors deux doigts fixés solidement sur la mâchoire inférieure, deux doigts sur les épaules (procédé de madame Lachapelle), et, à l'aide d'un mouvement d'élévation et de traction directe, je dégageai la tête en moins de temps que je n'en mets à le dire. Malheureusement l'enfant avait cessé de vivre. Cependant, bien que la tête ne fût pas très-solidement fixée, comptant sur une grande résistance, je fus obligé d'employer un effort si considérable, que je conservai pendant plusieurs jours les traces de la contusion que la mâchoire inférieure avait imprimée au médius de ma main droite.
Loin de moi la pensée d'accuser les personnes qui assistaient cette femme; elles n'ont péché que par trop de confiance dans un procédé qui manque presque toujours son effet.
Mais il est très-certain que, si j'avais cru pouvoir dégager la tête aussi rapidement, Tenfant ayant succombé, j'aurais usé d'une lenteur calculée, dans le but de ne pas me faire attribuer par les élèves un mérite qui n'était dû qu'au procédé que j'avais mis en usage.
Fig. 187.
Si l'on n'avait pu imprimer au produit le mouvement de' torsion sur son axe, à l'aide duquel on ramène le dos eh avant, et qu'il ait
été engagé la face en dessus et rocciput dans la concavité du sacrum, le dégagement n'en aurait pas moins lieu dans la plupart des cas ; cependant il est un peu moins facile.
Deux cas peuvent se présenter alors. Ou la tête s'est engagée fléchie, parce qu'on a eu soin de ménager les tractions. Alors le front et l'occiput se présentent ensemble au détroit inférieur; c'est le diamètre sous-occipîto-frontal plein qui mesure le dégagement de la tête. S'il ne s'eff'ectue pas, on le favorisera en tâchant d'abaisser la mâchoire inférieure à l'aide de deux doigts, pendant qu'avec l'autre main on tire directement sur le tronc (de 0 en B), en l'abaissant (flg. 187); si l'on éprouvait trop de difficulté, il faudrait, sans perdre de temps, élever fortement le tronc de A en I (fîg. 187), faire rentrer ainsi le front sous les pubis, et dégager l'occiput à la commissure antérieure du périnée.
Ou bien la tête peut être arrivée défléchie dans l'excavation; et,
dans ce cas, on ne pourra le dégager qu'en élevant fortement le tronc de A en I (flg. 188), et en faisant sortir l'occiput le premier en arrière. Il est bien rare qu'à l'aide de ces moyens seuls on ne puisse pas dégager la tête, et qu'on soit obligé de recourir au forceps.
De la version dans le cas de j umeaux.
Si deux produits étaient contenus dans la cavité utérine, il faudrait bien se garder de saisir deux pieds, s'ils venaient se présenter à la main de l'accoucheur, car on s'exposerait à entraîner le membre de l'un avec celui de l'autre. De là les difficultés que j'ai signa-
lées à roccasion des accidents déterminés dans les grossesses multiples.
§ 2. — Difflcultcs qu'on peut rencontrer dans la pratique de la version
pelvienne.
La version ne s'exécute pas toujours aussi facilement que je viens de le dire ; souvent des difficultés plus ou moins sérieuses se rencontrent dans la pratique de cette opération ; je vais les énuraérer dans l'ordre suivant lequel elles peuvent se rencontrer.
Étroitesse de la vulve.
La vulve, à moins d'une conformation anormale, n'est jamais assez étroite pour mettre un obstacle sérieux à l'introduction de la main, surtout si l'on attend, pour pratiquer, que l'orifice utérin soit entièrement dilaté. En effet, la vulve subit, en même temps que le col, une espèce d'assouplissement qui permet très-bien à la main de la traverser, quand le col est lui-même perméable. Chez les primipares surtout, cette introduction doit être faite avec d'autant plus de douceur et de ménagement que la résistance est plus vive. C'est dans ces cas que les inspirations du chloroforme sans faire perdre connaissance à la femme seront d'un grand secours pour atténuer la douleur si vive que détermine la main qui veut franchir l'anneau vulvaire.
Rigidité de l'orifice utérin.
Quand le col est rigide, non dilaté et non dilatable, on usera, pour vaincre sa résistance, de tous les moyens que j'ai déjà proposés ; la saignée, si la femme est pléthorique, les bains, les onctions sur le col avec l'extrait de belladone ; mais si ces moyens échouent, et que l'accident qui nécessite la version soit de nature à compromettre rapidement la vie de la mère ou celle de l'enfant, l'accoucheur devra pratiquer plusieurs incisions sur les côtés de l'orifice avant d'y pénétrer.
Mais ces incisions ne permettront facilement le passage de la main que dans le cas oij. l'orifice, quoique rigide et non dilaté, serait cependant aminci. Dans le cas contraire, s'il était épais, après ces incisions faites, il n'en faudrait pas moins employer, pour vaincre la résistance de l'orifice, presque autant d'énergie que dans l'accouchement forcé.
Resserrement exclusif de l'orifice interne. Dans les cas même oii l'orifice externe est dilaté, souple, la main
éprouve quelquefois de grandes difficultés à surmonter la résistance de l'orifice interne qui se contracte spasmodiquement sur elle et l'empôclie de pénétrer jusqu'aux pieds. Souvent cette contraction ne se manifeste que lorsque la main a été introduite dans l'utérus, et elle ne s'exerce alors que sur le bras de l'accoucheur. Mais cette constriction est quelquefois tellement forte, que le membre est paralysé, que les doigts perdent toute action ; ils touchent les parties fœtales, n'ont plus qu'à les saisir, et ils ne le peuvent. Pour se faire une idée de cette incapacité de mouvement, de cet engourdissement douloureux qu'éprouvent le bras et la main, il faut l'avoir éprouvé. Celte circonstance est souvent un obstacle sérieux qui, retardant l'accouchement, laisse la mère et l'enfant exposés à toutes les conséquences des accidents qui nécessitent la version. Que faire dans une circonstance semblable? Retirer la main et réintroduire l'autre ; si celle-ci éprouve le même accident, tâcher de lui rendre le mouvement en la trempant dans l'eau froide, pendant qu'on fait prendre à la malade 15, 20, 30 gouttes de laudanum en lavement.
Une saignée devrait, de m.ême, être pratiquée s'il y a des symptômes de pléthore. Si malgré ces moyens, on ne peut parvenir à vaincre cette résistance, ce qui est rare, l'accoucheur devra réclamer le secours d'un confrère, dont le bras, non endolori, non fatigué, finira enfin par pénétrer. C'est une extrémité fâcheuse, parce que les gens du monde, inhabiles à juger l'accoucheur, interprètent toujours contre lui cette demande d'assistance. Cependant, c'est une extrémité à laquelle les gens les plus habiles se sont quelquefois vus réduits. La main triomphe presque toujours de cette contraction spasmodique de l'orifice interne. Ce n'est pas là que gisenl encore les plus grandes difficultés, mais c'est au moment du dégagement de la tête qu'elles se présentent. Le col de l'utérus se resserre quelquefois si fortement sur le cou de l'enfant, qu'on a une trèsgrande peine à l'extraire ; cependant encore, à l'aide de quelques doigts introduits dans la bouche, à l'aide de tractions exercées sur le tronc, on peut vaincre cet obstacle dans la plupart des cas, -mais malheureusement jamais assez rapidement pour que la vie de l'enfant ne soit pas compromise. Il est des cas, bien rares il est vrai, oij l'art peut être complètement impuissant pour dégager la tête (j'en ai cité un exemple fort remarquable) ; c'est alors qu'à moins de circonstances qui menacent immédiatement les jours de la femme, il faut, après avoir usé des moyens compatibles avec le salut de la mère, livrer l'expulsion de la tête à la naturec Toute tentative ne ferait qu'irriter la susceptibilité du col, et mettre les jours de la femme en danger.
Rétraction utérine.
Quanta la rétraction de l'atérus, il est bien rare, dans la présentation du sommet, qu'on la rencontre assez énergique pour s'opposera la version. En effet, à moins qu'on ne suppose une présentation de la tête très-inclinée, ou un obstacle mécanique quelconque à l'engagement, si les contractions ont été assez énergiques pour être suivies d'une rétraction violente, la tête se sera assez engagée sous l'influence de ces contractions pour qu'on ne doive et qu'on ne puisse plus faire la version, et que l'on soit obligé de recourir au forceps.
Mobilité du corps de l'utérus.
M. P. Dubois seul a signalé une autre espèce de difficulté qui se rencontre cependant assez fréquemment, et qui empêche la main de cheminer dans l'utérus : je veux parler de la mobilité de cet organe. Dans ce cas, la main, l'utérus et le produit ne forment plus qu'un seul tout, la main ne peut plus glisser entre l'utérus et les parties fœtales surtout latéralement, et elle entraine dans ses mouvements et l'organe et le produit.
On comprend que, dans ce cas, la seule indication à remplir est de faire maitilenir l'utérus par un aide.
Engagement de la tête en même temps que les pieds.
Quand on n'a pu saisir qu'un pied ou qu'un genou, l'extrémité pelvienne non engagée fait quelquefois à l'égard de la tête l'office de la corde à nœud à l'aide de laquelle on retire un bouchon d'une bouteille, elle entraîne la tête en même temps qu'elle dans le détroit supérieur. Cette circonstance peut également se présenter quand les deux pieds ont été amenés à l'extérieur, mais cela est plus rare. On remédie à cet accident en repoussant la tête avec une main, pendant qu'on tire les pieds avec l'autre ; ces deux mouvements doivent être simultanés et faits avec beaucoup d'ensemble.
On n'a pu saisir qu'un seul pied.
Les cas où l'on n'a pu saisir qu'un seul pied sont la règle, ceux où l'on peut saisir les deux=constituent l'exception. Comme je l'ai dit, la version se fait, dans la plupart des cas, aussi bien avec un seul pied qu'avec les deux; et l'on ne doit pas le moins du monde poser comme règle générale d'aller à la recherche de l'autre extrémité quand on n'a pu en saisir qu'une. Il est rare, au contraire, qu'on soit obligé de recourir à ce moyen.
Une circonstance peut cependant mettre dans cette nécessité. Il arrive quelquefois que l'orifice interne, qui a laissé passer librement
Fig. 189.
la main, se contracte sur les parties fœtales, à mesure qu'on cherche à les extraire, et cette contraction est quelquefois si énergique, que la somme de force qu'on serait obligé d'employer, pour vaincre cette résistance, serait telle que le membre sur lequel cette force s'exercerait pourrait être distendu et lésé dans sa continuité. Alors, pour obvier à cet inconvénient, on va chercher l'autre extrémité abdominale, et en exerçant des tractions sur deux membres à la fois, on a moins de chances de les léser que si on ne les exerçait que sur un seul.
Mais il ne faut pas croire que les difficultés qui s'opposent à l'extraction de l'enfant dans ce cas dépendent, comme l'ont avancé quelques auteurs, de ce qu'il se place à cheval sur la symphyse des pubis, de ce que l'autre pied s'arc-boute sur le bord du détroit supérieur. En effet, comment admettre que de semblables causes puissent s'opposera l'extraction, quand on sait que le segment inférieur de l'utérus présente un infundibulum lisse sur lequel le fœtus glisse facilement jusqu'à l'orifice utérin, que le détroit supérieur, sur le-
quel repose le segment, est lui-même garni de parties molles qui font disparaître ses aspérités.
Pour aller à la recherche de l'extrémité qui n'a pu être amenée à l'extérieur, l'accoucheur place un lacs de laine assez large sur l'extrémité qui a été extraite la première, afin de la retenir à l'extérieur, puis il introduit la main droite quand la partie qu'il veut saisir est à gauche, la main gauche dans le cas contraire, et, saisissant le membre comme il le peut, il l'amène à l'extérieur (fig. 190).
Fig. 190.
Diflicultés inhérentes à l'arrêt des bras, au détroit supérieur.
Pendant l'extraction du tronc, les bras, retenus au détroit supérieur, peuvent s'arrêter sur les côtés de la tête, et alors leur dégagement n'est pas très-difficile; tous les auteurs sont d'accord à ce sujet. Le bras qui est placé en avant peut cependant offrir qaelques difficultés; j'ai indiqué poury remédier le procédé de M. P. Dubois, qui consiste à conduire l'épaule antérieure dans la concavité du sacrum. Mais l'arrêt de ce bras ne s'opère pas toujours sur un des deux
côtés de la tête; s'il n'a pas suivi la rotation imprimée au tronc, il a pu passer derrière l'occiput : cet accident ne peut avoir lieu que dans la position occipito-pubienne; dans l'occipito-sacrée, au contraire, il est sans importance, le dégagement étant toujours facile dans la concavité du sacrum.
De plus, le bras peut s'engager dans deux sens différents, soit en passant sur la poitrine le côté de la tête, soit en suivant le dos de l'enfant et la partie postérieure du coy. Si l'on veut alors le dégager, pour ne pas léser son articulation avec l'épaule, il faudra opérer le dégagement dans le sens où l'engagement a eu lieu. Aussi la difficulté ne consiste pas seulement dans l'opération, mais encore à distinguer ces deux modes de redressement l'un de l'autre.
On pourrait aussi, dans le cas qui nous occupe, user du procédé de M. P. Dubois, et conduire l'épaule, qui est en haut, dans la concavité du sacrum ; alors le dégagement du bras pourra se faire avec assez de facilité, quel que soit le sens de son redressement. Si cela n'avait pas lieu, on dégagerait promptement la tête et le bras en môme temps, ainsique je vais l'indiquer. Cependant on a posé des préceptes à l'aide desquels, suivant quelques auteurs , il est très-facile de reconnaître ces deux modes de redressement l'un de l'autre : si le redressement a eu lieu dans le sens antérieur et supérieur, l'angle inférieur de l'omoplate est très-éloigné du rachis ; il en est au contraire très-rapproché quand le croisement s'est opéré de bas en haut et en arrière.
Il s'en faut de beaucoup qu'il soit facile de différencier ces deux accidents l'un de l'autre, quand on sent une poitrine palpiter entre ses mains, une existence près de s'éteindre, si l'on ne se hâte d'agir. Dans une semblable circonstance, on n'est pas assez maître de soi pour apprécier des distinctions si minutieuses; quelques secondes de retard, et l'enfant a cessé de vivre, c'est un parti prompt et décisif qu'il faut prendre : et, dans tous les cas, ce dégagement serait très-long et très-difficile à effectuer quand bien même on serait fixé sur la nature du redressement; souvent même il serait impraticable.
En effet, comment faire passer facilement et rapidement le bras entre l'occiput et la symphyse des pubis quand ces deux parties sont en contact immédiat.
Mais il faut admettre aussi que les moyens de diagnostic ne sont pas tellement certains qu'ils ne puissent induire en erreur, et si l'on était trompé sur le sens du redressement, ce qui arriverait bien souvent, on s'exposerait à dégager dans un sens un bras qui s'est redressé dans un autre, et l'on tordrait alors l'articulation; ou enfin pendant qu'on chercherait à établir le diagnostic, et qu'on tâcherait de dégager, l'enfant aurait dix fois le temps de succomber.
En présence des difficultés du dégagement et de ses lenteurs, par suite de l'impossibilité où l'on est, dans la plupart des cas, de préciser le diagnostic et à cause du danger d'un dégagement au sens inverse^ il vaut bien mieux recourir tout de suite au procédé de madame Lachapelle. « Si l'on éprouve trop de difficulté à dégager le bras placé entre l'occiput et la symphyse, dit-elle, il ne faut pas perdre un temps précieux à tenter un dégagement impossible, mais il faut dégager le bras avec la tête. Le pis est de fracturer le bras *. » Cette dernière circonstance ne doit pas arrêter l'accoucheur, car en forçant le dégagement, dans la plupart des cas on produira bien plus souvent la fracture du bras qu'en le dégageant avec la tête.
Application du forceps quand le dégagement de la tête, arrêtée au détroit inférieur, ne peut s'effectuer à l'aide de la main.
Il est extrêmement rare que le dégagement de la tête, arrêtée au détroit inférieur, ne puisse s'effectuer à l'aide de la main seule, et qu'on soit obligé d'appliquer le forceps; bien plus, je suis convaincu que, dans la plupart des cas oîi l'on s'est cru dans la nécessité d'avoir recours à cet instrument^ si l'on s'était servi d'un bon procédé d'extraction, et si l'on avait employé une force suffisante, on aurait pu extraire la tête rien qu'avec la main.
Cependant le détroit inférieur peut être assez rétréci, la résistance des parties externes assez énergique pour que le forceps seul puisse triompher de ces obstacles.
Dans ce cas, la tête peut affecter quatre positions principales, et se présenter fléchie ou défléchie.
A. Position occipito-pubienne. — Que la tête soit fléchie ou défléchie, l'application du forceps sera exactement la même; de plus, les règles générales de l'application du forceps seront aussi les mêmes que dans le cas où la tête se présente la première en semblable position. Seulement une règle invariable vient s'ajouter à celles-ci, et régit toutes les applications de forceps après l'issue du tronc.
Le forceps doit toujours être appliqué à la partie antérieure du produit, quelle que soit sa position.
La promptitude est une des premières règles à observer dans cette application. Aussi, on fait envelopper rapidement l'enfant de linges chauds, on le fait relever aussi haut que possible par un aide, et l'on
1 La fracture du bras est un accident léger chez un nouveau-né, l'important pour raccoucheur est de ne pas dire qu'il y a fracture, dans la crainte d'inquiéter les parents : une compresse dans laquelle on a glissé une carte imbibée d'eau, et dont on enveloppe le bras, une bande, tel est l'appareil dont il suffit d'user en pareil cas. Au bout de huit <à dix jours, on peut le retirer, la consolidation est complète.
DE LA VEnSION.
applique le forceps en dessous du tronc de l'enfant. La branche à pivot (ou gauche), tenue de la main gauche et guidée de la main droite, préalablement introduite dans les parties, est placée à gauche du bassin ; la branche à mortaise (ou droite), tenue de la main droite et dirigée par la main gauche, est placée à droite. La tête se trouve alors prise par son diamètre bipariétal , et l'articulation effectuée, l'accoucheur saisit les deux extrémités inférieures de l'enfant, en même temps que l'extrémité du forceps, pendant que l'aide soutient toujours le tronc. Puis il dégage la tête en élevant l'instrument de A enl (fig. 191).
Fis. 191.
B. Position occipito-sacréc. — Dans la position occipito-sacrée, le forceps s'applique exactement de la môme manière que dans le cas précédent, que la tête soit fléchie ou défléchie, mais le mode de dégagement varie suivant l'une ou l'autre de ces circonstances. Enfin, le tronc du produit, dans l'un et dans l'autre cas, doit être aussi abaissé que possible, pour permettre au forceps de s'engager. Il peut arriver cependant que l'instrument ne puisse s'introduire qu'en dessous de l'enfant ; alors il faudrait faire relever le tronc.
Ces précautions prises et le forceps appliqué, si la tête est fléchie, on exercera des tractions de A en I, presque directes et en abaissant un peu l'instrument pour dégager le front de dessous le pubis (fig. 192).
Si la tête est défléchie, le dégagement s'effectuera en élevant l'instrument de A en I (fig. 193), un aide ayant toujours soin dans ces
deux cas de soutenir le tronc, en suivant les mouvements de Taccoucheur.
L'application du forceps est un peu plus difficile dans ces deux
Fi2. 192.
cas, 011 l'occiput est en arrière, que dans le premier, où il était en avant. Mais dans les positions occipito-iliaque gauche ou occipitoiliaque droite, toujours après l'issue du tronc, on éprouve dans le
Fiu. 193.
placement des branches des difficultés fort grandes : aussi madame Lachapelle a-t-elle donné le conseil très-sage de ramener la face
dans la concavité du sacrum à l'aide de la main, afln d'appliquer ensuite le forceps en situation occipito-pubienne. Pour cela, la main droite de l'accoucheur si le dos est à gauche, la main gauche si le dos esta droite, sera introduite dans la concavité du sacrum, et les doigts réunis, en forme de crochet, iront se fixer sur la face et la ramèneront dans la concavité du sacrum, pendant que l'autre main imprimera au tronc un mouvement analogue (fig. 194.) Cela fait, on
extrait rapidement la tête avec la main (fig. 186, p. 692). Ce ne serait que dans le cas d'insuccès de celte manœuvre qu'il faudrait recourir avec promptitude au forceps. Pour cela, le tronc du produit sera maintenu vers la cuisse gauche ; si l'occiput est à gauche, le forceps sera appliqué à la partie antérieure du produit, la concavité des bords regardant l'occiput, c'est-à-dire à gauche, toujours en commençant par la branche à pivot.
L'articulation effectuée, l'accoucheur imprimera au forceps un mouvement de rotation de gauche à droite qui ramènera en même
ChAILLV, 4e ÉDJT. 4 Ô
temps la concavité des bords de l'instrument, et l'occiput sous les pubis. Le dégagement se fera comme en position occipito-pubienne.
Fig. 195.
Dans la position inverse occipito-iliaque droite, le tronc serait maintenu vers la cuisse droite, la concavité des bords de l'instrument dirigée à droite; la rotation s'exécuterait de droite à gauche, etc., etc. (fig. 196).
Ces applications, que la tête soit diagonale ou qu'elle soit transversale, sont extrêmement difficiles; mais, heureusement, dans la plupart des cas, il sera possible de ramener la face dans la concavité du sacrum à l'aide de la main (fig. 194), quand elle répondra à l'un des deux côtés du bassin.
Cette manœuvre a aussi été conseillée pour ramener la face en arrière quand elle répond en haut ; mais elle sera souvent impraticable ; la main et le poignet ne peuvent pas s'engager assez profondément pour contourner la tête et alors les doigts ne peuvent atteindre la face. Il faudrait, pour que cette opération fût possible, que la main de l'opérateur fût fort petite, ou que le bassin fût trèsgrand, que la tête fût très-petite: dans ce dernier cas cette opération deviendrait inutile, la tête suivrait facilement la torsion imprimée au tronc, et la face pourrait être ainsi ramenée dans la
concavité du sacrum sans introduction de la main et sans forceps, La tête peut être retenue au détroit supérieur.
A. Bassin bien conformé. — Il faut d'abord supposer qu'il n'existe pas de disproportion entre le bassin et la tête de l'enfant. Dans ce
Fig. t96.
cas, la tête ne peut être arrêtée au détroit supérieur, si l'on a ménagé les tractions et surtout si l'on a eu soin de ne les exercer qu'en même tempsque l'utérus se contracte. Elle doit franchir facilement ce détroit en présentant son diamètre occipito-frontal; mais si les tractions ont été faites de continue, la tête n'étant plus retenue dans sa flexion naturelle par la contraction utérine, se défléchit, et vient présenter alors au détroit supérieur son diamètre occipitomentonnier.
Il faut aussi envisager cet accident dans deux positions principales, occipito-pubienne, occipito-sacrée.
a. Occipito-pubienne. — L'occiput est arrêté sur les pubis, le menton sur Pangle sacro-vertébral. L'accoucheur introduit toute sa main audessous du tronc du produit, pénètre assez profondément dans les organes, pour aller accrocher la bouche de l'enfant avec l'index et le médiuS;, et, engageant ainsi le menton le premier, il substitue au
diamètre occipito-mentonnier, qui a 13 centimètres et demi, le diamètre occipito-frontal, qui n'a que 11 centimètres. Cette opération n'est pas difficile ; le tronc ne bouche pas assez hermétiquement l'excavation pour qu'une petite main ne puisse s'y engager entre la poitrine et la concavité du sacrum, et ne puisse atteindre ainsi jusqu'à la bouche. Je l'ai plusieurs fois constaté par moi-même.
b. Occij)ito-sacrée. — L'occiput est arrêté sur l'angle sacro-verté-
Fig. 197.
bral, le menton sur la symphyse des pubis. Ici, il n'est pas possible d'introduire la main entre la symphyse des pubis et la poitrine de l'enfant pour aller abaisser la bouche, et par suite le menton. Il n'y a pas assez d'espace entre ces parties pour que la plus petite main puisse passer. Il faut donc renoncer à ce procédé. L'accoucheur devra encore introduire la main droite en arrière, afin d'embrasser l'occiput et de le conduire à gauche, et de diriger par suite la face à droite ; ce mouvement doit se combiner d'un mouvement d'élévation du poignet, pour fléchir la tête en soulevant l'occiput. Cela fait, c'est-à-dire la face regardant un des points du côté droit, la main, contournant la tête, tâche d'atteindre la face comme dans la figure 194, et la dirige alors tout à fait en arrière. Puis deux doigts sont introduits dans la bouche, et ils achèvent de fléchir la tête en l'engageant, si elle ne l'est pas suffisamment, et ils la dégagent. Cette manœuvre, comme on le pense bien, est fort difficile à
exécuter; elle sera souvent même impraticable si la main de l'opérateur est volumineuse. C'est cependant le seul procédé non compromettant pour l'enfant qu'on puisse mettre en usage en pareil cas ; car, si l'on ne peut parvenir à dégager ainsi la tête, on n'a d'autre recours que dans les procédés que j'indique plus bas.
Fig. 198.
B. Bassin mal conformé. — J'ai signalé parmi les contre-indications de la version deux circonstances qui ont la même valeur, Vexcès de volume de la tête et le rétrécissement du bassin. Il est souvent facile d'apprécier, avant de pratiquer la version, quel est l'état du bassin ; mais cela n'est pas toujours possible, et il peut arriver qu'en pratiquant la version dans un bassin qu'on croit bien conformé, on soit tout surpris de rencontrer de grandes difficultés pour engager la tête. Ces difficultés révèlent alors un rétrécissement qui, par sa régularité, était resté inaperçu.
Bien plus, par suite de la difficulté qu'on éprouve à apprécier le volume de la tête de l'enfant avant sa naissance, à moins qu'elle n'appartienne à un enfant hydrocéphale, on est souvent exposé à amener, après l'extraction du tronc, une tôle trop volumineuse au détroit supérieur.
Cet accident est pour le produit le plus fâcheux de tous ceux qui peuvent compliquer la version. Le difficultés presque insurmon-
tables qu'on rencontre dans l'extraction de la tête défléchie, qui se présente à un détroit supérieur vicié, compromettent presque toujours la vie de l'enfant par les lenteurs qu'elles amènent dans son extraction, et aussi par les manœuvres plus ou moins meurtrières auxquelles on est obligé d'avoir recours pour débarrasser la mère. La tôte défléchie peut s'arrêter dans les deux positions occipitopubienne, occipito-sacrée, que j'ai admises pour le bassin bien conformé. L'art tâchera d'intervenir de la même manière (voyez lîg. i97 et 198). Il réussira quelquefois dans la position occipitopubienne, et bien plus rarement dans la position occipito-sacrée. Dans le cas où ces tentatives auraient échoué, que faire alors ? Appliquera-t-on le forceps, comme le conseil en a été donné sur une tôte placée au-dessus du détroit supérieur, le tronc bouchant l'excavation? Cette application est-elle possible ? L'expérience prouve que cet instrument ne peut être, dans ce cas, d'aucune utilité ; tant que l'enfant est vivant et dont par conséquent le cou n'a pas été allongé par les tractions, il n'y a jamais assez de place dans l'excavation pour que le forceps puisse être guidé jusqu'à la tête; et quand bien même chaque branche isolée pourrait être introduite, il serait impossible de les réunir, de les articuler. Certes, c'est peut-être le cas 011 la position de l'accoucheur est la plus pénible, la plus difficile.
Il sent la vie de l'enfant près de s'éteindre, et il ne peut lui porter secours sans risquer d'attenter à ses jours par les procédés qu'il est forcé d'employer. Cette position est bien critique; il faut cependant l'accepter.
Le premier des procédés qui se présentent dans la position occipito-sacrée, consiste à tordre avec force le tronc du produit avec la main gauche, de manière à ramener la face en arrière, pendant qu'avec la main droite, dont deux doigts sont introduits dans la bouche, on cherche à fléchir et à engager la tôte.
On est souvent, dans ce cas, obligé de s'adjoindre un aide qui tord le tronc de l'enfant et exerce en même temps sur lui des tractions proportionnées à la résistance. On doit, dans ce cas, se bien garder de s'abandonner sur le produit en exerçant ces tractions non pas dans la crainte de le faire périr, sa mort est déjà déterminée, dans la plupart des cas, par la torsion imprimée au tronc, mais afin de ne pas offrir aux assistants le triste spectacle d'une détroncation violente, qui couvrirait de ridicule l'opérateur qui va tomber à quelques pas avec le tronc de l'enfant entre les mains. Jamais une opération, quelle qu'elle soit, ne doit, en obstétrique, revêtir le caractère de la violence. D'ailleurs, les parties
de la mère auraient bien souvent beaucoup à souffrir de ces tractions énergiques, avant que le cou cédât et surtout au moment où il céderait.
Si, après celte torsion du tronc et des tractions exercées sur lui, il devenait impossible d'extraire la tôte à l'aide de la main, on pourrait alors recourir au forceps avec grand avantage; le cou de l'enfant se sera assez allongé dans ce cas pour permettre au tronc de sortir des organes, et l'instrument pourra pénétrer. Il suffira d'un léger effort exercé sur le tronc pour fixer la tête au détroit supérieur, et pour l'empêcher de fuir au-devant de l'instrument. Opérer dans ce cas la section du cou de l'enfant,' ce serait se priver de ce moyen de fixer la tête, et se créer souvent de grandes difficultés résultant de la mobilité de celle-ci. Cette faute, je l'ai commise une fois, je l'ai vu commettre par quelques autres et cela m'a permis de me convaincre des difficultés énormes qu'on peut rencontrer ensuite, soit pour saisir la tête, soit pour la briser.
La tête restant saisie par le forceps, si elle résistait encore, il faudrait pratiquer la perforation du crâne, et faire pénétrer alors les ciseaux de Smellie parla partie cervico-occipitale de la tôte ; et si l'on éprouvait trop de difficulté à agir dans ce sens, retirer le forceps, abaisser avec deux doigts la mâchoire inférieure, et introduire, d'après le conseil que j'en ai donné, les ciseaux de Smellie par la bouche et la voûte palatine. C'est un procédé sûr, d'une innocuité parfaite pour la mère, et qui m'a paru bien plus facile que celui qui est généralement conseillé. (Voyez plus loin : Perforation du crâne, p. 712).
C'est une dure extrémité à laquelle ne sera pas souvent réduit l'accoucheur prudent qui cherche bien à apprécier l'état du bassin avant d'agir, et qui a soin de n'exercer des tractions modérées que pendant la contraction utérine. Si l'homme de l'art est quelquefois réduit à agir ainsi dans des cas de cette nature, c'est toujours après que des tentatives de version mal dirigées et dans un bassin rétréci ont compromis la vie de l'enfant : il n'a plus alors qu'à s'occuper du salut de la mère.
Je ne me suis pas occupé, dans cet article, de la brièveté du cordon comme complication de la version. En effet, plus haut j'ai traité longuement de ce sujet. Les indications sont, du reste, exactement les mêmes, que cet accident vienne compliquer la version ou l'accouchement spontané.
Cependant, il est important de signaler un accident très-grave qui peut se manifester dans la version, si l'on n'a pas soin de relâcher le cordon en tirant sur la portion placentaire, dès que l'ombilic
apparaît au dehors : c'est l'arrachement du cordon à l'ombilic; j'y reviendrai en temps utile.
ARTICLE III
DE LA CÉPHALOTOMIE.
La céphalotomie comprend plusieurs opérations : \° la perforation du crâne; 2° l'écrasement de la base du crâne.
§ 1. — Be 1« iicrforation du craue.
C'est à l'aide des ciseaux de Smellie qu'on pratique la perforation du crâne : c'est l'instrument qui doit être préféré. Cependant on pourrait également se servir d'un bistouri ou du perforateur adapté à l'extrémité d'une des branches de certains forceps ; mais ce dernier instrument surtout est bien loin de présenter les avantages des ciseaux de Smellie.
^ La femme, placée comme pour l'application du forceps, ou pour la version, l'accoucheur graisse convenablement sa main gauche, l'introduit tout entière, excepté le pouce, dans les organes maternels ; puis il saisit de la main droite les ciseaux, dont la pointe est garnie d'une petite boule de cire, et les glisse sur la face palmaire de la main gauche, et les dirige ainsi jusque sur la tête. Arrivé là, il choisit autant que possible une suture ou une fontanelle, pour opérer la perforation plus facilement; mais, avant tout l'instrument devra agir perpendiculairement à la j^ tête, pour éviter le glissement et la lésion, non pas des parties maternelles, mais de la maiD de l'opérateur qui °' ' doit toujours être interposée entre la tête et la partie postérieure du bassin. Si donc il doit s'écarter de cette ligne perpendiculaire pour agir sur une fontanelle ou une suture, l'accoucheur devra renoncer à opérer la perforation sur un de ces espaces membraneux, et il agira sur le point de la tête qui se présente plus directement à la pointe de l'instrument. Quelques mouvements de rotation, imprimés en sens inverse, suffiront, à l'aide d'un léger effort, pour vaincre la résistance des os du crâne, et l'accoucheur aura la conscience qu'il a pénétré dans la masse cérébrale, lorsque cette résistance n'existera plus. Alors il écarte les manches de l'instrument, les tourne en différents sens, et délaie ainsi la masse célébrale ; puis il rapproche les branches de l'instrument, et, en les maintenant entre le pouce et l'index de la main
DE LA CEPHALOTOMIE.
droite, il leur donne le degré d'écartement qu'il juge convenable pour agrandir suffisamment la perforation, en retirant les ciseaux. Ces ciseaux, en effet, représentent une espèce de lance dont les bords externes sont tranchants. Alors, au moment où on les retire du crâne, en les conduisant avec précaution sur la main gauche, qui est restée dans le vagin pendant toute l'opération, on incise les téguments plus largement, pour donner une plus facile issue à la masse cérébrale délayée *.
On remplace la petite boule de cire ou le petit bouchon de liège qu'on est obligé de mettre au bout de ces ciseaux pour éviter que leur pointe ne blesse la femme au moment de l'introduction par une gaîne que j'ai fait fait faire par M. Charrière. Cette gaîne, qui recouvre la pointe et les tranchants des ciseaux de Smellie (fîg. 200), s'articule au point A avec le point B de l'instrument (tîg. 201), et permet d'introduire cet instrument avec sûreté. Dès qu'il est parvenu sur la tête du fœtus, on abaisse cette, gaîne, et la pointe et les tranchants restent à nu .
On a conseillé, après la perforation, de faire des injections dans la boîte osseuse même, afin de favoriser l'évacuation de la masse cérébrale; mais j'ai pu me convaincre que ces injections étaient complètement inutiles ; elles compliquent et rendent plus repoussante, plus pénible, une opération dont il faut, autant que possible, dissimuler les conséquences.
Ainsi, après que les ciseaux sont retirés, si l'on ne fait pas d'injections, les contractions utérines, le forceps ou le céphalotribe, si le degré de rétrécissement en réclame l'usage, suffisent pour déterminer l'évacuation de la masse cérébrale, que l'accoucheur reçoit dans des linges, et qu'il cache aux yeux des assistants ; tandis que l'eau des injections, teinte de sang, mêlée de détritus de la masse cérébrale, s'écoule avec abondance des organes, et donne à cette opération toute chirurgicale l'apparence d'une boucherie.
Si le degré de rétrécissement permet l'expulsion spontanée de la tête réduite, on recouvre la femme, on la replace dans son lit, et
1 On voit par ces détails qu'il n'est pas possible de léser l'utérus à sa partie pos' térieure. Voyez Obstacles déterminés par la rétraction du col.
on livre l'expulsion du produit aux efforts spontanés; toutes les fois qu'on peutagir ainsi, cette conduite est certainement la plus sage; car l'application du forceps, à plus forte raison celle du céphalotribe, présente des dangers auxquels il faut, autant que possible, soustraire la malade. Mais si la femme est épuisée, s'il y a inertie utérine, il faut avoir recours au forceps. (Voyez les règles de celte application, quand la tôte est au-dessus du détroit supérieur.) L'instrument, dans ce cas, est d'une application bien plus difficile et plus dangereuse par suite de la difficulté qu'on rencontre à discerner le cuir chevelu perforé, des parties maternelles ; de plus, une fois appliqué, il est plus sujet au glissement que lorsque la tête n'a pas été perforée. Il faudra avoir soin d'en lier bien exactement les manches avec une serviette, afin de prévenir cet accident. Si le bassin avait moins de 8 centimètres (3 pouces), ce serait au céphalotribe qu'il faudrait avoir recours. Un fait extraordinaire, qui vient tout récemment de s'accomplir à la Clinique d'accouchement a douloureusement impressionné ceux qui en ont été témoins. Un enfant survécut pendant une heure après son extraction, quoique tout l'hémisphère gauche du cerveau eût été délayé par les ciseaux de Smellie. Ne pourrait-on pas poser en précepte, pour éviter qu'à l'avenir une semblable circonstance ne puisse se reproduire, qu'il faut détruire autant que possible toute la masse encéphalique ?
La perforation du crâne pratiquée quand la tête se présente la première au détroit supérieur est une opération facile. Une suture, une fontanelle s'offrent au perforateur, et à leur défaut les os du crâne cèdent au plus léger effort des ciseaux de Smellie, et pourvu que l'opérateur ne perde pas de vue ce précepte important, agir avec mesure et bien perpendiculairement à la tête, il est certain de ne pas léser les organes maternels. Il faudrait une bien grande inexpérience, et mieux, le vouloir, pour arriver à ce déplorable résultat.
Il n'en est pas de môme dans le cas où la tête, après l'extraction du tronc, se trouve arrêtée au détroit supérieur rétréci; dans ce cas, la perforation est difficile, et peut être dangereuse pour la main de l'accoucheur, ou pour la mère, si l'on a négligé d'introduire l'autre main, et si l'on veut perforer le crâne par la partie occipitale ou frontale. En effet, en agissant sur ces parties, l'instrument n'est pas dirigé perpendiculairement, et comme ces parties résistent plus que le sommet, l'instrument est plus sujet à glisser, La première fois que je rencontrai cette circonstance, je fus conduit instinctivement à suivre un tout autre procédé que celui qui est recommandé. La nécessité où l'on est, dans ce cas, d'aller accrocher la mâchoire inférieure à l'aide de deux doigts introduits dans
DE LA CEPHALOTRTPSIE.
la bouche pour tâcher d'engager la tête trace la marche qu'il faut suivre; si l'on échoue dans ces tentatives d'extraction, la perforation devenant indispensable, on laisse les deux doigts dans la bouche, on abaisse fortement la mâchoire inférieure, les ciseaux de Smellie sont introduits dans la bouche et pénètrent facilement et très-sûrement dans la masse cérébrale en perforant la voûte palatine.
Par ce procédé , on peut agir perpendiculairement, et, dans tous les cas, on n'a pas de glissement à craindre en suivant cette voie.
Ce procédé est si simple et si rationnel, on est conduit si naturellement à en faire usage, que je suis certain qu'il a été plus d'une fois pratiqué; cependant je ne le vois pas conseillé : il m'a été si utile dans lesfréquentes occasions qui m 'ont été offertes de m'en servir, que j'ai cru devoir le recommander *, et en consacrer ainsi l'usage dans la pratique. ^i^ 202
§ 2. — i>e la céphalotripsie.
Le céphalotribe, ou forceps compresseur de la tête, inventé par M. Baudelocque, neveu du célèbre accoucheur 2, est un instrument précieux qu'on ne saurait trop défendre contre ses détracteurs. Il remplace avec avantage les crochets aigus et tout cet arsenal de pinces tranchantes ou armées de dents, qui sont presque aussi meurtrières pour la mère que pour l'enfant.
Cet instrument, composé de deux branches comme le forceps (fig. 203), a subi, depuis son invention, des modifications assez utiles : ainsi, la courbure des bords, n'étant pas assez prononcée pour qu'elle pût bien s'accommoder aux deux axes combinés du bassin, a été augmentée. La figure 204, qui reproduit le céphalo-
1 Union médicale, 27 juillet 1850.
2 Mon ami et mon ancien maître, le docteur Colombe, avait avant, cette époque, fait construire un forceps compresseur qui, dans beaucoup de cas, aurait pu remplir le même but que le céphalotribe. M. Tersitani, de Naples, a présenté aussi à l'Académie un céphalotribe de son invention, qui présente de grands avantages.
tribe dont je fais usage, représente cette modification. De plus, elle permet d'apprécier plusieurs autres perfectionnements exécutés par M. Charrière.
La mécanique latérale a été remplacée par une autre i, placée à l'extrémité d'un des manches, et qui permet d'opérer le rapprochement des manches au moyen d'une courroie dont l'usage est bien moins gênant que celui de la mécanique primitive.
Fig. 203.
Afin d'éviter le glissement de l'instrument, l'extrémité des cuillers a été recourbée de manière que l'une rentre dans l'autre, les parties comprimées se trouvant ainsi saisies de telle sorte qu'elles ne peuvent échapper.
Avant l'invention du céphalotribe, dans les cas oij le rétrécissement du bassin n'était pas assez prononcé pour obligera pratiquer l'opération césarienne, on se servait des crochets aigus, et l'on sacrifiait du même coup l'enfant et la mère; et alors, bien des accoucheurs, qui reculaient avec raison devant l'usage de ces crochets aigus, préféraient à bon droit pratiquer l'opération césarienne, dans
1 Cette mécanique n'est autre que celle des écrans de cheminées, et c'est sur un de ces meubles que j'ai prié M. Gliarrière de prendre modèle; quant à la courroie, elle représente le taffetas vert qui monte et qui descend à volonté.
DE LA CÉPHALOTRIPSIE. 7 17
les cas où, avec un bon instrument, il eût été possible de sauver la mère en agissant sur l'enfant.
En effet, l'opération césarienne laissait autant de chances à la mère que les crochets, et au moins permettait d'extraire l'enfant vivant; bien plus, dans plusieurs circonstances où la mort de l'enfant était certaine, la crainte de sacrifier la mère en employant les crochets aigus a encore déterminé des accoucheurs à préférer l'opération césarienne.
Mais maintenant que nous possédons le céphalotribe, la conduite de l'accoucheur doit être tout autre.
Ainsi, quand l'enfant a succombé, le choix ne peut être douteux, et toutes les fois que le rétrécissement du bassin pourra permettre au céphalotribe de pénétrer dans l'utérus, ce sera à cet instrument qu'on devra seulement recourir.
La céphalotripsie est plus difficile que l'opération césarienne : c'est certainement cette raison qui fait préférer cette dernière par certains accoucheurs; mais si la céphalotripsie est faite suivant certaines règles, en mettant en pratique certains procédés, presque toutes les difficultés disparaîtront, et elle donnera des résultats bien plus avantageux pour la mère que l'opération césarienne, et cela aura lieu même dans le cas où l'opérateur serait encore peu habitué au maniement du céphalotribe, pourvu qu'il remplisse toutes les indications que je tracerai bientôt.
Certainement, quand les battements du cœur de l'enfant s'entendent encore, c'est un parti bien pénible à prendre que d'agir sur lui; aussi, dans les localités où l'opération césarienne compte quelques succès, verra-t-on quelques accoucheurs préférer cette dernière opération. En devra-t-il être de même dans les grands centres de population, à Paris, par exemple, où opérer par la section césarienne, c'est déterminer presque à coup sûr la mort de la femme? Je me suis prononcé pour la négative, et je donne la préférence à la céphalotripsie, dès que toutes les tentatives compatibles avec le salut de l'enfant ont été épuisées en vain, les battements du cœur de l'enfant ne fussent-ils pas encore complètement éteints. Voici sur quoi je me fonde pour en agir ainsi :
Il faut distinguer chez le produit intra-utérin la vie actuelle et la viabilité^ c'est-à-dire l'aptitude à la vie extra-utérine. Les battements du cœur peuvent encore se faire entendre, quand déjà la viabilité est compromise, et si le produit était extrait dans ces conditions, quoique vivant à Taide des liens vasculaires qui l'unissent à sa mère, il cesserait bientôt de vivre. En peut-il être autrement dans les cas où, avant de se décider à agir, il faut d'abord constater l'insuffisance de
la nature pendant un temps assez long, puis appliquer le forceps, s'il est possible, exercer des tractions énergiques et suffisamment prolongées pour que l'insuffisance du forceps soit aussi constatée? Alors, la prolongation du travail et les tentatives de l'art compromeltentbien souvent la vie de l'enfant, bien qu'elle ne soit pas complètement éteinte.
Aussi, le plus ordinairement, quand viendra le moment d'agir par le céphalolribe, l'enfant aura succombé, ou sera inapte à vivre de la vie extra-utérine, et la conscience de l'accoucheur lui reprochera bien moins les quelques chances si incertaines que le céphalolribe enlève à l'enfant, quand cet instrument assurera, dans la majorité des cas, l'existence de la mère.
Quelques accoucheurs, comme je l'ai dit déjà, mus par un sentiment de sensibilité bien mal entendu^ pour ne pas éteindre ce reste de vie intra-utérine chez le fœtus, attendaient, pour agir, que les battements eussent cessé complètement. Ils ne sacrifiaient pas l'enfant vivant, mais ils le laissaient mourir, ce qui revenait exactement au même, mais ce qui était bien diffèrent pour la mère; car il faut souvent que la mère endure de bien longues heures de douleur, des souffrances inouïes, pour que ce reste de vie intra-utérine cesse chez le fœtus, et alors quand les battements du cœur se sont complètement éteints, la mère, exténuée, dans un état voisin de la mort, ne peut supporter l'opération, et du môme coup on sacrifie l'enfant et la mère. C'est cette manière d'agir si peu raisonnable, qui a contribué à jeter tant de défaveur sur le céphalotribe.
Dès l'apparition de cet instrument dans la science, on crut voir dans cette précieuse invention un moyen d'éviter l'opération césarienne dans bien des cas; mais employé par des mains peu exercées, avant qu'il fût diminué de poids, son usage fut suivi de nombreux accidents^ et des esprits prévenus, attribuant à l'instrument les désordres que la main seule fait commettre, n'hésitèrent pas à condamner le céphalotribe.
D'autres, plus expérimentés, ne déterminèrent aucun de ces désordres, mais ne parvinrent à sauver, à l'aide de cet instrument, qu'un petit nombre de femmes, parce qu'ils ne l'employaientlque sur la femme épuisée, presque mourante; d'autres préconisèrent et pratiquèrent encore l'opération césarienne à des degrés de rétrécissement où le céphalotribe peut suffire, et sacrifièrent ainsi bien des femmes.
Gomme je l'ai dit dès 4842 (page 428) et en 1845 (page 474), cette publication contribua à ramener les accoucheurs à des idées plus justes. Aussi, depuis ce temps, voit-on très-souvenl la céphalotripsie pratiquée avec succès pour la mère.
DE LA CEPHALOTRIPSIE. 719
Voici comment j'ai toujours procédé :
1" Dès que tous les moyens compatibles avec le salut de l'enfant ont été mis inutilement en usage, dès qu'on a donné àl'expectalion tout ce qu'on peut lui accorder, sans compromettre la santé de la mère, si 16 céphalotribe et ma main peuvent pénétrer dans le bassin, je donne la préférence à la céphalotripsie, les battements du cœur de l'enfant ne fussent-ils pas encore éteints complètement.
Mais avant, je pratique l'ondoiement, m extremis, en touchant la tête de l'enfant avec l'eau, et en prononçant les paroles consacrées.
2» Puis après avoir pris toutes les précautions recommandées à l'article Forceps au détroit supérieur, et avoir placé la femme sur V extrême bord de son lit, placé en travers, les cuisses soutenues par deux aides, etc., etc., si j'ai pu appliquer le forceps, avant de retirer cet instrument, je pratique la perforation du crâne dans le mors du forceps, et j'exerce une forte compression sur les manches pour évacuer la masse cérébrale. Il m'est arrivé souvent de réussir ainsi à extraire le produit, sans être obligé d'user du céphalotribe; mais si la base du crâne fait obstacle parce que le rétrécissement est trop prononcé, je retire le forceps et j'applique le céphalotribe.
Cette perforation du crâne doit toujours précéder la céphalotripsie, c'est un des moyens d'assurer le salut de la mère. Je reviendrai en temps utile sur cette considération quand je parlerai de l'extraction des parties broyées par l'instrument.
3" L'introduction entière de la main dans les organes pouvant seule rendre l'introduction des branches jusque dans l'utérus inoffensive pour la mère, je me conforme toujours à cette règle. (Voyez Procédé Hatin, Forceps.) Son observation est d'autant plus indispensable que la main qui tiendra l'instrument est moins exercée. Cette introduction entière de la main fait disparaître toutes les difficultés de cette opération^ à bon droit réputée si difficile par les procédés ordinaires, et épargne à la mère tous les dangers que peut lui faire courir l'introduction des branches guidées par les mêmes procédés ordinaires.
Lin aide repousse à travers les parois abdominales, d'avant en arrière, la tête de l'enfant, pour la placer juste au centre du détroit supérieur. Cette précaution est indispensable pour que la tête soit bien prise par le céphalotribe en plein (fig. 203) ; sans cela, par suite de l'antéversion si ordinaire dans ces cas, elle se trouverait placée sur les pubis et ne serait prise que par sa partie qui regarde en arrière du bassin, et le céphalotribe glisserait hors des organes sans avoir rien saisi (fîg. 206).
A l'aide de la main introduite entièrement, on constate que la
(.ête est bien saisie et qu'aucune partie de la mère n'est prise en même temps.
Si la tête est perforée, la main permettra facilement à l'accou-
Fig. 205.
Fig. 206.
cheur de discerner les parties maternelles des parties fœtales, distinction qu'il n'est pas toujours facile de faire, même avec une main exercée. Cette difficulté, je l'ai vu signalée pour la première fois par M. P. Dubois, et depuis, j'ai pu me convaincre de la réalité de cette observation.
4° Une fois que la première branche du céphalotribe est introduite, on peut retirer la main qui a servi à la guider, et réintroduire l'autre de la même manière pour obtenir aussi les mêmes résultats dans le placement de la seconde branche; mais il est bien plus avantageux, comme le conseille M. F. Hatin, et comme je le fais toujours, de laisser cette main introduite dans le vagin et dans l'utérus,, pour guider la seconde branche. En effet, en la laissant^ on épargnera à la femme la douleur que lui causerait l'introduction de la secondé main; puis, ce qui est capital, cette main passant de l'autre côté, du bassin, sans quitter la tête, la maintiendra contre la première cuiller appliquée, s'opposera en un mot aux conséquences si fâcheuses de sa mobi-
DE LA CEPIIALOTOMIE. 721
lité, et assurera le succès et l'innocuité parfaite de l'application des branches.
A l'aide de ces procédés, la tête se trouve sûrement, facilement et solidement prise. On serre le céphalolribe fortement, et il ne s'agit plus que d'extraire sans compromettre les organes maternels. Pour cela : 1° avant d'exercer des tractions, on introduit la main pour tâcher de retirer les esquilles qui se sont fait jour par la perforation ; si elle ne suffit pas, on se sert de pinces à mors dentelés; 2° on n'engage la tête aplatie qu'après avoir changé sa situation et avoir mis le plus grand diamètre delà tête, fait artificiellement par la compression qu'elle a subie, en rapport avec le plus grand diamètre du bassin. Pour cela, on fait exécuter à l'instrument un mouvement de rotation qui dirige la concavité des bords du céphalotribe vers un des côtés du bassin, ou tout au moins diagonalement, puis après on exerce des tractions énergiques, mais mesurées. Quand la résistance est trop vive, on retire l'instrument pour le réappliquer de nouveau par les mêmes procédés, et Ton prend dans les mors de l'instrument le grand diamètre de la tête fait artificiellement par l'aplatissement de cette dernière, et on l'aplatit aussi, puis on retire les esquilles. Cet aplatissement fait de nouveau un grand diamètre artificiel qui se trouve en rapport avec le point rétréci du bassin, et qu'il faut encore mettre en rapport avec le grand diamètre du bassin en faisant exécuter au céphalotribe un demi-tour de rotation semblable au premier.
Alors on exerce de nouveau quelques tractions, et si elles sont encore infructueuses, on recommence l'application , on retire les esquilles, et ainsi de suite jusqu'à ce que la tête cède aux tractions.
Enfin, il faut diminuer le volume de la base du crâne dans tous les sens, si l'on veut que l'extraction soit aussi inoffensive que possible pour la mère *.
o° Il faut aussi perforer la tête dans les mors de l'instrument, si elle n'a pas été précédemment perforée, non pas que la pression du céphalotribe ne puisse suffire à faire éclater la boîte osseuse, mais parce que les esquilles, se faisant jour par la perforation qu'on aura faite au centre du bassin, risqueront bien moins de léser les organes maternels que si elles se faisaient jour spontanément par une rupture du crâne qui aurait pu se faire à la périphérie de la tête; cette perforation au centre rendra aussi plus facile l'extraction de ces esquilles.
- 6° Malgré cette précaution, on devra encore, au moment de l'ex-
1 On voit ici la preuve que le procédé de brisement de la tête en tous sens m'appartient. Nulle part il n'avait été formulé avant la publication de ce livre.
ChATLLY, 4e ÊDIT. 46
traction, préserver les parties de la mère à l'aide de la main introduite, et qui dirige convenablement les esquilles qui n'auraient pas pu ôtre enlevées, les éloigne des organes maternels qu'elles pourraient léser.
C'est à l'aide de ces procédés, qui sont accessibles à toutes les mains, pourvu qu'elles aient quelque habitude du maniement du forceps, qu'il sera possible de délivrer des femmes qui ne pourraient l'être que par l'opération césarienne, en éloignant d'elles presque tous les dangers qu'elles rencontrent dans la céphalotripsie faite suivant les procédés ordinaires.
C'est en suivant ces règles que j'ai pu, à 66, à 60, même à 54 millimètres, extraire des fœtus broyés sans porter aucune atteinte à la santé des mères. (Voyez les Observations des pages 560 et suivantes.)
M. Van-Huevel a imaginé, dans ces derniers temps, un forcepsscie, dont le mécanisme est fort ingénieux : il permet de diviser la tôle du fœtus dans sa longueur, de bas en haut, sans craindre de compromettre les organes maternels. Déjà, dans plusieurs circonstances, notre savant confrère de Bruxelles a fait l'application de sOn instrument. En J8M, pour la première fois, la femme a été sauvée. Dans une des dernières opérations qu'il a faites, le dl novembre 1848, le résultat fut aussi heureux. Il est bien regrettable qu'un instrument aussi précieux soit d'un prix si élevé, et qu'à cause de sa largeur il ne puisse pénétrer dans les bassins aussi rétrécis que le céphalolribe, et par conséquent qu'il ne puisse pas remplacer complètement cet instrument.
Il est composé :
i° D'un forceps ordinaire, dont chaque branche porte à l'intérieur deux tubes aplatis en sens opposé et soudés l'un à l'autre, de manière que leur coupe horizontale représente un H renversé. Ils sont courbés de dehors en dedans comme le forceps lui-même, mais dirigés en ligne droite de bas en haut et d'arrière en avant. De ces tubes, l'interne, placé de champ selon la largeur de la cuiller, sert de coulisse à une lame d'acier conductrice de la scie; Vexferne, étendu en travers, loge le prolongement de la chaînette. Ils communiquent ensemble par une large fente qui divise tout du long les parois interne et externe du premier, et le côté interne seulement du second. Le forceps est articulé par entablement à rai-fer avec clou mobile; par derrière, sur la base de celui-ci, pivote un support percé d'un trou dans lequel s'engage l'extrémité d'une clef à cannelures (B).
2 "D'une longue chaîne à pendule, dentée en scie vers le milieu dans l'étendue de 24 centimètres, et munie de manches transversaux C,
DE LA CEPIIALOTOMIE.
dont l'un d'eux peut être décroché. Cette chaînette passe par l'ouverture supérieure de deux lames d'acier flexibles en haut, plus épaisses et dentelées en bas A, lesquelles, en pénétrant dans les tubes internes, conduisent la scie entre les cuillers du forceps.
3" D'une longue clef B à cannelures et à collet, comme celle du brise-pierre de Heurteloup, entrant dans le trou du support sous la base du clou articulaire, s'engrenant avec les dents des lames conductrices A, et servant à faire remonter vers la tête du fœtus ces lames conductrices de la scie, à mesure que celle-ci opère.
Pour pratiquer l'opération avec cet instrument, la femme est placée comme pour l'application du forceps au détroit supérieur. Le forceps appliqué, on l'articule, puis on fait quelques tractions légères pour s'assurer de sa bonne application et de la résistance de la tête. Le chirurgien confie à un aide placé un peu de côté et à sa droite le manche de l'instrument qu'il entoure d'un lien solide : alors, ayant plongé dans l'huile l'extrémité des lames conductrices armées de la scie, il les fait pénétrer l'une et l'autre dans leurs coulisses respectives, jusque contre la tête du fœtus ; il passe ensuite la
clef SOUS la cuisse gauche de la femme et en engage le bout cannelé dans l'ouverture du support; l'aide saisit de la main droite le manche de la clef B et la fait tourner lentement sur son axe, pendant que l'opérateur, assis ou agenouillé au pied du lit, met la scie en mouvement. Une attention à prendre, c'est que la chaînette ne soit point contournée et que les tractions se fassent dans la direction des coulisses. La rotation de la clef doit s'exécuter avec lenteur, car s'il en était autrement, la scie presserait trop fortement contre les os du crâne, et sa marche serait entravée. Quand cela arrive, l'aide détourne légèrement la clef et continue ensuite la manœuvre jusqu'à la fin de l'opération .
La section terminée, on ôte la clef et l'on décroche un des manches de la chaînette pour la retirer; on retire également les lames conductrices, et enfin les branches de l'instrument, après leur désarticulation.
Ace temps de l'opération, si la femme n'est pas épuisée, que des douleurs expulsives se déclarent^ on laisse agir la nature, après s'être assuré par le toucher de la disposition des segments : bientôt une partie du cerveau s'échappe; les bords des os sciés chevauchent l'un sur l'autre ; les deux morceaux du crâne, surtout le postérieur, s'aplatissent en vertu des sutures flexibles qui la traversent, et finalement le fœtus est expulsé. Quand, au contraire, les forces sont abattues, on saisit avec une pince à faux germe ou une tenette la portion séparée de la base, et l'on en fait l'extraction. Si, parce que les cuillers du forceps n'ont pas été portées assez avant dans le bassin, la division n'était pas complète jusqu'en haut, il faudrait imprimer à la tenette des mouvements de torsion, de va-et-vient, afin de rompre les adhérences; du moment que la partie sera détachée, on pourra l'extraire sans peine par suite de sa flexibilité, et le reste passera facilement.
Cependant, si l'on rencontrait encore quelque difficulté pour l'extraction des segments, rien n'empêcherait de faire une seconde section, différente de la première, en donnant au forceps une autre direction : le crâne, déjà divisé en travers, se laissera déprimer sans obstacle, et ne pourra pas s'opposer à l'application diagonale des branches. Après cette seconde opération, la boîte osseuse serait partagée en quatre portions inégales, faciles à être comprimées en tout sens et qui seraient entraînées sans effort.
S'il arrivait que le fœtus se présentât par les pieds, ou que, la version faite, la tête seule offrît de la résistance, le procédé opératoire resterait le même, mais l'extraction deviendrait beaucoup plus aisée. Un aide relèverait le corps de l'enfant contre le ventre de
DE LA SYMPHYSE OTOMIE. 7 25
la femme, le forceps serait appliqué du menton à l'occiput, et la section achevée, on tirerait sur le tronc, qui céderait au moindre effort. Les doigts ou la tenette entraîneraient ensuite le segment resté dans la matrice.
Quand la face est tournée en avant, on porte le corps du fœtus en arrière pour introduire l'instrument sous le pubis ; si l'on ne peut y parvenir, on soulève l'enfimt, et en portant le forceps par derrière sur l'occiput, on obtient encore le même résultat.
Enfin, ce procédé pourrait être employé après la détroncation, pour peu que la tête présentât de la résistance. En cas de monstruosité (fœtus double, développement d'une tumeur solide à la surface de l'enfant, etc.), nul autre moyen n'aura autant d'avantages; du moment qu'il sera possible d'appliquer le forceps, n'importe la partie disproportionnée qu'on rencontre à l'ouverture du bassin, la scie pourra toujours en réduire le volume et en rendre l'extraction plus facile ^
ARTICLE IV
Grâce à l'accouchement prématuré artificiel et au céphalotribe. des opérations qu'on se voyait dans la nécessité de pratiquer sur la mère pour extraire l'enfant, l'une, la symphyséotomie, n'est plus en usage; l'autre, l'opération césarienne, n'est plus pratiquée que dans les cas tout à fait exceptionnels.
§ 1. — De la gymphyséotomie.
La section de la symphyse pubienne a été conseillée dans les cas où le bassin ne présente que depuis 9 centimètres jusqu'à 7 centimètres, mais l'accouchement prématuré artificiel pendant la grossesse, et la céphalotripsie, si par malheur les secours de l'art ne sont pas réclamés assez à temps pour qu'on puisse provoquer l'accouchement prématuré, ont fait abandonner cette opération.
Un peu moins grave pour la mère que l'opération césarienne, elle est loin de présenter les mêmes avantages pour l'enfant; les efforts qu'on est obligé d'exercer presque toujours sur lui, pour l'extraire, compromettent souvent sa vie. C'est ce qui eut lieu dans la dernière
1 On trouve dans les Annales de la Société de médecine de Gand (1850), l'observation d'une application du forceps-scie publiée par M. Lados et Fraeys.
L'Abeille médicale, du 16 juillet 1852, contient un autre fait de ce genre dû à M. M. J. Bessem?.
opération dont la relation a été communiquée à l'Académie de médecine par MM. Foucault et Dairaux i...
En effet, la section de la symphyse pubienne ne donne pas à un bassin rétréci une ampliation telle, qu'un produit d'un volume normal puisse le traverser sans efforts préjudiciables à la mère et à l'enfant.
Je ne prendrai pas pour exemple 9 centimètres de rétrécissement ; à ce degré, l'accouchement à l'aide du forceps peut encore avoir lieu, sans la section pubienne. Mais, au-dessous de ce terme, jusqu'à 7 centimètres^ quels sont les avantages que l'on pourrait tirer de la symptiyséotomie?
Il n'est pas possible de porter l'écartement des symphyses plus loin que 5 centimètres 1/2, ce qui n'augmentera le diamètre antéropostérieur que de 1 centimètre ; si l'on ajoute à cela 7 millimètres donnés par l'engagement de la bosse pariétale dans l'écartement des pubis, on aura i centimètre 1/2 d'augmentation pour le diamètre antéro-postérieur. S'il y a 8 centimètres 1/2, cette augmentation lui donnera en tout 9 centimètres 1/2 et l'accouchement pourra être spontané; si l'on était obligé de recourir au forceps, l'engagement de la tête pourra s'effectuer sans déterminer vers les symphyses sacro-iliaques un écartement préjudiciable à la mère.
A 7 centimètres 1 /2 l'écartement obtenu ne dispensera pas d'exercer sur la tête de l'enfant des efforts assez considérables à l'aide du forceps; aussi l'opération aura-t-elle, à ce degré de rétrécissement, une plus grande gravité pour la mère et pour l'enfant.
Si maintenant le bassin n'avait que 7 centimètres, il ne pourra atteindre au maximum que 8 centimètres 1/2, et alors le forceps sera souvent insuffisant, et la perforation du crâne et la céphalotripsie deviendraient nécessaires, malgré la symphyséotomie ; autrement dit, on aurait sacrifié la mère sans profit pour l'enfant.
Et si par hasard l'enfant était extrait vivant, cela dépendrait de conditions très-rares à rencontrer réunies, le petit volume de la tête, sa réductibilité, le relâchement naturel des articulations sacro-iliaques. Malheureusement c'est dans les rétrécissements les plus rares, ceux qui affectent les diamètres transverses et obliques, que la symphyséotomie paraît présenter le plus d'avantages.
En résumé, dans les cas où la symphyséotomie pourrait permettre l'extraction de l'enfant sans violence, l'accouchement prématuré rendra de bien plus utiles services. Si, prévenu trop tard, on n'a pu provoquer l'accouchement avant terme (l'enfant étant viable), on n'aura plus qu'à choisir entre la symphyséotomie ou la perforation du crâne i Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1860, t. XXV, p. 1093.
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et la céphalotripsie. L'accoucheur, réduit à une aussi dure extrémité, ou de porter atteinte à la vie de la mère, sans savoir si l'on aura un enfant vivant, ou de sacrifier l'enfant à l'intérêt de la mère, prendra conseil de sa conscience. J'ai dit que, pour moi, le choix ne serait pas douteux.
Néanmoins, quoique la symphyséotomie soit complètement abandonnée, je vais résumer en peu de mots son histoire et les procédés à l'aide desquels elle était pratiquée autrefois.
En 1773, Sigault, alors étudiant en médecine, frappé de celte idée, que le ramollissement anormal des articulations du bassin devait rendre l'accouchement plus facile, proposa d'opérer l'écartementde la symphyse pubienne, pour arriver au môme résultat. L'Académie de chirurgie jugea sévèrement cette proposition qu'elle rejeta ; mais l'auteur ne se rebuta pas, et, assisté d'Alphonse Leroy, il pratiqua sa première opération en 1777. La mère et l'enfant furent sauvés. Ce succès lui assura de nombreux partisans. La Faculté de médecine iît frapper une médaille en son honneur; mais il s'éleva contre lui des adversaires nombreux et acharnés. Les médecins se partagèrent en deux camps, les symphysiens et les césariens.- On écrivit beaucoup pour et contre ; on s'injuria, et, en définitive, on en vint à penser qu'on avait raison de part et d'autre, que la symphyséotomie avait ses avantages, et l'opération césarienne les siens.
Manuel opératoire.
La symphyséotomie ne doit être pratiquée que lorsque l'enfant vit, et surtout lorsque rien ne fait craindre que sa viabilité soit compromise. Alors donc que l'auscultation aura éclairé ce point, l'accoucheur pourra procéder à l'opération, qui est assez simple. Après qu'on a eu soin de vider le rectum, la femme est placée comme pour l'application du forceps au détroit supérieur, et solidement maintenue par des aides. Une sonde est engagée dans la vessie ; elle sert en même temps à évacuer l'urine et h ranger, pendant l'opération, le méat urinaire du côté droit et en bas, afin de le mettre à l'abri de l'instrument tranchant. Un aide la maintient dans cette situation, pendant qu'un autre tend la peau du pubis en haut. L'opérateur, après avoir reconnu exactement le lieu où se trouve la symphyse, fait une incision qui comprend toutes les parties molles, commence à 1 centimètre au-dessus du pubis, et s'étend un peu à gauche au-dessus du clitoris. Cette incision a mis à jour le cartilage inter-pubien, qu'on incise avec ménagement, afin d'éviter de léser la vessie. Cela fait, les os s'écartent, et si les contractions sont énergiques, l'accouchement peut s'effectuer spontanément. Dans le cas
coniraire, on est obligé de recourir au forceps. Après l'accouchement, on rapproche les os, on réunit les téguments à l'aide de bandelettes agglutinatives, et Ton maintient le tout au moyen d'un bandage de corps assez serré. Bien entendu qu'on aura eu soin d'opérer la ligature des vaisseaux dont la section pourrait faire craindre une hémorrhagie.
«En 1836, M. Lacour a fait connaître * un nouveau procédé de sympbyséotomie qui remonte à 1833, et qui constitue un des premiers essais de la méthode sous-cutanée : il est dû à M. Imbert (de Lyon). On vide la vessie et l'on déprime l'urètre en le déjetant du côté opposé à l'incision ; on enfonce dans le vestibule un bistouri à rondache, qu'on dirige sous la symphyse en haut et en avant ; on divise les parties molles, une racine du clitoris, et le cartilage inter-articulaire qu'on coupe d'arrière en avant. Les téguments restent intacts. En 1841, M. Carbonai a proposé un autre procédé qui attaque la symphyse par le haut. On fait à la peau, à 35 millimètres au-dessus du pubis, une incision transversale pour introduire, sur la ligne médiane^ et de haut en bas, un ténotome droit jusqu'au niveau de la partie inférieure de la symphyse, on applique le tranchant contre les ligaments, et l'on opère la section en lui imprimant de légers mouvements de scie. L'opération est rapide, doit déterminer peu de douleur et laisser la plaie se réunir immédiatement. L'auteur s'est assuré sur le cadavre qu'il ne lésait pas les parties voisines, bien qu'il se fût abstenu à dessein de vider la vessie et de déjeter l'urètre de côté avec une sonde, comme on le conseille. MM. Regnoli, Raffaelle et Centofanti ont objecté qu'il n'y avait pas de parité entre la ténotomie sous-cutanée et la division de la symphyse, que le danger de la sympbyséotomie ne tient pas à l'incision de la peau; qu'on ne peut pas rigoureusement conclure du cadavre au vivant, et que ce n'est point là une opération nouvelle, elle a déjà été proposée vers la fin du siècle dernier par Lescure. On peut répondre avec M. Carbonai que l'application de la méthode sous-cutanée simplifie beaucoup l'opération et lui ôte une partie de ses dangers. M. Imbert a précédé M. Carbonai, et son mode opératoire a été appliqué plusieurs fois sur la femme vivante ; puis M. Lacour (de Lyon) a découvert qu'un chirurgien d'Edimbourg, Aitken, avait conseillé en 1786 un procédé analogue de sympbyséotomie, et que déjà en 1780 une opération semblable avait été pratiquée à Ulréra, en Andalousie 2.
(( Depuis que la sympbyséotomie valut à Sigault, son inventeur,
1 Bulletin de thérapeutique, 1836, t. XI, p. 276.
2 Journal de me'decine, t. LV.
DE LA SYMPHYSEOTOMIE. 729
l'honneur d'une médaille (1768), elle a eu de grandes vicissitudes de vogue et de défaveur. Il n'y a pas jusqu'au degré d'écartement possible entre les os pubis sans accident fâcheux qui n'ait été la cause de longs débats qu'on pourrait appeler malheureux, car ils ont été et devaient être à peu près stériles. Il est étonnant que des hommes de l'art n'aient pas réfléchi de prime abord qu'aucune règle générale absolue ne pouvait être donnée sur un sujet oii tout est anomalie, et que les expériences des uns ne contredisaient pas directement celles des autres ; car enfin ils manœuvraient sur des bassins diversement viciés, et devaient arriver à des résultats divers. Ceux qui ont fait des recherches sur les effets de cette opération dans le cas de difformité savent que l'étendue de l'écartement possible sans accident est loin d'être le même chez toutes les femmes. J'ai observé sur le cadavre que tel degré qui, chez l'une, s'effectue innocemment, amène chez une autre une forte diastase ou même une déchirure des symphyses sacro-iliaques. Ce résultat se prévoit à priori : en effet, l'inégalité de courbure des deux branches du levier représentées par les os coxaux, l'inégalité de ramollissement ou de résistance des articulations sacro-iliaques, l'ossification de l'une de ces symphyses, sans parler encore des variétés de violations du détroit supérieur, rendent parfaitement compte de la diversité des mesures proposées; il ne pouvait en être autrement, et il est physiquement impossible de déterminer d'une manière absolue la distance momentanée qu'on peut sans danger mettre entre les os pubis. Dans tous les cas, cette manœuvre exige beaucoup de prudence. Cependant les anciens auteurs rapportent une foule d'exemples de ruptures spontanées de la symphyse pubienne au moment de la délivrance. Dans l'application du forceps, celte déchirure s'opère plus souvent qu'on ne pense ; et cependant^ en général^ il ne se manifeste pas d'accidents, pourvu qu'on ait soin d'astreindre la malade à garder le repos et le lit. Aujourd'hui, que les expériences de Camper ont si bien prouvé la possibilité d'une cicatrisation parfaite, ne pourrait-on pas espérer d'arriver à d'aussi heureux résultats, si l'art, dans ses opérations, imitait la marche de la nature, en n'exposant pas à l'air les surfaces qu'il veut diviser, et dont il cherche à obtenir ensuite la réunion.
«Mais si l'on rencontraitla symphyse ossifiée, que faudrait-il faire? On a dit qu'alors il y avait peu de chances d'obtenir un agrandissement suffisant, parce qu'il était probable que les articulations sacro-iliaques étaient également soudées. Mais cette doctrine ne paraît-elle pas trop exclusive, surtout si l'on réfléchit que toute femme enceinte n'est pas en général et ne peut être d'un grand
âge, et que dès lors cette soudure anormale peut bien ne porter que sur les pubis? Si l'on arrivait sur une symphyse ossifiée, M. Lacour conseillerait, la voie étant faite, de substituer au bistouri une scie articulée à sommet obtus, qu'on ferait agir de la même manière avec la précaution de ralentir le mouvement quand la section et la désarticulation s'achèvent, pour ne pas léser les parties environnantes 1.
« Dès que la division est complète, il se produit un écartement spontané de (10 à 25 millimètres). Si l'ouverture inter-pubienne n'est pas suffisante pour la délivrance, on écarte avec lenteur et modération les cuisses de la femme, qu'on fait agir comme des leviers sur le bassin; puis on abandonne l'accouchement aux efforts de la nature, si la position du fœtus est favorable et que la mère conserve encore assez de force, sinon on a recours au forceps.
(( M. Ansiaux a obtenu : 1° sur un bassin de 60 millimètres d'avant en arriére, un agrandissement de 22 millimètres avec un écartement de 81 millimètres;
<( 2° Sur un bassin de 56 millimètres un agrandissement de 3 millimètres avec 27 millimètres d'écartement; de 15 millimètres avec 54 millimètres, et enfin de 21 millimètres avec 81 millimètres. Porté plus loin, l'écartement déchira les symphyses sacro-iliaques.
(( Selon lui on pourrait pratiquer avec succès la symphyséotomie avec un rétrécissement sacro-pubien de 61 millimètres 2. »
M. Stoltz qui donne à la symphyséotomie le nom de pubiotomie, décrit depuis plus de quinze ans dans ses cours, et démontre sur le cadavre, un procédé opératoire des plus simples et des plus faciles. Ce procédé consiste à diviser un des pubis près de la symphyse au moyen de la scie à chaînette sans faire d'incision à la peau. Pour cela, on pratique une petite boutonnière au mont de Vénus (après l'avoir préalablement rasé), au point correspondant à la crête pubienne, à droite ou à gauche de la symphyse. Par cette boutonnière, on introduit une aiguille longue et légèrement recourbée, à laquelle est fixée la scie à chaînette. On glisse l'aiguille le long de la face postérieure du'pubis, en rasant l'os, et l'on fait sortir la pointe du côté du clitoris, entre un des corps caverneux et la branche descendante du pubis.
L'aiguille a entraîné la scie. On adapte la poignée, on tend légèrement la scie entre les deux mains, et la saisissant par les deux extrémités, quelques mouvements de va-et-vient suffisent pour
1 Bulletin de thérapeutique, t. XI, p. 276.
2 Pétrequin, Tt^aité d'anatomie topographique médico-chirurgicale, 1857, p. 476 à 478.
DE l'opération césarienne. 731
diviser le pubis. Les deux portions divisées par la scie s'écartent aussitôt, et cet écartement peut être augmenté presque à volonté ; on l'opérera par la pression de la tête ou du corps du fœtus. Le pubis divisé, une des poignées est ôtée, l'instrument retiré, et il reste une petite boutonnière qui se cicatrise facilement *.
Certes, si un procédé pouvait remettre en crédit cette opération, c'est bien celui-ci. Malheureusement il ne remédie encore qu'aune partie des accidents, ceux qui résultent de l'écartement des symphyses sacro-iliaques subsistent toujours.
Enfin, quel que soit le procédé employé dans les cas rares où la femme survit, la consolidation des os n'a le plus ordinairement lieu qu'après trois ou quatre mois ; chez quelques femmes môme, elle ne s'est jamais effectuée, et la marche a été impossible pendant le reste de leur vie. ,
§ 1. — ne ropériition césarienne.
L'opération césarienne ou l'extraction du produit au moyen d'une incision faite aux parois abdominales et utérines doit se pratiquer après la mort, ou, sur la femme vivante, dans les cas seulement où le rétrécissement du bassin est si prononcé que l'usage du céphalotribe doit être proscrit. Cependant, loin des grands centres, dans les lo calités où cette opération a déjà plusieurs fois réussi, si toutefois l'enfant est encore vivant, l'accoucheur pourra lui donner la préférence.
Après la mort.
Cette opération peut se pratiquer sur la femme qui vient d'expirer après le terme de la viabilité, et lorsque l'auscultation témoigne que le produit est encore vivant, et qu'il est possible de l'extraire vivant.
Quelques casuistes veulent que le produit soit extrait, à toutes les époques de la vie intra-utérine, pour lui conférer le baptême.
Si la femme venait à succomber pendant le travail, il vaudrait mieux, si l'état des organes le permet, l'extraire par le forceps ou la version. L'opération césarienne, en effet, si la tête était engagée dans le détroit supérieur, et à plus forte raison dans l'excavation, ne pourrait permettre l'extraction de l'enfant qu'avec de très-grandes difficultés qui compromettraient souvent sa vie. Mais toutes les fois que le fœtus sera mobile au détroit supérieur, il faudra pratiquer la gastrotomie dans la crainte de compromettre sa vie par une
1 Lacour, Thèse. Paris, 1844.
version, à moins toutefois que cette opération, d'après l'élat du col utérin, ne dût paraître très-facile.
Combien de temps après la mort de la mère doit-on pratiquer cette opération, et doit-on la pratiquer alors môme que l'auscultation ne fait pas percevoir les bruits du cœur de l'enfant?
Quelques accoucheurs donnent le conseil de pratiquer toujours cette opération, qu'on entende ou non les battements du cœur du produit, et quand bien même la femme aurait expiré depuis dix, quinze ou même vingt-quatre heures, des enfants ayant pu survivre autant de temps à la mort de leur mère. Il peut y avoir de grands inconvénients à adopter ce précepte comme règle de conduite, même en ayant soin de bien constater la mort de la femme, et de pratiquer l'opération avec autant de soins que si elle était vivante, dans la crainte qu'elle ne le soit en effet. Si l'on se reporte au temps où ce précepte a été donné, on se convaincra de son utilité à cette époque, alors qu'aucuns signes bien certains n'établissaient la mort ou la vie du produit. Mais sera-t-on aussi convaincu de la nécessité de s'y conformer maintenant que l'auscultation nous fournit un moyen sûr de constater les battements du cœur de l'enfant? moyen d'autant plus infaillible que tous les organes de la mère chez lesquels la vie est éteinte sont dans le silence le plus complet; que rien, en un mot, ne peut gêner l'auscultation.
J'avoue que pour mon compte personnel, à moins que les parents ne me manifestassent le désir que cette opération soit pratiquée quand même, je ne l'entreprendrais que lorsque l'auscultation m'aurait mis à même de constater l'existence du produit. Et je me fonde pour penser ainsi, sur ce que la mort de la mère peut n'être qu'apparente, et qu'alors si l'on pratique l'opération, dix minutes, un quart d'heure et même plusieurs heures après le moment où l'on a cru que la malade a expiré, on détermine à coup sûr sa mort, tandis qu'elle aurait peut-être pu être rappelée à la vie, et fournir encore une longue carrière.
L'enfant n'étant viable qu'à la fin du septième mois, on ne peut espérer de lui conserver l'existence en pratiquant cette opération avant cette époque.
Sur la femme vivante.
L'opération césarienne est une des plus graves qu'on puisse pratiquer sur la femme vivante. Les cinq sixièmes au moins des femmes sur lesquelles elle a été pratiquée ont succombé, et à Paris, pas une n'a survécu depuis un demi-siècle. L'observation d'une de celles qui ont survécu le plus longtemps à l'opération a fait le sujet d'une
DE l'opération césarienne. 7 33
communication à l'Académie de médecine ^. En présence de pareils résultats, on a peine à comprendre comment on peut se décider à la tenter encore, toutes les fois qu'en sacrifiant le produit, il est possible de sauver la mère; il n'est que quelques contrées privilégiées où elle a déjà réussi un certain nombre de fois, où l'on doive, à mon avis, tenter cette opération. Mais, dans les grandes villes où l'on ne compte que des insuccès au-dessus de 5 centimètres 1/2 de rétrécissement, ce serait à la céphalotripsie qu'il faudrait recourir. On objectera en vain que l'usage du céphalotribe peut être dangereux, quand le bassin n'a qu'un peu plus de 5 centimètres I /2.
A cela il sera facile de répondre que cet instrument, même dans ces conditions^ laisse encore bien plus de chances de vie à la mère que l'opération césarienne, et que si jusqu'à présent cet instrument n'a pas encore rendu tous les services qu'il est appelé à rendre un jour, cela dépend de ce que les accoucheurs ne sont pas encore très-familiarisés avec son usage, de ce que, dans la plupart des cas, on ne se décide à l'employer que lorsque la femme, déjà exténuée par un travail prolongé et par des tentatives de tout genre, est expirante 2, et enfin de ce qu'on fait usage de procédés vicieux et qu'on en ignore certains autres qui donnent à la céphalotripsie une grande innocuité, et que j'ai le premier érigés en préceptes ^.
Tandis que l'opération césarienne, au contraire, est et doit être toujours pratiquée dans des conditions favorables, conditions qui rarement ont cessé d'exister.
Le temps seul est appelé à trancher cette question , et je suis certain qu'un jour viendra où la génération qui nous succède, jugeant sans passion, rendra une éclatante justice au céphalotribe, et proscrira l'opération césarienne dans les cas où, en agissant sur le produit, il sera possible de sauver la mère, et surtout dans les localités où cette opération est toujours mortelle.
Notre confrère et ami, M. le docteur de LigneroUes, a présenté à l'Académie de médecine, une petite femme qu'il a opérée deux fois avec succès en Normandie ^.
Le docteur Lebleu, de Dunkerque, a aussi communiqué à l'Académie de médecine la relation de deux opérations pratiquées sur la
1 Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1839, t. III, p. 694.
2 Voyez l'article Céphalotribe.
3 M. P. Dubois a pratiqué la céphalotripsie pour la seconde fois chez la même femme (février 1846) ; le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur ne présentait que 6 centimètres. Je l'ai aussi pratiquée aux mêmes dimensions, plusieurs fois et avec un plein succès. (Voyez page 560 et suivantes.)
'* Bulletin de l' Académie de médecine. Paris, 1861-1852, t. XVII, p. 556.
môme femme, à dix années d'intervalle, la femme ayant enfin succombé ^.
Enfin, M. Stollz a saisi l'Académie des sciences d'un résultat identique à celui de M. de LigneroUes : deux fois l'opération avait été pratiquée avec un plein succès sur la même femme 2.
Cependant, je ne me déciderais à pratiquer la section abdominale et utérine, à Paris, que lorsque le bassin sera tellement rétréci qu'il rendrait la mutilation du produit impossible. Mais au-dessous de 6 centimètres, il faut bien se résoudre à pratiquer l'opération césarienne; cette seule ressource laissée à la mère permet toujours de sauver l'enfant quand l'opération est pratiquée en temps utile.
La nécessité de cette ressource extrême bien constatée, il est important d'y recourir avant que la prolongation du travail ait compromis la viabilité du produit, sans quoi l'on est exposé à sacrifier du môme coup et la mère et l'enfant, résultat des plus déplorables. Tous les efforts de l'accoucheur doivent tout au moins tendre à l'extraire vivant, puisque la mère doit presque certainement périr.
Malheureusement, on est souvent appelé trop tard pour pouvoir pratiquer cette opération à une époque convenable du travail.
Mais lorsqu'on a été appelé auprès de la femme dès le début du travail, surtout si l'on a pu la suivre pendant les derniers jours de sa grossesse, on peut la préparer par le bain, la saignée, etc., et choisir le moment favorable à l'opération. Ce temps d'élection est celui où le col est assez dilaté pour donner une facile issue aux liquides qui s'écouleront pendant et après l'opération, l'œuf étant encore intact. Ce dernier précepte, de ne pas rompre les membranes avant d'opérer, est d'une grande importance. La distension de l'organe facilite l'opération, et surtout le retrait de l'utérus, après l'écoulement du liquide. On conseillait autrefois cette rupture, dans le but d'empêcher l'épanchement du liquide amniotique dans le péritoine; mais, en faisant comprimer exactement les deux côtés du ventre par les mains des aides, on s'oppose facilement à cette effusion.
L'appareil se compose de deux bistouris, l'un convexe, l'autre droit k lame étroite et boutonnée; de pinces, de fils à ligature; d'aiguilles courbes, garnies de fil ciré ; de bandelettes de diachylon ; d'aiguilles d'argentdroites et garnies d'une petite lance d'acier qui se retire après
1 Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1853-1854, t. XIX, p. 1008.
2 Gazette des hôpitaux, 10 octobre 1854.
DE l'opération césarienne. 7 35
l'introduction de l'aiguille; enfin d'un grand morceau d'agaric, de plumasseaux de charpie enduits de cérat, de charpie mollette, d'une bande de linge effilé, de compresses, d'un bandage de corps ; enfin d'eau chaude, d'eau froide, de vinaigre et d'épongés fines, et à tout hasard, d'un forceps. Tout cela ainsi disposé, un aide étant chargé
de présenter les instruments et les objets de pansement à l'opérateur, un autre les éponges, la femme est placée sur un lit un peu élevé, comme pour une application du forceps difficile; elle est maintenue par des aides. Deux aides sont chargés de fixer l'utérus sur la ligne médiane, avec les deux mains ; cette précaution s'oppose
aussi à l'épanchement des liquides dans le péritoine, retient le paquet intestinal en haut, et s'oppose à son interposition entre les parois utérines et abdominales.
L'opérateur pratique alors sur la ligne médiane, avec un bistouri convexe, une première incision qui comprend la peau et le tissu
Fis. 210.
graisseux sous-cutané, part un peu au-dessous de l'ombilic, et s'étend jusqu'à 3 ou 4 centimètres au-dessus du pubis. Ainsi pratiquée, cette incision doit avoir au moins 13 à 16 centimètres d'étendue. Si cette incision était pratiquée sur le côté, comme l'ont conseillé quel-
DE L OPERATION CESARIENNE. 73 7
ques auteurs, on blesserait souvent l'artère épigastrique et la mammaire interne, et cet accident serait une bien fâcheuse complication. Sur la ligne blanche, rien de cela n'est à craindre. Dans le cas oîi la petite stature de la femme ne permettrait pas de lui donner celle longueur, en la limitant aux points que j'ai désignés, on la prolongerait un peu à gauche de l'ombilic et en haut. Le chirurgien divise ensuite, couche par couche, les plans aponévrotiques de la ligne blanche, et arrive ainsi petit à petit sur le péritoine.
Alors il pratique à cette membrane une petite ouverture, à travers laquelle il passe sur l'index de la main gauche un bistouri boutonné, pour prolonger l'incision en haut et en bas.
L'opérateur doit, après cela, inciser l'utérus couche par couche, en redoublant de précaution jusqu'à ce qu'il arrivé à la surface de l'œuf; puis, à l'aide de l'index gauche et du bistouri boutonné, glissés à travers cette ouverture, il achève d'inciser l'utérus, spécialement vers l'angle supérieur de la plaie.
Cela fait, les aides redoublant d'attention, on opère immédiatement la rupture de l'œuf, et l'extraction du fœtus par la partie qui se présente, l'utérus revient sur lui-même; le placenta se décolle, et on l'extrait par la plaie, ainsi que les membranes qu'on a soin de tordre, pour leur donner plus de solidité.
Il peut arriver qu'après l'extraction du tronc, on éprouve des difficultés à extraire la tête. Dans ce cas, on appliquerait le forceps, en suivant les mêmes règles que lorsque le tronc a été expulsé le premier hors des parties maternelles.
Dans le cas où l'on rencontrerait le placenta sous l'incision, on en opérerait le décollement d'un côté seulement, comme dans le cas d'insertion du placenta sur le col utérin (alors que la version est indispensable), et l'on extrairait l'enfant.
Le doigt, introduit dans le col utérin, constate qu'aucun corps étranger ne le bouche. Une bandelette est passée par la plaie, et attirée à l'extérieur par les organes génitaux; elle est ensuite nouée sur les pubis. Son usage est de faciliter l'écoulement des liquides par les voies naturelles, et de maintenir ouvert l'angle inférieur de la plaie, dans le même but.
L'utérus, en revenant sur lui-même, ferme la plaie faite à ses parois, et cette plaie ne demande aucun pansement particulier. Celle des parois abdominales est réunie à l'aide d'une Fi. 211.
suture entortillée (fig. 2H), pratiquée au moyen de plusieurs ai-
ChAILLY, 4e liDlT. 47
73 8 OPErxATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA MERE.
guilles d'argent passées dans les deux lèvres de la plaie, et autour desquelles on a enlacé un fil. Ces aiguilles doivent être placées à 4 centimètres les unes des autres, et avoir chacune un fil indépendant. Entre chaque suture, on place une bandelette de diach^^lon, puis l'agaric, des gâteaux de charpie mollette, et l'on maintient le tout avec des compresses et un bandage de corps.
M. le docteur Pillore, médecin en chef des salles d'accouchements, e l'Hôtel Dieu de Rouen, a conseillé de réunir chaque lèvre delà plaie utérine à la lèvre correspondante de la plaie faite à la paroi abdominale, il pense qu'on éviterait à l'aide de cette précaution l'épanchement des liquides dans le péritoine, et cela devrait être fait avec d'autant plus de raison, que l'examen cadavérique des femmes mortes longtemps après avoir subi l'opération césarienne et chez lesquelles les procédés de réunion ordinaire avaient été employés montrait toujours l'utérus soudé aux parois abdominales. Cette soudure semblerait donc être une condition de succès *.
La femme doit rester sur le dos. M. Stoltz a employé deux fois avec succès la suture ordinaire, à l'aide de plusieurs fils réunis en bandelette^ et en comprenant le péritoine dans chaque point de suture. Quant aux bandelettes qu'il met en usage, elles ont assez de longueur pour passer par leur centre sous les reins de la femme, et pour venir se croiser par leurs chefs sur l'abdomen. On comprend combien elles doivent rendre plus facile le rapprochement, que les bandelettes appliquées par leur plein sur la plaie elle-même. Quel que soit au reste le mode de réunion employé, il faut avoir soin de ne pas étrangler l'épiploon ni l'intestin ; mais il faut cependant laisser l'épiploon derrière l'angle supérieur de la plaie, afin qu'il empêche l'intestin de faire hernie 2.
Le traitement consiste à combattre les accidents qui peuvent se manifester. Au bout de quatre ou cinq jours, on renouvelle la charpie, sans toucher aux aiguilles ni aux bandelettes; ce n'est guère qu'après le quinzième jour que, la cicatrisation étant complète, on peut retirer petit à petit les aiguilles. Malheureusement, c'est presque toujours avant ce temps et sur le cadavre que se fait la première levée de l'appareil.
1 Union médicale, 19 décembre 1854.
2 Voyez Stoltz, Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 183G, t. V, p. 9). — Dictionnaire des études médicales : De l'opération césarienne.
§ 3. — B>es eas où les iuspiriitious «rcthci* ft de chloroforine peuvent être einitloyées diius l'urt des accoiielieiueiits, et de ceux qui s'oppoisent à leur usage.
