ANOMALIES

à cette conclusion, que dans les cas où l'on pratique la version pelvienne, il faut s'attacher à ramener le dos en arrière^ pour rendre le dégagement plus facile.

Fig. 246.

Evidemment cet auteur est tombé dans l'erreur: le dégagement du dos est aussi facile, mais celui de la tête l'est beaucoup moins ; cependant on peut tirer des faits qu'il rapporte cette induction pratique, que le dégagement occipito-postérieur n'est pas aussi difficile qu'on le pense généralement, et que lorsque dans la version cette rotation du dos en avant est trop difficile à exécuter, lorsqu'elle ne pourrait l'être sans danger pour l'enfant, il ne faut pas s'obstiner à la produire.

A. Dégagement : quatrième temps. — Ce temps ne peut manquer que par suite de circonstances particulières, inertie utérine, résistance du périnée, anomalie dans le mouvement de rotation des hanches, des épaules et de la tête, etc.

5. Rotation extérieure des épaules, intérieure de la tête : cinquième temps. — Ce temps est l'analogue du mouvement de rotation extérieur de la tête dans les présentations de la face et du sommet, mouvement auquel quelques auteurs donnent le nom de mouvement de rotation.

Il offre aussi quelques variétés dans la présentation de l'extrémité

pelvienne : ainsi, après le dégagement des fesses et des épaules en situation antéro-postérieure, si la tête, qui est encore retenue dans l'excavation, est d'un petit volume, elle n'est pas sollicitée à exécuter le mouvement de rotation qui doit ramener l'occiput en avant, et cette tête reste diagonale; alors elle se dégage ainsi, et les épaules n'exécutent pas à l'extérieur ce mouvement qui porte le dos en avant directement. Le dos reste en rapport avec l'une ou l'autre cuisse.

Ce mouvement des épaules peut s'exécuter, mais en sens inverse, le dos se dirigeant en arrière, parce que l'occiput dans le bassin va se rendre dans la concavité du sacrum.

La nature triomphe le plus ordinairement de ces anomalies. Je dirai à l'article Accidentit à l'aide de quels procédés on y remédie.

ARTICLE IIL

PRONOSTIC DE L'ACGOUCHEMENT PAR L'EXTRÉMITÉ PELVIENNE. § 1. — Relativement à la suèrc.

L'accouchement par l'extrémité pelvienne est moins favorable que l'accouchement par l'extrémité céphalique fléchie. Sous le point de vue du pronostic, la présentation pelvienne occupe à peu près le même rang que la présentation de la face. Le volume des parties qui constituent l'extrémité pelvienne, surtout quand elle est complète, retarde l'engagement de ces parties jusqu'à ce que, sous l'effort des contractions^ elles se soient réduites de volume. La dilatation du col est aussi plus lente, surtout si la rupture des membranes s'est opérée prématurément. Mais M. P. Dubois n'a jamais dit, comme on le lui a prêté, que cet accouchement sera d'autant plus favorable à la mère, que le volume des parties sera plus considérable. C'est par rapport à l'enfant que M. P. Dubois a fait valoir cette circonstance. Cette seconde partie du pronostic mérite d'amples développements, surtout à cause des indications pratiques qui en ressortent.

§ 2. — Belatlvement à l'enfant.

C'est surtout pour l'enfant que l'accouchement par l'extrémité pelvienne est fâcheux. M. P. Dubois, mettant de côté tous les cas dans lesquels les enfants paraissent avoir succombé sous l'influence de causes étrangères à la présentation, a établi qu'il périssait un enfant sur douze, tandis qu'il n'en périt qu'un sur cinquante dans la présentation du sommet.

Quelle est la cause de cette différence? On avait longtemps pensé

PRONOSTIC DE l'aCCOUCHEMENT.

que la mort du fœtus était déterminée, dans ce cas, seulement par le refoulement des liquides vers les parties supérieures. Ce refoulement des liquides ne peut avoir qu'une bien petite part dans la mort de l'enfant. En effet, le col ne se contracte pas continuellement sur le produit, il y a des alternatives de relâchement et de contractions, pendant lesquelles la circulation peut reprendre son cours. Du reste, les gros vaisseaux contenus dans lesgrandes cavités et l'épaisseur des membres sont soustraits en partie à cette compression.

Cependant, quoique ce soient les parties exposées au vide du bassin qui deviennent le plus souvent le siège de l'afflux des liquides, et quoique les parties contenues dans l'utérus ne puissent pas se congestionner à leur surface, il ne serait pas exact de nier que le centre des parties exposées à la compression utérine ne puisse devenir le siège d'un léger afflux séro-sanguin.

L'autopsie, chez les enfants morts, pendant cet accouchement, permet presque toujours de retrouver des traces de congestion cérébrale.

Néanmoins, quoiqu'on ne puisse nier tout à fait que ce refoulement n'ait une certaine part dans les accidents, il est bien constant qu'on doit regarder la compression du cordon comme la principale cause delà mort de l'enfant. Pour bien comprendre l'influence de

Fig. 247.

cette cause, comparons d'abord ce qui se passe dans la présentation du sommet, et voyons pourquoi le cordon ne peut être comprimé.

à moins qu'il ne s'engage au-dessous de la tête ou qu'il ne soit compris entre une des parties fœtales et l'utérus, dans un point éloigné de l'orifice ; circonstances qui ne se présentent qu'exceptionnellement. Pendant toute la durée de l'accouchement dans la présentation du sommet, même après que la tête s'est dégagée hors des parties maternelles (fîg. 247), c'est-à-dire lorsque l'accouchement est terminé, le cordon flotte au milieu du liquide amniotique. De plus, après la sortie de la tête, les parties qui s'engagent après elle dans le canal pelvien, allant en diminuant de volume, franchissent rapidement les détroits, et le cordon qui alors les accompagne, ne peut en aucune manière être comprimé.

Dans la présentation de l'extrémité pelvienne, avant que l'ombilic ait franchi le détroit supérieur et l'orifice, les conditions sont bien les mêmes, pour le produit, que dans la présentation du sommet ; le cordon est libre et flottant au-dessus du détroit supérieur (fîg. 218),

mais dès que la racine du cordon a dépassé le détroit supérieur (fig. 249), les parties fœtales, qui s'engagent de plus en plus volumineuses, compriment de plus en plus le cordon entre elles et le bassin, et la vie de l'enfant est souvent compromise, surtout si le travail est languissant.