TITRE V

Des présentations du tronc.

J'ai déjà dit, en m'occupant de la classification des présentations et des positions, que le fœtus à terme ne peut se présenter au détroit supérieur que par les régions latérales du tronc, que jamais le dos de l'enfant, ni la partie antérieure de la poitrine, n'ont été sentis directement à ce détroit.

Ces présentations sont donc au nombre de deux, une pour le côté droit, une pour le côté gauche. Elles sont appelées franches quand c'est la partie acromiale de l'épaule qui occupe le centre de l'orifice ; mais dès le début du travail ce n'est pas toujours cette partie qui est sentie au détroit supérieur, le doigt peut rencontrer l'épaule et une petiteportion de la partie antérieure de la poitrine : c'est ce qu'onappelle la variété sternale; ou l'épaule et une petite portion de la partie postérieure de la poitrine, et cette variété de présentation a reçu le nom de variété dorsale. L'épaule et le creux du cou peuvent être sentis aussi au détroit supérieur, '^variété cervicale ; enfin, le doigt peut arriver sur le côté proprement dit, sur la partie delà poitrine où repose le coude de l'enfant, variété cubitale. Fig. 253.

Ces nuances dans la présenlation n'ont aucune importance en pra-

tique ; car si elles peuvent se manifester dès le début du travail, elles ne persistent pas longtemps, et en définitive, sous l'influence des contractions utérines, ces variétés disparaissent pour faire place à la présentation franche [acromiale], comme cela a lieu pour les variétés correspondantes du sommet, de la face et de l'extrémité pelvienne.

Lorsqu'on reconnaît une présentation de l'épaule avant la rupture des membranes, ou au moment où elles viennent de se rompre, on peut constater souvent une de ces variétés de présentation, tandis que si l'on pratique le toucher après que les contractions se sont exercées sur le produit, on trouve le plus généralement l'épaule fixée an détroit supérieur^ présentation franche {acromiale) ; la fusion s'est exécutée.

D'ailleurs, l'intervention étant la règle dans les présentations du tronc, peu importe qu'elles soient franches ou inclinées, le mode d'action sera toujours le même dans tous ces cas.

Il arrive quelquefois que, dès le début de la rupture des membranes, le bras qui suit l'épaule s'engage dans l'orifice et vient se présenter à la vulve. Ce phénomène est môme constant dans ces présentations quand les secours de l'art sont longtemps attendus. Les contractions engagent petit à petit l'épaule, puis enfin le bras. Quelques accoucheurs, regardant cette procidence du bras, dans la présentation de l'épaule, comme un accident plus grave que la présentation acromiale *, en ont fait une présentation distincte, sous le nom de présentation du bras et de la main ; ce n'est pour moi qu'un épiphénomène qui favorise l'intervention plutôt qu'il n'y met obstacle.

Quant aux positions que le fœtus peut affecter, dans chacune des deux présentations du tronc, elles sont au nombre de deux pour chaque région latérale du tronc (que la présentation soit franche ou en variété).

Pi'ésentation du côté droit ou de l'épaule droite (deux positions).

La tête esta gauche (céphalo-iliaque gauche), le dos est en avant; ou elle est à droite (céphalo-iliaque droite), le dos est en arrière.

Présentation du côté gauche ou de l'épaule gauche (deux positions).

La tête est à gauche (céphalo-iliaque droite), le dos est en arrière ; la tête est à droite (céphalo-iliaque droite), le dos est en avant.

1 Ils attribuent à la présence du bras des difficultés qui me paraissent déterminées parla rétraction utérine, rétraction qui est toujours très-énergique quand le bras s'est engagé, puisque cet engagement n'a ordinairement lieu qu'après que les contractions se sont exercées longtemps sur le produit.

PRESENTATIONS DU TROxNC. 8 49

S I . — Causes .

Les causes des présentations du tronc ne peuvent pas être trèsbien appréciées. Cependant chacun s'accorde à penser que la petitesse, la mobilité du fœtus, les obliquités utérines peuvent les produire. Quant à croire qu'une frayeur subite peut les déterminer^, j'avoue que je ne puis aller jusque-là.

Les présentations du tronc sont plus fréquentes que les présentations de la face : madame Lachapelle en a observé soixante-huit sur quinze millesix cent cinquante-deux accouchements, et M. P. Dubois treize sur deux mille deux cents accouchementSo La présentation de la région latérale droite est aussi plus fréquente que celle de la région gauche.

Et pour les positions, les céphalo-iliaques gauches sont plus communes que les autres, probablement par suite de la plus grande fréquence de la position occipito-iliaque gauche.

Quant au diagnostic des présentations et des positions, je ne m/en occuperai qu'au moment où je tracerai les règles de l'intervention.

En effet, l'expulsion spontanée^ dans ces présentations, étant un phénomène exceptionnel qui s'accomplit, dans la plupart des cas, à l'insu de l'accoucheur et sans que l'art vienne aider la nature, c'est seulement quand il s'agit de changer la présentation ou d'extraire le produit, qu'il est de quelque importance de s'occuper du diagnostic.

§ 2. — Accouchement spontané tlans la présentation du tronc.

Bien qu'on ait cherché dans ces derniers temps à faire prévaloir l'expectation ^ pour moi, l'art doit toujours intervenir dans les présentations du tronc : c'est une règle dont l'accoucheur ne doit jamais s'écarter, à moins de circonstances rares, que j'exposerai aussi catégoriquement que possible en temps et lieu.

En effet, quoique la nature puisse se suffire quelquefois à ellemême, cette expulsion spontanée ne doit être considérée que comme un fait tout à fait exceptionnel, dont l'accomplissement exige un concours de circonstances difficiles à rencontrer.

Cette expulsion peut être quelquefois très-heureuse pour la mère

1 Je ne saurais trop m'élever contre de semblables conseils; comment compter sur des faits exceptionnels, la version spontanée ou l'évolution spontanée, quand pendant cette expectation le moment d'élection de la version peut se passer, ce qui obligerait à recourir à des opérations meurtrières pour l'enfant, quelquefois graves pour la mère, à moins qu'on ne puisse déterminer l'évolution forcée. Sur quoi se fondera-t-on, en effet, pour déterminer dans quels cas il faudra agir ou rester inactif. Je ne le sais trop ; mais ce que je sais, c'est qu'on devra être exposé à se tromper trop souvent, pour risquer de suivre cette nouvelle ,et singulière pratique.

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et l'enfant, mais aussi elle compromet le plus souvent l'existence du produit, et elle est plus ou moins dangereuse pour la mère. Cette expulsion spontanée peut s'effectuer de trois manières.

A. Avant le terme de la viabilité, et surtout quand le fœtus est mort et ramolli par la putréfaction, il peut être expulsé, plié en double, et cette expulsion n'est régie par aucune loi ; le produit est chassé hors des organes maternels comme un corps amorphe.

B. Depuis l'époque de la viabilité jusqu'à terme, Taccouchement peut s'effectuer en vertu de deux mécanismes bien différents :

1° L'épaule, sous l'influence des contractions utérines, ou des mouvements actifs du produit, peut s'éloigner du détroit supérieur, pour faire place, soit à la tête, soit à l'extrémité pelvienne. Cette substitution de présentation a reçu le nom de version spontanée.

,2° L'épaule, poussée par les contractions utérines, peut s'engager dans l'excavation, se fixer sous les pubis, pendant que le tronc progresse, en rampant pour ainsi dire dans la concavité du sacrum, glisse entre cette épaule et la paroi postérieure du bassin, et vient se dégager à la commissure antérieure du périnée. C'est ce fait que l'on a nommé évolution spontanée.

Version spontanée.

La version spontanée n'est donc qu'une substitution de présentation, par laquelle la tête ou l'extrémité pelvienne viennent remplacer l'épaule qui s'éloigne petit à petit du détroit supérieur.

Ce n'est pas un accouchement par l'épaule, mais par la tête ou par l'extrémité pelvienne. Différence notable avec l'évolution spontanée.

Cette version spontanée peut s'effectuer, quels que soient le terme et les dimensions du fœtus, mais elle ne peut guère s'effectuer qu'autant que les membranes sont intactes, el que le produit jouit alors d'une grande mobilité. On conçoit aussi qu'en vertu de ces circonstances, l'accouchement doit être pour le produit et pour la mère tout aussi favorable qu'il l'aurait été dans la présentation qui est venue remplacer l'épaule.

Quoique M. Velpeau ait eu l'occasion d'observer un cas de version spontanée, après la rupture des membranes, il n'en demeure pas moins certain que cette substitution de présentation n'est guère possible après Técoulement des eaux, et que lorsque le fœtus est expulsé spontanément, dans ce cas, c'est bien plutôt en vertu du mécanisme de Vévolution spontanée.

La version spontanée s'effectuant presque toujours avant la rupture des membranes s'accomplit le plus ordinairement à l'insu de