OBSTACLES MÉCANIQUES A L'ACCOUCHEMENT

direction vicieuse. Ces accidents sont les mêmes que dans la présentation du sommet; les moyens d'y remédier aussi.

On a conseillé, dans un ouvrage récemment publié, pour remédier au resserrement spasmodique du col sur le cou de l'enfant, après l'issue du tronc, de débrider le col avec l'instrument tranchant, et cela sans autres commentaires. Chacun s'étonnera sans doute qu'on ait pu proposer d'aller débrider le col utérin avec le bistouri, quand le tronc de l'enfant bouche exactement l'excavation. Cette opération n'étant possible qu'après l'allongement du cou, etpar conséquent, après la mort de l'enfant, c'était cependant assez utileà dire.

Les opiacés, la saignée, les bains^ et surtout le temps et les traclions suffisent presque toujours seuls à vaincre cette résistance. S'il en était autrement, on aurait recours au débridement.

§ 1 . — Eugagemeut tl'uuc autre partie fœtale.

Quant à l'engagement d'une autre partie fœtale en même temps que l'extrémité pelvienne^ sice sont les mains qui se sontengagées, l'acci-

Fis. 251.

dent ne mérite aucune attention. A mesure que l'extrémité pelvienne s'engage, les mains restent élevées, et quand môme elles s'abaisse-

raient en même temps que le pelvis, elles ne pourraient guère en gôner l'engagement.

Si, cependant, l'engagement paraissait gêné, on réduirait ces parties en les soutenant pendant la contraction utérine.

Mais il n'en est pas de même de l'engagement de la tête en môme temps que l'extrémité pelvienne ; cet accident, très-rare, et qui ne se manifeste guère que dans la version pelvienne, et dans un bassin trèslarge, nécessite l'intervention de l'art. Avec l'extrémité d'une main on repoussera la tête pendant que l'autre exercera des tractions sur l'extrémité pelvienne (fîg. 251).

§ 2. — "Variétés s5e îtréseiitatioM.

J'ai déjà dit que les variétés de présentation n'étaient appréciables que lorsque l'extrémité pelvienne est complète, ou lorsque les fesses se présentent. En effet, la mobilité des pieds ou des genoux est telle,que leurs inclinaisons ne peuvent rien faire préjuger sur celles du siège.

11 est bien plus rare encore que l'on soit obligé d'agir pour ces variétés que pour celles du sommet. Ainsi, si une hanche occupe le détroit supérieur, l'extrémité pelvienne se redresse, puis elle s'engage.

Si c'est le sacrum qui se présente, le môme mouvement de redressement s'exécute. La variété antérieure est dans le même cas. Si cependant, une de ces variétés persistait, il faudrait aider à l'engagement de l'extrémité pelvienne, soit en la redressant, et les procédés de redressement sont, dans ce cas, aussi difficiles que dans les présentations delà tête, et alors on procéderait à l'extraction du produit. (Voyez, Opérations obstétricales, page 843.)

§ 3. — Fop.tsis iMultij^^Ics ïs®îés.

(Voyez Sommet, page ^OS).

Si deux fœtus seprésententsimuKanémentau détroit supérieur par l'extrémité pelvienne défléchie, l'un passe le premier, l'autre en second ; cependant les deux ensemble pourraient s'engager simultanément, dans ce cas les membres inférieurs peuvent bien pénétrer dans l'excavation, mais les hanches se présentent au détroit supérieur, l'engagement du reste du tronc devient impossible. Alors que conviendrait-il de faire? Repousser un produit, puis tirer sur l'autre ; et, dans ce cas, ne saisir qu'un seul des pieds engagés, afin de ne pas s'exposer à exercer des tractions sur deux extrémités qui appartiendraient à des fœtus différents.

Pendant qu'on exerce ces tractions sur un pied ou sur un genou,

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on soutient avec la main, si cela est possible, les autres parties fœtales, qui ne cèdent pas aux tractions et qui restent immobiles.

§ 4. — Fœtus monstrueux.

(Voyez Sommet, page 508.)

Si deux extrémités pelviennes se présentent et que les produits soient accolés, ce qu'on ignore par avance, on n'exercera des tractions que sur un pied, pour les raisons énoncées dans le paragraphe précédent^ mais on sentira que ces tractions tendent à engager les deux produits, qui alors chevaucheront l'un sur l'autre, et pourront ainsi franchir le canal pelvien. Dans le cas où ce chevauchement n'aurait pas lieu, on se conduirait comme dans la présentation du sommet.

§ 5. — luflicatious que les -vices <Ic eoiifoi'imatloii du l»assiu préseuteut

à rcni|elir.

Les vices de conformation du bassin sont des complications extrêmement fâcheuses dans la présentation de l'extrémité pelvienne ; dans les cas même où la nature se suftîtà elle-même, et où de légères tractions suffisent, la vie de l'enfantest presque toujours compromise. En effet, la tête, quand elle se présente la première, parvient à vaincre plus facilement la résistance qui s'oppose à son engagement, et pendant tout le temps qu'elle met à vaincre celte résistance, le cordon est libre dans la cavité utérine, et est soustrait à la compression. Mais dans la présentation pelvienne, au contraire, lorsque le tronc a été expulsé sans difficultés, la tête, surtout si elle se défléchit présente à ce détroit supérieur vicié des diamètres extrêmement défavorables, et il lui faudra un temps assez long pour vaincre les résistances qui s'opposent à son engagement, et pendant ce temps le produit périra victime de la compression du cordon. C'est dans ce cas qu'on a conseillé l'usage de la version céphalique ; mais, comme on le verra, pour les présentations du tronc, même quand la tête est voisine de l'orifice, cette opération est environnée de tant de difficultés, qu'on est souvent obligé d'y renoncer, à plus forte raison rencontrera-t-on des difficultés presque insurmontables, pour ramener la tête, qui, dans la présentation pelvienne, est située au sommet de l'organe ; cependant on doit tenter cette opération avant de recourir aux procédés d'extraction ordinaires.

Ainsi, quand on aurait pu constater d'une manière certaine, avant la rupture des membranes, que c'est l'extrémité pelvienne qui se présente au détroit supérieur vicié, on devrait tenter de ramener le sommet au lieu du siège. M. Colombe a souvent réussi dans des cas

8 42 PRÉSENTATION DE LEXTREJVIITE PELVIENNE. ACCIDENTS.

semblables. Il est le premier qui ait conseillé cette opération pratiquée à travers des parois abdominales. J'ai été témoin à la Clinique de ses premières expériences.

Les procédés à l'aide desquels on peut opérer cette substitution consistent à repousser le siège avec le doigta travers les membranes, en même temps qu'on tâche d'abaisser la tête à l'aide de l'autre main, qui agit à travers les parois abdominales, ou bien à l'aide de manipulations extérieures laites avec les deux mains.

Rarement on rencontrera les conditions favorables à l'exécution de ce procédé.

Car, pour qu'il puisse être mis en pratique, il faut que l'utérus ne soit pas distendu parle liquide amniotique, que les parois abdominales et utérines soient souples, peu épaisses, indolores.

Dans le cas où l'on n'aurait pu effectuer cette manœuvre, on confiera ^accouchement à la nature, et l'on s'abstiendra, autant que possible, d'exer(^r des tractions sur les parties : ce ne serait que dans le cas oii les contractions seraient insuffisantes, qu'on se devrait résoudre à exercer des tractions sur l'extrémité pelvienne.

Enfin, si le degré de rétrécissement était tel qu'on ait eu déjà beaucoup de peine à engager l'extrémité pelvienne décomplétée, la vie de l'enfantserait à coup sûr compromise et l'on ne pourrait délivrer la mère qu'en opérant rallongement du cou pour pouvoir après cela saisir la tête avec le forceps, la perforer ou l'aplatir avec le céphalotribe.

§ 6. — Tumeurs iiioliiles ou adhérentes de l*excavatiou, du vagin et des grandes lèvres.

La conduite de l'accoucheur est la môme que dans la présentation du sommet, sauf les procédés d'extraction qui varient. (Voyez Sommet.)

§ 7. — Excès du Tolupue du fœtus.

Après avoir constaté l'insuffisance des contractions utérines à déterminer l'engagement, il faut tâcher de le produire ; pour cela, la dilatation étant complète, la main introduite ira saisir les pieds ou une des hanches et engagera l'extrémité pelvienne dans l'excavation. Pour le reste de l'extraction du tronc et de la tête, voyez pages et suiv.

Dans le cas où cet excès de volume tiendrait au développement anormal d'une tumeur sur le siège, à l'hydrocéphalie, à l'hydrothorax, à l'ascite, on se conduirait comme dans les mêmes circonstances. (Voyez PréentafÀon du sommet.) Réduire le volume de la

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partie par la ponction el l'écrasement, est le seul recours de l'opérateur.