CHAPITRE III

Inflammation et abcès des annexes de l'utérus (ovaires, trompes de Fallope et tissu cellulaire des ligaments larges).

On peut voir dans les écrits de Paul d'Egine, et de quelques autres auteurs , que les anciens connaissaient l'inflammation et les abcès du bassin, ainsi que leurs symptômes et leurs terminaisons. Non-seulement Paul d'Egine décrit nettement le mode suivant lequel le pus formé dans la cavité pelvienne se fraye une voie à l'extérieur, en perforant le rectum, le vagin, ou la vessie; mais encore il entre dans do curieux détails relativement au traitement, et donne même le moyen d'ouvrir ces abcès par le vagin. Toutefois, les anciens ne paraissent pas avoir eu une idée exacte de l'origine et de la nature de ces abcès : ils les décrivaient comme des abcès de l'utérus , parce qu'ils pensaient que cet organe était le siège de l'inflammation eî la source du pus. Les auteurs arabes se bornèrent à copier les anciens sur presque tous les points de la pathologie utérine, sans y ajouter presque rien qui leur appartînt en propre. Ce fut seulement au dix-septième et au dix-huitième siècle , lorsque l'obstétrique et la pathologie utérine semblèrent prendre un nouvel essor , que Guillemeau , Moriceau, et surtout Puzos appelèrent l'attention des praticiens sur cette classe importante de maladies. Pour les deux premiers, comme pour les ancieiîs, les abcès venaient de

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l'utérus. Puzos reconnut leur point de départ dans les ligaments larges de cet organe; mais les vues si exactes de cet auteur sur l'inflammation pelvienne se trouvèrent, en quelque sorte, défigurées à leur origine par la théorie qu'il voulut fiiire prévaloir, et en vertu de laquelle il considérait ces abcès comme des dépôts laiteux métastatiques. Pourquoi faut-il que nous disions que cette opinion si singulière , pour ne pas dire plus , a longtemps régné dans la science , soutenue qu'elle était par les noms de Planchon, Van-Svvieten, Levret, Raulin, Antoine Petit, Gastelier, etc.? Les recherches anatomo-pathologiques de notre époque en ont fait justice. Je dois ajouter que c'est principalement aux travaux des auteurs français, surtout à ceux de Dance, de M. Husson, de M™« Boivin, de Baudelocque, de MM. Ménière, x\ndral, Dupuytren. Grisolle, Velpeau, H. Bourdon et Marchande Galvi), que l'on doit de posséder aujourd'hui des connaissances assez exactes sur l'inflammation du bassin chez l'homme et chez la femme.

Quelque nombreux qu'aient été les travaux publiés dans ces dernières années sur Finflammation phlegmoneuse des annexes de l'utérus, je ne crains pas d'affirmer que cette maladie est encore très-incomplétement connue. Cela tient, en grande partie, à ce que la plupart des auteurs n'ont considéré cette inflammation que dans ses rapports avec l'état puerpéral ; tandis que, en réalité, elle est très-fréquente en dehors de cette condition pathologique. H y a dix ans que j'ai entendu signaler ce fait par M. Gendrin dans ses leçons cliniques. Tout ce que j'ai vu depuis n'a fait que me confirmer l'exactitude de cette assertion. Je puis même affirmer, par ce qu'il m'a été donné d'observer dans ma pratique particuhère, que cette maladie est au moins aussi commune hors l'état puerpéral que dans cet état ; seulement elle passe le plus souvent méconnue ; ou on la confond avec la métrite aiguë, ou avec les abcès de ia fosse iliaque.

Par cela même que l'inflammation des annexes de l'utérus n'a été étudiée que sous sa forme la plus grave, c'est-à-dire dans l'état puerpéral , on n'a pas songé à décrire les caractères de cette maladie, dans ses formes moins arraves, c'est-à-dire

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en dehors de l'état puerpéral. Après cela, peut-on s'étonner quelle passe si souvent inaperçue? L'état puerpéral imprime à toutes les maladies inflammatoires un cachet particulier ; il leur donne surtout un haut degré de gravité, qui dépend très-probablement de l'augmentation de la quantité de fibrine contenue dans le sang. L'inflammation des annexes de l'utérus acquiert, dans ces circonstances , une intensité et une gravité extrêmes. Pour en donner une idée, il nous suflira de dire que, dans l'état puerpéral , cette maladie se complique presque toujours de l'inflammation de l'utérus ; que la phlegmasie des ovaires , des trompes de Fallope et des ligaments larges a la plus grande tendance à se propager au péritoine et au tissu cellulaire du bassin ; qu'elle peut être suivie de la formation d'adhérences, de perforations abdom.inales, et souvent de la mort; tandis que, hors fétat puerpéral, la maladie a la plus grande tendance à se limiter aux tissus qu'elle a primitivement affectés, se complique rarement de péritonite, de perforation, et se termine encore plus rarement d'une manière funeste.

Je m'occuperai d'abord de l'inflammation et des abcès des annexes de l'utérus, hors l'état puerpéral. En étudiant cette affection sous sa forme la plus simple et la moins compliquée, j'espère éclairer d'autant Fhistoire de cette maladie sous toutes ses autres formes. Mais, avant tout, qu'il me soit permis de rappeler brièvement les dispositions anatomiques des parties renfermées dans le bassin.

Chez la femme, le péritoine, après avoir tapissé la face postérieure de la vessie, se réfléchit sur l'utérus, revêt la face antérieure du corps de cet organe, puis sa face postérieure, et se ^réfléchit enfin sur le rectum. En passant de la face antérieure à la face postérieure de l'utérus, le péritoine forme, sur les côtés, deux larges replis, qui contiennent les trompes de Fallope, les ovaires et les ligaments ronds. [Voy. fig. 3, j9. 6.) Ces deux replis du péritoine, qui, par leur juxtà-posiîion, forment les ligaments larges, sont séparés l'un de l'autre, aussi bien que les organes qu'ils renferment, par du tissu cellulaire filamenteux.

Ce tissu cellulaire se continue lui-mônae avec le tissu cellulaire extrà-péritonéal du bassin. Cette disposition physiologique a pour but de permettre à ces replis du péritoine de se séparer et de glisser l'un sur l'autre , à mesure que l'utérus augmente de volume durant la grossesse. Toujours est-il que ce tissu cellulaire est très-disposé à l'inflammation, et que par conséquent il joue un grand rôle dans les maladies inflammatoires du bassin.

Les ovaires ont une structure fibro-celluleuse. Quant aux trompes de Fallope, elles présentent une enveloppe celluleuse et un canal muqueux central. Comme le tissu cellulaire qui les environne, ces organes sont aussi très-disposés à l'inflammation.

En résumé , il existe dans la cavité du bassin, au contact immédiat de l'utérus , au-dessus de l'aponévrose pelvienne , entre deux feuillets péritonéaux , mais en dehors du péritoine, en rapport avec la vessie en avant, et le rectum en arrière, un espace qui renferme une grande quantité de tissu cellulaire filamenteux, très-disposé à Tinflammation , et divers autres organes qui, par leur structure, sont plus ou moins exposés aux maladies inflammatoires. C'est dans cet espace ainsi limité que l'inflammation se circonscrit, et parcourt ses périodes avec toute la régularité des inflammations phlegmoneuses qui se développent sur d'autres points du corps.

1° Inflammation et abcès des annexes de l'utérus, hors l'état puerpéral.

[' Siège. — L'inflammation qui se produit dans la région que nous venons de décrire peut se borner au tissu ceUulaire ; c'est alors une simple inflammation phlegmoneuse ; ou bien elle peut affecter les ovaires seuls, les trompes seules, ou tous ces tissus à la fois. Dans tous ces cas, le péritoine participe ou ne participe pas à l'inflammation. La localisation anatomique de ces organes, leur rapprochement et leurs relations intimes expliquent toute la dithculté, sinon l'impossibilité de donner les caractères distinctifs de l'inflammation de chacune de ces parties en particulier. Je traiterai donc d'une manière générale de l'inflamma-

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tion des ligaments larges, sauf à signaler, chemin faisant, les différences qu'il peut être utile d'apprécier.

Dans la plupart des cas, l'inflammation reste bornée au tissu cellulaire des ligaments larges et aux organes qu'ils contiennent ; elle ne s'étend ni au tissu cellulaire du bassin, ni au péritoine. Ce n'est pas un fait peu curieux de l'histoire de cette forme d'inflammation que de voir une phlegmasie rester ainsi limitée pendant des mois et des années, sans s'étendre aux organes environnants. J'ajouterai que, dans les cas, extrêmement rares, où la péritonite vient compliquer cette inflammation des ligaments larges , elle offre une grande tendance à se localiser; tandis que, dans l'état puerpéral, la péritonite s'étend avec une rapidité déplorable.

Causes. — Les causes de l'inflammation des ligaments larges, hors l'état puerpéral , sont les mêmes que celles de la métrite aiguë, Toutes les causes physiologiques ou pathologiques, de nature à exagérer la vitalité ou à arrêter les fonctions du système utérin, peuvent développer cette inflammation. Tantôt elle est primitive, c'est-à-dire que la phlegmasie débute d'emblée dans les ligaments larges ; tantôt elle est consécutive à l'inflammation de l'utérus. Primitive , elle peut occuper le tissu cellulaire , les ovaires ou les trompes de Fallope ; plus fréquemment le premier que les deux autres. La cause la plus fréquente , c'est l'arrêt brusque de la menstruation : l'écoulement menstruel est-il supprimé brusquement , le système utérin est gorgé de sang; l'inflammation se développe et attaque surtout les régions qui sont douées du plus haut degré de vitalité. Assez souvent l'inflammation des ligaments larges survient chez des personnes affectées d'inflammation chronique ou d'ulcération inflammatoire du col de l'utérus. La maladie du col est alors le point de départ du travail inflammatoire qui gagne le ligament large. J'ai vu, dans plusieurs cas, cette inflammation succéder à une chute sur les pieds ou sur le siège. C'est principalement à l'approche des règles, pendant leur durée, ou peu de temps après leur cessation, que l'on voit survenir l'inflammation des ligaments larges. Symptômes. — ■ Les symptômes de l'inflammation des annexes

de l'utérus se rapprochent, à beaucoup d'égards, de ceux de la métrite aiguë : mêmes phénomènes réactionnels; mêmes douleurs vives au bas de la région hypogastrique ; et lorsque les malades essayent de marcher ou de se tenir debout, même sensibilité abdominale , même sensation de poids dans la profondeur du bassin , même irritation de la vessie , même difficulté dans la défécation. En y regardant de plus près, toutefois, on parvient à saisir quelques différences ; ainsi, la douleur est plus vive, à une certaine distance de la ligne médiane, au niveau de la région ovarique , droite ou gauche , gauche surtout , que sur la ligne médiane elle-même ; quelquefois on peut saisir une petite différence dans la saillie d'un des côtés du ventre ; enfin, si la malade peut supporter la pression de la main, et si les parois abdominales ne sont ni trop épaisses ni trop résistantes , on peut sentir profondément, dans la région de l'ovaire, une espèce de tuméfaction.

Ces signes ne suffiraient pas seuls pour permettre de distinguer l'inflammation des ligaments larges de la métrite aiguë ; le toucher seul peut lever tous les doutes. Pour obtenir du toucher des renseignements suffisants, la malade doit être couchée sur le dos ; les jambes doivent être élevées ou fléchies. On introduit l'index dans le vagin, en lui faisant suivre l'axe du bassin ; la pulpe du doigt est promenée autour du col utérin dont on constate d'abord l'état; portant ensuite l'extrémité du doigt dans le cul-de-sac du vagin , au niveau de son insertion sur le coi, on s'assure de l'état du col de l'utérus, de celui des organes pelviens et de la cavité du bassin en général. Pendant toute la durée de cet examen, la main gauche est appliquée sur la région hypogastrique, immédiatement au-dessus du pubis. Chez une femme dont les organes génitaux sont sains, et lorsque la vessie est vide, on peut refouler devant soi le cul-de-sac du vagin sur les parties latérales de l'utérus, dans l'étendue d'un pouce ou deux ; la main placée sur la paroi abdominale et le doigt introduit dans le vagin peuvent se rapprocher au point que répaisseur des parois abdominales et des ligaments larges

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les sépare seulement. Les tissus renfermés dans l'épaisseur de ces ligaments , le tissu cellulaire , les ovaires, les trompes de Fallope, sont-ils enflammés, épaissis ou indurés, les choses ne se passent plus de même. Lorsqu'on veut refouler le vagin avec le doigt, sur le côté de l'utérus , on trouve une résistance insolite ; le cul-de-sac vaginal a disparu ; en sa place, il existe, sur le côté du col et du corps de l'utérus, une tuméfaction avec induration. Si on presse sur cette tumeur , on détermine une douleur très-vive; à son niveau, le vagin est le siège d'une chaleur anormale. En portant le doigt derrière les tissus enflammés , en même temps qu'on déprime doucement la paroi abdominale avec la main gauche, on peut s'assurer que la tumeur inflammatoire est mobile, et tout à fait distincte des parois de la cavité pelvienne ; mais , en revanche, la tumeur,accolée sur les parties latérales de l'utérus, est immobile , et forme avec lui une seule masse. C'est cette dernière circonstance qui a fait si souvent confondre l'inflammation des ligagaments larges avec la métrite. Dans les cas douteux, on peut compléter le diagnostic, au moyen du toucher rectal. J'ai cru remarquer que lorsque la tumeur inflammatoire dont je viens de parler est constituée par Tinflammation du tissu cellulaire, c'està-dire lorsqu'elle est purement phlegmoneuse, elle est plus intimement unie à l'utérus que lorsqu'elle est constituée par l'ovaire enflammé. Je n'oserais pas affirmer qu'il en soit toujours ainsi.

Telle est , en toute circonstance , l'intimité des connexions qui existent entre la tumeur inflammatoire et les côtés de l'utérus , qu'il faut une grande habitude pour distinguer l'inflammation du ligament large de la métrite aiguë ou chronique. Mais, ainsi que nous l'avons vu, la métrite aiguë , lorsqu'efle se développe hors l'état puerpéral, se termine le plus souvent par résolution ou par le passage à l'état chronique ; la suppuration est rare, par suite de l'absence du tissu cellulaire. L'inflammation du ligament large, au contraire , se termine le plus souvent par suppuration ; c'est , en réalité, dans la plupart des cas, une inflammation purement phlegmoneuse ; et l'on sait, en pa-

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thologie, avec quelle facilité les inflammations plilegmoneusos arrivent à suppuration. L'ovarite elle-même, qui est bien moins susceptible de suppuration que le phlegmon du ligament large proprement dit , est bien plus souvent suivie de la formation du pus que la métrite aiguë.

Quelques jours suffisent pour que la suppuration ait lieu, à moins qu'on ne la combatte par un traitement prompt et énergique. On reconnaît cette terminaison aux symptômes suivants : il survient quelques frissons et quelques-uns des symptômes bien connus qui accompagnent une suppuration interne ; il y a une espèce de temps d'arrêt dans les symptômes locaux et généraux, et quelquefois une sensation de fluctuation profonde, que l'on reconnaît par le toucher ou par la palpation abdominale.

Une fois le pus formé, il est bien rare qu'il soit absorbé ; aussi s'ouvre-t-il une voie à l'extérieur. Les adhérences inflammatoires soudent la tumeur phlegmoneuse au vagin , au rectum, aux parois abdominales, à la vessie ; et dans un temps variable, le plus souvent avant la disparition des phénomènes aigus, le pus se fait jour dans l'une ou l'autre de ces directions , sinon dans plusieurs à la fois. Dans les inflammations du ligament large, qui surviennent hors l'état puerpéral , c'est presque constamment par la portion supérieure du vagin ou par le rectum, que le pus s'échappe au dehors. Je ne me rappelle pas, une seule fois, avoir vu le pus se frayer une route à travers les parois abdominales, excepté lorsqu'il existait une cause grave et permanente de maladie dans les annexes de l'utérus, des tubercules suppures par exemple. Lorsqu'il en est ainsi, c'est seulement des semaines ou même des mois après l'établissement du travail inflammatoire, que le pus perfore les parois abdominales ; presque toujours, il s'est déjà ouvert auparavant une voie par le vagin ou par le rectum. L'évacuation des abcès dans la vessie est encore moins fréquente ; elle est précédée, en général, de la formation d'une ouverture dans le vagin ou dans le rectum. Quelquefois les abcès s'ouvrent dans toutes ces directions successivement.

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Telles sont les terminaisons ordinaires des abcès des W^nments larges, lorsque le pus s'échappe au dehors. Mais dans quelques cas, les replis péritonéaux de ces ligaments s'ulcèrent dans la direction de la cavité péritonéale ; l'abcès se vide dans le péritoine , et il survient une péritonite suraiguë. D'autres fois le pus remonte le long des ligaments ronds, et vient se montrer dans les grandes lèvres ; ou bien , s'échappant du bassin, le long des vaisseaux fémoraux, il vient paraître à la cuisse ; ce sont là des faits tout à fait exceptionnels et très-rares, surtout en dehors de l'état puerpéral. Dans quelques cas, on a vu le pus sortir par le col de l'utérus ; on en a conclu que l'abcès s'était vidé dans la cavité de cet organe. Pour moi, je pense que, dans ces cas, le phlegmon du ligament large était compliqué de mélrite, et qu'un abcès, formé dans l'épaisseur de l'utérus, s'était ouvert dans l'intérieur de la cavité du col. îl me semble tout à fait impossible de comprendre qu'un abcès, primitivement formé dans un ligament large , puisse s'ouvrir une voie à travers les parois épaisses de l'utérus^ à moins que cet organe ne participe, lui aussi, à l'inflammation.

Le fait le plus général, c'est l'ouverture des abcès du ligament large dans le vagin , dans le rectum, ou dans les deux à la fois; et rien n'est plus facile à expliquer, lorsqu'on réfléchit à la situation de la tumeur phlegmoneuse, par rapport à ces deux organes. Cette ouverture se fait ordinairement dans un mouvement brusque , dans la toux, dans l'acte de la défécation ; d'autres fois, elle se produit d'une manière si latente que les malades s'en aperçoivent à peine, et n'en parleraient pas si Ton ne fixait leur attention sur ce point. Fort souvent même l'écoulement du pus passe inaperçu pour le médecin, parce qu'il est loin de se douter de la nature de la maladie, et qu'il croit à l'existence d'une métrite simple. Quant aux malades, elles prennent cet écoulement de pus pour des flueurs blanches plus abondantes ; encore moins s'occupent-elles de la suppuration qui peut se faire jour avec les garderobes. Les femmes ont des sentiments de délicatesse si exagérés, que, pour obtenir d'elles des renseignements

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précis sur le« symptômes qui so passent vors l'ulrriis , il faut leur poser des questions très-neltes; encore a-t-on peine à triompher de leur répugnance à parler de tout ce qui a trait aux fonctions du rectum et du vagin. Quelquefois l'ouverture de l'abcès est accompagnée d'ime sensation de déchirure appréciable pour la malade. Du reste, l'évacuation de l'abcès peut avoir lieu de quelques jours à quelques semaines après le début de l'inflammation. La quantité de pus évacuée varie de quelques drachmes à une demi-pinte, même plus.

L'évacuation du pus par le vagin est la terminaison la plus favorable du phlegmon du ligament large. En pénétrant dans ce conduit, le pus irrite un peu la membrane muqueuse vaginale ; mais cette irritation est tout à fait sans importance. L'évacuation du pus par le rectum est encore une terminaison favorable, bien qu'elle détermine au contraire une vive irritation de la membrane muqueuse du gros intestin. Il en résulte une espèce de ténesme douloureux, comme dyssentérique, avec évacuations alvines répétées, qui se prolonge pendant plusieurs jours.

C'est toujours par de très-petites ouvertures que le pus se fraye une issue dans le rectum et dans le vagin. Le toucher fait bien rarement reconnaître le point précis où a eu lieu la perforation, et l'on n'est guère plus heureux avec le spéculum. J'ajouterai que, dans la période aiguë de cette maladie, la sensibilité du vagin et des organes intérieurs contre-indique l'emploi du spéculum ; aune période plus avancée, il n'est même pas nécessaire d'y recourir, à moins qu'il n'existe en même temps une maladie du col utérin. Dans quelques cas, on trouve, dans le point où s'est faite l'ouverture de l'abcès, une petite dépression ou une induration qui en- fait reconnaître le siège. Si l'abcès s'est ouvert dans le rectum, les matières fécales et les gaz intestinaux ne s'engagent jamais dans la petite fistule; ce qui tient probablement, comme l'a dit Dupuytren, à la compression exercée sur l'orifice par les organes abdominaux voisins.

Lorsque le pus doit s'échapper à travers les parois abdominales, cette évacuation est toujours précédée et accompagnée

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d'une tuméfaclion intlammatoiro considéralile , avec induration des tissus environnants et des parois abdominales. La tumeur phlegmoneuse met beaucoup de temps à s'ouvrir à l'extérieur; elle détruit graduellement tous les tissus qui la séparent de la peau, et devient ainsi l'origine d'un travail inflammatoire des plus douloureux; l'ouverture se fait ordinairement au-dessus de l'arcade crurale, dans le voisinage de la région ovarique. Les symptômes sympathiques et réactionnels sont nécessairement graves dans tous ces cas. Mais le groupe de symptômes généraux et locaux , qui appartient à ces perforations abdominales, s'observe surtout très-prononcé dans la forme puerpérale de la maladie.

Il est très-rare que le pus s'ouvre une voie dans la vessie ; avant que cette perforation ait lieu, il y en a eu presque toutours d'autres dans telles ou telles directions. Dans un cas, chez une femme récemment accouchée, j'ai vu en 4840, à l'hôpital Saint-Louis, un abcès du ligament large s'ouvrir successivement dans le rectum, à l'extérieur à travers les parois abdominales, et dans la vessie. Le passage du pus dans la vessie est toujours marqué par une irritation très-vive de cet organe ; mais l'urine ne pénètre jamais dans la fistule ; au moins n'en connais-je point d'exemple.

Aussitôt que le pus s'est échappé de la cavité du bassin, il y a, dans l'état de la malade, une détente des plus marquées; tous les symptômes perdent de leur intensité ; les douleurs profondes du bassin diminuent, ainsi que la sensibilité et le gonflement de l'abdomen ; la fièvre s'éteint rapidement. Telle est même, le plus souvent , la rapidité de l'amélioration , surtout lorsque l'abcès s'est ouvert dans le vagin, que les malades se considèrent comme convalescentes, et quittent immédiatement les salles d'hôpitaux comme guéries. Cette amélioration est cependant trompeuse : en portant le doigt dans le vagin , on peut s'assurer que la tumeur située sur le côté de l'utérus est encore appréciable ; elle a diminué de volume , elle est moins sensible à la pression , et la partie supérieure du vagin est moins chaude et moins dou-

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loureiise; autrement dit, une partie delà tumeur s'est ramollie et a suppuré ; mais l'autre partie reste dans un état d'inflammation subaiguë et d'induration, comme dans les tumeurs phlegmoneuses suppurées. Il suit de laque les malades conservent, à un plus ou moins haut degré, les signes d'une inflammation utérine chronique, à savoir, de la douleur, de la lourdeur, de la pesanteur dans le bassin ; de la sensibihté, de la lourdeur et souvent de la tuméfaction dans l'une ou l'autre des régions ovariques ; de la douleur dans la partie inférieure des lombes ; de l'impossibilité de rester debout ou de marcher pendant un certain temps, et plus particulièrement de monter et de descendre des escaliers.

Ordinairement , les ouvertures par lesquelles le pus s'est écoulé dans le vagin et dans le rectum restent ouvertes, et permettent à l'écoulement du pus de se faire. Quelquefois cependant ces ouvertures se ferment au bout de quelques jours ; dans ce dernier cas, si la sécrétion du pus est suspendue , si la résolution marche rapidement dans la tumeur phlegmoneuse, la maladie arrive bientôt à terminaison , et la guérison est complète en quelques semaines, ou bien en un mois ou deux. Si, au contraire, le pus continue à être sécrété, il forme de nouveau col- ■ lection ; et, jusqu'à ce qu'il se soit ouvert une nouvelle route, on voit se reproduire les symptômes inflammatoires aigus, mais sous une forme bien moins tranchée qu'auparavant.

Si la marche des tumeurs inflammatoires du ligament large ne rencontrait aucune cause perturbatrice , il n'est pas douteux que, dans la plupart des cas , l'absorption du pus se ferait d'une manière graduelle, et que les rechutes seraient rares ou de peu d'importance. Il li'en est pas ainsi, malheureusement, au moins dans le plus grand nombre des cas ; le molimen hémorrhagique qui accompagne la menstruation , et d'autres fois l'excitation fonctionnelle des organes génitaux, réveillent le travail inflammatoire , momentanément assoupi , dans des tissus encore tuméflés et indurés; les symptômes de la maladie reparaissent; du pus se forme de nouveau et finit par s'écouler dans le vagin

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OU dans le rectum. Ces exacerbations ou ces rechutes de la maladie aiguë deviennent de moins en moins fréquentes à mesure que diminue la tuméfaction des annexes de l'utérus , et que les tissus malades reviennent à leur état normal.

L'inflammation des ligaments larges est une maladie essentiellement clironique. On voit de malheureuses femmes, atteintes d'inflammation et de suppuration des ligaments larges, même sous la forme la moins grave, conserver, pendant des mois, même des années, des traces de ces inflammations locales , et présenter, dans ce long intervalle, des symptômes d'irritations utérines, avec des exacerbations aiguës de temps en temps. En même temps, la menstruation est plus ou moins troublée , quelquefois elle est supprimée pendant des mois entiers ^ d'autres fois il y a du retard. Généralement la période menstruelle est raccourcie , les malades perdent moins de sang et éprouvent des douleurs vives pendant toute la durée de leurs règles : dans quelques cas rares, cependant, la quantité de sang est augmentée, et les périodes menstruelles sont rapprochées. La congestion physiologique, augmentée par Finflammation des annexes de l'utérus , ajoute elle-même à l'intensité de cette inflammation. La présence de la leucorrhée s'explique aussi par la congestion permanente du système utérin. Bien longtemps avant que la sensibilité locale ait entièrement disparu , avant que le rétablissement soit complet , toute trace d'induration ou de gonflement a cessé d'être appréciable.

Telle est la succession des phénomènes morbides que l'on observe dans la forme la moins grave, dans la forme non puerpérale de Finflammation des annexes de l'utérus. Souvent méconnue, parce qu'on ignore généralement la succession des faits pathologiques qui la constituent, cette maladie n'en est pas moins aussi facile à reconnaître et à suivre dans ses évolutions que la plupart des affections utérines.

Marche et terminaisons. — A l'état aigu , l'inflammation des ligaments larges s'accompagne de tout Fappareil des symptômes fébriles réactionjiels qui appartient aux maladies aiguës en

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général. A mesure qu'elle passe à l'état chronique , ces symptômes sont remplacés par ceux qui appartiennent aux maladies chroniques de l'utérus, dyspepsie, cardialgie, constipation, céphalalgie, palpitations, insomnie, faiblesse générale, troubles dé la nutrition, etc.

Nous avons vu que l'inflammation des ligaments larges, attaquée de bonne heure par un traitement énergique , peut se terminer par résolution. La terminaison la plus commune est cependant la suppuration, et, avec elle, toute cette succession de phénomènes morbides que nous venons de décrire.

La durée de la période secondaire de la maladie, celle pendant laquelle la malade commence à se rétablir des atteintes de l'inflammation aiguë , varie suivant l'état de la constitution et de la santé générale, suivant les conditions sociales dans lesquelles elle est placée, et aussi suivant le traitement mis en usage. Toutes les circonstances sont-elles favorables, les exacerbations et les rechutes sont peu nombreuses ; le rétablissement est assez rapide. Les conditions sont-elles moins favorables , le rétablissement est lent et diftîcile ; il est vrai qu'il en est ainsi quelquefois même dans les conditions les plus heureuses. On peut dire, en général , que , dans la forme non puerpérale de l'inflammation des Hgaments larges, si le pus s'échappe au dehors , et pourvu qu'il ne se dirige pas vers les parois abdominales, les symptômes secondaires sont peu intenses, sauf pendant les exacerbations et les rechutes. Les malades peuvent se lever et se livrer à leurs occupations habituelles; seulement leur santé est assez délicate ; elles ont quelque sensation désagréable dans le bassin ; la menstruation est troublée et laborieuse.

Pronostic. — Le^ pronostic de l'inflammation des ligaments larges n'est pas grave, au moins relativement à l'existence des malades; mais ce n'en est pas moins une affection sérieuse, qui peut troubler la santé pendant un temps assez long. En dehors de l'état puerpéral, il est très-rare de voir cette maladie se terminer d'une manière funeste. Sous le rapport du pronostic, il est de la plus haute importance de distinguer cette atfection de