DE CERTAINS TROUBLES FONCTIONNELS EN PARTICULIER

Les troubles fonctionnels que je vais passer en revue peuvent reconnaître d'autres causes que les états précédents, mais ils leur sont plus ou moins intimement liés dans la généralité des cas ; tels sont : les nausées et les vomissements, l'anorexie, les aigreurs, le pica ou les envies, la dyspepsie, la constipation, le ptyalisme, la diarrhée, etc.

': § 1. — Mes nausées et des vonaissements.

Il est rare qu'une femme devienne enceinte sans être tourmentée par des vomissements. Ils se manifestent si constamment dans l'état de grossesse, qu'ils constituent un des premiers signes de présomption. Lorsque ces vomissements sont modérés, ils n'offrent aucune gravité, et se terminent naturellement entre le troisième et le quatrième mois ; mais il n'est pas rare de les voir reparaître vers la fin de la grossesse. Dans les premiers mois, ils sont déterminés parla réaction sympathique.de l'utérus sur l'estomac ; dans les derniers, par la gêne mécanique que l'utérus développé fait éprouver à ce viscère et aux intestins. A terme, ces vomissements annoncent quelquefois un commencement de travail.

L'heure de la journée où se manifestent les vomissements varie : quelques femmes rejettent le matin, à jeun, des eaux glaireuses plus ou moins abondantes; d'autres rejettent une partie des aliments ingérés, après un ou après chaque repas. Ce dernier cas est grave, quand il y a rejet complet des matières alimentaires; mais il est bien rare qu'il n'en reste pas dans l'estomac, après des vomissements même répétés, une quantité assez grande pour suffire à la nutrition. J'ai vu bien des femmes affirmer qu'elles ne pouvaient garder aucune nourriture et n'en être pas sensiblement amaigries; j'en ai rencontré aussi chez lesquelles le vomissement répété aurait eu les conséquences les plus funestes, si l'on n'était parvenu à le modérer ; quelques-unes ont fini par succomber malgré les soins les plus éclairés.

Les vomissements sont, en général, faciles et non douloureux, mais ils sont quelquefois accompagnés d'etforts si violents et si longtemps prolongés, que les secousses qu'ils déterminent peuvent réagir sur l'utérus, solliciter ses contractions, et par suite l'expulsion du produit, surtout chez les femmes qui y sont déjà disposées : aussi l'accoucheur est-il dans l'obligation de prescrire un régime convenable pour diminuer l'intensité de cet accident.

Le vomissement matinal peut être combattu avec avantage par le repos au lit pendant plusieurs heures après le repas du matin, comme le conseille M. Kuechenmeister i.

Quand les vomissements sont faciles et que les matières vomies ne contiennent aucun aliment, il suffit de prescrire à la femme l'usage d'une boisson aromatique légère quelconque : infusion de feuilles d'oranger, de tilleul, de thé^ etc. Mais s'ils s'accompagnent de secousses violentes, ou s'ils ont lieu après les repas et que tous les aliments soient rejetés, on conseillera les boissons froides, glacées, les eaux gazeuses, les antispasmodiques, les pastilles de Vichy, et surtout l'opium, soit à l'intérieur, soit en fomentation sur l'épigastre. L'alimentation sera légère; dans le choix des aliments, on devra surtout avoir égard aux aptitudes de l'estomac et les étudier avec soin ; les aliments froids sont mieux tolérés. Je me suis souvent bien trouvé de l'apposition brusque d'un morceau de glace sur l'épigastre, au moment où le vomissement commençait à se manifester, et de l'ingestion de petites parcelles de glace dans l'estomac. L'opium, par la méthode endermique, m'a aussi très-bien réussi. Dans ce cas, j'ai fait usage de l'hydrochlorate de morphine à la dose d'un centigramme, sur la surface dénudée d'un petit vé-

^ Journal des connoAssances médicales, lO décembre 1854.

sicatoire à l'épigastre, en augmentant successivement la dose jusqu'à 4 et 5 centigrammes en quatre ou cinq fractions par jour. Si c'est plus particulièrement après un des repas que se manifeste l'accident, on éloignera ou l'on rapprochera l'heure de ce repas, on en diminuera la quantité. Si enfin^ malgré ces précautions, on observait que ces accidents ont de la tendance à se reproduire à la même heure, il faudrait essayer du sulfate de quinine. M. Honoré l'a employé avec succès sur une de mes clientes, chez laquelle l'intensité et la durée de cet accident pouvaient donner des inquiétudes sérieuses. M. Ameuille se trouva bien, dans un cas, de l'usage du hachis de viande crue et de mie de pain i.

Si la tension et les douleurs épigastriques accompagnaient le vomissement, elles seraient combattues par les sangsues à l'épigastre, et mieux encore par les fomentations ou cataplasmes narcotiques, par les bains, une petite saignée générale, surtout si ces douleurs s'irradiaient jusque dans les lombes et l'hypogastre; dans ce dernier cas, pour prévenir un avortem.ent, il sera bon d'insister sur l'usage du laudanum en lavement, jusqu'à cessation des accidents.

On a encore vanté les vins généreux , l'usage du Champagne frappé, presque jusqu'à l'ivresse, les liqueurs alcooliques, les ventouses, l'emplâtre de thériaque au creux de l'estomac : tous ces moyens doivent être essayés ; ils peuvent réussir chez une femme, tandis qu'ils auront été sans succès chez une autre. Et quand bien même toute médication deviendrait inutile , il n'en faudrait pas moins insister si les accidents étaient modérés, ne fût-ce que pour faire prendre patience à la malade, et lui faire gagner l'époque oii ces accidents se calment en général d'eux-mêmes.

Malheureusement les choses ne se passent pas toujours aussi favorablement, et les auteurs ont rapporté quelques faits dans lesquels les vomissements, résistant à tous les moyens ordinaires, furent si persistants qu'aucun aliment, même liquide, et pris en très-petite quantité, ne pouvait être gardé par l'estomac : l'émaciation la plus prononcée et la mort ne tardèrent pas à suivre rapidement un semblable état de choses.

Les accidents suivis d'une issue aussi funeste sont fort rares : malgré leur petit nombre, ils suffisent pour éveiller au dernier point toute la sollicitude de l'accoucheur.

M. Gazeaux dit s'être très-bien trouvé, dans un de ces cas désespérés, de l'application de l'extrait de belladone sur le col utérin ; les vomissements, incoercibles jusqu'à ce moment, se sont immé-

1 Bulletin de thérajjeutique, iSiXwieï 1855.

diatement arrêtés. J'ai usé de cette méthode avec M. le docteur Guillemeau : la première application fut sans succès ; cependant 2 grammes d'extrait pur de belladone avaient été portés sur le col, après une seconde application d'environ 4 à 5 grammes, la patiente fut prise d'un état de somnolence qui dura 24 heures, les vomissements ne reparurent plus : je vis dans deux autres cas avec M. Hervez de Chégoin la belladone échouer complètement; la confiance que j'avais prise dans cette méthode, m'empêcha de faire l'accouchement avant terme, et fut cause de la mort d'une de ces femmes.

Chez la seconde observée par M. Trousseau, Lebrun (d'Argenteuil) et M. Picot, la belladone avait échoué aussi. Je fis l'accouchemenl prématuré à huit mois, l'enfant vint au monde bien portant, et la mère, qui ne pouvait plus garder une cuillerée d'eau depuis huit jours, chez laquelle la fièvre qui précède une issue funeste était allumée, se rétablit parfaitement.

Comme phénomène des plus remarquables, dès l'apparition des premières douleurs de l'accouchement, l'appétit revint, la malade demanda un potage qui passa avec une facilité extrême, à la grande surprise de MM. Picot et Lebrun qui étaient restés auprès de la malade. Cependant espérons que d'autres emplois de la belladonne plus heureux viendront confirmer le bon efi'et d'un moyen qui serait aussi précieux.

M. le docteur Prévost a souvent aussi employé avec succès la potion de Rivière, modifiée par Hufeland.

Potion alcaline.

Bicarbonate de soude 3 grammes.

Extrait de jusquiame 20 centigr.

Sirop 15 grammes.

Eau de mélisse 60 grammes.

Potion acide.

Acide citrique 3 grammes.

Sirop 15 grammes.

Eau 60 grammes.

On administre une cuillerée de chacune de ces potions d'heure en heure.

Sur treize cas de vomissements graves, une seule fois ces potions auraient manqué leur effet. Heureusement c'était un cas de vomissements modérés.

M. Bagot arrêta des vomissements graves, dans deux grossesses chez la même femme à l'aide du calomel donné à doses réfractées jusqu'à salivation; dans une troisième il fit suivre l'administration du

calomel d'une potion contenant 15 goultes de chloroforme. L'effet fut presque magique. Ce dernier résultat n'est-il pas dû surtout au chloroforme i ?

M. le docteur Portalier a conseillé l'eau d'Alet et cite plusieurs faits très-concluants ^.

Enfin la pepsine conseillée par M. Corvisart est sans contredit le médicament qui jusqu'à ce jour réunit le plus grand nombre de succès.

M. Tessier (de Lyon) cite à l'appui de cette méthode plusieurs faits très-graves, où un gramme de poudre de pepsine en 24 heures, a suffi pour arrêter les vomissements ^ ; j'ai pu, depuis ces utiles communications, constater l'efficacité de ce moyen, mais encore seulement dans des cas de vomissements modérés.

Dans cette dernière catégorie de faits, la réaction de l'utérus à l'état sain ne peut être invoquée à elle seule comme cause de phénomènes aussi graves : aussi, dans les cas où la mort a permis de rechercher cette cause, a-t-on souvent trouvé une lésion plus ou moins prononcée de l'utérus et de la caduque.

Dance * a rapporté deux observations, qui confirment cette manière de voir. Nous en devons aussi une à M. Breschet.

En présence de faits aussi graves, que je vais bientôt confirmer par deux autres tout récents, n'est-il pas désespérant, après avoir épuisé tous les moyens conseillés en pareil cas, de rester simple spectateur des ravages effrayants et rapides de cette terrible affection ? Cette femme qui implore votre appui, naguère brillante de santé, souvent déjà mère, objet de l'affection de ceux qui l'environnent, la voilà vouée aune mort certaine, sans qu'un effort désespéré soit tenté pour l'arracher à la mort !

Certes, c'est une cruelle position pour l'homme de l'art, etdevanl laquelle on comprend qu'il puisse reculer, que de se voir, avant le terme de la viabilité, dans la nécessité défaire le sacrifice de l'enfant pour tenter en faveur de la mère une dernière ressource. Mais qu'on pèse bien mûrement tout ce qui se rattache à une question aussi grave, elje crois qu'on pourra établir que sacrifier le produit, dans ce cas, c'est se conformer aux devoirs les plus sacrés de l'humanité.

En effet, la mort qui va bientôt saisir la mère entraînera aussi la perte de son fruit. Dans tous les cas, cette perte est certaine, à moins

1 Dublin med. press {Gazette hebd., février 1860).

2 Union médicale, ium 18C0.

3 Ibid., avril 18C0.

* Répertoire général d'anatomic et de phijsiologie, t.837.

que la nature ne vienne à triompher des accidents, ce qu'on ne peut guère espérera une époque aussi avancée de la maladie. Si, au contraire, on intervient assez à temps, les conditionspourle produit sont les mêmes, mais la mère peut être sauvée.

Je ne me dissimule pas toutes les objections que peut faire naître ce parti extrême, je me les suis faites toutes à moi-même.

Ainsi, l'existence de la grossesse étant le plus souvent fort difficile à établir, on s'expose, avant la fin du troisième mois, si lafemmc n'est pas enceinte, à pratiquer sur elle une opération inutile.

Je répondrai d'abord que, dans les cas cités, la grossesse avait dépassé ce terme ; que, de plus, l'autopsie vint vérifier le diagnostic; enfin qu'il n'y a pas d'exemple que la mort soit survenue à la suite de ces vomissements avant que le troisième mois soit accompli, et que c'est ordinairement bien après cette époque qu'arrive une issue sifuneste: aussi ne se trouvera-t-on jamais dans la nécessité de prendre un parti avant ce terme.

Mais la grossesse, môme après le troisième mois, est-elle toujours bien facile à constater d'une manière certaine? Non, sans doute, dans les cas ordinaires ; mais dans de semblables circonstances, les vomissements eux-mêmes sont un signe qui vient donner une immense valeur à tous les autres caractères de la grossesse, auxquels il vient se joindre, et desquels il reçoit lui-même une plus grande force.

En effet, quelle lésion d'organe pourrait entraîner des vomissements si répétés et si rapidement mortels, vomissements de liquide clair, limpide, ou composés de substances alimentaires, et qui accompagneraient tous les signes de présomption etde probabiiitéqui permettent d'établir l'existence de la grossesse ? Ce ne sera pas le cancer de l'estomac : la nature des vomissements^ leur persistance, l'âge de la malade, l'absence de douleur épigastrique, d'une tumeur dans la même région, enfin la coïncidence de tous les premiers signes de la grossesse, permettent d'établir le diagnostic différentiel.

Cène sera pas non plus une gastralgie : les vomissements n'y sont pas, en général, aussi opiniâtres, aussi réfractaires à tout traitement ; une hernie étranglée, un étranglement interne, un ramollissement cérébral, etc., etc. : toujours, dans ces cas, le diagnostic différentiel sera possible. Il ne pourrait y avoir d'obscurité que dans le cas où une de ces affections se manifesterait dans les premières semaines de la grossesse, et l'erreur ne pourrait être, en tout cas, que de courte durée.

Enfin, peut-on encore objecter, la nature aurait peut-être triomphé des accidents, si vous n'aviez pas opéré, et vous auriez alors ménagé les intérêts de l'enfant. Il n'est pas impossible, sans doute,

ChAILLY. 4<^ ÉDIT. 1 l

que la nature triomphe de ces accidents; mais cela est si rare, quand l'affection est parvenue à cette période, qui précède de fort peu la mort^ qu'une pareille éventualité ne doit véritablement pas faire reculer.

Si vous attendez pour agir que cette période extrême soit arrivée, pourra-t-on encore ajouter, vous opérerez dans de mauvaises conditions, et il est probable que la malade n'en succombera pas moins. Cette objection a une très-grande valeur. Il est bien certain que l'opération, pratiquée dans des circonstances semblables, ne sera pas toujours couronnée de succès ; mais ce n'est pas une raison pour ne la pas tenter, quand cette opération est la seule chance de salut qui reste à la mère, vouée à une mort certaine ainsi que son enfant.

Les tentatives de l'art ont leurs limites. Ce n'est que lorsqu'il est bien démontré que la nature est insuffisante, qu'il est permis de se substituer à elle : agir plus tôt, ce serait faire un étrange abus des devoirs imposés au médecin; cette conduite cesserait même d'être irréprochable. Mais ce que je dirai d'une intervention prématurée, ne pourrait-on pas le dire d'une expectation indéfiniment prolongée? Ne serait-ce pas manquer au mandat qui nous est confié et aux lois de l'humanité, que de négliger cette unique chance laissée à la mère? Et certes, s'il est du devoir du chirurgien, dans les cas complètement désespérés, de s'abstenir et de s'armer de cette courageuse résignation qui distingue le véritable praticien, il est aussi de son devoir d'intervenir quand l'art lui en four nitla possibilité, et qu'un rayon d'espoir luit encore. Bien entendu que celui qui prendrait une semblable résolution ne devrait agir qu'après s'être éclairé de l'avis de plusieurs confrères, qui, de plus, devraient assister à l'opération.

Enfin, supposons qu'on se soit trompé sur l'existence delà grossesse, et qu'on ait tenté l'opération sur un utérus en état de vacuité, quoiqu'on ne puisse guère admettre la possibilité d'une semblable erreur. Par suite des raisons énoncées plus haut, qu'arriverait-il ? l'erreur deviendrait manifeste dès les premières tentatives, et les moyens employés ne seraient, en aucune manière, de nature à aggraver les accidents.

Ainsi, l'administration du seigle ergoté en lavement, l'introduction d'une petite éponge préparée dans le col de l'utérus, Tapplicationdu tampon, des tentatives de rupture des membranes, si l'on croit que ces membranes peuvent être facilement atteintes, seuls moyens qu'on doive employer en pareille circonstance, ne devront jamais, dans le cas d'insuccès, être regardés comme causes de la mort, que la malade ïoit ou non enceinte.

Deux fois, depuis novembre 1843, je fus consuU,é pour des circonstances exactement semblables, et j'osai, fort des raisons que je viens d'exposer, faire valoir mes motifs en faveur de l'opération.

M. le docteur Tiger nous fît appeler, M. Honoré et moi, auprès d'une de ses parentes qui avait dépassé le quatrième mois de sa grossesse. Elle était déjà mère d'une fille âgée de huit ans, La santé de cette dame fut habituellement bonne jusqu'à cette seconde grossesse, pendant laquelle se manifestèrent des vomissements tellement opiniâtres, qu'elle fut réduite rapidement à une maigreur excessiA'e. .

Quand nous vîmes la malade, le 3 novembre 184.3, son état faisait craindi-e une issue promptement funeste. Tout avait été mis en usagepour combattre les accidents, mais en vain. Quelques jours avant, Ghomel et M. P. Dubois avaient été consultés. La cause des désordres fut constatée par ces professeurs distingués; la grossesse fut mise hors de doute. Ghomel, armé de cette confiance que donnent le succès habituel et une pratique immense^ entrevit une chance de salut pour la malade dans l'avortement artificiel qu'il proposa. M. P. Dubois allégua, au contraire, que l'urgence du cas ne légitimait pas l'emploi de ce moyen. On s'en tint donc aux banalités du traitement habituel.

Fort de l'autorité de Ghomel, je conseillai de nouveau de tenter une dernière ressource, qui, malheureusement, laissait moins de chances de salut, l'état de la malade s'étant beaucoup aggravé depuis quelques jours.

Néanmoins une réunion avec MM. Honoré, Moreau et Baudelocque, fut convenue pour le lendemain de grand matin, avec la pensée de pratiquer immédiatement l'opération, si elle recevait l'assentiment général.

La malade expira dans la nuit

Le 19 avril 1844, M. le docteur Brineau, médecin de l'hôpital civil et militaire de Saumur, me fit l'honneur de m'écrire pour me consulter sur un cas entièrement semblable. Je me borne à transcrire le passage de sa lettre qui a trait au fait qui nous occupe.

« Une femme de vingt-sept ans, enceinte de trois mois et demi, est affectée depuis deux mois de vomissements si rebelles, que maintenant l'estomac rejette absolument toute substance, même l'eau prise en très-petite quantité. Il y a commencement de marasme, faiblesse extrême, angoisse, fièvre irrégulière, marquée par des redoublements quotidiens de 120 à 140 pulsations, etc. Il est possible que la mort ait lieu d'ici à quelques jours : tous les moyens usités ont été employés sans succès. La malade a eu un enfant, il

y a sept ans, après une grossesse et un accouchement heureux : il n'y a eu aucune fausse couche depuis.

(( Un officier de santé qui soigne la malade et un docteur appelé en consultation, ayant reconnu l'inutilité du traitement, et regardant la mort comme certaine, ont eu l'idée de provoquer l'expulsion du produit. Appelé par eux pour décider cette grave question^ je n'ai pas osé la trancher ; mais vous, monsieur, etc., que pensezvous de cette opération? seriez-vous d'avis de la pratiquer? etc

Je ne dois pas vous laisser ignorer que l'un de nous a dû en écrire à M. le professeur Paul Duhois. »

Placé sous l'impression si fâcheuse du fait qui précède, et espérant prévenir un résultat semblable, je répondis immédiatement que, la mort étant certaine en présence de circonstances aussi graves, la fm devait justifier les moyens, et que cette opération était la seule chance de salut, si l'état de la malade permettait encore de la tenter.

Quelque temps après, j'appris par une seconde lettre de M. le docteur Brineau qu'une légère amélioration avait fait différer l'opération ; mais cette lueur d'espoir ne fut malheureusement que passagère, et la malade succomba environ un mois après la consultation, au milieu du délire et dans le dernier degré de marasme.

Quant à M. le professeur P. Dubois, qui rendit sa réponse publique k la Clinique, il exposa, avec le talent remarquable que chacun lui connaît, le pour et le contre, laissant les médecins de Saumur libres d'attendre ou d'agir.

N'est-il pas permis de penser que, dans ces deux cas, si l'on fût intervenu à temps, les deux femmes eussent été sauvées?

§ 2. — »e l'anorexie (rtégoût).

Anorexie. — Beaucoup de femmes enceintes éprouvent de l'inappétence ou du dégoût pour certains aliments, et surtout pour les viandes; un état nerveux particulier de l'estomac, l'état saburral, soit de ce viscère, soit des intestins, un état de pléthore, déterminent et entretiennent cette disposition. Si l'on présume que l'anorexie provient de la première de ces causes, quelques infusions antispasmodiques, l'éther, la liqueur anodine d'Hoffmann, le nitrate de bismuth, etc., suffiront pour la dissiper. L'état saburral exige l'emploi des délayants, tels que la limonade, le bouillon aux herbes, le petit-lait; puis, s'il en est besoin, les évacuants : la rhubarbe, les sels neutres, l'huile de ricin à petite dose, seront indiqués et préférés, en général, aux vomitifs. Mais faut-il s'abstenir.