INFLAMMATION NON PUERPÉRALE

la fosse iliaque et réciproquement; dans ces cas, les symptômes de ces deux affections sont réunis et confondus.

La métrite aiguë et les abcès iliaques sont, ainsi que nous venons de le voir, les deux maladies avec lesquelles on peut le plus facilement confondre l'inflammation des ligaments larges; mais cette inflammation off're des caractères qui lui sont communs avec d'autres aff'ections des organes pelviens. Ainsi, la métrite partielle chronique, celle qui est caractérisée par une tuméfaction limitée de l'utérus, pourrait être prise, à la rigueur, pour une petite tumeur inflammatoire des ligaments larges. Dans la métrite chronique , la tuméfaction occupe presque toujours la face inférieure et postérieure de l'organe , et non les parties latérales ; il n'y a pas, et il n'y a pas eu de suppuration ; les antécédents ne sont pas les mêmes. Une tumeur de l'ovaire ou de la trompe, une grossesse extra-utérine, une accumulation de matières dans le gros intestin, ne pourraient pas davantage faire illusion , malgré l'identité de siège , en l'absence de tout symptôme inflammatoire, et lorsque les antécédents et les symptômes sont aussi diff'érents.

Il peut arriver que le médecin ne soit appelé que lorsque l'inflammation du ligament large affecte la forme chronique, et est déjà ancienne. Dans ce cas, tous les symptômes aigus peuvent avoir disparu, et les malades off"rent tous les signes d'une maladie chronique de l'utérus, avec trouble de la menstruation et exacerbations inflammatoires de temps en tem.ps. Mais au toucher, tout s'éclaircit : on trouve, sur les parties latérales de l'utérus, les restes d'une tumeur phlegmoneuse ; les renseignements fournis par la malade viennent d'ailleurs en aide au diagnostic. Il m'est arrivé plusieurs fois de reconnaître la maladie, à l'histoire qui m'a été fournie parles malades, alors que toute trace d'induration inflammatoire avait disparu du bassin, et qu'il restait seulement un peu de sensibilité dans le point qui avait été le siège de l'inflammation.

Lorsque l'inflammation phlegmoneuse s'est étendue à la totalité du bassin, lorsque des collections purulentes se sont formées en divers points , la cavité pelvienne est , pour ainsi dire , une

collection de maladies, et il est difficile de dire quel a été le point de départ de l'inflammation , si l'on n'en a pas suivi les progrès. Au reste, ces accidents sont bien plus communs dans la forme puerpérale de l'inflammation des ligaments larges, dont nous allons nous occuper immédiatement,

2" Inflammation et abcès des annexes de l'utérus, dans l'état puerpéral.

L'état puerpéral, qui s'étend depuis le moment de l'accouchement jusqu'à la fin de la quatrième , cinquième ou sixième semaine, est une période pleine de dangers. Pendant sa durée, toutes les maladies inflammatoires off'rent une gravité particulière, surtout celles des organes qui jouent un rôle plus ou moins important dans la fonction de l'accouchement.

Si l'inflammation se développe dans les ligaments larges immédiatement après l'accouchement, elle est le plus souvent compliquée de métro-péritonite : c'est alors un simple épiphénomène de cette redoutable maladie. La plupart des auteurs modernes ont noté, à propos de la fièvre puerpérale, la fréquence de la suppuration des ovaires et des ligaments larges, dans les cas de métro-péritonite terminés par la mort. Lors même que l'inflammation des ligaments larges ne se développe que quelques semaines après les couches, les symptômes généraux sont bien autrement prononcés, la tuméfaction locale est plus considérable, et l'inflammation phlegmoneuse a plus de disposition à s'étendre et à envahir les tissus voisins que dans la forme non puerpérale ; il est aussi bien plus difficile de suspendre les progrès de la maladie; enfin , le travail inflammatoire et la suppuration s'étendent et durent encore après que le pus s'est déjà fait jour au dehors : de là ces adhérences abdominales et ces perforations, si fréquentes même qu'on les a presque considérées comme le seul et unique mode de terminaison de la maladie.

L'inflammation des ligaments larges est-elle jointe à la métropéritonite , alors il est impossible de distinguer les symptômes qui lui appartiennent, au milieu de ceux de l'inflammation métro-

56 INFLAMMATION PUERPERALE

péritonéale. Mais aussitôt que celle-ci commence à s'éteindre, on reconnaît, dans le bassin , l'existence d'une tumeur phlegmoneuse, avec tous les caractères que nous avons signalés. Quelquefois, dans la convalescence de la métro-péritonite, des fausses membranes emprisonnent ou circonscrivent , sur un côté ou sur les deux côtés de l'utérus, des collections de pus situées dans l'intérieur du péritoine, en dehors des ligaments larges, et qui, par leur voisinage de ceux-ci, pourraient simuler une inflammation de ces ligaments, alors même qu'ils sont parfoitement sains. Quand même une inflammation phlegmoneuse des ligaments larges existe véritablement , toutes les fois qu'il y a eu une métro-péritonite antécédente, il reste une inflammation chronique de l'utérus et du péritoine voisin.

L'inflammation des ligaments larges peut survenir, d'une màmère primitive, à toutes les périodes de l'état puerpéral, indépendamment de la métro-péritonite. Elle se présente alors avec les symptômes que nous avons décrits, mais bien autrement prononcés que dans la forme non puerpérale. La violence de l'inflammation est d'autant plus grande , que celle-ci éclate à une époque plus rapprochée de l'accouchement ; c'est que, avec cette inflammation du ligament large, il y a toujours alors un peu de métrite et de péritonite. J'ai vu bien souvent cette forme d'inflammation, dans les hôpitaux de Paris, chez déjeunes femmes qui, après avoir accouché à la Maternité, en sortaient, le huitième ou le dixième jour, dans un bon état, mais qui s'étaient exposées au froid et avaient repris, de trop bonne heure , leurs travaux à leur arrivée chez elles. La suppression subite delà sécrétion lactée me paraît une des causes les plus fréquentes de cette inflammation, qusUe que soit d'ailleurs la cause de cette suppression.

Dans la forme puerpérale de l'inflammation des ligaments larges , le travail phlegmasique est bien plus diffus que dans la forme non puerpérale. L'utérus, le péritoine, le tissu cellulaire, les organes renfermés dans l'épaisseur des ligaments participent pre sque toujours à l'inflammation. Aussi, non-seulement les premiers symptômes sont-ils beaucoup plus aigus et plus intenses

que dans la forme non puerpth\^le, mais encore l'écoulement du pus au dehors n'est-il pas suivi de cette détente favorable que l'on observe dans cette forme. Il y a bien un peu de soulagement; mais ce soulagement n'a pas grande importance : la tuméfaction de l'abdomen persiste ; le ventre est dur et sensible au toucher ; le pouls est fréquent, la peau chaude, la langue blanche ou chargée. La malade ne dort pas, a de la répugnance pour les aliments et ne peut bouger sans éprouver de la douleur. Au toucher, on reconnaît, sur un des côtés de l'utérus , une tumeur dure, sensible, mais très-difficile à limiter. Cette tumeur a évidemment contracté des adhérences avec les organes environnants , avec les parois du bassin ou celles de l'abdomen ; il est souvent impossible de lui imprimer des mouvements; d'autant plus que le moindre contact est extrêmement douloureux. Lorsque le pus s'est frayé une issue dans le rectum ou dans le bassin, l'ouverture de l'abcès reste fistuleuse , et le pus s'échappe à mesure qu'il est formé. Cela n'empêche pas que, dans certains cas, le travail inflammatoire persiste , et que le pus s'échappe successivement par des voies très-diverses.

C'est dans la forme puerpérale de l'inflammation du ligament large que l'on voit souvent les abcès s'ouvrir à travers les parois abdominales. Ce mode de terminaison est toujours accompagné d'une recrudescence dans les symptômes généraux fébriles. C'est aussi dans cette forme d'inflammation que l'on rencontre l'œdème ou la phlegmatia alba dolens d'un ou des deux membres inférieurs. Le danger des adhérences internes et des perforations abdominales consécutives décroît à mesure que l'on s'éloigne de l'époque de l'accouchement. Après cinq ou six semaines, l'inflammation des ligaments larges rentre dans la forme non puerpérale.

L'inflammation des ligaments larges est une maladie très-douloureuse, qui plonge les malades dans un état fort grave pendant plusieurs mois, et qui les réduit à une espèce de marasme. La mort en est quelquefois la conséquence ; elle a lieu, soit par suite de l'affaiblissement causé par la persistance de la fièvre et de la douleur ou par une abondante suppuration , soit par une