CHAPITRE PREMIER

DE LA. CONDUITE QUE l' ACCOUCHEUR DOIT TENIR DANS

l'accouchement par la face.

S'il faut rejeté?', dans les positions mento-antérieures jmmitives de la présep^tation de la face, le procédé de Baudelocque, à l'aide duquel on tâche de changer la iprésentation de la face en présentation du sommet, ne convient-il pas de le rejeter aussi dans les positions mento-postérieures primitives ?

Les accoucheurs du siècle dernier, madame Lachapelle elle-même dans le début de sa pratique, conseillaient de convertir la présentation de la face au détroit supérieur en présentation du sommet. Pour cela, avant l'engagement de la face, la main dont la paume regarde l'occiput devait être introduite entre le rebord du détroit supérieur et la tête, en soulevant cette tête ; puis les quatre doigts, fixés en forme de crochet sur l'occiput, devaient entraîner cette partie au détroit supérieur.

Ces auteurs se fondaient, pour donner un semblable conseil, sur ce que l'accouchement par le sommet est aussi favorable que possible au produit, tandis que l'accouchement par la face ne se termine spontanément que dans les cas où le menton répond en avant du bassin, et sur ce que souvent même, dans ce cas, la vie de l'enfant est compromise.

Ils alléguaient aussi en ftiveur de leur opinion un fait inexact, à savoir, que les mento-iliaques droite et gauche postérieures donnant toujours lieu aux mento-postérieures directes, il fallait se hâter de

prévenir cette rotation du menton en arrière, en ramenant le sommet au détroit supérieur au lieu de la face, la situation mento-postérieure nécessitant toujours une intervention plus ou moins fatale au produit et à la mère.

Il me sera facile de démontrer que ces craintes sont chimériques pour la plupart, et que si l'art était si souvent obligé d'intervenir autrefois, si la vie des enfants et des femrîies a été si souvent compromise dans cette présentation, cela tenait bien plutôt à ce qu'on se hâtait de troubler la marche de la nature, au lieu de la laisser agir, ce qui aurait éclairé sur le véritable pronostic de cet accouchement.

Je démontrerai aussi que, si l'on a si longtemps persévéré dans de semblables erreurs, cela tient à ce qu'on attribuait à la présentation de la face les accidents qui résultaient des manoeuvres qui étaient tentées pour convertir celte présentation.

Chacun le sait aujourd'hui, tous les auteurs contemporains s'accordent pour regarder la présentation de la face comme permettant l'accouchement spontané dans la grande majorité des cas, et tous ont fait justice du procédé de Baudelocque ^ qui consiste à tenter, dès le début du travail, de convertir au détroit supérieur la présentation de la face en présentation du sommet. Un seul du moins, si mes recherches ne m'ont pas trompé, s'obstine à conseiller encore de revenir à ce procédé mais seulement dans les positions mentopostérieures.

Voici comment cette manière de voir, tout à fait opposée aux doctrines du professeur de la Clinique d'accouchements, est reproduite dans cet ouvrage que M. Dubois a mis dans les mains des sages-femmes de la Maternité, probablement par respect pour la mémoire de Baudelocque :

« Et si dans l'état actuel de la science les positions mento-anté- <( rieures doivent être abandonnées à la nature, en est-il entière-

1 Si cet illustre accoucheur a été conduit à commettre cette erreur, c'est qu'avant lui et de son temps on ne permettait jamais à l'accouchement de terminer spontanément dans la présentation de la face, et attribuant à la présentation elle-même les accidents nombreux qui suivaient cette intervention intempestive, on ne s'en croyait que bien plus dans l'obligation d'agir à l'avenir dans la vue de prévenir ces accidents. Une autre circonstance qui s'opposait encore à ce qu'on sortît de ce cercle vicieux, est celle-ci : dans les cas où un accident obligeait à extraire la face au moyen du forceps, les accidents qui suivaient celte extraction pratiquée selon les procédés mis en usage à cette époque étaient encore bien propres à faire redouter la présentation de la face qu'on ne manquait pas de regarder comme la cause première de ces accidents : mais là encore on attribuait à la présentation ce qui ne résultait que d'un mode d'intervention meurtrier pour la mère et pour l'enfant.

«ment de même des positions mento-postérieures? En un mot, (( cette dernière position bien constatée au début du travail, ne « devrait-on pas, avant son engagement, chercher à la convertir en M position (lisez présentation), du sommet, et prévenir ainsi les diffi- « cultes qui pourront naître plus tard? J'avoue que si j'avais à me « prononcer en pareille matière, je résoudrais la question par « l'affirmative *. »

Il est de la dernière importance, comme j'espère le démontrer, de s'élever contre un semblable précepte : car il peut avoir les plus fâcheuses conséquences pour les mères, les enfants, et aussi pour les jeunes accoucheurs.

Commençons d'abord par établir, en nous appuyant sur des autorités irrécusables, que les positions mento-postérieures primitives, c'est-à-dire celles qui sont placées au-dessus du détroit supérieur, doivent être assimilées aux antérieures, tant qu'aucune complication, tant qu'aucune anomalie ne se rencontre dans le cours du travail, tant qu'aucune tentative de réduction n'a été faite. Voici ce que dit à ce sujet M. Naegelé ^ :

« Dans les présentations de la face, que le front soit primitivec< ment un peu plus en avant, ou un peu plus en arrière, la marche « du travail est la même. Le menton dans la suite se tourne tou- « jours en avant et va se rendre au-dessous de l'arcade des pubis, (( pourvu toutefois qu'il n'existe pas de conditions pathologiques « qui puissent s'y opposer, ou bien que des circonstances exté- « rieures ne soient pas venues déranger la position de la tête, (( comme par exemple, des tentatives faites pour l'améliorer ou pour « opérer un accouchement artificiel, etc. »

Les opinions de MM. Stoltz, P. Dubois, sont aussi catégoriques à cet égard, et l'expérience de chaque jour a mis hors de doute que, dans la présentation de la face, le menton, quel que soit le point du détroit supérieur avec lequel il ait été en rapport, revient, dans l'immense majorité des cas, se rendre en avant sous les pubis, où il se dégage. En un mot, toutes les positions de la face, même les positions postérieures, se réduisent aux antérieures directes.

Pourquoi donc alors faire une exception en faveur des seules positions mento-postérieures primitives.

1 L'auteur, dont ce passage est extrait, repousse avec énergie et toujours avec sa politesse accoutumée le reproche que je lui adresse de ramener les élèves à l'école de Baudelocque; il nie avec fermeté; pour donner le change, il en appelle au texte de son livre qui justement le condamne, comme on peut le voir par les citations des pages 18 i et 185 de ce traité.

- Manuel d'accouchements, trad. par Schlesinger-Rahier. Paris, i85', p. 225.

ChAILLY, 4 e ÉDIT. 5 0

Ne serait-il pas bien plus raisonnable de confier encore l'accouchement aux efforts spontanés clans les positions postérieures audessus du détroit supérieur, comme on l'aurait fait sans hésiter pour les positions antérieures, puisque, par le fait de cette rotation du menton, elles deviennent antérieures? Certainement.

Qu'on consulte les relevés de la salle d'accouchement de la Clinique de Paris, ce que chacun peut faire quand il lui plaira, et l'on se convaincra de l'exactitude de ce que j'avance.

Ainsi, en parcourant les bulletins où les circonstances qui ont accompagné l'accouchement de chaque femme accouchée dans cet établissement sont consignées, on lira presque toujours, dans les cas de présentation de la face : accouchement spontané, et très-souvent : enfant vivant.

Bien plus, et ce qu'il nous importe d'établir d'une manière irrécusable, on lira presque toujours : position mento-postérieure droite réduite en intérieure.

C'est qu'en effet, les positions mento-postérieures, surtout celles dans lesquelles le menton esta droite, sont incomparablement plus fréquentes que toutes les autres.

11 résulterait alors de cette fréquence des mento-postérieures droites, si l'on agissait seulement pour les positions postérieures au début du travail, que l'intervention serait presque la règle dans la présentation de la face.

Ce n'est certainement pas à cette conclusion que doivent nous conduire les observations faites dans ces derniers temps.

Cette fréquence des positions mento-postérieures, que l'expérience force à admettre, est aussi mise hors de doute par le simple raisonnement.

Qu'on examine un peu ce qui se passe dans la présentation du sommet, qui n'est que la première variété de la présentation de la tête, dont la face est la seconde, et l'on verra que le sommet choisit de préférence les situations diagonales pour s'engager au détroit supérieur. C'est un fait non contesté. Pourquoi cela a-t-il lieu ? Parce que les diamètres obliques sont les plus grands.

Quand la face se présente, les premiers diamètres de cette partie, avant le mouvement d'extension, excèdent de beaucoup ceux du sommet; la face sera donc sollicitée, bien plus que ne devrait l'être le sommet, à affecter cette situation diagonale pour trouver plus de facilité à s'engager, puisque la résistance qu'elle éprouve est plus grande. Comment admettre après cela que les positions transversales sont plus fréquentes?

CONDUITE DE l'ACCOUCIIEUR. 78 7

Mais ce n'est pas tout : la présentation de la face n'étant pour chacun qu'une présentation du sommet qui s'est étendue à une époque indéterminée de la grossesse ou du travail, la fréquence des positions de la présentation du sommet devra, comme je l'ai déjà dit, entraîner la fréquence des positions de la présentation de la face. Ainsi, la position occipito-iliaque gauche antérieure, la plus fréquente pour le sommet, devra fournir pour la face la position mento-iliaque droite postérieure, qui sera la plus fréquente; l'occipito-iliaque droite postérieure, la seconde, fournira la mento-iliaque gauche antérieure, et ainsi de suite. (Voyez les figures 213, 214, 215, 216.)

Si l'on réservait le procédé de Baudelocque pour les seules positions postérieures primitives, on agirait presque toujours ; ce n'est pas ce qui a lieu, et cette conduite n'est pas certainement suivie, du moins j'aime à le croire, par ceux qui conseillent encore, depuis 1844, le procédé que je m'efforce de combattre. Je sais qu'on peut citer bon nombre d'accidents dans la présentation de la face, et que ces accidents acquièrent encore plus de gravité dans les positions postérieures, lorsque, par une anomalie fort rare, elles restent postérieures. Ainsi, dans les circonstances les plus favorables de la présentation de la face, c'est-à-dire dans les positions mento-antérieures secondaires, que le menton ait été primitivement en avant ou en arrière, la vie de l'enfant peut être compromise, par la compression des jugulaires, une fois sur dix à douze accouchements. Et dans les positions postérieures qui restent telles, l'enfant périt fort souvent, que l'accouchement se termine spontanément, ce qui est fort rare, ou que l'art intervienne, ce qui est presque la règle, et sa vie sera encore bien plus souvent compromise si l'on met en usage le procédé d'extraction directe avec le forceps, au lieu de ramener le menton en avant.

Quant à la mère, dans les positions postérieures restées telles, le séjour prolongé des parties fœtales dans l'excavation, l'intervention elle-même, surtout si l'on extrait au 'moyen de tractions directes, peuvent compromettre l'intégrité des parties et déterminer des fistules vésico ou recto-vaginales, des ruptures du périnée.

Bien entendu qu'il faut défalquer les accidents qu'on est toujours fort disposé à mettre sur le compte de la présentation, et qui peuvent résulter d'un excès de volume du produit, d'un rétrécissement du bassin, d'une trop grande résistance de parties maternelles et fœtales, et surtout d'une intervention intempestive mise en usage dès le début du travail (celle même que je m'efforce de combattre) ; enfin, d'une intervention mal dirigée (tractions directes), intervention

78 s PRESENTATION DE LA FACE.

qui serait nécessaire pour soustraire la mère ou l'enfant au danger d'un accident étranger à la présentation.

Mais, m'objectera-t-on, pourquoi, puisque vous convenez que certains accidents sont dépendants de la présentation, quelle que soit sa position, que d'autres bien plus graves peuvent se présenter accidentellement quand une anomalie dans la marche du travail vient à se rencontrer, pourquoi ne pas user du procédé de Baudelocque dès le début du travail, au moins dans les positions qui peuvent donner lieu aux accidents les plus graves, et par conséquent dans les positions mento-postérieures primitives? par ce procédé vous placerez la mère et l'enfant dans les conditions les plus favorables, dans celles, en un[mot, où ils seraient si le sommet s'était présenté de lui-même au lieu de la face. Pourquoi donc ne pas chercher, dès le début aussitôt que la dilatation de l'orifice le permet, à ramener au détroit supérieur le sommet au lieu de la face, en introduisant la main dans l'utérus et en accrochant, à l'aide de cette main, l'occiput pour l'entraîner au centre du détroit supérieur?

Certainement, si ce procédé était facile, inoffensif, s'il mettait le fœtus et la mère après cette réduction, en supposant quonait pu la produire, dans les conditions où ils seraient tous deux dans une présentation du sommet spontanée ; si, en un mot, il y avait la moindre comparaison à établir entre l'accouchement, dans la présentation spontanée du sommet et l'accouchement dans le cas où le sommet aurait été ramené de force au détroit supérieur, certainement il faudrait toujours recourir au procédé de Baudelocque, même dans les positions mento-antérieures, pour épargner à l'enfant la mort sur dix ou douze accouchements, cette mort n'arrivant qu'une fois sur cinquante dans la présentation du sommet.

Mais chacun comprendra, pour peu qu'il ait pratiqué l'art des accouchements, pour peu qu'à défaut de pratique il réfléchisse mûrement sur ces faits, qu'il ne peut y avoir parité entre l'accouchement qui suit une semblable réduction, et celui qui s'effectuerait dans une présentation du sommet spontanée. Ce n'est pas tout encore. Chacun comprendra aussi quelles difficultés sont attachées à l'exécution de ces tentatives, dans lesquelles on échoue le plus ordinairement. Certes, si l'on en croyait sur parole celui qui préconise ce procédé, c'est l'affaire d'un tour de main.

ail faut pour cela, dit-il, introduire la main dont la face palmaire, «etc., etc; puis, après avoir empoigné la face à pleine main, la (( refouler autant que possible au-dessus du détroit supérieur, con- « tourner le vertex avec la face palmaire de quatre doigts, et fléchir « la tête sur la poitrine. La position de la face (lisez : présentation)

« ainsi convertie en position du sommet (lisez encore : présentation), « les contractions utérines feront le reste *. »

Aucune crainte ne peut arrêter l'opérateur: on ne fait envisager à l'élève aucune des difficultés qu'il devra rencontrer; on ne lui indique pas celles qu'il ne devra jamais s'efforcer de vaincre, en pareille circonstance, sous peine de voir se produire les accidents les plus graves. Oui, je le répète, l'élève n'a qu'à y mettre la main, qu'on me passe cette expression d'un célèbre prestidigitateur, et le tour est fait.

Les auteurs s'accordent à regarder ces réductions de présentation comme très-difficiles, très-souvent même comme impossibles ; et tous, ceux même qui préconisent ce procédé, avouent que ces tentatives sont très-douloureuses et souvent très-graves pour la mère. Sans compter qu'on doit ajouter qu'il s'en faut qu'elles soient inoffensives pour le produit ; non pas immédiatement, mais par le trouble qu'elles apportent dans les phénomènes d'expulsion qui suivront ces tentatives ; enfin par la nécessité où l'opérateur pourra être souvent de procéder, après ces tentatives inutiles, à l'extraction du produit, soit à Taide de la version pelvienne, soit à l'aide du forceps.

Ainsi, en supposant d'abord qu'à l'aide de ce procédé on ait ramené le sommet au lieu de la face au détroit supérieur, l'introduction entière de la main, dès le début du travail, alors que les organes génitaux externes ne seront pas encore suffisamment assouplis, sera extrêmement douloureuse pour la mère; les eff'orts d'introduction de cette main dans l'utérus, en outre qu'ils seront aussi fort douloureux, pourront, dans certains cas, déterminer des accidents graves : M. Moreau les a vus causer, en pareille circonstance, une rupture de l'utérus, qui fut suivie de la mort immédiate, et ce fait a d'autant plus de valeur, que l'opérateur, au dire de M. Moreau, avait une certaine habitude des opérations obstétricales. Pendant ces tentatives, le cordon ombilical pourra être entraîné par le liquide amniotique, auquel on offre une très-facile issue en débouchant le détroit supérieur. Cette circonstance met certainement le produit dans une situation tellement grave, qu'il succomberait le plus ordinairement si l'on n'intervenait pas ; de là, malgré le succès de ces tentatives, la nécessité de recourir à la version pelvienne ou au forceps, manœuvres qui ne sont pas toujours exemptes de danger pour l'enfant. Un bras ou les deux bras peuvent être entraînés aussi; enfin, en supposant encore qu'aucun de ces accidents ne se soit produit, il en est un, inséparable de ces tentatives, qui se reproduira toujours, et

» 686 ou 599.

qui ne met certainement pas le fœtus dans les conditions où il serait si le sommet s'était présenté de lui-même : je veux parler de l'entier écoulement du liquide amniotique.

L'enfant, privé de cette couche de liquide protecteur, pendant toute la durée de l'accouchement qui va suivre, sera hien plus exposé, si le travail se prolonge, qu'il ne le serait dans un cas de présentation du sommet spontanée. En effet, dans ce dernier cas, la tête, au moment de la rupture des membranes, bouche si hermétiquement le col utérin, qu'il ne s'échappe le plus ordinairement que la quantité de liquide contenue dans la poche placée au-dessous de la tête, et que le reste de ce liquide ne s'écoule que graduellement, à mesure que l'engagement du produit s'effectue, et que môme, phénomène que chacun peut constater chaque jour, il reste jusqu'à la fin de l'accouchement une quantité de liquide assez considérable, et qui ne s'échappe qu'avec les dernières parties fœtales.

L'enfant est protégé alors contre la compression trop immédiate des parois utérines, et surtout le cordon est moins exposé à la compression qu'il peut subir entre les parties fœtales et les parties maternelles.

Eh bien, l'enfant est privé de toutes ces circonstances favorables dans l'accouchement qui suit les tentatives de réduction, en supposant toujours qu'on ait pu réussir.

Les difficultés extrêmes qu'on rencontre le plus ordinairement dans l'accomplissement, l'impossibilité absolue où l'on se trouve souvent de l'accomplir après avoir fait beaucoup souffrir la mère, et l'avoir mise, ainsi que son produit, dans de mauvaises conditions, devraient y faire renoncer. Ce que, au reste. On sera presque toujours obligé de faire, malgré l'insistance qu'on aura mise; et, dans ce dernier cas, toutes les douleurs seront perdues; et l'on aura compromis la sûreté de l'enfant, et risqué de compromettre la vie de la mère, pour être souvent, en définitive, parce qu'on a troublé la marche de la nature, obligé de recourir soit à la version, soit au forceps,

« Mais le plus souvent il n'est pas possible d'y réussir, s'écrie « Smellie 1, lorsque les eaux sont évacuées, que la matrice est for- « tement contractée sur l'enfant, et que la partie supérieure de la « tête est si glissante qu'on ne peut la retenir, de manière qu'on (( en vient rarement à bout, quand même la compression ne serait « pas grande, à moins que la tête ne soit petite, et alors le seul « moyen de sauver l'enfant est de le retourner. »

* Traité de la théorie et de la pratique des accouchements, Paris, 177 I , t. I, p. 293.

CONDUITE DE L'ACCOUCHEUB. 791

Comme on le voit, Smellie préfère la version pelvienne, même dans les circonstances qui semblent favoriser le plus la réduction de présentation. Il s'exprime clairement sur les difficultés insurmontables qu'on rencontre dans ces tentatives quand l'utérus est rétracté ; il n'est pas le seul, et dans un instant je vais faire connaître à cet égard l'opinion des auteurs les plus recommandables. Mais avant, qu'il me soit permis d'apprécier dans quelles circonstances l'auteur, qui conseille encore de nos jours le procédé de Baudelocque, et cela dans trois éditions successives, engage les jeunes accoucheurs à le pratiquer.

« Une femme est depuis longtemps en travail, les membranes sontrom- « pues, les eaux écoulées depuis cinq ou six heures et plus, les contracc< tions utérines ont été très-énergiques depuis ^écoulement des eaux, le « toucher fait reconnaître une bonne conformation du bassin, une dila- « tation complète et aucune résistance du col de l'utérus, cependant la « partie qui se présente reste élevée et ne s'engage pas dans l'excavation ; « mais en cherchant quelles peuvent être, au milieu des circonstances (( aussi favorables, les causes qui retiennent la partie qui se présente en- « gagée au détroit supérieur, on s^aperçoit que c'est la face qui se préce sente en position mento-postérieure. On est, je crois, en droit de con- (( dure que la lenteur du travail est due à la non-réduction de la position « jnento-postérieure en antérieure. Dans ce cas, je crois quil faut tenter « de convertir la position de la face, etc. *. »

Certes, le véritable praticien trouvera, dans ces circonstances ou jamais, des impossibilités à l'accomplissement de cette opération.

Mais ce n'est pas tout, cette phrase est curieuse à étudier à plus d^un autre titre. Ainsi, nous ne pouvons comprendre cojnment, au milieu des circonstances les plus favorables, la face ne peut s'engager dans le détroit supérieur, parce que le menton est en arrière, à droite ou à gauche. La situation mento-postérieure primitive augmenterait-elle les diamètres de la face? Nous avions toujours pensé que la face devait présenter toujours les mêmes dimensions au détroit supérieur, que le menton soit en avant, ou qu'il soit en arrière. Cette difficulté n'est donc, à mon sens, qu'une pure fiction ; ce ne sera jamais au détroit supérieur bien conformé, et surtout dans les circonstances énoncées dans la citation, que la face pourra s'engager. En vérité, ce n'était pas la peine de bâtir un pareil échafaudage, tout juste pour se donner l'occasion de dire de semblables choses; et je le répète, si cette situation mento-postérieure reste telle, ce n'est que dans l'excavation que se rencontreront les obstacles, et non au détroit supérieur.

* Cazeaux, Traité théorique et pratique de l'art des accouchements, p. 686 ou 599.

A moins que, contrairement à ce que l'expérience démontre chaque jour^ on ne regarde, comme le passage cité semblerait le faire entendre, le défaut d'engagement déterminé par le défaut de rotation, manière de voir qui forcerait d'admettre que, puisque ce défaut de rotation peut empêcher l'engagement à son début, cette rotation du menton en avant s'accomplit au détroit supérieur ; qu'en un mot, dans le mécanisme de l'accouchement spontané, le temps de rotation précède l'engagement au lieu de le suivre. Je sais bien, il est vrai, que dans quelques cas très-rares, dans les positions mento-postérieures, la rotation du menton en avant peut quelquefois commencer un peu avant que l'engagement soit complet, et cela pour favoriser cet engagement; mais c'est une exception qui, d'ailleurs, ne se rencontre qu'à une époque avancée de l'engagement, et jamais au détroit supérieur. Aussi, il ressort bien pour moi de la lecture du passage cité, que c'est au défaut de rotation du menton en avant que sont attribuées les difficultés de l'engagement au détroit supérieur.

Mais supposons pour un moment que cette difficulté puisse se rencontrer, comment conseiller la version céphalique cinq ou six heures, ou plus, après l'écoulement des eaux, et lorsque les contractions utérines s'exercent avec énergie depuis longtemps? Cette opération serait-elle praticable sans danger pour la mère, surtout si, suivant le conseil donné par l'auteur dans une opération où tous les mouvements doivent être ménagés, on refoule la tête?

Si ce cas pouvait être supposé, la version pelvienne ne serait-elle pas moins impraticable? Je n'en doute pas, et je crois l'avoir démontré.

Madame Lachapelle i cite à l'appui de son opinion un grand nombre d'auteurs : « Les conseils que Mauriceau donne à ce sujet « sont très-sages, dit-elle, et ses paroles méritent d'être transcrites. (( Les auteurs qui ont écrit sur les accouchements sans les avoir « jamais pratiqués, comme ont fait plusieurs médecins, recomman- « dent tous, par un même précepte, souvent réitéré, de réduire à la « figure naturelle chacune des situations contre nature dans les- « quelles l'enfant peut se présenter, c'est-à-dire de le faire venir la « tête la première; mais s'ils avaient eux-mêmes mis la main à « l'oeuvre, ils connaîtraient bien que cela est le plus souvent impos- « sible, à moins qu'on ne risquât, par l'excès de la violence qu'il « faudrait faire, de crever la mère et l'enfant. Puis elle continue en ces termes ^ :

1 Pratique des accouchements, i. I, p. 80.

2 Ibid., p. 406.

« Il s'agit du redressement de la tête ou d'un mouvement de flexion (( opposé à celui qui change une position du vertex en frontale ou fa- « ciale. Deux manières d'y parvenir se présentent d'abord à l'esprit, « et ce sont les mêmes dont nous avons parlé tout à l'heure : re- (i pousser le menton et attirer l'occiput. De quelque manière qu'on « s'y prenne, les auteurs conseillent d'abord de repousser la totalité « du fœtus, pour se ménager de l'espace et de la liberté. C'est sur « l'épaule, ou la poitrine, ou le dos, que Guillemeau avait conseillé « de porter l'effort destiné à repousser le fœtus, avant d'agir sur « l'occiput. ))

Et, après avoir cité l'opinion de quelques auteurs à ce sujet, elle s'écrie : « Voilà bien des autorités ; mais ce refoulement est-il une « chose bien facile? Oui, sans doute, il l'est avant la rupture des « membranes; mais alors il est inutile, car si la tête est basse, il « vaut mieux laisser aller les choses ; si elle est haute, on peut la « redresser sans refoulement. Mais quand les eaux se sont écoulées, (( et l'utérus rétracté, c'est en vain qu'on cherche à l'opérer; quelle « que soit la partie sur laquelle on appuie, on romprait plutôt la « matrice. 'Voilà pour le refoulement préliminaire, passons au re- (( dressement môme. »

« Ce n'est pas une petite affaire pour un accoucheur que de « redresser une tête, a dit Dionis ; les observations de Delamotte « Mauriceau, P. Portai, nous font voir qu'ils allaient, en pariel cas, « chercher les pieds, etc. Pour moi, j'ai quelquefois réussi à « changer les présentations de la face ou du pariétal, souvent aussi <i j'ai échoué dans mes efforts. »

Plus loin, elle ajoute encore : « Si l'on n'agit pas au milieu des « eaux de l'amnios, et dans la plus grande liberté, je suis persuadée « qu'on échouera constamment. »

« Que de fois, s'écrie madame Lachapelle, n'ai-je pas perdu ma (c peine à de semblables tentatives, quand la tête était grosse, quand « elle était engagée dans le détroit supérieur, etc. ; et, même dans « les circonstances les plus souhaitables, je n'ai pas toujours réussi^.

« Je ne suis pas la seule, au reste, à qui cela soit arrivé, « Delamotte n'en put venir à bout dans deux accouchements qui se « terminèrent seuls.

« Lorsque j'employai ce procédé, j'étais encore imbue du pré- « jugé général ; j'avais contre la terminaison spontanée des accou- (I chements de cette sorte une prévention queje n'ai plus aujour-

* Loc. ci t., -p. 408.

« d'hui; je croyais ne pouvoir assez tôt apporter remède à ces « dispositions redoutables. »

La pratique de P. Dubois lui a donné les mêmes résultats lorsque, par nécessité, dans des cas de rétrécissement du bassin, par exemple, il s'est trouvé dans l'obligation de tenter cette manœuvre.

M. le docteur Cahen père, souffrant, exténué de fatigues, me fît appeler pour le seconder auprès d'une dame Israélite chez laquelle il était depuis quinze à vingt heures. Les membranes étaient rompues depuis fort longtemps, et les parties fœtales qui se présentaient au détroit supérieur y restaient fixées sans s'engager ; la présentation était constituée par la face en variété frontale, à laquelle s'était réuni un bras, et la position était une mento-iliaque droite postérieure ; les contractions étaient faibles, languissantes.

Trois circonstances pouvaient, dans ce cas, s'opposer à l'engagement de la face, sans qu'on puisse accuser la position mentopostérieure d'être la cause de ce retard : la variété frontale, dans laquelle la tête, n'étant pas étendue complètement, présentait au détroit supérieur un diamètre très-voisin de l'occipito-mentonnier, qui a près de 13 centimètres ; la présence du bras qui venait augmenter les diamètres de la présentation ; enfin l'inffisance des contractions utérines. Nul doute que sans ces circonstances la face ne se fût engagée ; après cet engagement le menton serait allé se rendre en avant et le dégagement aurait eu lieu :

1° La variété frontale de la présentation de la face pouvait exister par elle-même, ou bien elle pouvait être déterminée par la présence du bras, qui aurait gêné le mouvement d'extension complet que la face doit exécuter pour s'engager. Enfin elle pouvait résulter de ce que les contractions utérines étaient insuffisantes à déterminer le mouvement d'extension de la face, qui seul peut lui permettre de s'engager.

2" La présence du bras avec la face au détroit supérieur pouvait à elle seule expliquer les difficultés de l'engagement, par suite de l'augmentation, qu'elle apporte dans les diamètres qui se présentent.

Cependant la présence du bras constitue rarement un obstacle dont la nature ne puisse triompher quand les contractions sont énergiques et qu'il n'existe aucun autre obstacle. Mais, dans le cas présent, les contractions étaient faibles, et la variété frontale pouvait à elle seule déterminer l'arrêt du travail.

3° L'inertie utérine était peut-être enfin la seule cause réelle du défaut d'engagement de la présentation. En effet, sans contractions pas d'extension de la face, pas d'engagement simultané de la tête et du bras.

Cette dame, déjà mère de plusieurs enfants, était épuisée ; depuis plusieurs heures le travail n'avait fait aucun progrès, et l'on avait tenté en vain de ranimer les contractions.

Que restait-il à faire?

Réduire le bras. M. le docteur Cahen fut de cet avis, et cette réduction put être opérée presque sans douleur pour la mère. Mais après, les choses restèrent dans le même état : le front répondait toujours au centre du détroit supérieur ; la fontanelle antérieure placée à gauche et en avant ; les orbites, dirigés en arrière et à droite, vinrent s'appuyer sur le contour de ce détroit, et l'extension de la face ne s'effectua pas. Après avoir de nouveau attendu pour constater encore l'insuffisance de la nature, nous nous décidâmes à agir.

Il n'y avait d'autre indication à remplir qu'à tenter de fléchir la tête pour ramener le sommet au détroit supérieur, ou d'abaisser la face au centre de ce même détroit, ou enfin il fallait extraire le produit par la version ou le forceps, suivant le cas.

Le fœtus était encore très-mobile, l'utérus était à peine rétracté ; je crus donc pouvoir tenter de convertir la présentation de la face en présentation du sommet, et pour cela , suivant le procédé conseillé par Baudelocque, l'occiput étant à gauche, j'introduisis la main droite; mais il me fut impossible, sans violences qui auraient été préjudiciables à la mère, de contourner l'occiput, et cependant je ne crois pas avoir la main ni plus volumineuse, ni moins exercée que certains de ceux qui conseillent ce procédé. Les parties fœtales, par leur forme et par les mucosités dont elles sont couvertes, étaient tellement glissantes, qu'il m'eût été impossible de prendre une prise solide sur l'occiput, quand bien même j'aurais pu saisir convenablement cette partie. Connaissant tout le danger que peuvent avoir ces tentatives réitérées, je n'insistai donc pas davantage dans ce sens, et je tentai un procédé fort inoifensif, mais qui est tout aussi rarement couronné de succès ; je soulevai le front à droite et en haut, mais inutilement. La face en variété frontale voulait bien décidément rester face en variété frontale, rien ne pouvait fléchir la tête ; il fallait donc accepter cette présentation et tâcher de la régulariser, si cela était possible, c'est-à-dire qu'il fallait tenter de ramener la face en plein au détroit supérieur. Deux^fois ma main gauche, introduite à droite et en arrière, put accrocher la mâchoire supérieure, et put ramener la face en plein au centre du bassin, mais deux fois la face, abandonnée à elle-même après cette réduction, remonta instantanément à droite et en arrière, et le front vint de nouveau occuper la place qu'il avait quittée momentanément.

Tant il est vrai, comme je l'ai éprouvé si souvent, et comme je Tai si souvent entendu répéter à P. Dubois, qu'il est bien plus facile de changer en totalité la présentation du produit par la version pelvienne, ou de l'extraire avec le forceps, que de corriger les présentations irrégulières. En effet, par cela seul qu'elles se sont manifestées, ces présentations ont une tendance opiniâtre à rester telles ou à se reproduire, en supposant qu'on ait pu par hasard les corriger momentanément.

Cette connaissance me traça la véritable voie que je devais suivre. L'épuisement de la mère augmentait, l'auscultation ne me laissait pas parfaitement tranquille pour l'enfant. La tête ne pouvait être ni fléchie ni défléchie complètement; il fallait donc extraire le produit, ce que je fis à l'aide de la version pelvienne.

La main gauche, introduite à droite et en arrière, saisit un genou, après avoir laissé de côté le bras qui avait été réduit, et qui était resté très-voisin du détroit supérieur.

Cette main tira sur le genou et amena ainsi, sans difficulté aucune, un enfant qui se ranima quelques secondes après sa naissance. Quinze jours après l'opération, l'enfant se portait parfaitement, et la mère, qui avait peu souff'ert, se rétablit aussi rapidement que si elle fût accouchée seule.

Ainsi, dans un cas où la réduction de présentation ne put être opérée, la main, sans refouler la tête, trouva un facile passage pour aller jusqu'aux membres inférieurs ; cette main, pour le dire en passant, put très-bien, chemin faisant, discerner le bras voisin de l'orifice, du genou qu'elle voulait saisir, sans être obligée, dans la crainte de se tromper, de passer sur le dos ou le côté du fœtus, et de redescendre sur les extrémités inférieures en contournant les fesses. Elle laissa le bras de côté, glissa directement jusqu'aux m.embres inférieurs, accrocha un genou, sans savoir lequel, tira sur ce genou, et amena un enfant vivant, sans qu'il eût été besoin d'aller rechercher l'autre membre. Cette version, qui ressemble à presque toutes celles qu'on pratique journellement, montre, pour le dire en passant, combien sont futiles la plupart des règles données dans ce cas.

Ces faits, ainsi que la nature de la présentation, ont été constatés par un homme auquel sa nombreuse clientèle et son âge ont donné une très-grande expérience, et il n'y aura là rien qui puisse surprendre celui qui a vu et qui a fait par lui-même.

En résumé, je me crois en droit de conclure de tout ceci, que le procédé de Baudelocque, qui consiste à convertir la présentation de la face en présentation du sommet, ne doit pas être mis en pra-

CONDUITE DE l'aCCOUCHEUR. 79 7

tique, pas plus dans les positions postérieures primitives de la face que dans les antérieures, parce qu'il est démontré que ces positions différentes, à leur début, se convertissent toutes, en définitive, ensous-mento-pubiennes secondaires; autrement dit que quel que soit le point du détroit supérieur que regarde le menton, ce menton revient en avant, et que l'accouchement spontané se termine, dans ce cas^ de la même manière que dans les mento-antérieures primitives.

Qu'enfin, si l'on agissait dans les positions mento-postérieures primitives seulement, le menton étant bien plus souvent à droite et en arrière que dans toute autre position, l'intervention, dans la présentation de la face serait presque la règle, et ce n'est pas ce que l'expérience autorise à admettre.

Il me semble aussi résulter de ces faits que, bien que les positions mento-postérieures puissent, dans certaines circonstances fort rares, donner lieu à des accidents graves (qu'on ait été ou non obligé d'intervenir), on ne peut pas s'autoriser de ces accidents si exceptionnels pour conseiller d'intervenir, toutes les fois que le menton sera situé en arrière, au détroit supérieur; car, pour parer à une éventualité qui ne se réalisera très-probablement pas, on se trouverait dans l'obligation d'agir presque toujours, la position mento-iliaque droite postérieure étant celle quon rencontre presque toujours au détroit supérieur, et de compromettre à coup sûr la sûreté de la mère et celle de l'enfant, en troublant intempe stivement la marche de la nature.

Tandis que, si au lieu de chercher à convertir la présentation, on la respecte, l'accouchement se terminera spontanément, dans l'immense majorité des cas, et aussi favorablement pour la mère et l'enfant que cela peut avoir lieu dans les positions mento-antérieures.

Mais ce n'est pas tout; je crois avoir démontré aussi que ces tentatives, dans la plupart des cas, seront infructueuses, la présentation pouvant se reproduire dès qu'elle est abandonnée à ellemême, ou bien parce qu'on aura rencontré des obstacles insurmontables dans l'exécution de ce procédé, ce qui arrivera le plus ordinairement.

Dans la plupart des cas, les fonctions de l'accoucheur se borneront donc à soutenir le périnée ; mais il faudra se rappeler que le devant du cou, au moment du dégagement, appuie sur le bord de l'arcade pubienne, et qu'il ne faut pas soutenir avec trop de force, dans la crainte d'augmenter la compression des jugulaires.

Si, maintenant, par suite d'anomalies dans la marche du travail, après que la face a franchi le détroit supérieur, le menton restait en

arrière et à droite, ou allait se rendre tout à fait en arrière, on se trouverait dans la nécessité d'y pourvoir le mieux possible : c'est ce dont je vais m'occuper dans les chapitres suivants.