CHAPITRE II

ARTICLE P

L'ovule fécondé, au lieu de pénétrer jusqu'à lacavité utérine dans laquelle il doit se développer, peut se dévier plus ou moins de la route qu'il devrait suivre, s'arrêter en différents points de son tra-

Jet, et s'accroître dans le lieu où il se trouve arrêté. La grossesse est dite alors extra-utérine.

Suivant le lieu où s'est greffé l'œuf, on a admis plusieurs espèces de grossesses extra-utérines.

ï° Grossesse ovarique. — L'ovule, dans cette espèce, se développe dans l'ovaire même ou à sa surface. Dans le premier cas, la grossesse est dite ovarique interne ; dans le second, elle est dite ovarique externe.

Je crois qu'il est bien difficile, je regarde même comme impossible, de distinguer ces deux espèces l'une de l'autre; c'est probablement cette circonstance qui a engagé M. Velpeau à nier la possibilité delà grossesse ovarique interne. En effet, toujours l'ovaire, dans ces deux cas, se trouve compromis par le développement de l'ovule, à tel point qu'il est souvent impossible d'en trouver la plus légère trace.

2° Grossesse sous-péritonéo-pelvienne. — Dans ce genre, l'ovule se développe entre les deux feuillets du ligament large, en dehors du péritoine et de la cavité pelvienne.

3° Tubo-ovarique. — Une partie de l'ovaire, une partie de la trompe dilatée, constituent le kyste dans lequel le foetus est contenu.

4° Grossesse abdominale. — Cette variété^, dans laquelle l'ovule se développe dans la cavité abdominale, est divisée en primitive et secondaire. Primitive, quand le produit greffé sur un point delà cavité abdominale ne l'a jamais quitté ; secondaire, lorsque, par suite de la rupture de sa cavité primitive, l'utérus, la trompe ou l'ovaire, etc., le produit a pénétré dans la cavité abdominale.

5° Grossesse tubaire. — Cette espèce de grossesse extra-utérine est la plus commune de toutes; elle est constituée par le développement du produit dans un point de la longueur de la trompe même, comprise entre son pavillon et la surface externe de l'utérus.

6° Grossesse tubo-interstitielle. — L'œuf s'arrête dans cette portion de la trompe qui rampe dans l'épaisseur des parois utérines et s'y développe.

7° Grossesse interstitielle. — L'œuf, comme dans la précédente espèce, s'est arrêté dans la trompe ; mais, au lieu de s'y développer, il se faitjour à travers les parois de la trompe, et pénètre entre les couches fibreuses même de l'utérus, où il s'accroît.

8° Grossesse utéro-tubaire. — L'ovule s'est développé en partie dans la trompe, en partie dans l'utérus ; cette variété est niée par M. Velpeau.

9° Grossesse tubo- abdominale. — Fœtus développé dans l'abdomen, placenta inséré dans l'utérus, cordon ombilical, parcourant toute

la trompe pour mettre le fœtus en communication avec le placenta. Hunter, Patuna, Hofmeister,rapportentcliacun un exemple de celte variété, de toutes la plus rare (I).

§ 1. — AiîiatoBnîc jeathoIogEquc.

Dans les grossesses extra-utérines, l'œuf possède l'amnios; il possède aussi le chorion; c'est du moins ce que les théories nouvelles sur le développement de l'œuf obligent à admettre. En effet, sans chorion, pas d'allantoïde, et sans allantoïde, pas de circulation possible entre le produit et la mère.

Dans quelques cas de grossesses extra-utérines'anciennes, on n'a, il est vrai, pas toujours pu retrouver le chorion ; mais son absence ne tenait, dans ce cas, très-probablement qu'à sa fusion dans les parois du kyste.

Le produit et ses membranes sont contenus dans un kyste pseudomembraneux qui représente la caduque, dans la grossesse souspéritonéo-pelvienne et l'abdominale secondaire. Ce kyste n'existe pas dans la grossesse abdominale primitive.

Les parties de la mère sur lesquelles l'œuf est greffé deviennent le siège d'un afflux sanguin considérable, des vaisseaux volumineux rampent sous le péritoine au lieu où le placenta est inséré.

L'utérus, par sympathie, se développe, son tissu se ramollit, sa surface interne se revêt d'une membrane qui présente tous les caractères de la caduque.

§ 2. — Csstises de la grossesse extra-titériiiie.

Les causes des grossesses extra-utérines sont encore enveloppées d'une obscurité complète. On admet généralement qu'un effroi soudain, au moment de la fécondation, peut changer le cours ordinaire des choses, et que l'ovule, n'étant pas saisi par la trompe, se développe dans ou sur l'ovaire, ou enfin tombe dans la cavité abdominale, etc., etc. Mais comment admettre cette opinion, quand on sait que l'ovule n'abandonne l'ovaire que quelques jours après la fécondation, ou quelques jours avant, d'après les nouvelles idées émises par MM. Négrier, Gendrin, Raciborski, etc., sur la ponte périodique.

Il faudrait, pour expliquer l'influence du saisissement sur la marche de l'ovule, admettre que ce saisissement ajuste coïncidé avec

1 Voyez, pour plus de détails, les savantes recherches de MM. Velpeau, Breschet, Dezeimeris, et celles récentes de Gerdy [Bulletin de U Académie royale de médecine, t. VI, p. 1045).

le moment où l'ovule s'est échappé de la vésicule de Graaf. Envisagée sous ce point de vue, cette manière de voir prendrait quelque crédit.

M. Velpeau attribue cet accident aux anomalies et aux affections dont la trompe peut être le siège, telles que l'étroitesse, le défaut de continuité, les déviations, le défaut de longueur, l'engorgement, l'endurcissement, la paralysie, le spasme, etc. Cette opinion, sans contredit, est la plus fondée. Dans quelques-uns des cas de grossesse extra-utérine, on a pu, en effet, constater une anomalie de ce canal. G. Breschet *, MM. Gaide,Ménièr8, Mayer, ont cité plusieurs cas d'oblitération de l'orifice utérin de la trompe, coïncidant avec la grossesse exlru-ulérine.

§ 3. — Diagnostic.

Les signes qui caractérisent une grossesse extra-utérine sont si fugaces dans les premiers mois, qu'il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, de la distinguer d'une vraie grossesse ou d'un engorgement utérin ~. Ainsi, immédiatement après la conception, la femme éprouve des douleurs abdominales semblables aux coliques qui signalent le commencement d'une vraie grossesse ; quelquefois une douleur fixe dans une des fosses iliaques. A une époque plus avancée, les modifications du corps et du col de l'utérus, qui accompagnent toujours le développement d'un produit extra-utérin, doivent induire en erreur, en faisant croire à une grossesse normale, surtout si les règles cessent de se manifester, et, dans ce cas, on les a vues ne reparaître qu'après le terme oîi l'accouchement aurait dû s'effectuer, souvent même ne jam.ais couler tant qu'a duré la grossesse extra-utérine. Cependant le contraire peut avoir lieu tout aussi souvent, et l'on a vu la menstruation n'être en aucune manière troublée par cette conception anormale. Ces mêmes variatio ns se rencontrent dans la sécrétion laiteuse ; mais lorsque le

1 Mémoires de l'Académie royale de médecine. Paris, 1832, t. II, p. 122.

2 Nous vîmes cependant cette année 1849, M. Ricord et moi, un médecin, qui s'est cependant beaucoup occupé de tout ce qui regarde la génération, affirmer à madame de G***, qui pensait être grosse de trois mois, qu'elle portait une grossesse extra-utérine ; il lui laissa un dessin représentant la situation du fœtus, et lui détailla les procédés opératoires qu'il se proposait de mettre en usage [la gastrotomie) ! •' Cette pauvre dame, terrifiée, vit le médecin noir, et elle ne fut ni plus éclairée ni plus rassurée. Enfin, une consultation avec MM. Andral et Velpeau devait avoir lieu le samedi, lorsque le jeudi je constatai l'existence d'une grossesse parfaitement normale; j'annonçai même que la patiente allait accoucher dans la nuit, ce qui arriva On avait percé les membranes en sondant F utérus , pour constater la prétendue vacuité de l'utérus et, par suite, l'existence d'un produit extra-utérin.

développement de l'abdomen est manifeste, la forme irrégulière du ventre, partagé en deux tumeurs, dont l'une est constituée par l'utérus, l'autre par la grossesse anormale, permet de diagnostiquer cette espèce de grossesse. Le toucher sera surtout, dans ce cas, d'un grand secours ; il permettra de constater la vacuité de l'utérus, son isolement de la tumeur où est contenu le produit et le changement de situation que le développement de celte tumeur lui a fait subir. Enfin si la partie inférieure du kyste a pris la place de l'utérus au détroit supérieur, on n'atteindra le col qu'avec une extrême difficulté, mais aussi il sera facile de déterminer le ballottement à travers les parois de cette tumeur. J'ai pu percevoir ce signe sur la femme opérée par M. P. Dubois^ à la Clinique, avant mon entrée en fonction ; il était si manifeste, qu'il a été pour ce professeur une circonstance déterminante de l'opération. (Voyez ci-après, page 140.)

Par le palper abdominal, on distingue facilement les mouvements actifs et passifs du produit, qui sont perçus douloureusement par la mère.

L'auscultation est ici encore d'un puissant secours pour établir d'une manière certaine l'existence d'un produit vivant.

§ 4. — ]?ïarclie.

Au terme ordinaire de la grossesse, ce qui est rare, le plus souvent bien avant cette époque, surviennent les douleurs de l'enfantement qui se prolongent souvent pendant trois ou quatre jours, quelquefois bien plus longtemps. Si la grossesse dure plusieurs années, ces douleurs peuvent revenir à des intervalles variés et continuer pendant plusieurs semaines; dans ce cas, on les a vues se manifester à chaque époque correspondant au terme de la gestation.

La durée de la grossesse extra-utérine est très-variable; elle est de quelques semaines ou peut se prolonger pendant plusieurs années. Abandonnée à elle-même, elle se termine ordinairement par la rupture du kyste à une époque indéterminée, mais qui cependant ne dépasse pas le plus souvent le milieu de la grossesse.

Cette rupture entraîne presque nécessairement la mort du produit; quelques fœtus ont cependant continué de vivre après celte rupture. Elle s'accompagne des phénomènes les plus graves. Ainsi, une hémorrhagie qui fait périr la mère presque instantanément; ou bien, si l'hémorrhagie s'arrête, une péritonite consécutive, déterminée par le passage du produit, des eaux, du sang dans la ca-

vilé péritonéale, et qui occasionne presque toujours la mort. Deux circonstances peuvent alors se présenter : ou la mère succombe, ou la péritonite peut céder aux moyens employés pour la combattre, et alors les décris de la grossesse peuvent s'envelopper d'un nouveau kyste, et séjourner dans la cavité abdominale durant toute la vie de la malade. Dans ce cas, le produit semble avoir subi un dessèchement complet^ une sorte de momification; souvent aussi les tissus se transforment en une substance osseuse crétacée, ou semblable au gras du cadavre ; quelquefois, comme on l'a observé longtemps après le terme de la grossesse, si la rupture du kyste n'a pas produit la mort de l'enfant, et s'il a pu vivre pendant un certain temps dans sa nouvelle demeure, on trouve le développement du système osseux plus grand que chez le fœtus à terme. Quelquefois même, on a constaté l'existence de plusieurs dents; mais ces cas sont rares, et le plus ordinairement l'enfant périt, les parties molles du produit subissent une fonte putrilagineuse, et l'on trouve les débris du squelette, macérés dans un mélange de sang, de liquide amniotique et de pus; les enveloppes se détruisent, des trajets fistuleux les mettent en communication, soit avec l'extérieur par la paroi abdominale ou le périnée, soit avec le canal intestinal, l'estomac, le vagin, l'utérus, la vessie et le rectum. Dans tous les cas, ces débris sortent par ces voies diverses.

Souvent alors, la suppuration du foyer épuise la malade ; d'autres fois, la suppuration se tarit, la plaie se cicatrise ou se réduit à un simple ulcère fistuleux, et la femme peut encore vivre de longues années.

La science a déjà enregistré plus d'un fait de grossesse heureusement terminée, malgré l'existence antérieure d'une grossesse extrautérine dont le produit était demeuré dans l'abdomen. Drake, Middleton, Daynac, etc., ont signalé des cas de ce genre. M. le docteur Vardley a donné (l) l'histoire d'une femme qui mit au jour un enfant bien développé et à terme, malgré la présence dans l'abdomen, depuis quinze ans, d'un fœtus extra-utérin presque aussi développé qu'à terme. La présence de la tête du fœtus extra-utérin avait môme pendant un temps fait obstacle, au détroit supérieur, à l'engagement du fœtus que la matrice expulsait; ce dernier vint mort. Plusieurs années après, vers la fm de 1844-, un abcès se fît jour par le rectum; des débris d'os furent évacués, une incision fut faite à la paroi vaginale, et le reste du fœtus fut extrait. La femme guérit complètement.

1 Abeille médicale, 1846.

Traitcntcnt.

Dans les premiers mois d'une grossesse extra-utérine, que par exception on aurait pu constater d'une manière certaine, toute opération doit être proscrite, le remède serait plus grave que le mal. On doit s'en tenir à des moyens généraux, tels que les saignées abondantes et souvent répétées, pour prévenir les congestions locales qui pourraient se faire au voisinage du kyste et en favoriser la rupture. Dans le cas même où cette rupture se serait effectuée spontanément, on doit s'attacher uniquement à prévenir et à modérer l'abondance de l'hémorrhagie par le repos, les réfrigérants, saignées, etc., et à combattre les phénomènes de péritonite consécutive par les moyens appropriés.

Dans le cas môme où, dans une grossesse extra-utérine bien certaine et parvenue aune époque voisine du terme, un commencement de travail viendrait à se manifester, l'accoucheur ne peut et ne doit avoir en vue que de faire cesser ce commencement de travail par les moyens conseillés à l'article Avortement {laudanum en lavement), et jamais il ne doit, dans l'intérêt du produit, afin de l'extraire vivant, pratiquer lagastrotomie, et vouer ainsi la mère à une mort certaine.

En effet les dangers de l'opération sont encore bien plus grands si cela est possible, que dans la gastrotomie faite dans le cas de grossesse normale. Le placenta ne se sépare pas de lui-même de la surface interne du kyste, il y adhère si intimement qu'il semble en faire partie intégrante. Son extraction présente alors de très grandes difficultés et des dangers incalculables.

Déplus, comment se décider à pratiquer une telle opération, quand on sait que la malheureuse femme qui l'aura subie, si elle n'a pas succombé immédiatement, sera livrée à une mort presque infaillible, qui n'arrivera que lentement et au milieu des plus atroces douleurs.

Enfin, je n'hésite pas à dire que si le travail n'avait pu être enrayé par l'opium, le kyste étant resté intact, on ne serait en aucune manière autorisé à pratiquer la gastrotomie; à plus forte raison, si le kyste était rompu.

L'art ne peut utilement intervenir que lorsque les phénomènes primitifs sont passés, qu'il y ait eu ou non rupture du kyste ; mais il ne faut pas se hâter, il faut laisser au kyste de nouvelle formation le temps de se constituer, ce qui est assez long, et encore l'opération ne devrait être tentée que pour prévenir des accidents imminents, ' ou pour soustraire la femme à un état de souffrance habituelle qui lui rend la vie à charge.

Cependant, le cas cité à la page précédente fait exception à cette

règle, et je vais rapporter succinctement une autre observation de grossesse extra-utérine, que j'ai recueillie à la Clinique, avant mon entrée en fonction, et qui a été publiée par M. Voillemier, alors interne de la Clinique d'accouchement.

Une femme se présenta portant, depuis vingt-deux mois, une grossesse extra-utérine. Elle était assez bien portante, mais la gêne que lui faisait éprouver cette infirmité lui rendant la vie insupportable, elle supplia M. P. Dubois de faire tout pour la délivrer. La tète du fœtus était sentie parfaitement au détroit supérieur, à travers la paroi supérieure et postérieure du vagin; de plus, ce qu'il est bien important de rappeler, c'est que cette tête jouissait d'une très-grande mobilité, à tel point que le ballottementvaginal pouvait s'effectuer comme dans une grossesse normale. M. P. Dubois m'autorisa à le constater par moi-même. D'après ces dispositions favorables, M. P. Dubois espéra, à l'aide d'une incision faite à la paroi supérieur du vagin, et par conséquent, inférieure du kyste, pouvoir saisir, avec le forceps, cette tête mobile ; et, certes, cette espérance était tout à fait fondée. Cependant, avant de se résoudre à une opération de cette importance, il jugea bon de prendre l'avis de quelques confrères. J'étais présent à cette consultation, et personne, sans aucune exception, ne s'opposa à l'opération : tous, après examen, jugèrent qu'elle était possible. Il est donc inexact, comme cela a été avancé depuis, que l'opération ait été faite malgré une vive opposition de M. Moreau.

Les parois du kyste et du vagin incisées, on s'aperçut qu'il existait des adhérences entre le kyste et le cuir chevelu, et que la mobilité n'existait qu'entre les os et le cuir chevelu. Il était impossible donc de songer à saisir la tête ; il fallut renoncer à l'opération. C'est alors seulement que, pour ne pas participer à l'insuccès qu'on redoutait, on se hâta de dire qu'on n'avait pas été d'avis que l'opération fût pratiquée.

Néanmoins l'opération eut un plein succès, non pas immédiatement, mais ultérieurement. Au bout de quelques jours, les parois du kyste s'enflammèrent, une fonte putride détacha petit à petit les parties fœtales ; les os détachés furent peu à peu extraits à l'aide de longues pinces et d'injections ; le foyer se détergea, la fistule se ferma, et la femme sortit de l'hôpital dans un état de santé parfait. Deux ou trois mois après, cette fistule se rouvrit de nouveau pour donner issue à un tibia qui manquait pour compléter tous les os du squelette; la femme nous apporta elle-même cet os. Depuis ce temps, elle n'a cessé de jouir de la meilleure santé.

RETENTION DES MENSTRUES. 141