CHAPITRE II

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES PROPRES A LA PRÉSENTATION DE l'extrémité pelvienne.

Quel que soit l'accident qui nécessite l'extraction du produit lorsqu'il se présente par l'extrémité pelvienne, les moyens à employer sont les mêmes; ils varieront seulement, suivant l'époque du travail, c'est-à-dire suivant* le degré d'élévation ou d'engagement de la partie qu'il faut saisir, suivant le mode de présentation, et enfin suivant le volume de cette partie et les diamètres du bassin.

ARTICLE 1"

l'extrémité pelvienne se présente complète.

Que ce soit l'excès de volume des parties, ou un des autres accidents que j'ai énumérés, qui nécessite l'extraction du produit, dans son intérêt ou dans celui de la mère, cette extraction se fait, suivant les circonstances, soit à l'aide de la main ou du crochet; la main suffit presque toujours.

§ 1. — négageinent luannel.

L'extrémité pelvienne est au détroit supérieur.

Si l'extrémité pelvienne est située au-dessus du détroit supérieur, après avoir placé la femme comme pour la version, et avoir disposé tout ce qui peut être utile avant, pendant ou après cette opération, la main, dont la paume regarde la partie antérieure du produit, est introduite avec toutes les précautions convenables ; elle pénètre avec ménagement dans le col utérin, opère la rupture des membranes si celles-ci sont intactes; puis, pénétrant jusqu'aux pieds qu'elle rencontre très-près de l'orifice, elle les saisit tous les deux si cela lui est possible ; dans le cas contraire elle n'en prend qu'un, et l'extrait : le reste de l'extraction est en tout semblable au reste de la version pelvienne (Voyez pages.)

Il en est de même des difficultés qu'on peut rencontrer dans cette extraction, et des moyens d'y remédier.

L'extrémité pelvienne est à demi engagée dans l'excavation.

Dans ce cas^ si la main peut sans peine pénétrer jusqu'aux pieds, elle les attirera à l'extérieur; dans le cas contraire, on ira accrocher une hanche avec l'index, et l'on attirera ainsi le siège jusque dans l'excavation.

Sur quelle hanche doit-on agir? Il faut de préférence attirer celle qui est en avant ; pour cela il faut passer l'index entre les pubis et cette hanche. Mais on ne trouve pas toujours assez d'espace entre ces deux parties pour pouvoir agir ainsi, et le plus ordinairement on est forcé de procéder d'arrière en avant, et en allant accrocher le pli de l'aine antérieure à l'aide du doigt passé entre la racine des cuisses. Cette hanche, ainsi saisie, est abaissée jusque dans l'excavation, puis le doigt, sans être retiré d'entre la racine des cuisses est retourné vers la partie postérieure du bassin où il va alors accrocher la hanche postérieure en se fixant sur le pli de l'aine. Cette hanche est plus facile à saisir, parce qu'elle s'est abaissée en même temps que la première ; sans quitter le doigt, on l'attire jusqu'au détroit inférieur, en l'élevant un peu. Enfin, on lui fait parcourir la concavité du sacrum pendant que la hanche antérieure reste fixée derrière les pubis.

Cela fait, le reste de l'extraction ne diffère pas du reste de la version.

§ 2. — i»« crochet uionsse.

Si cependant^ dans ce cas, le doigt n'avait pu atteindre la hanche, soit à cause de son élévation, ou bien parce qu'elle est trop volumineuse, c'est-à-dire que le doigt ne puisse mesurer l'espace qui sépare la tubérosité ischiatique du pli de l'aine ^ il faudrait user du crochet mousse placé à l'extrémité de chacune des branches du forceps, pour abaisser une de ces hanches.

M. Champion (de Bar-le-Duc) a modifié, pour cet usage, le crochet de Smellie. Celui qui est figuré à la page ci-contre m'a été donné par M. Champion lui-même. C'est l'instrument de cette nature qui me paraît réunir le plus d'avantages ; ses courbures sont douces et peuvent bien moin's léser les parties sur lesquelles elles sont fixées que la plupart des crochets dont les forceps sont armés. Ces

- Cette circonstance est rare, je ne l'ai rencontrée qu'une fois à la Clinique ; mais, dans ce cas, la hanche avait tant de hauteur que, quoique l'extrémité pelvienne fût profondément engagée, et qu'il parût alors facile d'atteindre le ph de l'aine, je ne pus venir à bout d'y engager l'index, M. P. Dubois ne put non plus y parvenir, il fallut alors se servir du crochet. J'ai observé depuis avec M. Cherest un fait semblable.

OPErxATION'S OBSTETRICALES.

crochets ressemblent exactement à ceux qui terminent le forceps dont je fois usage.

Le mode d'application du crochet devrait '^^;;::i::::;\

être exactement le même que celui du doigt. // ^^

Ainsi, on devrait d'abord accrocher le pli de 1

la hanche qui est en avant, en passant entre la symphyse des pubis ou entre la racine des cuisses, abaisser d'abord cette hanche antérieure, puis aller accrocher l'autre ; mais il n'est pas possible de suivre exactement la même marche.

En efïet, pour que l'opérateur puisse avoir la conscience que le crochet est bien appliqué, qu'il ne peut léser les parties maternelles, et qu'il a bien dépassé les parties fœtales sur lesquelles il est fixé, et qu'alors il n'est pas dans le cas de les déchirer avec sa pointe, quoique cette pointe soit mousse^ il faut que l'autre main^ qui ne tient pas le crochet, guide d'abord cet instrument, puis qu'elle s'assure que la pointe du crochet a bien dépassé le pli de l'aine, que cette pointe n'est pas fixée sur des parties qu'elle pourrait compromettre. Si l'on pouvait passer l'instrument sous les pubis, il serait possible de s'assurer de ce fait avec la main introduite entre la racine des membres ; mais, comme ce n'est ordinairement qu'entre la racine des cuisses qu'on peut introduire le crochet si on les fixait sur la hanche antérieure, la main ne pourrait s'assurer de sa bonne situation, car elle ne peut s'engager entre les pubis et la hanche.

Au contraire, comme cette main peut très-bien s'engager dans la concavité du sacrum, il faudrait fixer le crochet sur la hanche postérieure en procédant d'avant en arrière entre la racine des cuisses. L'extrémité des doigts sentira alors très-bien si le crochet dépasse les parties sur lesquelles il est appliqué, et s'il ne peut pas compromettre celles de la mère.

Le meilleur crochet mousse, mal guidé, peut avoir de grands inconvénients.

Fiff. 262.

L'extrémité pelvienne complète est profondément engagée dans l'excavation.

Dans ce cas, il est toujours facile d'accrocher une hanche avec l'index, à moins cependant qu'on ne rencontre une circonstance semblable à celle que je viens de rapporter en note à la page précédente.

8 46 PRÉSENTATION DE l'eXTRÉMITÉ PELVIENNE. ACCIDENTS.

ARTICLE IL

l'extrémité pelvienne se présente DÉCOMPLÉTÉE PAR LES FESSES. § 1. — oégageiucut manuel.

Au détroit supérieur.

La main, dont la face palmaire regarde le plan antérieur du fœtus, étant introduite, l'index de cette main sera glissé entre la racine des membres et fixé sur le pli de la hanche, et l'on n'ira pas chercher les pieds qui sont placés presque au sommet de l'organe, par suite du redressement des membres h la partie antérieure de l'enfant. Cette hanche sera engagée dans l'excavation et amenée ainsi au détroit inférieur; puis le doigt, retourné en pronation et fixé sur la hanche postérieure, fera parcourir à cette hanche toute la concavité du sacrum, et l'amènera ainsi à la vulve. Le reste de l'extraction se fait comme dans la version pelvienne.

Au détroit inférieur.

Quand le dos est à gauche, l'index de la main droite est engagé dans la concavité du sacrum et fixé sur le pli de l'aine postérieure, l'index delà main gauche fixé sous les pubis, surlahancheantérieure : alors les deux mains impriment un mouvement de traction et d'élévation à l'extrémité pelvienne, A mesure que les parties se dégagent, on leur imprime aussi un mouvement de torsion qui devra avoir ramené l'occiput en avant, quand l'ext^j^clion du tronc sera complète.

Enfin, si les pieds ou les genoux se présentaient seuls, les procédés seront exactement les mêmes que dans le dernier temps d'extraction de la version pelvienne.

§ 2. — Du forceps dans la présentation pelvienne.

Quelques auteurs ont conseillé d'appliquer le forceps sur l'extrémité pelvienne, mais il présente, dans ce cas, de grands inconvénients si le fœtus est vivant ; la compression exercée par l'extrémité des cuillers sur les organes contenus dans l'abdomen compromet sûrement sa vie, et qu'il soit mort ou vivant, le forceps n'a pas sur l'extrémité pelvienne une prise assez solide pour qu'il puisse servir à l'extraire. Il doit donc être proscrit sur le siège ; mais on est quelquefois obligé de l'appliquer sur la tête, arrêtée au détroit inférieur, après l'issue du tronc : rarement, dans ce cas, l'enfant sera vivant. Et pour l'application au détroit supérieur, elle est impossible, à moins que le cou n'ait été allongé par les tractions et qu'alors l'enfant ne soit mort. (Voyez, pour les détails de celte application, les pages 702 et suivantes.)

§ 3. — B»H féiilistlotrîfoc.

Il n'en est pas de même fin céphalotribe ; cei instrument peut être employé sur l'extrémité pelvienne pour en diminuer le volume dans le cas où un vice de conformation du bassin réduirait à cette nécessité. Cet instrument n'est pas, comme le forceps, sujet à lâcher prise, car les parties se trouvent saisies avec force parles mors rapprochés.

Après l'extraction du pelvis à l'aide du céphalotribe, cet instrument peut être également placé sur la poitrine ; enfin, sur la tête arrêtée au détroit supérieur, mais bien entendu dans le cas où le cou aurait été suffisamment allongé pour permettre au tronc de sortir des organes, car sa présence dans l'excavation empêcherait de pénétrer jusqu'à la tête.