FORMES ET DIVISIONS

de même nature que ceux qui sont observés dans les autres établissements. Eh bien! je peux affirmer que, sur 300 cas, sur lesquels j'ai conservé des notes détaillées et recueillies immédiatement après l'examen , il en est 24^3 dans lesquels il existait une inflammation du col ou de sa cavité , et 222 dans lesquels cette inflammation était compliquée d'ulcérations. Or, bien que la cause de la maladie fût toujours la même, il y avait une grande variété dans les manifestations morbides; quelques femmes se plaignaient de leucorrhée, quelques autres de dysménorrhée; les unes de troubles menstruels , les autres de pertes; d'autres encore de douleurs dans les reins, de chute, de prolapsus de la matrice; quelques-unes enfin n'accusaient que delà faiblesse et de l'anémie.

Cette doctrine que je soutiens ici, à savoir, que l'inflammation et l'ulcération du col de l'utérus sont, dans l'immense majorité des cas, la véritable cause des troubles qui existent du côté de l'utérus , paraîtra peut-être singulière , pour ne pas dire plus , aux personnes qui ont puisé leurs connaissances sur la pathologie utérine dans les traités classiques anglais les plus répandus. En admettant cependant ce fait pathologique, on range tout simplement l'utérus sous l'empire des lois qui régissent le développement des maladies dans le reste de l'économie humaine. L'inflammation ne joue-t-elle pas le principal rôle dans l'histoire des maladies de tous les tissus et de tous les organes animaux , du cerveau, du poumon, du foie, des reins, etc.? Retranchez d'un traité sur les maladies d'un organe quelconque, tout ce qui a trait à l'inflammation et à ses conséquences, et dites-nous ce qui restera de ce traité ! Si, dans les auteurs modernes, la pathologie de l'inflammation de l'utérus n'occupe pas une place aussi considérable que celle à laquelle elle a droit ; si même cette inflammation est considérée comme une maladie plus rare qu'elle ne Test réellement, à quoi cela tient-il, si ce n'est à ce qu'on ne s'est pas assez attaché à étudier les phénomènes locaux de ces maladies; à ce qu'on n'a pas cherché à les rattacher à leurs véritables causes, et enfin à ce qu'on a considéré comme des ma-

DES INFLAMMATIONS UTERINES. 11

ladies à part, et les conséquences de l'inflammation et les troubles fonctionnels qu'elle développe?

Nous nous sommes attaché , dans ce qui précède , à faire saisir les grandes. différences qui existent entre les conditions anatomiques et physiologiques du corps de l'utérus, et celles du col de cet organe. Nous n'avons pas besoin de dire que nous ne confondrons pas, dans une même description, l'histoire de l'inflammation de ces deux portions de l'organe utérin. Nous traiterons d'abord de l'inflammation aiguë et chronique du corps de l'utérus, hors l'état de gestation ; nous examinerons ensuite la même maladie dans le col, avec ses nombreuses et importantes conséquences. Mais, auparavant, nous consacrerons un chapitre particulier à l'étude des inflammations des annexes de l'utérus. Cette inflammation des organes et des tissus renfermés dans les ligaments larges a des rapports si intimes avec l'histoire des inflammations du corps de l'utérus, que j'ai préféré intervertir l'ordre naturel des matières , que séparer deux maladies qui ont de si nombreux points de contact.

Dans la première édition de cet ouvrage, je n'avais étudié les inflammations du col de l'utérus, qu'à deux points de vue principaux : chez les femmes qui n'avaient pas été mères, et chez celles qui avaient eu des enfants. L'expérience m'a appris que cette division était incomplète. Après une description générale de l'inflammation de cette région, à l'état aigu et à l'état chronique, j'étudierai, dans autant de chapitres séparés, les particularités qu'elle présente : 1° chez les femmes vierges; 2" chez les femmes dans l'état de gestation; 3" dans l'état puerpéral; et 4" chez les femmes qui ont cessé d'être menstruées. Je passerai ensuite en revue, dans autant de chapitres, les ulcérations inflammatoires du col, qui accompagnent souvent les tumeurs fibreuses de l'utérus, et les polypes utérins ; la vulvite et la vaginite ; les rapports qui existent entre l'inflammation de l'utérus, les maladies fonctionnelles, et les déplacements de l'utérus ; les inflammations et les ulcérations syphilitiques du col , et le diagnostic des ulcérations cancéreuses.

12 METRITE AIGUË.

CHAPITHE IL

Inflammation du corps de l'utérus, hors l'état de gestation. — Métrite aiguë. — Métrite chronique. — Métrite interne.

Sous le nom de métrite, on comprend généralement l'inflammation de l'utérus tout entier, du corps et du col, dans l'état puerpéral comme hors l'état de gestation. Pour moi, je ne parlerai pas de la métrite puerpérale, c'est-à-dire de l'inflammation qui succède immédiatement à l'accouchement. Comme je l'ai dit plus haut, je séparerai l'histoire de l'inflammation du corps , de celle du col de l'utérus, et dans ce chapitre je traiterai seulement de la métrite du corps utérin.

Ainsi limitée, l'inflammation du corps de l'utérus, dans l'état de vacuité, peut occuper toute l'épaisseur de cet organe, peut être aiguë ou chronique, ou affecter exclusivement la membrane muqueuse qui tapisse la cavité utérine ; ce qui constitue la métrite interne. De là, trois formes bien tranchées de la métrite du corps utérin, que nous allons étudier successivement : la métrite aiguë, Xo. métrite chronique et la métrite interne.

1° Métrite aiguë.

L'inflammation aiguë du corps de l'utérus, hors l'état de gestation , est une maladie rare. Sur ce fait , les pathologistes sont presque tous d'accord ; pour ma part , je la crois encore plus rare qu'on ne le pense généralement, et j'ai vu bien souvent des praticiens expérimentés prendre pour une métrite aiguë du corps, une inflammation des ligaments larges. A quoi tient cette rareté de la métrite aiguë? Evidemment à la structure particulière du corps de l'utérus, qui est dense, fibro-musculaire, et qui ne renferme pas de tissu cellulaire. Les tissus de^cette espèce doivent à leur structure leur immunité de l'in-

MÉTRITIÎ AIGUË. 13

flammation; mais lorsque, par le développement et la vitalité que l'organe, acquiert pendant la grossesse, ou seulement par la présenee d'une tumeur fibreuse considérable, la structure de l'utérus a été modifiée, le corps de l'organe devient susceptible d^nllammation, et lamétritequi survient dans ces circonstances présente une intensité et une ténacité tout à fait en rapport avec ce changement de structure.

Siège. — La métrite aiguë afiecte en général tout le corps de Futérus. Il peut cependant arriver qu'elle n'occupe qu'une portion de son étendue. Paul d'Egine et d'autres anciens auteurs ont décrit la métrite de la paroi antérieure, celle de la paroi postérieure, celle des côtés, celle du fond ou du sommet, et ont rapporté, à chacune d'elles, des symptômes particuliers. Quelques auteurs modernes ont adopté cette division ; cependant elle n'est applicable qu'à la métrite chronique, dans laquelle chacune de ces régions peut être affectée séparément. Rien de pareil pour la métrite aiguë : dans tous, ou presque tous les cas de métrite aiguë que j'ai observés, l'utérus tout entier, y compris le col, participait à l'inflammation. Peut-être celle-ci est-elle plus intense sur un point que sur un autre ; mais c'est une chose assez difficile à déterminer, et qui, au fond, me paraît présenter peu d'importance pratique.

L'inflammation aiguë du corps utérin, dans l'état de vacuité, s'étend rarement au péritoine, tandis que c'est là une complication si fréquente et si dangereuse de la métrite puerpérale. Je ne me rappelle que deux ou trois cas, dans lesquels les symptômes de la péritonite fussent assez tranchés, pour me faire admettre l'existence de cette maladie. Cependant j'ai été appelé, à diverses reprises, pour voir des malades, chez lesquelles on avait admis, mais à tort, l'existence d'une péritonite. A quoi tient cette participation si fréquente du péritoine à l'inflammation utérine puerpérale, et son immunité comparative dans la métrite non puerpérale ? Je l'attribue principalement à un changement de texture et de nutrition de cette membrane, consécutif au développement de l'utérus. Suivant toute probabilité, le péri-

14 3IÉTRITE AIGUF.

toiiio, comme la malrice, acquiert , pendant la grossesse , un haut degré de vitalité, et doit à cette circonstance sa disposition à l'inflammation.

Causes.-— Parmi les causes prédisposantes à la métrite aiguë, et à l'inflammation du système utérin en général, nous devons mentionner la jeunesse, le tempérament pléthorique, et plus particulièrement cette susceptibilité du système utérin , que nous avons signalée comme disposition spéciale chez certaines femmes. Il semble que, chez ces dernières, le molimen hémorrhagique menstruel soit porté jusqu'au point de distendre outre mesure les tissus utérins ; ou bien que l'utérus ait une sensibilité si vive, que la congestion physiologique menstruelle ne puisse avoir lieu, sans porter cette sensibilité à un degré morbide. C'est une condition physiologique chez certaines femmes, comme je l'ai dit, indépendante de toute imperfection, lésion physique ou maladie des organes utérins ; mais ce n'en est pas moins une des causes prédisposantes principales de l'inflammation utérine.

Les causes déterminantes de la métrite aiguë sont la suppression brusque des règles, l'abus des rapports sexuels, et l'extension de l'inflammation chronique du col de l'utérus : ce sont là les causes les plus fréquentes. Mais je dois y ajouter, comme déterminant parfois cette inflammation aiguë, toutes les manœuvres chirurgicales qui peuvent être pratiquées sur les organes utérins : la cautérisation des ulcérations du col, les injections vaginales, l'introduction des pessaires, etc. Toutes les causes qui peuvent suspendre brusquement la menstruation, surtout à son début, l'exposition au froid ou à l'humidité, le refroidissement des pieds, les émotions morales, peuvent déterminer une métrite aiguë. Ces dernières causes sont généralement considérées comme de nature à produire une inflammation aiguë, même dans Tintervalle des règles. Pour moi, je considère cette inflammation comme très-rare dans l'intervalle des époques menstruelles, excepté lorsque l'organe a été soumis à quelque lésion physique, à un coup, à une chute, ou à la cautérisation

MKTRITE AIGUË. 15

du col. Cette dernière cause d'inflammation, sans être très-commune, doit être cependant mise en considération. L'inflammation est alors la conséquence de l'exaltation de vitalité qui résulte de la présence d'un travail inflammatoire dans son voisinage.

Symptômes. — Les symptômes de la métrite aiguë sont locaux et généraux, ou sympathiques. Le plus important de tous les symptômes locaux, c'est une douleur vivC;, située profondément dans la région hypogastrique, au-dessus et derrière le pubis, irradiant dans la région de l'ovaire, et quelquefois dans les cuisses, accompagnée d'une sensation très-désagréable de gêne et de poids dans le bassin. Il y a aussi, en général, une douleur vive à la partie inférieure de la région lombaire ou lombo-dorsale. La surface cutanée delà région abdominale inférieure, à partir de l'ombilic, jusqu'au pubis , est très-sensible au toucher ; mais en exerçant une pression légère sur les parois abdominales, on n'augmente pas beaucoup la douleur profonde, même lorsqu'on exerce cette compression immédiatement au-dessus du pubis. Au toucher, le vagin paraît généralement chaud et sec ; le col est gonflé, et souvent, sinon toujours, sensible à la pression. Le corps de l'utérus est probablement augmenté de volume ; mais toutes les tentatives que l'on fait pour s'en assurer et les déplacements qu'on lui imprime sont tellement douloureux, qu'on ne peut prolonger l'examen. Cette sensibilité est parfois si vive, que le moindre contact détermine des douleurs, qui donnent la sensation de nausées. Malgré cette sensibilité excessive de l'utérus, on peut reconnaître, dans tous les cas, et sans développer de trop grandes douleurs, que c'est bien l'utérus qui est le siège de l'inflammation, et non les tissus voisins. La tumeur, qui est sensible à la pression, se continue, sans ligne de démarcation, avec le col; elle occupe la ligne médiane ; elle se rencontre, avec les mêmes caractères, à droite et à gauche de cette ligne, à moins toutefois que l'utérus ne soit incliné transversalement à gauche, comme cela arrive souvent, lorsque l'inflammation s'étend davantage vers le côté droit. Il n'est pas sans importance de reconnaître cette inclinaison; en eff'et, dans l'inflammation des

16 METRITE AIGUË.

ligaments larges, la tumeur, formée par les tissus enflammés, est généralement appliquée et, pour ainsi dire, annexée aux parties latérales de l'utérus, de manière à former avec lui une seule masse.

Par suite de la grande sensibilité de la matrice, les malades ne peuvent supporter aucun ébranlement ; elles ne peuvent ni marcher, ni rester debout ; et lorsqu'elles sont assises dans leur lit, position toujours douloureuse , elles inclinent généralement le corps en avant, de manière à soustraire l'utérus à la pression des organes abdominaux. Couchées, les malades restent sur le dos; c'est la position dans laquelle l'utérus comprime le moins les organes environnants. Le passage des matières dans le rectum est toujours accompagné de douleurs, ce qui tient à la position de cet intestin derrière l'utérus ; ces douleurs sont encore plus vives, lorsqu'il y a de la constipation. Les garderobes sont quelquefois tapissées de mucus, ce qui tient à la participation de la membrane muqueuse du rectum à l'inflammation. Fort souvent aussi il y a de l'irritation et de la douleur vers la vessie, avec une dysurie plus ou moins marquée. Telle est la connexion intime, vasculaire et nerveuse de l'utérus, du rectum et de la vessie, qu'il est bien difficile que ces organes ne souffrent pas à la fois d'une inflammation vive, qui attaque l'un d'entre eux.

Dans lamétrite aiguë, il n'y a pas généralement d'écoulement. Dans les premiers temps, la sécrétion vaginale est suspendue, aussi bien que celle de la cavité utérine ; quelquefois cependant, lorsque l'inflammation se propage à la membrane interne de l'utérus, il survient une sécrétion séro-sanguinolente, en plus ou moins grande quantité. Au déclin de l'inflammation, on observe souvent un écoulement abondant , qui offre des caractères variables.

La métrite aiguë est toujours accompagnée d'une vive réaction fébrile : la peau est chaude ; le pouls fréquent, sans être petit et concentré, comme dans la péritonite ; la langue est couverte d'un enduit blanchâtre ; il existe presque constamment des nausées , mais très-rarement des vomissements. Comme dans toutes les

MKTRTTE AlfiUE, 17

maladies fébriles, il y a de la soif, de la céphalalgie, de l'agilation ; le ventre est resserré ; les seins sont souvent affectés sympalhiquement ; ils sont gonflés et douloureux.il y a des cas dans lesquels un sein seulement présente ces phénomènes.

Au dire de la plupart des auteurs, l'inflammation vive de l'utérus donnerait souvent lieu à des symptômes hystériques. Je peux affirmer que cela est peu commun; et lorsque cela a lieu, c'est en général chez de jeunes femmes, qui ont déjà présenté des atteintes d'affections hystériques.

Les symptômes que je viens d'énumérer ne se montrent pas dans tous les cas, et ne se présentent pas toujours avec un égal degré d'intensité. Parfois tout se borne à uned ouleur obscure vers le bas de la région hypogastrique, avec un peu de réaction fébrile ; et c'est seulement par le toucher que l'on peut s'assurer du siège de l'inflammation dans le corps de l'utérus.

Marche et terminaisons. — L'inflammation aiguë du corps de l'utérus se termine en général par la résolution, et cède à un traitement approprié, en cinq ou dix jours. L'absence de tissu cellulaire dans l'épaisseur du corps de l'utérus fait que l'inflammation se termine rarement par suppuration ; cependant cela peut avoir lieu. Si la collection purulente se forme au voisinage de la cavité utérine, elle se vide presque constamment dans cette cavité, et s'écoule par l'orifice du col. Si la suppuration se forme près de la surface externe, l'inflammation se propage en général au tissu cellulaire des ligaments larges, et le pus se comporte comme dans le cas d'inflammation et de suppuration de ces ligaments. Telle est la fréquence de cette propagation de l'inflammation aiguë de l'utérus aux ligaments larges, que je pense qu'elle peut être Considérée comme une des terminaisons naturelles de la métrite aiguë.

Lorsque la métrite aiguë ne se termine pas par la résolution ou par extension aux ligaments larges, elle passe à l'état chronique, et presque toujours elle devient partiefle. Je n'ai jamais \u une métrite aiguë, hors l'état de gestation, se terminer d'une manière funeste. Cette terminaison est donc extrêmement rare.

18 MÉTKITR AIGUK.

Cela lient probablement à ce que l'inflammation ne s'étend pas au péritoine, et à ce que l'utérus ne joue qu'un rôle vital, relativement peu important dans l'économie humaine pendant l'état de vacuité.

Pronostic. — La métrite aiguë, on le voit, est une maladie rarement funeste; c'est dire que c'est une maladie peu à craindre, si on la traite par des moyens convenables. Toutefois, si Ton n'emploie pas un traitement énergique et en temps utile, on s'expose à la voir passera l'état chronique. Or, la métrite chronique et l'inflammation chronique des ligaments larges exposent les malades à des accidents très-sérieux et de très -longue durée.

Diagnostic, — Le diagnostic de la métrite aiguë ne présente pas de bien grandes difficultés. Cependant, lorsque les accidents sont peu intenses, elle peut passer inaperçue. Beaucoup de médecins se contentent de savoir qu'il existe une inflammation de la partie inférieure de l'abdomen ; et sur ces simples données, ils emploient un traitement antiphlogistique plus ou moins rationnel , contre ce qu'ils appellent une inflammation du basventre. On ne saurait trop s'élever contre une pareille pratique : non-seulement on ne peut se contenter de notions aussi obscures sur le véritable état des malades ; mais encore il faut s'assurer avec le plus grand soin de la nature des altérations, afin d'être en mesure d'employer un traitement qui puisse triompher de la maladie en temps utile , et qui ne laisse pas après lui les germes d'une maladie plus grave.

Les maladies avec lesquelles on peut le plus facilement confondre la métrite aiguë sont l'inflammation de la vessie et celle des ligaments larges : toutes deux développent les mêmes douleurs locales et la même réaction fébrile. Indépendamment des symptômes qui leur sont propres et qui peuvent servir à les distinguer les unes des autres, on peut établir très-facilement cette distinction à l'aide du toucher. Le doigt de la main droite introduit dans le vagin est porté en haut;, en arrière et au-dessus du pubis. En pressant avec la main gauche sur la partie inférieure de l'abdomen, on coKnprime la vessie, Si cette cavité est enflammée, on dé-

3IÉTRITE CHRONIQUE. 19

termine une douleur vive, tandis que s'il n'y a de ce côté que des douleurs sympathiques, cet examen exaspère à peine la douleur. Je me suis assuré, dans plusieurs cas obscurs, que les symptômes aigus, qu'on attribuait à une inflammation utérine, étaient réellement dus à une cystite. Chez une jeune personne, qui était tombée sur des pierres en se baignant, et chez laquelle l'urètre avait été froissé, le gonflement des parties contuses entraîna une rétention d'urine, et la malade continuant à cacher la cause de ses souffrances, il en résulta une cystite. Les symptômes inflammatoires très-intenses irradiaient dans tout le bassin et jetaient beaucoup d'obscurité sur le diagnostic. En pratiquant le toucher, je reconnus facilement la nature et les Hmites de la maladie : l'utérus était petit, indolent, mobile, tandis que la vessie était enflammée et très-douloureuse. Dans l'inflammation des hgaments larges, la douleur occupe les parties latérales, et le doigt fait reconnaître la tumeur inflammatoire située sur les côtés de l'utérus. Anatomie pathologique. — La métrite aiguë, hors l'état de gestation, est si rarement suivie de mort qu'il serait bien difficile de réunir des éléments suffisants pour tracer une description de ses caractères anatomiques. M'"'= Boivin et Dugès, dans leur Traité des maladies de l'utérus^ t. ii, p. 240, disent que les altérations anatomiques de cette maladie sont probablement les mêmes que celles de la métrite puerpérale. Faute de notions qui me soient propres, j'en suis réduit à répéter cette assertion et à dire que l'utérus doit être probablement tuméfié et ramolli, plus vasculaire qu'à l'état normal et d'une teinte blanc rougeâtre, avec des infiltrations circonscrites de pus dans son épaisseur.

20 Métrite chronique.

En décrivant la métrite chronique , je me bornerai, comme je l'ai fait pour la métrite aiguë, à étudier seulement cette maladie dans le corps de l'utérus. Cette distinction de la métrite chronique du corps, et du col, n'a pas été faite par les auteurs ; elle n'en est pas moins d'une grande importance pratique;

20 METRITE CHRONIQIIF.

et c'est parce qu'elle n'a pas été adoptée que l'on ne possède pas encore une description exacte de cette forme de l'inflammation utérine. Grand nombre de pathologistes ont rapporté quelques-uns des principaux symptômes de la métrite chronique à des déplacements de l'utérus, dont celle-ci est la cause primitive. Cette circonstance n'a pas peu contribué à jeter de l'obscurité sur l'histoire de cette maladie.

Siège. — Contrairement à ce qui a lieu pour la métrite aiguë, l'inflammation chronique du corps de l'utérus est toujours ou presque toujours partielle ; c'est-à-dire qu'elle occupe une portion limitée du tissu utérin. Neuf fois sur dix, elle est circonscrite à la paroi postérieure de l'utérus, dans sa portion inférieure, immédiatement au-dessus de la base du col. La prédilection de la métrite chronique pour cette portion de l'organe tient probablement, en grande partie, à la présence du faisceau longitudinal musculaire, qui pénètre de la paroi postérieure de l'organe dans la partie postérieure du col utérin ; c'est par l'intermédiaire de ce faisceau musculaire que l'inflammation chronique du col se propage au corps de l'organe. Au reste, la métrite chronique peut occuper aussi la paroi antérieure ou les parois latérales, ce qui vient à l'appui de la description et de la division données par les anciens.

Causes. — La métrite chronique succède parfois à une métrite aiguë, puerpérale ou non. Mais le plus souvent, comme je viens de le dire, elle résulte de l'extension graduelle de l'inflammation chronique du col au corps de l'utérus ; autrement dit, c'est la conséquence d'anciennes maladies de l'utérus.

Symptômes. — La métrite chronique est une maladie dont les symptômes offrent une variété considérable dans leur intensité, suivant qu'on examine les malades pendant le repos de l'organe , c'est-à-dire dans l'intervalle des règles^ ou pendant le flux menstruel, et même quelques jours avant ou après les règles. La métrite chronique est une maladie très-douloureuse et très-pénible ; elle n'en est pas moins compatible avec ce qu'un observateur superficiel pourrait prendre pour un assez bon état de santé, surtout dans l'intervalle des menstrues. A cette époque;, en effet, à peine

MÉTIUTE CHRONIQUE. 21

s'il y a un peu de réaction fébrile, et les symptômes locaux perdent beaucoup de leur intensité ; les symptômes généraux eux-mêmes se bornent souvent à quelques troubles fonctionnels de l'estomac, du système nerveux ou de la nutrition générale, résultats de la réaction sympathique de l'utérus sur le reste de l'économie. Les choses changent de face pendant la durée du molimen hémorrhagique qui précède la menstruation. L'inflammation utérine, qui était latente, se révèle par des signes évidents; et ses manifestations locales et générales reparaissent avec une nouvelle intensité.

Lorsqu'une portion de l'utérus est enflammée d'une manière chronique, les malades éprouvent les symptômes suivants : douleur constante, sourde, désagréable, profonde à la partie inférieure de la région hypogastrique, immédiatement au-dessus et en arrière du pubis, et dans les régions ovariques, droite ou gauche, la dernière surtout ; douleurs sourdes et pénibles dans la région lombo-sacrée, plus générales et plus constantes que les douleurs abdominales et pelviennes, s'étendant irrégulièrement autour des hanches, et s'accompagnant le plus souvent d'une sensation profonde de pesanteur dans le bassin ; difficulté de se livrer à la marche, et généralement à toute espèce de mouvement, parce que les ébranlements se communiquent douloureusement à l'utérus. C'est surtout pour monter et descendre les escaliers que les malades ressentent de vives douleurs ; et celles-ci deviennent quelquefois insupportables lorsque les femmes vont en voiture. Tous ces symptômes s'exaspèrent surtout pendant la période menstruelle; à cette époque, les douleurs sont souvent atroces, et empêchent toute espèce de mouvement.

En pratiquant le toucher, on trouve le plus ordinairement une maladie du col qui complique la mélrite du corps ; puis en portant le doigt avec soin en arrière, en avant, sur les côtés de l'utérus, et en refoulant devant soi le cul-de-sac du vagin, on découvre une portion de l'utérus excessivement sensible, se continuant, sans ligne de démarcation, avec la surface assez peu sensible du col de l'utérus. Le plus souvent on sent une saillie, tantôt régulière, tantôt

22 MÉTRITE CHRONIQUE.

régulière et bosselée; dans ce dernier cas, les nodosités que présente la tumeur sont toutes parfaitement spliériques. En pressant sur cette surface tuméfiée, on détermine de très -vives douleurs. Comme je l'ai dit , il est des cas dans lesquels il n'existe pas de tumeur appréciable, mais seulement une sensibilité excessive dans un point limité de l'utérus ; cette sensibilité est telle, que les malades sont sur le point de se trouver mal au moindre contact. Dans presque tous les cas, l'utérus est parfaitement mobile ; mais les mouvements qu'on cherche à lui imprimer déterminent de très-vives douleurs.

L'utérus n'est pas fixé, par ses ligaments, dans une position immobile, comme le foie ou comme les reins ; il est, au contraire, comme suspendu dans la cavité pelvienne, et maintenu dans sa position normale plutôt par la contractilité du vagin et par la pression des organes environnants, que par ses ligaments propres. L'utérus doit à cette disposition de pouvoir s'élever dans la cavité abdominale, pendant la grossesse ; mais, en revanche, toutes les fois que l'inflammation chronique, ou tout autre travail morbide, a déterminé la tuméfaction partielle de ses parois, le corps de l'organe s'incline et se déplace dans le sens de la tuméfaction. Ainsi, la paroi postérieure est-elle le siège de l'inflammation et de la tuméfaction, comme cela a lieu généralement , le corps de l'utérus, entraîné par ce nouveau poids, se porte en arrière vers la cavité du sacrum ; autrement dit, l'utérus est en rétroversion, et le col en antéversion, dirigé en haut vers le pubis. Dans ces circonstances, pour rencontrer la base du col et la paroi postérieure de l'utérus tuméfiée, il faut porter le doigt profondément dans le bassin, vers le sacrum.

Dans la rétroversion utérine qui survient pendant la grossesse, le col, qui est porté en avant, s'approche de plus en plus du pubis à mesure que la grossesse fait des progrès, comprime l'urètre et finit par empêcher l'écoulement de l'urine. Rien de pareil dans la rétroversion, produite par Tinflammation : le corps de l'utérus n'acquiert pas un développement aussi considérable que dans la grossesse ; bien plus, le col conserve souvent sa

mÉTRITE CHPxONIQUE. 23

position normale, malgré la rétroversion du corps, et forme ainsi un angle avec le corps de l'organe. C'est ce qu'on appelle la rétro flexion.

La paroi antérieure de l'utérus est-elle enflammée ou tuméfiée, l'utérus peut se porter en avant. C'est ce qui arrive surtout chez les femmes qui ont eu des enfants. Dans ce cas, le corps de futérus, au lieu de se porter dans la cavité du sacrum, est incliné en avant vers le pubis, et le col est dans la rétroversion. La paroi antérieure du vagin est souvent tellement allongée, par la rétroversion excessive du col utérin, qu'il est difiicile d'atteindre l'utérus avec le doigt;, et de s'assurer de l'existence de l'inflammation et de la tuméfaction de l'organe. Cependant avec du soin et de la patience, on parvient au moins à reconnaître qu'il existe de la douleur dans une portion limitée de l'organe. Ce signe, joint au déplacement et à d'autres symptômes, suffît pour établir le diagnostic.

Lorsque l'utérus est dans la rétroversion, et qu'il est considérablement augmenté de volume, il repose le plus souvent d'une manière directe sur le rectum, et oppose un obstacle mécanique au passage des matières. De là, l'accumulation de ces matières audessus de l'utérus, et une constipation opiniâtre avec ténesme ; de là aussi des douleurs utérines extrêmement vives, quelquefois avec menace de syncope, lorsque les malades vont à la garderobe spontanément ou par l'usage des purgatifs ; douleurs qui dépendent du déplacement que les matières font subir à l'utérus, à mesure qu'elles passent dans le rectum. Par la même raison , les lavements occasionnent souvent aussi de vives douleurs. Dans le plus grand nombres de cas, il existe, en même temps que les symptômes précédents, une -congestion considérable, ou même une inflammation subaiguë de la membrane muqueuse qui tapisse le rectum, ainsi que le montre la sécrétion d'une grande quantité de mucopus, qui est rendu avec les fèces et qui leur forme souvent une enveloppe. Il ne ftmt cependant pas confondre le muco-pus fourni par le rectum avec le muco-pus qui s'échappe du vagin pendant les garderobes. C'est une erreur assez souvent commise

24 MÉTRITK CHRONIQUE.

par les malades. Très -fréquemment il existe en même temps une vive irritation de la vessie, du col vésical et de Turètre. Cette irritation tient en partie au déplacement de l'utérus, dont les connexions sont si intimes avec la vessie ; mais elle dépend aussi de l'irradiation de l'irritation ou de l'inflammation de l'utérus aux organes environnants, et enfin des troubles morbides de la sécrétion urinaire.

La métrite chronique partielle peut certainement être bornée aux régions latérales de l'utérus, indépendamment de toute maladie des ligaments larges ; mais je ne me rappelle pas avoir jamais rencontré un cas de cette espèce. Si l'inflammation chronique était ainsi localisée, les symptômes seraient les mêmes, sauf toutefois en ce qui concerne les déplacements de l'utérus, qui se produiraient latéralement, en vertu des lois de la pesanteur.

Dans la métrite chronique, l'écoulement vaginal n'est pas un phénomène constant. Cependant, on observe très-fréquemment un écoulement mucoso-purulent ou sanguinolent, ce qui tient à l'inflammation coexistante du vagin et du col, ainsi qu'à l'ulcération de ce dernier organe. En l'absence de cette dernière complication, l'écoulement est blanchâtre ou transparent, véritablement leucorrhéique ; dans quelques cas , on lui voit prendre, pendant un ou plusieurs jours, avant et après les règles, une teinte particulière brun foncé, qui dépend évidemment du mélange du mucus et du sang. Le mucus blanchâtre est sécrété par la membrane muqueuse congestionnée qui tapisse le col; le mucus transparent, par les follicules muqueux de la cavité du col ; l'écoulement mucoso-sanguinolent, par la membrane interne de la cavité utérine, et peut-être même par la portion enflammée de cette membrane seulement. Ce dernier écoulement ne se montre qu'à l'approche des règles, au moment où l'utérus est gorgé de sang.

Symptômes (jénéraux. — Les femmes qui sont atteintes d'une inflammation chronique de l'utérus ont , en général , le teint pâle et Jaunâtre ; leur visage exprime presque toujours la douleur et la langueur. On a signalé depuis longtemps, chez ces

mÉtrite chronique. 25

malades, une altération particulière des traits, que l'on a désignée sous le nom de faciès ■utérin. Dans aucun cas ce faciès n'est plus marqué que dans la métrite chronique. C'est surtout pendant les exacerbations périodiques que ramène la menstruation , que Ton remarque cette expression particulière des traits ; elle est peu ou point marquée dans l'état de repos de l'utérus, ïl m'est arrivé bien souvent, en entrant dans la chambre de mes malades, de leur annoncer, à leur faciès seulement, qu'elles étaient à leur époque menstruelle.

La pâleur de la face est un des principaux symptômes de la métrite chronique ; mais, à la moindre émotion, à la moindre excitation, les joues se colorent vivement; et cette coloration pourrait faire croire à un observateur superficiel que les malades ont toute l'apparence de la santé.

L'amaigrissement est encore un symptôme de la métrite chronique, mais il n'est pas aussi constant que les précédents : souvent, pour s'en apercevoir, il faut avoir vu les malades lorsqu'elles étaient en bonne santé.

Un des symptômes les plus fréquents et des plus importants au point de vue du diagnostic , ce sont les nausées. L'inflammation est-elle vive , les nausées sont presque continuelles ; elles augmentent seulement à chaque époque menstruelle. La maladie est-elle moins intense, ou a-t-elle été améliorée par un traitement convenable , les nausées n'existent que pendant l'exacerbation périodique des accidents. Rarement portées jusqu'à l'envie de vomir, les nausées sont cependant suffisantes pour donner aux malades le dégoût des aliments. C'est, à mes yeux, le symptôme presque caractéristique de l'inflammation chronique du corps de l'utérus : il a, pour moi, tant d'importance, que lorsque je le vois survenir dans le cours d'une inflammation chronique du col utérin, j'en conclus que le corps de l'utérus participe probablement à l'inflammation, même lorsque je ne peux m'assurer directement de cette extension de l'inflammation.

En outre des symptômes précédents , les malades affectées

26 MÉTRITE CHRONIQUE.

d'inflammation chronique du corps de l'utérus offrent, à un plus ou moins haut degré , tous les symptômes que l'on observe dans le cours des maladies chroniques : de violents maux de tête, des troubles de la vision, ou de la surdité, de l'insomnie, des rêves pénibles ; langue chargée , perte d'appétit , flatuosités, cardialgie, constipation, palpitations, des accès de tièvre de temps en temps. Les urines sont presque toujours chargées d'urates, et quelquefois d'autres produits morbides. En un mot, toutes les fonctions qui sont sous l'influence du système nerveux de la vie organique, et la nutrition surtout, paraissent affectées sympathiquement.

Parmi ces troubles sympathiques, il n'en est pas de plus marqués que ceux qui ont lieu du côté de l'estomac. Cette connexion intime de l'estomac et du corps de l'utérus se traduit, comme on vient de le voir, par la présence constante des nausées, dans le cas d'inflammation de ce dernier. Physiologiquement, on peut aussi la démontrer par l'existence si générale des maux de cœur pendant la grossesse ; et l'expérimentation directe en fournit une nouvelle preuve, en montrant le cathétérisme utérin donnant heu à des nausées, même lorsque l'utérus est dans l'état normal. L'inflammation de l'utérus ne peut donc exister longtemps, sans apporter un trouble profond aux fonctions digestives, et sans être suivie de dyspepsie et d'une perturbation dans les fonctions assimilatrices et nutritives. La clef de ce fait important se trouve évidemment dans cette circonstance, que l'utérus et l'estomac reçoivent leurs nerfs du même système, le système du grand sympathique.

Marche. — L'Inflammation chronique de l'utérus a la plus grande tendance à se perpétuer indéfiniment ; autrement dit, il se passe, pour l'utérus, quelque chose d'analogue à ce qui a lieu pour tous les tissus qui , comme lui , ont un faible degré de vitahté, pour les os par exemple. Seulement, dans l'utérus, l'inflammation a d'autant plus de tendance à se perpétuer, que des exacerbations périodiques, ramenées par les fonctions utérines, viennent ranimer, en quelque sorte, l'inflammation à de

MÉTRITE CHRONIQUE. 27

courts intervalles. D'autre part, l'utérus joue, dans l'économie, un rôle plus important que le système osseux ; et ses connexions intimes avec le grand sympathique lui assurent une plus grande influence que sur le reste de l'économie. Ce n'est pas à dire que, dans tous les cas, la métrite chronique oftVe un très-haut degré de gravité. Les symptômes locaux et généraux sont souvent légers et obscurs, surtout dans les intervalles des époques menstruelles ; mais à mesure que la maladie se prolonge, les symptômes deviennent de plus en plus tranchés , de plus en plus évidents, jusqu'à ce qu'ils arrivent peu à peu à constituer l'état que nous venons de décrire.

Terminaisons. — Les exacerbations périodiques , qui surviennent sous l'influence de la congestion utérine menstruelle , empêchent la métrite chronique de se terminer spontanément par résolution. Mais, une fois que les femmes ont franchi leur âge critique , nul doute que la résolution ne puisse avoir lieu spontanément. Sous l'influence d'un traitement approprié, rien n'est plus commun , au contraire, que de voir se résoudre la métrite chronique. Quelquefois la tuméfaction du tissu utérin s'aff'aisse et disparaît graduellement ; d'autres fois la maladie se termine par induration ; la tuméfaction persiste , mais toute sensibilité morbide a disparu. Cette dernière terminaison est de beaucoup plus commune que la résolution complète. L'inflammation chronique peut passer à l'état aigu , s'étendre aux ligaments larges, ou même au péritoine , sous l'influence de l'exacerbation menstruelle ou de toute autre cause accidentelle; toutefois cela est rare. La dégénérescence cancéreuse est aussi une des terminaisons possibles de l'inflammation chronique du tissu utérin; je la crois aussi très-rare. Lorsqu'elle survient, c'est sous l'influence d'une diathèse cancéreuse ; et, lorsqu'il existe une pareille diathèse, la présence d'une maladie chronique de l'utérus est bien de nature à localiser son action dans cet organe.

Pronostic. — On comprend, pai ce qui précède, que le pronostic de la métrite chronique est assez favorable, en ce qui re-

28 MÉTKiTE chuomquj:.

garde la vie des malades, qu'elle met rarement en danger. Il n'en est pas tout à fait de même relativement à la probabilité d'un rétablissement rapide. La métrite chronique peut aussi se terminer d'une manière funeste, par le développement d'une inflammation aiguë dans les organes environnants, ou par la dégénérescence cancéreuse. Le médecin doit donc se tenir dans une prudente réserve ; et cette réserve est d'autant plus importante que les troubles généraux de l'économie créent un danger encore plus sérieux que la maladie elle-même. Par exemple : une femme qui souffre, depuis plusieurs années, d'une métrite chronique, se trouve, par suite des désordres de la digestion et de la nutrition, ou des nombreux dérangements fonctionnels que cette maladie occasionne, dans un état de débilité et de faiblesse extrême. Qu'il survienne, en cette circonstance, quelque maladie intercurrente , ou qu'il éclate quelque cachexie, à laquelle la malade était exposée par sa constitution , et elle aura bien peu de vitalité pour résister à leurs atteintes. Nombre de femmes meurent phthisiques ou succombent à des inflammations aiguës , auxquelles elles eussent résisté certainement si leur constitution n'eût été appauvrie par l'existence d'une maladie chronique de l'utérus.

Malgré ces circonstances fâcheuses, le médecin peut, en général, porter un pronostic favorable, toutes les fois que la maladie n'estpas très-ancienne, et que la malade a la volonté énergique de se soumettre, pendant un temps suffisant, à un traitement énergique et judicieux. Malheureusement il est rare que ces conditions soient réunies : les malades ne réclament pas en temps utile les soins du médecin ; encore moins s'y soumettent-elles avec une certaine rigueur. D'un autre côté, je crois que, dans quelques circonstances, et lorsque la maladie a des années de durée , elle peut résister à tous les moyens employés pour en triompher , au moins tant que dure la menstruation. Par la ténacité extrême de quelques cas que j'ai eu à soigner et de plusieurs autres que je soigne en ce moment, je suis persuadé qu'il doit en exister de ce genre. La chronicité est la marche carac-

MKTRITE criRONiotJr:. 20

téristiquo de cotte maladie ; et rien n'est plus difticile que d'en triompher radicalement.

Diagnostic. — La plupart des malades affectées de métrifc chronique, que j'ai eu à traiter, avaient été considérées par d'autres médecins comme affectées d'irritation utérine, de déplacements de l'utérus, rétroversion, ou rétroflexion, ou de dysménorrhée fonctionnelle. Le toucher m'a révélé, dans tous ces cas, la véritable.nature de la maladie. Par eux-mêmes, les symptômes généraux que j'ai énumérés sufiisent, surtout s'ils sont intenses, pour faire soupçonner une métrite chronique ; mais le toucher seul peut lever tous les doutes. La sensibilité circonscrite, augmentant par la pression, et occupant en général la paroi postérieure de l'utérus, la tuméfaction locale et le déplacement consécutif de l'utérus constituent des signes tellement caractéristiques qu'il serait difficile de s'y tromper.

Il existe cependant quelques états morbides de l'utérus , non inflanmiatoires, qui, à la rigueur, pourraient être confondus avec cette inflammation. Assez souvent cet organe conserve, quelque temps encore après la guérison complète d'une maladie inflammatoire , une exagération particulière de la sensibilité : le moindre contact occasionne de la douleur , tantôt dans tous les points , tantôt sur un seul point ; mais cette sensibilité n'est pas inflammatoire ; car si on renouvelle le contact ou que l'on continue la pression, la douleur disparaît d'elle-même. De petites tumeurs fibreuses se développent souvent dans les parois de l'utérus. Elles augmentent le volume et le poids de cet organe, et en occasionnent le déplacement; mais le gonflement et le déplacement seuls ne peuvent être considérés comme des signes d'inflammation. Si la tuméfaction de l'utérus est considérable , c'est que très-probablement il existe une tumeur fibreuse ; d'ailleurs la présence d'une tumeur de ce genre n'exclut pas l'inflammation ; j'ai vu souvent les deux maladies réunies. Enfin on peut prendre pour une métrite chronique le phlegmon des ligaments larges , qui occupe les parties latérales de la matrice , surtout si la tumeur phiegmoneuse empiète sur l'utérus,

30 MÉTRITE CHRONIQUE.

ainsi que cela arrive souvent. Je ferai connaître plus bas les symptômes qui différencient ces affections ; mais je dirai par avance qu'elles peuvent exister réunies.

Il est parfois assez difficile de distinguer le cancer de l'utérus de la métrite chronique. Si la tumeur utérine circonscrite présente des irrégularités et des nodosités à sa surface, si les douleurs ont le caractère lancinant, si la santé a beaucoup souffert, si la malade, faible, amaigrie^ offre la teinte jaunâtre de la cachexie cancéreuse, on peut, ajuste titre, soupçonner l'existence d'un cancer. En suivant avec attention les symptômes et les progrès de la maladie, on peut s'assurer si ces craintes sont bien justifiées. En analysant avec soin le mode suivant lequel les deux affections se manifestent dans l'utérus, on peut d'ailleurs arriver à un diagnostic assez exact, même dans les cas douteux. Le cancer commence, le plus souvent, par le col utérin, et gagne ensuite le corps. Quel que soit son siège , le cancer se montre en général latent dans sa première période ; et lorsque le médecin est appelé, il est rare qu il ne trouve pas la maladie fort avancée. Le cancer de l'utérus est bientôt suivi de la formation d'adhérences intimes, qui souvent envahissent l'utérus et les tissus environnants. Dans la métrite chronique, il peut y avoir des adhérences ; mais elles ne sont jamais aussi intimes que celles du cancer. Dans le cancer, les nodosités et les saiUies de la tumeur sont irrégulières, bosselées et séparées par des espèces de sillons; dans la métrite chronique, les nodosités sont sphériques et régulières dans leur irrégularité. Les tissus cancéreux ne sont pas ordinairement sensibles au toucher ; c'est l'inverse pour l'inflammation de l'utérus. Le cancer a de la tendance à progresser ; il parcourt ses périodes dans un espace de temps limité, un, deux ou trois ans. Dans la métrite chronique, on peut faire remonter souvent l'origine de la maladie à plusieurs années; et, une fois reconnue, la maladie reste presque stationnaire si elle est abandonnée à elle-même. Si le cancer est ulcéré, la distinction est encore plus facile.

, Anatomie pathologique. — En examinant l'utérus des per-

mÉtritiî interne. 31

sonnes qui sont mortes pendant le cours d'une métrite chronique, on trouve la portion enflammée de l'utérus augmentée de volume et plus congestionnée de sang que dans l'état normal. Si l'inflammation s'est terminée par induration , le tissu de l'organe est plus dense, d'une couleur grisâtre ou gris rougeâtre,

3o Métrite interne.

Ainsi que l'indique son nom , la métrite interne , ou catarrhe utérin , est l'inflammation de la membrane muqueuse qui tapisse l'intérieur de la cavité de l'utérus. On a beaucoup écrit sur cette maladie , dans ces dernières années : les uns l'ont considérée comme très-commune ; d'autres ont été plus loin, et ont voulu y voir la cause de la plupart des inflammations et des ulcérations du col de l'utérus. Toutes ces assertions ne sont rien moins que fondées. La métrite interne est une forme rare de l'inflammation utérine ; et si on l'a considérée comme fréquente , c'est qu'on a confondu avec elle l'inflammation de la cavité du col, maladie très-commune. C'est que la membrane muqueuse qui revêt la cavité du col diffère à beaucoup d'égards, ainsi que nous l'avons dît , de celle de la cavité du corps utérin : elle est épaisse, présente des replis et de nombreux follicules muqueux, et offre une surface beaucoup plus étendue que la muqueuse utérine proprement dite.

On ignore généralement que, hors l'état de gestation, la cavité utérine est extrêmement petite -, tellement petite que , dans des expériences faites avec grand soin par M. Vidal (de Cassis) , à propos de la question des injections utérines, et pour s'assurer de la capacité de la cavité du corps, cet honorable chirurgien n'a jamais pu faire tenir dans cette cavité plus de 9 à 11 gouttes de liquide. La cavité du col en contiendrait beaucoup plus. J'ai déjà dit que ces deux cavités étaient séparées Fune de l'autre par une espèce d'étranglement ou de sphincter naturel, qui n'a pas été décrit par les anatomistes, et qui cependant est assez développé pour mettre un certain obstacle à la pénétration de la

32 MKTRITi: INTI'.RNK.

sonde iitérii^.o, chez une femme bien portante. M. le piolesseui' Simpson, d'Edimbourg, avait signalé, il y a quelques années, l'existence de cet étranglement, comme condition pathologique. Mais des recherches ultérieures m'ont appris qu'il existe dans l'état normal , et qu'il ne constitue pas une condition essentiellement pathologique , même lorsqu'il oppose un obstacle invincible à l'introduction de la sonde utérine. La cavité du col est plus profonde d'un demi-pouce que celle de l'utérus lui-même. La sonde utérine, introduite librement, pénètre de deux pouces et demi dans l'intérieur de l'utérus, un pouce dans la cavité de l'utérus, et un pouce et demi dans la cavité du col {voir fig. l, p. â).

Les données anatomiques qui précèdent expliquent clairement l'erreur dans laquelle sont tombés les auteurs qui ont écrit sur le catarrhe utérin. Toutes les fois que, en examinant le col au spéculum, ils ont vu du muco-pus s'échapper par l'oritice utérin, ils en ont conclu, sans autre examen, que ce liquide était fourni par la cavité de l'utérus, et que celle-ci était le siège d'une inflammation. Ils n'ont pas réfléchi que le muco-pus pouvait tout aussi bien provenir de la cavité du col. Or, c'est ce qui a lieu dix-neuf fois sur vingt. L'examen d'un très-grand nombre de femmes, auquel je me suis livré depuis plusieurs années, m'a confirmé dans cette opinion, que, dans l'immense majorité des cas, l'inflammation ne s'étend pas à la cavité de l'utérus ; et la preuve, c'est que la dilatation qui accompagne constamment l'inflammation de la cavité du col ne s'étend pas généralement jusqu'au niveau de la portion rétrécie, ou de ce que j'appellerai ï orifice interne, qui continue à ne pas permettre l'introduction de la sonde dans la cavité utérine. Enfin, il suffit, pour guérir l'inflammation et suspendre l'écoulement , d'agir sur la cavité du col seulement, à partir de son orifice inférieur jusqu'à l'orifice interne.

J'ajouterai cependant que, dans un petit nombre de cas, l'orifice interne participe au relâchement de la cavité du col , de sorte que la sonde passe librement dans l'utérus, les deux cavités communiquant ensemble , comme on peut le voir dans la

METRITE IINTF.niNE. 33

fig. 2, p. i. Avec celle disposition, il peut y avoir, ou non, inflammation de la cavité utérine. Si cette inflammation existe, l'écoulement est plus abondant et présente des caractères particuliers; les symptômes locaux et généraux sont un peu différents ; enfin, ce qui est pleinement concluant, on ne peut guérir définitivement la maladie sans porter les agents thérapeutiques dans l'intérieur même de la cavité du corps. Voilà des cas véritables de métrite interne ou de catarrhe utérin ; mais quant aux autres, de beaucoup plus nombreux, je les considère comme des cas d'inflammation de la membrane muqueuse du col ou de catarrhe cervico-utérin. Causes. — Toutes les causes qui peuvent donner naissance à la métrite aiguë ou chronique peuvent devenir le point de départ de la métrite interne. Le plus souvent cependant on la voit succéder à une inflammation ancienne et prolongée du col et de sa cavité : l'inflammation s'étend graduellement le long de la cavité du col, gagne l'orifice interne et, plus tard, la cavité utérine. Quand on songe à la fréquence de l'inflammation de la cavité du col, on est surpris que cette maladie s'arrête si exactement aux limites du sphincter interne ; mais très-probablement cela tient au changement de structure de la membrane muqueuse qui s'opère dans ce point.

Parmi les causes qui peuvent encore donner lieu le plus facilement à la métrite interne, il faut ranger les inflammations consécutives "à Faccouchement et à l'avortement. Après l'expulsion de l'œuf , l'intérieur de l'utérus conserve une sensibilité morbide très-prononcée, surtout au niveau de la surface d'implantation placentaire; et si l'inflammation survient dans ces circonstances, la membrane interne de l'utérus est toute disposée à y participer. Dans quelques cas exceptionnels , une blennorrhagie peut être la cause de la métrite interne; l'inflammation s'étend graduellement du vagin au col , du col à sa cavité, et de celle-ci à la cavité utérine. Toutefois, ce fait est beaucoup moins fréquent qu'on le dit.

Symptômes. — La métrite interne est presque toujours compliquée d'inflammation du col , de sa cavité ou de la substance

'M MKTRITF. INTERNE.

mémo de rnlcius. 11 suit do là que ses symptômes sont assez difticiles à démêler. Celte difticulté est telle, que, pour ma part, je ne crois pas qu'on ait encore donné une description exacte et complète de cette maladie. On peut reconnaître l'existence d'une métrite interne aux signes suivants : rorifice interne du col est largement ouvert , et la sonde pénètre librement dans la cavité utérine ; cette cavité est dilatée , et ses parois sont plus sensibles qu'à l'état normal; enfin, il existe un écoulement séro-sanguinolent plus ou moins abondant , avec une douleur sourde et profonde dans la région de l'utérus , en arrière et un peu audessus du pubis, et une réaction fébrile assez vive.

L'écoulement séro- sanguinolent est le plus important de ces signes ; on peut même dire qu'il est aussi caractéristique de la métrite interne, que l'expectoration sanglante l'est de la pneumonie. La présence du sang dans la sécrétion de ces surfaces muqueuses enflammées tient, dans les deux cas, à la même cause, l'absence de membrane épithéliale. L'épithélium ne se retrouve pas plus dans la cavité de l'utérus que dans les cellules pulmonaires; et sur ces surfaces, l'inflammation entraîne l'exsudation des globules sanguins et le mélange du sang avec la sécrétion de la membrane enflammée. L'écoulement sanguinolent n'existe pas dans tous les cas de métrite interne : on le retrouve surtout lorsque l'inflammation est vive, ou à son plus haut degré d'intensité. Au début, au déclin, et quelquefois pendant toute la durée de la maladie, la sécrétion reste muqueuse ou puriforme ; et lorsque la congestion persiste seule, elle n'est plus formée que par du mucus transparent. Dans ce dernier cas, il devient difficile de distinguer la métrite interne de l'inflammation de la cavité du col ; l'écoulement a le même aspect; le liquide s'échappe très-épais de l'orifice utérin. Toutefois, on peut encore établir une distinction en tenant compte de l'abondance de l'écoulement , de la dilatation morbide de l'orifice interne , et des autres symptômes qui ont été énumérés plus haut.

Chez la femme bien portante et hors l'état de gestation , la cavité de l'utérus n'a qu'un pouce de profondeur : elle est si

METRÎTn INTERNE. 35

petite, qu'elle contient à peine quelques gouttes de liquide. La sonde utérine, introduite dans son intérieur, ne peut donc y exécuter que des mouvements très-limités. Dans la métrite interne, la cavité utérine est dilatée dans tous les sens; la sonde utérine se meut assez librement dans son intérieur ; enfin , la présence de cette sonde et son contact avec les parois de la cavité semblent développer plus de douleur que dans l'état nonnal. Il ne faudrait pas cependant attacher trop d'importance à ce dernier symptôme : l'introduction de la sonde détermine , en général, de la douleur, et assez fréquemment des nausées et des syncopes, même chez les femmes dont l'utérus est parfaitement sain.

La métrite interne est presque toujours accompagnée d'une douleur sourde et désagréable dans le dos ou dans les régions ovariques, analogue à celle qui est occasionnée par l'inflammation du col ; elle s'accompagne en outre d'une douleur profonde dans la région de l'utérus. Cet organe est, en général, un peu tuméfié, augmenté de volume et sensible au toucher :; tout l'organe semble dans un état de congestion et d'irritabilité. Avec la métrite interne , il existe souvent aussi un peu de réaction fébrile , se reproduisant à certains intervalles, et revenant surtout après la marche, à la suite de l'examen au spéculum, où aux époques menstruelles. La menstruation est troublée ; les règles se reproduisent généralement à des intervalles plus courts ; elles sont plus abondantes, durent plus longtemps et s'accompagnent de plus de douleur qu'à l'ordinaire ; quelquefois l'écoulement de sang est si considérable et si prolongé^ qu'il constitue une espèce de perte. C'est ce que l'on observe plus particulièrement lorsqu'il existe un écoulement séro-sanguinolent. Chez quelques malades, au contraire, l'écoulement menstruel semble moins abondant. Dans l'un et l'autre cas, on peut établir en règle générale que le retour de la menstruation aggrave les accidents. En outre de ces phénomènes , on peut observer tous les symptômes généraux et sympathiques de la métrite chronique et de l'inflammation chronique du col , lorsqu'il y a coexistence de ces diverses affections.

36 3IKTRITE INTERNE.

Dans quelques cas rares, l' inflammation de la membrane interne de la cavité uléiine est suivie d'ulcération- Dans ces cas, la cavité de l'utérus se dilate considérablement ; le pus, le sang, le mucus s'accumulent dans son intérieur et s'échappent à travers l'orifice utérin. Le docteur Hall Davis a présenté, il y a peu de temps, à la Société pathologique de Londres, un utérus dont la cavité interne présentait plusieurs larges ulcérations. Il existe d'autres faits du même genre ; mais cette terminaison de la métrite interne n'en est pas moins très-rare, par suite de la structure rudimentaire de la muqueuse utérine , qui la rend probablement peu accessible à l'inflammation ulcérative.

On vient de voir que le toucher, combiné avec fusage de la sonde utérine , fournit les principales données du diagnostic de la métrite interne. Toutefois, pour arrivera un diagnostic complet, il faut examiner le col au spéculum, de manière à s'assurer exactement de l'état de cette portion de l'organe, et à apprécier la quantité et la nature de l'écoulement utérin.

Marche, terminaisons et pronostic. — La métrite interne, aiguë, simple complication de l'inflammation du corps de l'utérus (ce qui est le cas le plus fréquent, lorsqu'elle succède à l'accouchement ou à l'avortement), se termine assez souvent par résolution; d'autres fois, elle passe à l'état chronique. La forme chronique est la plus commune pour la métrite interne qui survient hors l'état puerpéral ; une fois chronique, elle se perpétue indéfiniment, si on ne l'attaque par un traitement convenable. Comme toutes les autres inflammations de l'utérus, eUe est souvent entretenue, même chez les femmes le mieux constituées, par les exacerbations périodiques que ramène le molimen hémorrhagique menstruel ; et, comme pour les autres inflammations utérines, c'est une circonstance qui fait que la métrite interne se termine si rarement par résolution, d'une manière spontanée , au moins tant que durent les règles. Passé l'âge critique, cette inflammation utérine , comme les autres phlegmasies du même organe, s'éteint graduellement et disparaît sous la simple influence de la modification qui s'est produite dans l'état fonctionnel et dans la

METlllTE INTERJNE. 37

vilalilé de l'organo utérin. Confirmée et ancienne, la métrite interne peut avoir une action sympathique et fâcheuse sur la constitution, qu'elle débilite , et peut devenir ainsi une cause indirecte de mort , par le développement de quelques affections intercurrentes, ou de quelque cachexie.

Anatomie pathologique. — J'ai eu bien souvent l'occasion d'examiner la surface interne de l'utérus, chez des femmes qui avaient succombé à des suites de couches , plus ou moins longtemps après l'accouchement. La surface interne de Futérus était rouge, gonflée, congestionnée, revêtue d'une couche de mucopus. Hors l'état de gestation , je n'ai vu qu'une seule fois des pièces anatomiques se rapportant à cette maladie , c'était celle qui fut présentée à la Société pathologique par M. Hall Davis. La membrane muqueuse présentait plusieurs larges ulcérations inflammatoires, situées à la face interne de la cavité utérine, et ne s'étendant pas à la cavité du coi , qui était parfaitement saine. Indépendamment de cette altération , l'organe utérin était considérablement augmenté de volume, ses parois étaient épaissies et sa cavité était largement dilatée.

Diagnostic. — La métrite interne présente de si nombreux points de contact avec l'inflammation du col ou du corps de l'utérus, elle coexiste si souvent avec elle, que, pour porter un diagnostic précis, il faut faire le départ des symptômes qui appartiennent à chacune de ces affections. On peut surtout la confondre avec la métrite aiguë ou chronique, et plus particulièrement avec l'inflammation de la membrane interne de la cavité du col. Mais, dans la métrite aiguë, la réaction fébrile est plus vive, la douleur locale plus intense, la sensibiUté de l'utérus plus développée. Dans la métrite chronique', la sensibilité de l'utérus est presque toujours circonscrite à un point particulier ; il existe, en outre, des modifications dans le volume de telle ou de telle autre portion de l'organe. Dans l'inflammation de la cavité du col, on voit le mucopus sourdre par l'ouverture, et la cavité du col est dilatée ; mais l'orifice interne reste fermé ; bien plus , îorsqrie l'écoulement mucoso-puriforme est teint de sang , il n'est jamais mélangé

38 IINFLAMIMATION ET ABCÈS

avec ce liquide, comme dans la période aiguë do. la mcHrito interne ; autrement dit, on ne trouve dans la métrite de la cavité du col ni l'écoulement séro-sanguinolent, sanieux, qui caractérise la métrite interne, ni les symptômes réactionnels graves auxquels elle donne souvent naissance.