INFLAMMATION PUERPÉRALE

péritonite générale , succédant à l'extension de l'indammation ou à la pénétration du pus dans le péritoine , soit enfin par une maladie intercurrente. Je suis convaincu, toutefois, que le danger de cette maladie a été fort exagéré par les auteurs modernes, et en particulier par M. Marchai (de Calvi). On est parti, pour baser ce pronostic, des données statistiques, empruntées aux faits publiés jusqu'à ce jour ; tandis qu'on eût dû songer que ces faits étaient purement exceptionnels, et avaient dû à des circonstances complexes l'attention qu'on leur avait accordée. Je n'ai certes pas pris note de tous les faits d'inflammation que j'ai observés; mais mon impression générale c'est que, même dans la forme puerpérale, la mort est une terminaison peu fréquente, si l'on en excepte cependant les cas dans lesquels cette inflammation n'est qu'un épiphénomène d'une maladie beaucoup plus dangereuse, la métro-péritonite aiguë.

C'est par la même manière de raisonner que M. Marchai (de Calvi) a été conduit à considérer l'ouverture des abcès des ligaments larges, à travers la paroi abdominale, comme aussi fréquente que l'ouverture de ces abcès dans le rectum ou dans le vagin , tandis cju'à mes yeux cette proposition est une véritable hérésie médicale. La perforation à travers les parois abdominales n'est pas rare dans la forme puerpérale ; mais, par le fait, c'est encore une exception, si l'on veut tenir compte du grand nombre de cas dans lesquels elle se fait dans une tout autre direction.

L'inflammation des ligaments larges peut donc réduire les femmes à un marasme et à une faiblesse extrêmes ; mais la mort en est rarement la terminaison. J'ai souvent admiré comment les femmes pouvaient résister à des souffrances ainsi prolongées, pendant des semaines et des mois entiers. Je m'en suis rendu compte par cette circonstance que , dans cette inflammation , aucune fonction vitale n'est intéressée. Ne voit-on pas de même, dans le cancer de l'utérus, la vie se prolonger, longtemps après que la cavité pelvienne a été complètement envahie par la ma^ ladie? Quoiqu'il en soit, dans ces cas graves, le rétablissement

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est toujours très-lent, surtout s'il y a des ouvertures fistuleuses H la paroi abdominale. La cessation du mouvement fébrile est un des premiers signes favorables. Elle est, en général, accompagnée d'une rémission marquée dans les symptômes inflammatoires locaux : lé sommeil, l'appétit reparaissent, et les malades entrent peu à peu en convalescence. Mais les altérations morbides sont si profondes , les tissus et les organes du bassin sont tellement épaissis et indurés, les dépôts de lymphe plastique sont si abondants, les conduits fistuleux sont si compliqués et si bien organisés, qu'il faut des mois, même des années pour faire disparaître les dernières traces de la maladie et pour ramener les organes pelviens à l'état normal. L'inflammation chronique de l'utérus, qui existe presque toujours en même temps , rend le rétablissement encore plus difficile, impossible même en certains cas. Enfin, lors même que la santé est complètement rétablie, et que toute trace d'inflammation a disparu du côté du bassin, il reste souvent encore des adhérences entre les organes pelviens : de là des déplacements de l'utérus, des trompes de Fallope ou des ovaires, et par suite une stérilité souvent incurable.

Anatomie pathologique. — Ce n'est pas une chose facile que de tracer la description des caractères anatomiques propres à l'inflammation des ligaments larges. Par elle-même, cette inflamtion tue rarement ; et lorsque la mort a lieu par suite d'altérations profondes dans les organes environnants , il est bien difficile de faire la part des altérations primitives et des altérations secondaires, de dire par où la maladie a commencé.

Lorsque l'inflammation des ligaments larges n'est qu'une complication de la métro-péritonite aiguë, on trouve , en outre des altérations propres à cette maladie, en outre de i'épanchement séro-albumineux et des pseudo-membranes qui soudent entre elles les circonvolutions intestinales, le tissu cellulaire des ligaments larges gonflé, congestionné ou infiltré de pus, ou bien encore une collection de pus, plus ou moins abondante, entre les replis du péritoine, dans les ovaires ou dans les trompes de Failope. Ce sont là, en quelque sorte, les altérations élémentaires de la

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maladie, celles qu'on retrouverait aussi dans la forme non puerpérale, si l'on avait plus souvent l'occasion de faire l'autopsie des femmes mortes avec cette inflammation. Lorsque la mort est due à l'extension de l'inflammation au péritoine, à une péritonite aiguë consécutive, à une perforation , les caractères anatomiques de la péritonite générale et de l'inflammation des annexes de l'utérus sont réunis et combinés. C'est dans cette forme de la maladie que l'on observe ces collections purulentes, circonscrites et limitées par de fausses membranes, dans la cavité du péritoine, au pourtour des organes pelviens.

Si la mort est le résultat de l'épuisement causé par un travail inflammatoire chronique et par l'abondance de la suppuration, les altérations sont bien autrement profondes : le bassin est converti en une cavité suppurante plus ou moins étendue, parfaitement circonscrite, tantôt par une membrane pyogénique de deux ou trois lignes d'épaisseur, tantôt par les organes pelviens et les anses intestinales, soudés les uns aux autres par des pseudo-membranes. J'ai vu, dans un cas, un abcès qui occupait presque tout le bassin : ses parois étaient constituées par le rectum en arrière , par la vessie et les parois abdominales en avant, en haut par la masse intestinale. Les ovaires et les trompes de Fallope, épaissis et augmentés de volume, macéraient au milieu du pus, sur les parties latérales de l'utérus enflammé et hypertrophié. Dans ces derniers cas , il semble que le feuillet péritonéal des ligaments larges ait complètement disparu-, au moins est-il complètement méconnaissable. Le rectum, le vagin, la vessie, sont généralement épaissis et enflammés , surtout si l'abcès s'est ouvert dans leur intérieur. Les parois abdominales sont indurées et épaissies, dans le point où elles touchent à la collection purulente ; dans le cas où elles sont perforées, on trouve, autour de la perforation, le tissu musculaire transformé en un tissu dense, homogène, strié de lignes jaunâtres.

En outre des altérations précédentes, on peut trouver des traces de désorganisation dans les fosses iliaques et dans les régions lombaires. Ainsi, il peut y avoir des collections de pus

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sons le fama iliaca, sous l'aponévrose lombaire, avec deslniction plus ou moins complète des muscles psoas iliaques et des carrés des lombes. Dans tous ces cas, la maladie n'est plus circonscrite à son siège primitif; elle est compliquée de pblegmon iliaque, affection malheureusement trop commune à la suite de l'accouchement.

Enfin, on a trouvé les grosses veines du bassin et des membres abdominaux, les veines iliaques et fémorales, la veine porte elle-même, complètement oblitérées (Mèlier, Tardieu..., etc.); les lymphatiques de l'utérus et de la région pelvienne gorgés de pus.