DIAGNOSTIC

tête et l'extrémité pelvienne. Je suppose qu'à une époque indéterminée, cette dernière partie soit venue occuper le détroit supérieur par suite d'un mouvement du produit, et qu'elle y soit restée un temps plus ou moins long, il pourra arriver que le fœtus, qui pendant ce temps a acquis un certain développement, ne puisse se retourner; en un mot, ne puisse faire passer de nouveau son diamètre le plus étendu par le diamètre transverse de l'utérus, et qu'alors le pelvis reste définitivement fixé au détroit supérieur.

Cette explication, quoique la plus rationnelle, n'est cependant pas à l'abri de toute objection.

§ 2. — Diagnostic.

Diagnostic de la présentation.

A une époque avancée de la grossesse, il est possible de diagnostiquer une présentation de l'extrémité pelvienne par le palper abdominal, l'auscultation et le toucher. On sent au sommet de Futérus une tumeur arrondie, dure, qui est la tête ; le summum d'intensité des battements du cœur (flg. 241) s'entend au-dessus de l'ombilic, et le doigt ne rencontre pas au détroit supérieur cette surface sphérique qui est constitué par le sommet ; le plus souvent, il ne sent aucune partie ; quelquefois il peut atteindre une petite partie mobile, un pied ou un genou.

Pendant le travail, avant la rupture des membranes, on sent une tumeur molle, anfractueuse, composée de plusieurs parties, dont les unes sont mobiles, les autres fixes. Petit à petit la poche s'allonge, mais elle ne prend jamais la forme d'un boudin ; elle affecte celle-ci :

Fig. 242.

Enfin, elle se rompt, et une assez grande quantité de liquide amniotique s'écoule, parce que le détroit supérieur n'est que très-imparfaitement bouché par les parties qui se présentent.

C'est alors seulement que le diagnostic peut être établi avec précision.

Présentation complète. — Lorsque l'extrémité pelvienne est composée de tous ses éléments, quand la dilatation de l'orifice est peu avancée, on sent d'abord une fesse ; puis à mesure que l'orifice s'agrandit, les talons et l'autre fesse s'engagent, et l'on sent très-bien le sillon qui sépare ces deux parties. Le doigt peut atteindre aussi la surface inégale du sacrum, et l'anus, petit orifice circulaire qui se contracte sur le doigt de l'accoucheur, au voisinage duquel on sent une petite saillie élastique pointue, le coccyx, organe qui peut être senti chez les fœtus les plus gras, et qui est le caractère essentiel de la présentation. En suivant le sillon médian qui sépare les fesses, on rencontre aussi les organes génitaux, et l'on pourrait annoncer à l'avance de quel sexe est le produit. Il faut, dans ce cas, user du toucher avec une grande réserve, si l'enfant était du sexe féminin ; car si, prenant la vulve pour l'anus, on y introduisait le doigt profondément, on pourrait détruire l'hymen. Enfin, le doigt de l'accoucheur est le plus ordinairement retiré teint de méconium.

Présentation des fesses. — Les caractères de la présentation des fesses sont les mêmes, excepté que les pieds ne peuvent être sentis.

Présentation des pieds. — Quand les deux pieds se présentent, il est bien difficile de les confondre avec aucune autre partie. Si un seul s'était engagé, on le distinguerait d'une main par la présence du calcanéum, par la diff'érence de longueur qui existe entre les orteils et les doigts de la main. Dans le pied, le pouce est de la même longueur que les autres orteils; dans la main, il est plus court, plus séparé des autres doigts. Le pied forme un angle plus ou moins aigu avec la jambe ; la main continue le bras directement.

Présentation des genoux. — Cette présentation, très-rare, est fticile à reconnaître : le doigt rencontre deux tumeurs rondes, et cependant un peu acuminées ; il peut dépasser ces tumeurs et s'engager dans le pli des jarrets.

Diagnostic différentiel de la présentation.

De prime abord, une fesse qui se présente seule peut être prise pour la bosse pariétale du sommet, dans ce cas le sillon qui sépare les deux fesses serait pris aussi pour la suture sagittale. Si cette méprise peut être pardonnée dès le début du travail, il n'en est pas de même à une époque plus avancée. Quand les joues, dans la présentation de la face, par un séjour prolongé au détroit supérieur, sont devenues le siège d'un afflux séro-sanguin, elles peuvent trèsbien aussi;, au premier aspect, en imposer pour la présentation des

fesses. Mais , si l'on a soin d'engager le doigt dans le sillon qui sépare ces deux tumeurs, au lieu d'y sentir l'anus, qui se resserre sur le doigt de l'accoucheur, au lieu de rencontrer le coccyx et les organes génitaux, le doigt pénètre seulement dans une cavité largement ouverte^ garnie d'une langue et d'alvéoles ; il sent les orbites et surtout le nez, petit organe acuminé, flexible, percé de deux ouvertures très-faciles à reconnaître, et qui caractérise la présentation de la face.

Enfin, dans la présentation pelvienne, à une certaine époque du travail, le méconium s'écoule et le doigt de l'accoucheur est retiré enduit de cette excrétion.

Diagnostic de la position.

Dans \2i présentation complète, la direction delà pointe du coccyx, celle des talons, des organes génitaux et des rugosités du sacrum, permettent d'établir avec quel point du contour du détroit supérieur le sacrum est en rapport. Exemple : les talons et les rugosités du sacrum dirigés à gauche et en avant, la pointe du coccyx et les organes génitaux dirigés à droite et en arrière , indiquent une position sacro-iliaque gauche antérieure.

Il est facile, d'après cela, de compléter le diagnostic des positions des autres présentations. Cependant, pour les positions de la présentation des genoux, je dois dire qu'il n'est pas possible de les diagnostiquer, quand on ne peut atteindre le sacrum, car la partie antérieure de ces organes ne peut être différenciée de la partie postérieure.

Au reste, le principal, c'est de bien établirle diagnostic de la présentation pour savoir s'il faut ou non livrer l'accouchement aux efforts spontanés ; celui de la position n'a d'utilité que dans les cas où l'on est obligé d'intervenir, et encore pas toujours.

ARTICLE P

MÉCANISME DE l'aCCOUCHEMENT SPONTANÉ.

Je décrirai le mécanisme de l'accouchement spontané dans la présentation des fesses, qui est la plus fréquente, et dans les deux positions sacro-iliaque gauche antérieure et sacro-iliaque droite postérieure qui sont aussi les plus fréquentes. Je m'abstiendrai d'en donner la description dans les autres positions oii il est absolument le même : le lecteur comblera facilement cette lacune.

Mécanisme de l'accouchement spontané clans la présentation franche des fesses et dans la position sacro-iliaque gauche antérieure.

Le fœtus se présente les jambes relevées sur la partie antérieure du tronc, les fesses seules occupent le détroit supérieur.

Le dos est dirigé en avant et à gauche, le plan antérieur du produit regarde le côté droit postérieur du bassin; le diamètre sacropubien du fœtus est en rapport avec le diamètre oblique gauche; le diamètre bis-iliaque du fœtus est en rapport avec l'autre diamètre oblique droit. Avant la dilatation complète, la fesse qui est en avant se présente la première au doigt de l'accoucheur, soit que cela dépende de la position de cette partie, soit que cela tienne à l'inclinaison de l'extrémité pelvienne elle-même, ou à celle du plan du détroit supérieur. Mais, dès que l'orifice est complètement dilaté, les fesses se compriment, se réduisent de volume. Ce premier temps, auquel M. P. Dubois a donné le nom à' amoindrissement des parties, correspond au premier temps de flexion pour le sommet, de déflexion pour la face ; enfin, elles s'engagent simultanément. Si les contractions sont énergiques, à cause du petit volume que les fesses présentent, elles descendent rapidement dans l'excavation (engagement, deuxième temps). Dans le cas contraire, elles ne s'engagent que peu à peu sans perdre la situation qu'elles affectaient au détroit supérieur. Arrivées sur le plancher du bassin, et seulement quand le périnée commence à bomber, elles exécutent un mouvement de rotation (troisième temps) qui porte la hanche gauche derrière la branche ischio-pubienne droite, et la hanche droite audevant du ligament sacro-sciatique gauche. Cette hanche gauche s'engage ainsi petit à petit dans le détroit inférieur et se montre à la vulve la première et reste immobile au-dessous de la branche ischio-pubienne droite, pendant que la hanche droite parcourlla concavité du périnée, et vient se dégager la première à la commissure antérieure du périnée.

Enfin, la fesse gauche se dégagea son tour (dégagement, quatrième temps), et tout le siège exécute un mouvement de rotation qui place le diamètre bis-iliaque du fœtus exactement en rapport avec le diamètre antéro-postérieur de la vulve (fig. 243).

A mesure que les hanches se dégagent au détroit inférieur, les bras, appliqués sur les côtés, le devant de la poitrine et les épaules, pénètrent dans l'excavation, dans la situation diagonale qu'elles affectaient, ainsi que l'extrémité pelvienne, au détroit supérieur. Le tronc du produit est donc légèrement tordu sur son axe. Elles arrivent ainsi au détroit inférieur et le franchissent, comme les hanches,

MÉCANISME DE l' ACCOUCHEMENT SPONTANÉ.

l'épaule gauche sous la branche ischio-pubienne droite , l'épaule droite sur le ligament sacro-sciatique gauche; puis, enfin, elles se placent dans une situation antéro-postérieure au moment où elles franchissent les parties molles (Qg. 243).

Fig. 244.

C'est encore ici Tépaule qui est en arrière qui parait la dernière et se dégage ordinairement la première.

Enfin, la tête franchit le détroit supérieur en position diagonale gauche, l'occiput derrière la cavité cotyloïde gauche, et arrive ainsi jusqu^au détroit inférieur. Quand elle est tout à fait fléchie, elle présente à ce détroit son diamètre sous-occipito-bregmatique, et le diamètre occipito-mentonnierestparallèleà l'axe du détroitinférieur.

Si elle n'est que modérément fléchie, ce qui est le cas le plus ordinaire, c'est le diamètre sous-occipito-frontal qui se présente, et le diamètre trachélo-bregmatique, qui est parallèle à Taxe du détroit inférieur. La tête alors se fléchit et franchit souvent le détroit inférieur diagonal; souvent aussi elle exécute un mouvement de rotation qui place le front dans la concavité du sacrum, et l'occiput exactement derrière les pubis; les épaules se placent transversalement à la vulve (rotation intérieure de la tête, extérieure des épaules, cinquième temps), le front, le bregma se dégagent successivement à la commissure du périnée; et le diamètre sous-occipito-frontal, qui mesure le dégagement de la tête (fig. 244), est en rapport avec le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. On retrouve là les diamètres qui mesurent le dégagement de la tête, quand celle-ci s'est présentée la première. Que le tronc soit encore contenu dans les organes, ou qu'il se soit dégagé le premier, c'est toujours la partie sous-occipitale qui vient se placer sous la symphyse des pubis, et

c'est toujours de ce point que partent tous les diamètres qui mesurent le dégagement.

Seulement ces diamètres se présentent dans un sens inverse.

Ainsi, quand la tête se dégage la première, c'est d'abord le sousoccipito-bregmatique qui se présente, puis le sous-occipilo-frontal; enfin le sous-occipito-mentonnier, quand la tête se dégage la seconde ; on voit d'abord apparaître le sous-occipito-mentonnier, puis le sous-occipito-frontal, enfin le sous-occipito-bregmatique.

Ce dégagement de la tête a souvent besoin d'être aidé par l'accoucheur, au moyen d'un mouvement d'élévation du tronc et de légères tractions directes. En effet, la tête a franchi l'utérus ; elle est soustraite à l'influence des contractions de cet organe, et celles du vagin ne peuvent pas toujours l'expulser.

Mécanisme de l'accouchement spontané dans la présentation franche des fesses et dans la position sacro-iliaque droite postérieure.

Le dos de l'enfant est en arrière et à droite, sa partie antérieure en avant et à gauche. Le mécanisme de Taccouchement spontané est exactement le même que dans le cas précédent ; seulement le mouvement de rotation, qui doit ramener le dos en avant, est beaucoup plus complet; et ici nous retrouverons une analogie parfaite avec ce qui se passe dans la présentation du sommet et dans celle de la face, oti l'on a vu que l'occiput et le menton, quand ils répondent en arrière, reviennent encore se dégager en avant.

Cette rotation du dos en avant est le plus ordinairement suivie par la tête, de telle sorte que l'occiput, qui a été ramené en même temps que le dos à la partie antérieure du bassin, se dégage aussi sous les pubis. Quelquefois cependant le dos tourne d'abord seul, et la tête pénètre dans l'excavation en position occipito-postérieure; puis, après la sortie du tronc, au moment oii elle va se dégager, l'occiput va se rendre sous les pubis.

Telles sont les lois qui régissent le plus ordinairement l'expulsion spontanée dans la présentation du sommet; mais il y a quelques exceptions que je vais signaler à l'article Anomalies, page 827.

§ 3. — j%^ccouclieiiicut spoufané dnus les variétés de la présentatiou de l'extrémité pelvieune.

Xes variétés de présentations iliaques, sacrée etantérieure, ne changent rien ou presque rien au mécanisme de l'expulsion spontanée. Ainsi, aux premières contractions, l'extrémité pelvienne se redresse et s'engage. Il y a un temps de plus, celui de redressement.