Circulation fœtale

La disposition des organes circulatoires et les phénomènes de la circulation, chez le fœtus, ne sont pas les mêmes que chez l'adulte.

Chez l'adulte, le cœur est divisé en quatre grandes cavités, une oreillette et un ventricule à gauche, et de même à droite.

Chaque oreillette communique avec le ventricule du même côté, mais elles ne communiquent pas entre elles. Chez le fœtus, au contraire, la cloison qui les sépare est percée d'une ouverture, le trou de Botal, dont l'étendue diminue à mesure que la grossesse avance, et qui se ferme complètement au moment de la naissance au moyen d'une valvule qui s'élève du bord inférieur de cette ouverture. Chez l'adulte, le tronc de l'artère pulmonaire se divise en deux grosses branches qui se rendent à chacun des poumons, et s'y ramifient pour y distribuer le sang venu du ventricule droit : ce sang est repris par les radicules de la veine pulmonaire, qui elle-même le

CIRCULATION FOETALE. 125

transmet à l'oreillette gauche. Chez le fœtus, cette artère pulmonaire donne naissance à un tronc assez volumineux, appelé canal artériel (A) qui s'ouvre dans la crosse de l'aorte (3), tandis que les poumons (G) ne reçoivent que de petits rameaux.

Chez l'adulte et le fœtus, l'aorte abdominale he bifurque pour former les artères iliaques primitives, qui donnent chacune naissance à l'artère hypogastrique et à l'artère iliaque externe.

Chez le fœtus, les branches hypogastriques des artères iliaques primitives (L) se relèvent sur les côtés de la vessie (I) et de l'ouraque, sous le nom d'artères ombilicales (B), et vont constituer le cordon avec la veine ombilicale (C) qui pénètre dans l'abdomen. Cette veine va gagner le sillon longitudinal du foie (H), en donnant des branches qui se ramifient dans les lobes droit et gauche de cet 4)rgane ; puis, arrivée à Tentre-croisement des deux scissures, elle se divise en deux troncs, l'un qui porte le nom de canal veineux (N) ou d'Aranlius, qui continue la direction du tronc primitif, et va s'ouvrir au-dessus du diaphragme, dans le tronc de la veine cave (P) inférieure ; l'autre branche, plus grosse, qui se dirige à droite, s'unit au tronc de la veine porte abdominale (F), et forme avec elle le canal de réunion, puis se ramifie dans le foie, et s'anastomose avec les radicules des veines hépatiques, qui vont se rendre, comme chez l'adulte, un peu au-dessus du canal veineux.

a. Cours du sang. — Le sang pompé par les radicules de la veine ombilicale parcourt cette veine tout le long du cordon, traverse l'ombilic, et va se rendre dans le sillon longitudinal du foie, en se distribuant, à droite et à gauche, dans les lobes de cet organe. Arrivé au point d'entre-croisement des deux scissures, le sang se divise en deux colonnes principales, qui suivent, l'une le canal veineux (N), pour aller se mêler au sang de la veine cave inférieure (P) ; l'autre, la branche ombilicale de la veine porte (R) pour se répandre dans le lobe droit du foie, et être repris par les veines hépatiques, qui le versent dans le tronc de la veine cave inférieure (P) au moment où elle traverse le diaphragme. A ces deux colonnes de sang s'en joint une troisième, constituée par le sang que la veine cave inférieure (P) a rapporté des parties inférieures du corps : ces trois colonnes se réunissent et entrent ensemble dans l'oreillette droite, puis par le trou de Botal dans l'oreille gauche, enfin, dans le ventricule correspondant, qui le chasse par l'aorte (3) dans toutes les parties du corps, mais principalement dans la tête ei les membres supérieurs. Rapporté bientôt des parties supérieures, par les veines jugulaires et axillaires, le sang passe dans

{La suite page 128.)

Fig. 68.

Canal artériel.

Artère sous-clavière gauche.

Artères ombilicales.

Artères iliaques primitives.

Veine ombilicale.

Artères iliaques externes.

Cœur.

Canal veineux.

Reins.

Veine sous-clavière gauche.

"Veine porte abdominale.

Veine cave inférieure.

Poumons.

Veines rénales.

Foie.

Veine porte.

Rate.

Placenta.

Thymus.

Vessie.

. Uretères.

Aorte ascendante.

Tronc brachio-céphaliqiie.

Carotide primitive gauche.

Artère pulmonaire.

Tronc de la veine cave supérieure.

Aorte.

Veine jugulaireinterne droite etveine sous-clavière droite.

CIRCULATION FŒTALE.

Tête et membres supérieurs.

Oreillette

droite. — Trou de Botal.

Oreillette.

— gauche, — Ventricule gauche.

-Ventricule droit. — Artère pulmonaire. — Canal artériel

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Point (le départ.

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les sous-clavières, puis dans la veine cave supérieure (7), qui le conduit dans l'oreillette droite ; mais au lieu de passer par le trou de Botal, le sang passe dans le ventricule correspondant, et celui-ci le chasse dans l'artère pulmonaire (6), qui n'en donne que deux petites ramifications aux poumons, et fait passer la plus grande partie par le canal artériel (A) dans l'aorte descendante. Là, le sang rencontre celui que le ventricule gauche y a déjà poussé : ces deux colonnes se mêlent, parcourent l'aorte descendante; une petite portion va se distribuer aux membres inférieurs ; la plus grande partie retourne au placenta par les artères ombilicales (B), pour être de nouveau repris par la veine ombilicale (C) dès qu'il aura subi les modifications que lui imprime le contact du sang maternel.

b. Modifications quesuhit la circulation après la naissance. — A mesure que la respiration s'élablit, le sang afflue en plus grande quantité au poumon; il cesse de passer par le trou de Botal, parle canal artériel, etc., et la circulation devient semblable à celle de l'adulte.

Voici dans quel ordre s'effectuent les modifications. Les artères ombilicales, dès le deuxième jour, commencent à s'oblitérer; mais cette oblitération n'est bien complète qu'au bout du troisième ou quatrième jour, et elles ne présentent la forme d'un cordon fibreux qu'après la troisième ou quatrième semaine.

La veine ombilicale et le canal veineux ne s'oblitèrent qu'un peu après les artères, vers le huitième jour.

Quant au trou de Botal et au canal artériel, ils ne se ferment en général qu'au bout de huit jours; Billard les a quelquefois trouvés ouverts au bout de trois semaines, sans que l'enfant en parût souffrir.

§ 12. — Viabilité du fœtus.

On entend par enfant viable, celui qui est apte à vivre de la vie extra-utérine : aussi un enfant peut être viable avant le terme de la gestation, comme il peut très-bien ne pas l'être au terme de la grossesse, s'il est affecté de quelques maladies ou de vices de conformation.

En effet, l'évolution fœtale n'ayant rien de fixe, c'est le degré de perfection des organes, et non l'époque de la grossesse, qui seul peut servir à déterminer la viabilité. Cependant la loi a dû fixer une époque déterminée, et elle a décidé que l'enfant n'était viable qu'à la fin du sixième mois^ et que le mari pouvait désavouer l'enfant qui serait né avant le cent quatre-vingtième jour du mariage.

Si l'on consulte les auteurs, cette mesure, extrêmement sage,

peut très-bien ne pas paraître toujours juste, car on y trouve rapportées des observations d'enfants nés soi-disant avant le sixième mois, qui étaient très-bien portants, et qui, malgré leur petitesse, n'en vécurent pas moins longtemps. Telle est l'histoire, publiée par Van Swieten, de Fortunio Liceti, qui, né avant le sixième mois, aussi petit que la main, vécut cependant jusqu'à soixante-dix-neuf ans, et celle de plusieurs autres enfants nés à la fin du cinquième mois, qui restèrent jusqu'à neuf mois enveloppés dans du coton, exposés à une chaleur douce, et nourris à l'aide de quelques gouttes de lait, qui à neuf mois purent teler, et vécurent autant que s'ils étaient nés à terme.

M. Cunning Bedford, de New- York, dans la traduction anglaise de ce traité, cite, page 69, le cas d'un enfant qu'il mit au monde avant le sixième mois complètement révolu, et qui, à force de soins, fut non-seulement conservé à la vie, mais devint fort et bien portant.

La difficulté qu'on éprouve chez la femme à déterminer d'une manière précise l'époque de la grossesse doit donner à penser que ces enfants étaient plus âgés qu'on ne le supposait, et quoiqu'on ne puisse pas nier absolument que le fœtus ne puisse être viable avant la fin du sixième mois, la rareté de ces faits et les difficultés qu'on éprouve à les constater, doivent permettre de penser que ce n'est qu'à partir du septième mois que le fœtus qst le plus souvent viable.

ARTICLE IIL

La grossesse est dite composée quand l'utérus contient deux ou plusieurs produits. Il est impossible de saisir la cause de cette anomalie. Les grossesses doubles sont assez fréquentes : sur trente-sept mille quatre cent quarante et un accouchements, les relevés de la Maternité de Paris donnent quatre cent quarante grossesses doubles. Les grossesses triples, quoique moins fréquentes, ne sont pas cependant très-rares ^ ; mais les grossesses quadruples sont si rares, que quelques auteurs les ont révoquées en doute; on en cite cependant quelques exemples. Peu assure qu'il existait à l'Hôtel-Dieu cinq enfants vivants d'une seule couche.

Mais, quant aux grossesses de six, de sepl, il est permis do n"y pas croire , pour ajouter foi à des faits si extraordinaires, il leur faudrait un degré d'authenticité qui manque à la plupart d'entre

1 J'en ai observé deux que je citerai plus loir.

ChAILLY. 4e ÉDIT. 9

eux. De plus^ si les exemples cités sont exacts, il est fort douteux que ce soit autrement que par l'anatomie pathologique ou l'avortement spontané, qu'on ait pu constater la présence d'un aussi grand nombre de fœtus dans la matrice. Comment admettre, en effet, que l'utérus ait pu suffire à un pareil développement, même jusqu'à cinq ou six mois, à plus forte raison jusqu'à terme.

Quant aux causes qui peuvent produire une semblable anomalie, elles sont tellement obscures, que les nombreuses hypothèses émises à cet égard n'ont pu jeter encore aucun jour sur celte question.

La grossesse multiple a-t-elle lieu parce que deux ou un plus grand nombre de vésicules sont rompues à la fois, et laissent par conséquent échapper deux ou plusieurs ovules fécondés, ou bien dépendelle de ce que la même vésicule contient deux ou plusieurs ovules?

Il est impossible de se prononcer à cet égard. La dernière opinion semblerait cependant la plus probable : en effet, on a quelquefois rencontré deux ovules dans la même vésicule de Graaf, et deux vitellus dans le même ovule.

On reconnaît quatre espèces de grossesses jumellaires.

A. Dans la première, deux ovules sont fécondés dans une caduque commune, et chaque produit est enveloppé d'un amnios et d'un chorion particulier. Ces loges, formées du chorion et de l'amnios, sont unies entre elles par un tissu cellulaire très-fin, d'où il résulte que chaque cloison membraneuse qui sépare les produits est composée de quatre feuillets, deux amnios, deux chorions. Les placentas se confondent souvent entre eux, ou sont unis par une espèce de pont membraneux; mais, malgré cette disposition, dans la plupart des cas, il n'existe pas le plus ordinairement entre eux de communications vasculaires.

B. Dans la seconde espèce, l'ovule contient deux embryons qui sont, chacun, enveloppés d'un amnios différent, mais qui sont contenus dans un chorion et une caduque commune : chaque cloison n'est alors composée que des deux feuillets des amnios. Dans ce cas, le placenta est unique, et il existe presque toujours de nombreuses communications vasculaires entre les deux points où s'insèrent les cordons des produits *.

C. Dans la troisième, les embryons sont renfermés dans une seule loge, et n'ont aussi qu'un placenta.

D. Enfin, dans la quatrième, un ovule en contient un autre : c'est

1 Mon ami le docteur Ameuille, dans un accouchement de trois jumeaux isolés^ danslequellarupturedecliaqueœuf aeulieuà un quart d'iieure d'intervalle, a constaté que le placenta était unique, parfaitement régulier ; une seule caduque et un seul chorion enveloppaient trois poches distinctes formées par l'amnios.

celte disposition qui donne lieu aux monstruosités par inclusion.

§ 1. — niagnostie.

La présence de plusieurs enfants peut-elle être reconnue dans l'utérus avant l'accouchement? Le volume du ventre et la multiplicité des mouvements actifs, l'audition des battements de plusieurs cœurs, seraient les seules raisons sur lesquelles on devrait se fonder pour présumer que l'utérus contient plusieurs produits. Mais on sent combien ces investigations offrent peu de certitude. Il n'enest pas de même des signes à l'aide desquels on peut reconnaître la présence de deux jumeaux. L'ampleur, et non la forme du ventre, quoiqu'on ait assuré que dans ce cas l'utérus est bilobé, peut servir à donner des présomptions en faveur d'une grossesse double. A l'aide du palper abdominal, si Futérus est peu distendu par le liquide amniotique, on peut souvent reconnaître les différentes parties fœtales et leur situation. Ainsi, il est possible de constater qu'au sommet de l'œuf, il existe deux tumeurs, l'une à droite et en haut, solide, sphérique, formée par la tête d'un enfant ; l'autre, à gauche et en haut, moins solide, plus anfractueuse, réunie à de petites parties mobiles, constituée par l'extrémité pelvienne d'un autre enfant. En outre, les mouvements actifs sont perçus dans plusieurs points à la fois : ainsi, les petits coups communiqués à la mère par les extrémités inférieures sont sentis, en haut et en bas, dans deux points opposés. Quant au ballottement vaginal, il devient bien difficile, souvent impossible, de le déterminer par suite de la situation des deux produits : en effet, gênés l'un par l'autre dans la cavité qui les contient, ils ne reposent pas sur le segment inférieur de l'utérus, et n'en peuvent être chassés par le doigt. M. Velpeau cite cependant un cas où Désormeaux avait méconnu une grossesse double, par suite de la facilité avec la quelle il avait déterminé le ballottement.

L'auscultation peut être ici d'un puissant secours. Ellepermet de préciser deux points de l'abdomen oùl'on entend deux summums d'intensité des battements du cœur du fœtus (I), sans iso-

chronisme, l'un au-dessus de la ligne transversale et à droite, l'autre au-dessous et à gauche. Il faut dire cependant que si les fœtus sont placés au-devant l'un de l'autre, on peut n'entendre que les battements d'un seul cœur.

Quoi qu'il en soit, il n'est pas très-difficile de diagnostiquer une grossesse double. Il y a vingt ans, chez une damequej'ai depuis plusieurs fois assistée, j'ai annoncé l'expulsion de deux jumeaux. Je l'ai pu aussi constater deux fois à la Clinique, une fois avant l'accouchement, une fois pendant le travail, et plusieurs fois depuis en ville.

§ 2. — Ternimstisou.

Quant au mode de terminaison, il varie suivant l'espèce de grossesse double. Ainsi, dans la première espèce, deux fœtus contenus dans une même caduque^ ayant chacunun amniosetun chorion particulier, ordinairement les deux fœtus sont expulsés àlamôme époque; mais cependant l'expulsion du second ne suit pas toujours immédiatement la sortie du premier, elle se fait quelquefois attendre quelques heures. L'utérus peut aussi, par suite de l'énorme distension qu'il éprouve, se contracter prématurément, et un produit peut être expulsé avant terme, tandis que l'autre, retenu par la rétraction de l'orifice interne, ne naîtra que quelques jours, quelques semaines même après son frère. C'est à ces cas, qui ne sont pas très-rares, qu'il faut certainement rapporter ces observations de superfétation citées dans les auteurs. L'un des produits peut cesser de vivre et être expulsé ou rester contenu dans la cavité utérine, l'autre continuant à s'accroître ; et, dans ce second cas, le fœtus mort peut être expulsé en môme temps que celui qui est arrivé à terme, ou bien rester encore longtemps après lui danslacavité utérine, s'ymomifier, s'y dessécher.

On cite des faits d'enfants expulsés ainsi plusieurs années après !a naissance de l'autre jumeau ; j'ai vu un produit de cette nature trouvé chez une vieille femme de la Salpêtrière (I).

Dans la seconde espèce, ou la caduque et le chorion sont communs aux deux fœtus, l'expulsion des produits doit se faire à la même époque. Cependant il n'est pas impossible que le second enfantne soit encore expulsé que quelques heures après le premier, si la rupture de la poche ne s'opère que dans le point du chorion correspondant à l'amnios d'un des produits, et si l'autre amnios reste intact.

Dans la troisième espèce, fœtus renfermés dans la même loge, ici l'expulsion des deux produits ne peut qu'être simultanée. Cette ano-

1 Voyez J. Cruveilhier, Anatomie pathologique, \iSïaX?,(m?, www et xxxvii, in-fol., lis. col.

malie, la plus rare de toutes, paraît contredire formellement la théorie nouvellement émise sur la formation de l'amnios. Cette membrane, d'après cette théorie, émanerait du produit lui-même, ce qui oblige alors à admettre autant d'amniosque de produits, et non pas un seul amnios pour deux fœtus ; à moins cependant que dans ce cas les deux feuillets des amnios adossés, formant la cloison séparative, n'aient disparu à une époque quelconque de la grossesse.

Dans la quatrième, monstruosités par inclusion, les deux fœtus n'en constituant qu'un seul, l'expulsion est la même que dans le cas de fœtus unique.

Dans les grossesses triples, ordinairement chaque enfant est contenu dans un amnios particulier. Quant aux autres combinaisons, elles sont les mêmes que celle que je viens de décrire pour la grossesse gémellaire.

Dans un cas de trijumeaux quej'ai observé, et que je rapporterai plus loin à l'article Présentation de deux têtes^ il existait deux placentas, dont l'un était commun aux deux plus petits fœtus ; entre les placentas entièrement séparés, il n'existait aucune communication vasculaire. Chacun des produits était contenu dans un amnios isolé, mais deux d'entre eux avaient un seul chorion, tandis que le troisième avait un chorion particulier.

Une seule caduque enveloppait les œufs, suivant toute probabilité ; car, ni M. Coste, ni mon ami M. Devilliers, ni moi, nous ne pûmes trouver aucun vestige de cette membrane dans les cloisons séparatives des œufs.

Quant au mécanisme propre de ces diverses expulsions, aux précautions qu'elles exigent, aux difficultés qu'elles déterminent^, voyez à la suite de chaque présentation, de chaque manœuvre, à l'article Délivrance.