APPLICATION DU FORCEPS DANS L'EXCAVATION

comme bien plus difficile et comme tout aussi grave pour le produit dans la plupart des cas.

M. Velpeau, M. Moreau, ne font aucune distinction, sous le point de vue des règles de l'application du forceps dans la présentation de la face, entre les positions occipito et mento-postérieures. Enfin, lorsque je tâchai de réunir en corps d'ouvrage les excellents préceptes que j'avais puisés aux leçons de mes maîtres, à celles de M. P. Dubois surtout, aucune recherche n'avait pu m'éclairer à cet égard.

Cependant, Messieurs, l'opinion de Smellie, quoique à peine exprimée, celle de madame Lachapelle plus nettement formulée, quoique cependant ces auteurs n'aient tracé aucune règle à suivre pour ramener le menton en avant, et un fait dont je fus témoin à la Clinique où la rotation du menton en avant fut exécutée par M. P. Dubois avec un plein succès, m'ont conduit à mettre en usage et à tracer les premières règles qui aient été formulées à cet égard i.

Depuis j'ai appris, par un de mes élèves, qui avait suivi la pratique de M. Champion, de Bar-le-Duc, que tels étaient aussi les préceptes de cet habile chirurgien. M. Champion lui-même m'expliqua plus tard sa manière de procéder, qui, bien qu'elle ne soit pas semblable à celle que j'ai adoptée, n'en conduit pas moins au même résultat : Ramener le menton en avant, quel que soit le point du bassin avec lequel le menton soit en rapport.

1 Pendant que j'écrivais ces lignes, M. P. Dubois mettait en pratique à la Clinique ce procédé, dans une position mento-iliaque gauche postérieure, position qui, pour le dire en passant, n'est pas aussi rare qu'on l'a dit, et que je l'avais pensé moimême : elle doit suivre en fréquence l'occipito-iliaque droite antérieure.

Clinique^ 7 juin 1844. — Une jeune femme, arrivée à peu près au terme d'une grossesse troublée vers le huitième mois par quelques pertes sanguines légères, offrait une obliquité antérieure de l'utérus très-prononcée. Lorsque les douleurs de l'enfantement se développèrent, on put constater une élévation très-notable de la partie fœtale, et reconnaître une présentation de la face en variété frontale (le diamètre occipito-mentonnier se présentant en entier), et en position mento-iliaque gauche un peu postérieure. Le col ne se dilatant pas, on lit les sections de ses bords à l'aide de ciseaux courbes sur leur tranchant ; sections qui portèrent Tune un peu en avant et à droite, l'autre un peu en arrière et à gauche. Cette dernière intéressa un vaisseau par lequel eut lieu une hémorrhagie qui devint assez inquiétante pour déterminer M. Dubois à appliquer le forceps plus promptement qu'il ne l'aurait fait. Dans cette application, une des branches fut placée un peu en arrière et à droite, l'autre en avant et à gauche; la tête saisie du front à l'occiput, le menton fut ramené vers le pubis et dégagé vers le milieu de la branche ischio-pubienne. L'enfant fut amené mort, ce que M. P. Dubois attribue bien davantage aux efforts du travail, à ceux exercés avec le forceps pendant la traction, qu'au mouvement de rotation que l'on fit exécuter à la tête, mouvement qui dépassa de bien peu un quart de cercle. Quant à la mère» l'application fut pour elle des plus inoffensives.

M. le docteur Vanier, du Havre, me fit appeler vers la fin de décembre 1842, pour un enfant qui se présentait par la face, en position mento-iliaque gauche postérieure; c'est-à-dire le menton regardant la symphyse sacro-iliaque gauche, la face avait pénétré profondément dans l'excavation.

Mais la résistance excessive du périnée et Tinsuffisance des contractions, circonstances qui auraient tout aussi bien pu se rencontrer dans une présentation du sommet que dans celle de la face, l'empêchèrent d'exécuter son mouvement de rotation, et par suite son dégagement.

La femme commençait à s'épuiser, il fallait agir aussi dans l'intérêt de l'enfant ; j'appliquai le forceps. Malgré l'engagement forcé de la face dans l'excavation, l'application fut très-facile, presque exempte de douleurs pour la mère ; et en très-peu de temps, et sans lésion aucune des organes, je pus extraire, en ramenant le menton en avant, un enfant qui se porte aujourd'hui parfaitement, quoiqu'il soit arrivé au monde avec le menton exactement sur le dos.

Notre confrère, M. Vanier, qui avait constaté la position, assista à l'opération, et peut aussi témoigner de ses résultats.

Mais avant de donner quelques détails sur le procédé que j'ai suivi,' je vais m'arrêter un moment sur quelques considérations importantes, nécessaires à l'intelligence des faits.

Aucun auteur, si ce n'est Smellie et madame Lachapelle, je l'ai dit, ceux même qui ont publié le plus récemment, ne font aucune distinction entre les procédés à l'aide desquels on doit extraire une tête qui a pénétré dans l'excavation fléchie (sommet), et celle qui a pénétré dans l'étendue (face).

La différence est cependant capitale entre ces deux présentations, quand Tocciput dans la présentation du sommet, ou le menton dans celle de la face, sont en arrière.

Si l'on ramène ces parties de la tête en avant du bassin, à l'aide du forceps, on s'expose à compromettre la vie de l'enfant ; caria rotation imprimée à la tête n'est pas toujours suivie par le tronc ; alors le cou de l'enfant est plus ou moins tordu, et cette torsion, si elle dépasse un quart de cercle, peut être fatale au produit.

En dégageant en arrière la partie qui regarde la moitié postérieure du bassin, on évitera ce danger.

Cette pratique est certainement très-sage dans la présentation du sommet; ce serait, en effet, dans ce cas, une grande faute de déterminer cette rotation quand l'occiput est resté en arrière puisque l'expérience de chaque jour démontre que cette position occipitopostérieure qui se dégage le plus ordinairement spontanément peut

APPLICATION DU FORCKPS DANS l'eXCAVATION.

aussi être dégagée, l'occiput en arrière, favorablement pour la mère et l'enfant.

Mais en peut-il être de même de la face qui reste en position mento-poslérieure, et dans la crainte de tordre plus ou moins le cou de l'enfant, le forceps doit-il être appliqué dans le but de dégager le menton en arrière ?

N'y a-t-il pas plus d'inconvénient pour la mère, pour l'enfant même, à dégager la face en position mento-postérieure, qu'il n'y en aurait à s'exposer à tordre le cou de l'enfant?

Comme nous l'avons vu, Smellie et madame Lachapelle n'ont pas hésité à se prononcer pour l'affirmative.

En effet, quand le peu d'observations que possède la pratique ne viendrait pas nous éclairer sur les difficultés de ce dégagement, et sur les accidents très-graves qu'il peut déterminer pour la mère et pour l'enfant quand ce dégagement s'effectue spontanément, surtout quand il est effectué avec le forceps, il suffirait, pour s'en convaincre, de comparer l'expulsion spontanée, le menton étant en avant, avec les très-rares expulsions spontanées qui se sont effectuées le menton étant en arrière, de comparer aussi entre eux les diamètres qui mesurent ces expulsions, pour avoir une idée des désordres que peut déterminer un dégagement forcé de la face en position mentopostérieure.

Quand le menton est en arrière, la face tend à présenter au détroit inférieur un diamètre mento- occipital MO qui a 13 centimètres et qui, par conséquent, ne peut franchir ce détroit, qui n'a que 11 centimètres (fîg. 232).

Il faut donc, pour que cette face se dégage spontanément, ou pour que le forceps puisse l'extraire, que le diamètre sus-occipito-mentonnier soit remplacé par un autre diamètre plus favorable. Pour cela, il faut que le menton se dégage le premier hors des parties osseuses (fîg. 230), ce que la nature ne suffit presque jamais à effectuer en arrière, à moins que la tête soit petite et le bassin très-large, et l'art n'effectue alors ce dégagement qu'au grand détriment des organes maternels, et en déterminant presque à coup sûr la mort Fig. 230. du produit.

En effet, pour éviter l'occipito-mentonnier, et pour dégager suc-

Si 0

cessivement le trachélo-frontal, le trachélo-bregmatique, le trachélo-occipital qui n'a que i\ centimètres, le dégagement préalable du menton doit être obtenu ; mais il ne peut l'être qu'en en-

gageant une partie de la poitrine en même temps que la face, qu'en allongeant le cou de l'enfant au moyen d'efforts considérables exercés sur la tête et dirigés de bas en haut et d'arrière en avant (fig. 231).

Qui ne comprendra pas tout d'abord combien ce dégagement forcé des parties fœtales doit être pénible, compromettant pour les parties maternelles ; combien doivent être longues ces tractions, et quel résultat fâcheux cet allongement du cou, cette compression des parties fœtales doivent avoir sur la vie du produit? Les désordres qui peuvent résulter d'un semblable dégagement sont incalculables : pourPenfant, compression des parties, relâchement des ligaments intervertébraux, lésion de la moelle; pour la mère, fistules vésico et recto-vaginales, ruptures du périnée et du rectum.

Dans une publication toute récente, on nous objecte que ce dégagement de la face ne s'effectue pas ainsi, qu'on ne peut l'exécuter

qu'en fléchissant la tête dans l'excavation , mais comment cette flexion de la tête peut-elle s'opérer dans l'excavation?

Le diamètre occipito-menlonnier ayant 13 centimètres, ne peut se mouvoir circulairement dans l'excavation, qui n'a que H cent.

L'auteurprouve qu'il ignore cette loi générale sans l'accomplissement de laquelle il ne peut y avoir de dégagement de la tête hors de l'excavation : loi qui veut que l'occiput dans le sommet, et le menton

ArPLlCATlON DU FORCEPS DANS l'eXCAVATION.

dans la face sorte le premier des parties osseuses. En effet, sans le dégagement préalable de ces parties, il ne peut y avoir ni expulsion spontanée, ni dégagement artificiel.

Je sais bien qu'une substitution de présentation que l'auteur veut absolument toujours appeler substitiondeposzVeon, peut s'opérer spontanément dans quelques cas rares ; la possibilité de ce fait a été mise bors de doute par les observations de M. Velpeau. Mais ce fait exceptionnel, qui, du reste, ne peut s'accomplir, comme je l'aidit, que lorsque le bassin est très-large et la tête très-petite, c'està-dire quand les diamètres du bassin ont plus de 11 centimètres et le diamètre occipito-mentonnier moins de 13 centimètres, ne prouve pas que l'art doive chercher à fléchir la tête dans l'intérieur desparties osseuses dans tous les cas.

En effet, cette substitution de présentation serait impossible à exécuter dans le cas où la nature n'a pu l'opérer, parce que le bassin et la tête ont leurs dimensions normales, et que l'occipito-mentonnierne peut se mouvoir dans l'excavation.

Qu'arriverait-il, au contraire, si, au lieu de chercher à dégager le menton en arrière, on ramenait le menton en avant ? En faisant exécuter à la face un mouvement de rotation qui ne sera pas tout à fait d'un demi-cercle, on dégagerait le menton le premier, et l'on mettrait le diamètre trachélo-occipital en rapport avec le détroit infé-

Fig. 233. Fig. 234.

rieur (fîg. 233), diamètre qui a la même étendue que le sousoccipito-frontal qui mesure le dégagement occipito-antérieur dans

la présentation du sommet (flg. 234) ; parce moyen, on épargnera à la mère tous les dangers d'un dégagement mento-postérieur direct, ^extraction sera pour elle aussi facile que dans une position occipito-antérieure .

Mais, pour l'enfant, il n'en sera pas de même, il est vrai : cette rotation du menton en avant déterminera souvent la torsion du cou ; si elle dépasse un quart de cercle, elle peut compromettre la vie de l'enfant, mais cependant bien moins sûrement que ne le ferait le dégagement mento-postérieur direct. Ce qui fait que pour l'enfant même il faudrait encore ramener le menton en avant.

D'ailleurs ne peut-on pas espérer que le tronc suivra en partie la rotation imprimée à la tête? alors la torsion du cou ne serait pas assez prononcée pour tuer l'enfant. Et quand même une torsion considérable aurait lieu, elle ne le ferait pas toujours périr : madame Lachapelle cite plusieurs cas où les enfants sont venus très-bien portants, malgré cet accident. Les faits cités d'après P. Dubois, celui qui m'est personnel, en sont de nouvelles preuves.

Je crois qu'on a beaucoup exagéré l'intluence fâcheuse de cette rotation. Mais, dùt-elle se produire, je le répète, on ne doit pas hésiter pour la mère à ramener le menton en avant, et pour l'enfant lui-même c'est encore le meilleur parti à prendre.

Supposons donc que le menton soit en arrière, et à droite, position la plus fréquente.

Premièrement il est rare que le menton soit exactement en rapport avec la symphyse sacro-iliaque, le cou ayant, dans ce cas, en effet, beaujooup de peine à mesurer la paroi postérieure de l'excavation ; le menton sera sollicité à se rapprocher de la partie antérieure, et on le trouvera souvent assez voisin de l'extrémité du diamètre transverse. Mais comment ramener le menton en avant? J'ai posé comme principe, dans les règles générales de l'application du forceps, qu'on devait toujours mettre la concavité des bords de l'instrument en rapport avec la partie qu'on veut ramener en avant : cette partie est le menton; le menton est en arrière, je devrais donc tourner cette concavité des bords du forceps en arrière, ce qui n'est pas possible (voyez Sommet). Que faire alors? Ou se servir à l'exemple de Smellie, d'un forceps droit, ou bien supposer une mento-transversale au lieu d'une mento-postérieure, et appliquer comme en position transversale: si le menton esta droite, introduire la première branche à pivot et la conduire le plus possible sous la symphyse des pubis, et l'autre dans la concavité du sacrum ; faire le contraire si le menton est à gauche. Je suppose la position la plus ordinaire mento-iliaque droite postérieure. La tête une fois

APPLICATION DU FORCEPS DANS l'EXGAVATION.

saisie, le menton ne se trouvera pas tout à fait en rapport avec la concavité des bords du forceps, il sera un peu plus en arrière (fig. 235), et alors quand le mouvement de rotation sera complet

pour le forceps, c'est-à-dire quand la courbure sera tout à fait sous la symphyse des pubis, le menton ne sera que derrière la cavité

Fig. 23G.

cotyloïde, et pour la ramener sous les pubis, il faudra exagérer la rotation du forceps, à tel point que la concavité des bords, au moment du dégagement, devra regarder la cavité cotyloïde opposée.

Bien entendu qu'ici, comme dans toutes les applications de forceps irrégulières, il faudra, si les parties sont trop résistantes, désarticuler pour réappliquer plus régulièrement, ou livrer l'expulsion aux efforts naturels s'il y a des contradictions. Enfin, il faudra se conformer aux règles tracées plus haut (voyez Présentation du sommet) .

Mais il est rare, comme je l'ai dit pour le sommet, qu'on puisse appliquer une branche tout à fait sous la symphyse des pubis, même dans l'excavation, et l'on ne pourra placer le forceps que diagonalement (flg. 236), et malheureusement sur la face en plein et sur l'occiput; alors après le mouvement de rotation qu'on exagérerait autant que possible pour ramener le menton très-près de la symphyse des pubis, il faudrait désarticuler le forceps pour le réappliquer de nouveau en situation diagonale, et achever alors la rotation du menton et son dégagement. Il en serait de même si le forceps n'avait pu être placé que sur les côtés du bassin. Enfin, deux applications successives deviennent aussi indispensables si l'on veut ramener en avant le menton qui se trouve tout .à fait en arrière. La première sera faite aussi diagonaleraent que possible pour ramener le menton transversal; la seconde, faite dans la même direction, le conduit sous les pubis, et, en exagérant toujours un peu le.mouvement de rotation, on dégage. Ces procédés sont bien préférables à ceux à l'aide desquels on dégage la face en position mento-postérieure directe, car ils ne peuvent compromettre que la vie de l'enfant par la torsion du cou. Encore est-il permis d'espérer, dans ce cas, que le tronc pourra suivre sinon, en totalité, du moins en partie, le mouvement de rotation imprimé à la tête, et que si la torsion du cou a lieu, elle n'excédera pas, cependant, dé beaucoup un quart de cercle. Encore madame Lachapelle cite-t-elle, dans un cas, des enfants, venus vivants, qui avaient le menton exactement sur le dos, et cette extraction en position menlo-antérieure procure à la mère un dégagement presque aussi facile que celui du sommet occipitoantérieur 1.

Maintenant, pour exposer le procédé à suivre dans la position mento-iliaque gauche postérieure, je vais détailler simplement ce que j'ai fait en semblable occasion.

La branche à pivot (mâle ou gauche) fut appliquée la première en

1 M. P. Dubois, dans un cas où la position était tout à fait inconnue, ramena, en 1845, l'occiput en avant dans une présentation du sommet, quoique cet occiput répondît, au moment de l'application, à la symphyse sacro-iliaque droite sans que la vie de l'enfant ait été pour cela compromise.