SYMPTOMES : CHAINGEMENTS DANS LA CAVITÉ DU COL

pas l'orifice interne, qui oppose, dans la plupart des cas, ainsi que nous l'avons dit, une espèce de barrière à l'extension de l'inflammation à la cavité utérine.

Dans ce dernier cas, l'orifice interne arrête la sonde, ainsi qu'on peut le voir dans la fig. 1, p. A. Que si l'inflammation de la membrane muqueuse du col s'étend à la cavité de l'utérus, ou existe en même temps que l'inflammation de celle-ci;, la dilatation devient complète ; la sonde pénètre librement dans la cavité utérine , sans rencontrer la résistance qu'ofifre naturellement l'orifice interne.

C'est pour n'avoir pas établi entre les deux cavités de l'utérus, celle du col et celle du corps, une distinction bien tranchée, que les auteurs qui ont écrit sur la métrite interne ont entièrement confondu les symptômes des maladies de ces deux cavités. On voit, par exemple, beaucoup de pathologistes français consi-^ dérer la métrite interne comme une forme très-commune de l'inflammation utérine , venant compliquer le plus grand nombre d'inflammations et d'ulcérations du col , si même elle n'en est le point de départ. Or, je puis affirmer qu'une pareille doctrine est complètement inexacte. L'inflammation de la cavité du col est, en réalité, une affection extrêmement commune ; mais l'inflammation de la cavité utérine est heureusement une maladie fort rare.

Nous avons posé en règle générale l'existence de la dilatation de l'orifice externe du col, dans les cas d'inflammation et d'ulcération de la cavité de cette portion de l'organe. Cette règle n'est pas sans exception : il m'est arrivé de rencontrer l'orifice externe fermé, dans un petit nombre de cas, bien que la cavité du col fût enflammée, ulcérée et dilatée derrière l'orifice externe, ainsi que j'ai pu m'en assurer, en dilatant les lèvres du col. Cela prouve qu'il ne faut pas s'en rapporter au toucher seulem.ent, pour reconnaître les maladies du col utérin.

Pour pratiquer avec fruit l'examen du col de l'utérus enflammé , et pour reconnaître la dilatation que nous venons de signaler, il faut se servir d'un spéculum bivalve, ou au moins d'un

spéculurii conique ou cylindrique , assez volumineux pour permettre aux lèvres du col de s'écarter librement. Il est bien rare, en l'absence d'inflammation, de trouver les lèvres du col séparées l'ime de l'autre, de manière à former une espèce de canal, comme les tuyaux bronchiques, dans un poumon liépatisé, par exemple. Les parois du col utérin sont toujours plus ou moins en contact. Biais si, en dilatant un spéculum bivalve, ou en se servant d'un très-large spéculum conique , on écarte les parois du vagin , on ne tarde pas à voir les lèvres du col se séparer l'une de l'autre, et l'on peut inspecter ainsi l'état d'une certaine étendue de la cavité du col.

Dans l'état d'intîammation, la membrane muqueuse qui tapisse la cavité du col présente une coloration d'un rouge livide foncé, que l'œil suit à une grande profondeur, surtout si l'on a la précaution d'abaisser, avec la sonde, la lèvre inférieure du col. Si on louche cette membrane avec un stylet, elle saigne facilement, surtout si elle est excoriée ou ulcérée ; tandis que dans l'état sain, on peut glisser une sonde dans la cavité du col jusqu'à l'orifice interne , sans provoquer Técoulement d'une seule goutte de sang. Toutefois, il n'en est pas de même au passage de la sonde à travers l'ôritice interne ; car, même dàtts l'état sain, la sonde utérine détermine souvent, en pénétrant dans là cavité du corps, la sortie de quelques gouttelettes de sang.

La membrane muqueuse enflammée de la cavité du col sécrète parfois, en plus ou moins grande abondance, du muco-pus, qui remplit sa cavité, et dont on a peine à la débarrasser pour apercevoir la membrane muqueuse. Pour y réussir, je me sers ordinairement d'un porte-caustique, entre les mors duquel j'introduis un peu de coton. Grâce à la dilatation du col , je porte le tout dans sa cavité, et je la débarrasse du muco-pus. Dans les cas où il n'y a pas de sécrétion purulente , on trouve souvent la cavité du col complètement remplie d'un mucus glaireux transparent, sécrété par les follicules muqueiix de la membrane enflammée. Ce mucus glaireux, qui aies plus grands rapports avec le blanc d'œul, a beaucoup occupé les auteurs qui ont écrit sur

SY5IPTOMES : ULCÉRATIONS. 75

les écoulements des femmes. Un grand nombre d'entre eux l'ont considéré comme une conséquence de la faiblesse et comme line sécrétion propre à l'organe utérin en totalité ; tandis que réellement cette sécrétion est presque toujours un indice d'inilammation, et est fournie exclusivement par la cavité du col. Parfois cette sécrétion est extrêmement abondante et constitue une des formes principales de l'écoulement vaginal, connu sous le nom de flueurs blanches. La présence d'une grande quantité de ce mucus glaireux, jointe à Féoartement des lèvres du col, est, pour moi, un signe pathognomonique de l'inflammation de la cavité du col utérin.

Ulcérations inflammatoires. — L'inflammation peut , pendant des années, occuper le col et sa cavité, sans donner lieu à d'autres altérations àriatomiques que celles que nous venons de décrire. Toutefois , cela est assez rare, et la suite naturelle de l'inflammation est, dans l'immense majorité des cas, la production d'une ulcération. Là niembrane muqueuse qui tapissé le col, ou plus particulièrement celle qui est située près de son Orifice , paraît très-disposée au travail ulcérâtif. Aussi l'ulcération se montre-t-elle, en général, d'abord autour de l'orifice, et ensuite dans l'intérieur de la cavité du col ; de là elle s'étend plus ou moins, soit en dedans, soit en dehors, sur le col. Les auteurs ont décrit plusieurs formes ou espèces différentes de ces ulcérations; mais toutes ces divisions me paraissent sans nécessité et sails avantage. Les ulcérations qui occupent le col de l'utérus peuvent |)résenter toutes les modifications variées que les surfaces qui suppurent offrent surtout autre point du corps, depuis lés petites granulations de i'exulcération, jusqu'aux végétations livides de l'ulcère de mauvaise nature ; mais, en réalité, ces rnoditications de l'ulcération ne réclament ni division ni classification.

Existe-t-il une excoriation ou une exuicération, le col offre en général une teinte d'un rouge vif. Souvent les granulations sont tellement petites, qu'il est difficile, au premier abord, de s'assurer si la membrane muqueuse est simplement congestionnée

OU exulcérée, et de reconnaître les limites de l'ulcération, lorsque Ton a constaté son existence. Le meilleur moyen de lever tous les doutes, c'est de toucher légèrement, avec le nitrate d'argent, la surface que l'on suppose exulcérée. Cette surface prend immédiatement une teinte blanchâtre, plus prononcée que la région qui est le siège d'une congestion simple, et l'on peut reconnaître exactement ses limites. C'est sous forme d'excoriation ou d'exulcération de la membrane muqueuse, que se présente, en général, l'ulcération de la cavité du col. Il est très-rare de voir des granulations dans ce point. Chez les femmes vierges, l'ulcération offre souvent le même caractère, surtout lorsqu'elle est limitée au contour et à la cavité de l'orifice.

Sous une forme plus tranchée, l'ulcération du col de l'utérus est susceptible de présenter toutes les variétés possibles : tantôt ce sont des granulations fermes , d'un rouge vif, saignant difficilement ; tantôt ce sont des bourgeons volumineux, fongueux, livides et saignant abondamment au moindre contact. Lorsque les ulcérations présentent ce dernier aspect, la congestion du vagin et du col est souvent très-considérable, leur coloration est livide et violacée ; et l'on peut apercevoir, à la surface non ulcérée du col, des veines dilatées variqueuses. C'est la présence de ces veines variqueuses qui a engagé quelques auteurs français à donner le nom d'ulcérations variqueuses aux ulcérations qui se montrent dans ces circonstances. Chez les femmes enceintes, après les premiers mois, les ulcérations du col affectent , en général, cet aspect fongueux. Quelquefois les granulations, semblables aux bourgeons charnus d'une plaie luxuriante, s'élèvent au-dessus du niveau des parties environnantes, et forment de petites masses charnues, que le doigt peut détacher en partie, ou qui se séparent spontanément. Les ulcérations de cette espèce saignent abondamment au moindre contact, et souvent en si grande abondance, que le fond du spéculum est rempli de sang , aussitôt qu'il touche la surface du col. Quel que soit le caractère de l'ulcération inflammatoire du col, la surface ulcérée n'est jamais excavée : elle est toujours de niveau avec les tissus non ulcérés,

SYMPTOMES : ULCERATIONS. 77

si même elle ne s'élève au-dessus; et les bords ne sont jamais taillés à pic. Ces dispositions expliquent comment il est presque impossible, au toucher, de déterminer le point précis où se termine l'ulcération.

Il est très-rare de voir, sur le col, plus d'une ulcération, située autour de roritice, pénétrant dans sa cavité, et s' étendant plus ou moins en dehors de sa face extérieure. Quelquefois, cependant, on trouve dans le voisinage de roritiCe, mais à une certaine distance, plusieurs petits points d'ulcération , isolés les uns des autres. Ces ulcérations multiples, qui sont très-rares, sont formées évidemment par des'aphthes ou par l'ulcération des follicules muqueux.

■ La présence presque constante des ulcérations autour et en dedans du col de l'utérus en modifie toujours la forme, d'une manière notable. Les lèvres de l'orifice se gonflent, s'élargissent et se dilatent ; cet orifice lui-même s'entr'ouvre, et sa dilatation est bien plus considérable que dans le cas d'inflammation simple. Cette dilatation de l'orifice dépend principalement des dimensions acquises par le col, augmenté de volume ; du degré et de la nature de l'ulcération ; et des conditions physiologiques des malades. Elle est toujours plus considérable chez les femmes qui ont eu des enfants. Dans les cas légers, l'extrémité du doigt pénètre seulement dans l'écartement des lèvres du col. Si la maladie est plus avancée et arrivée à l'état chronique , on peut porter dans la cavité du col la moitié, même plus, de la première phalange ; d'autres fois, on peut y introduire deux ou trois doigts. C'est ce qui arrive surtout, lorsque les lèvres du col sont considérablement hypertrophiées et indurées : elles présentent alors l'aspect de deux segments de sphère arrondis, séparés par une fissure profonde. En écartant ces deux segments avec le spéculum bivalve, on découvre profondément l'ulcération dans leur écartement.

Au toucher, les ulcérations donnent, en général, la sensation de quelque chose de mou, de velouté, que le doigt apprécie aisément. Cette sensation, jointe à l'écartement des lèvres du col,

constitue le renseignement le plus imporlant que le toucher puisse fournir, relativement à l'existence d'une ulcération. Mais ces deux signes ne fournissent que des indices probables ; car l'inflammation de la cavité du col peut, à elle seule, déterminer l'écartement de ses lèvres ; et quant à la sensation de velouté et de mollesse, elle peut manquer complètement, du moment où l'ulcération est située entre les lèvres du col ou dans l'intérieur de sa cavité. Heureusement , l'état d'écartement des lèvres du col réclame, de toute nécessité, l'introfluctJQn du spéculum; et cet instrument permet d'établip la distinction entre l'iriflarfliflîttion simple et l'ulcération.

Dans presque tous les cas où l'ulcération occupe l'extérieur du col, un exanien attentifpermet de reconnaître que cette ulcération pénètre, plus ou moins profondément, dans la cavité du col utérin. La cavifé du col tout entière peut être ulcérée, jusqu'au niveau de l'orifice interne. Dans le cas où cette cavité n'est le siège d'aucune ulcération , s'il existe des ulcérations au dehors, elle est ordinairement enflammée à un plus ou moins haut degré. Pour découvrir ces ulcérations et ces inflammations de la cavité du col, il faut, ainsi que je l'ai dit, faire usage d'un spéculum bivalve, qui détermine l'écartement des lèvres du col. Dans certains cas, il faut en outre déprimer une des lèvres du col, avec la sonde utérine ; enfin, lorsqu'on ne découvre pas l'Hlcération, on peut en soupçonner la présence, à la nature des sécrétions et à l'expansion de la cavité. D'ailleurs, il est souvent difficile de distinguer, dans cette cavité, l'inflammation de l'ulcération, tant sont petites les granulations de la surface ulcérée.

La coarctation naturelle de l'orifice interne met une barrière presque infranchissable à l'extension de l'ulcération dans la cavité de l'utérus. Pour ma part , je n'ai jamais vu 4'ulcération se propager de la cavité du col à la cavité utérine ; et dans le cas d'ulcération de la cavité de l'utérus que j'ai rapporté plus haut, le col et sa cavité étaient parfaitement sains.

Ecoulements. — Toutes les ulcérations , quel que soit leur siège, fournissent upe sécrétion purulente. Le pus est épais et

SY3IPT0MES : kcoum:mk\ts. 79

d'une belle couleur jaunâtre, ou peu consistant et sanieux, suivfint l'état de l'iilcération. Il est aussi en plus ou moins grande abondance ; enfin, il peut être, on non, mélangé avec du mucus. Si Ip pus est sécrété en très-petite quantité, s'il n'est pas mélangé avec du mucus, il peut arriver qu'il soit absorbé dans le vagin, et cju'il ne paraisse aucun écoulement i\ l'extérieur ; on peut trouver alors des ulcérations très-étendues, chez des femmes qui ne présentent pas d'écoulement vaginal. Au contraire, la sécrétion purplente est-elle fort abondante, ou se trouve-t-elle mélangée avec une grande quantité de mucus, une portion plus ou moins considérable de la sécrétion s'échappe au dehors , et la malade est dite avoir des flueurs blanches; expression générique, sous laquelle on désigne généralement tous les écoulements non sanguinolents.

Lorsque l'écoulement est entièrement composé de pus, il est, en général, épais et jaunâtre; rarement il est très- abondant. Lorsqu'il est formé entièrement pu presque entièrement de mucus , ses caractères varient , suivant la région qui fournit la sécrétion muqueuse : tantôt le mucus provient des follicules muqueux du col de l'utérus, congestionnés ou enflammés ; tantôt il provient de la cavité même du col, ou enfin de celle du vagin. L'inflammation et l'ulcération du col s'accompagnent, en général, d'une congestion plus ou moins vive. La quantité de la sécrétion est en rapport direct avec l'intensité de cette congestion. Quant à sa nature, elle varie, suivant le siège de la sécrétion. L'écoulement blanc, laiteux, crémeux, qu'on observe si souvent chez les femmes , et qui a donné son nom aux écoulements vaginaux en général [flueurs blanches, leucorrhée), est fourni par la sécrétion des nombreux follicules muqueux qui tapissent le col, et peut-être aussi par les follicules de la partie supérieure du vagin. L'écoulement épais, visqueux, filant, transparent, semblable à du blanc d'œuf , est sécrété par les folhcuîes muqueux qui occupent la cavité du col, et peut-être aussi par la membrane interne de la cavité utérine ; j'ai toujours vu ce mucus s'échapper de la cavité du col . Pour que cette der-

nière sécrétion soit un peu abondante , il faut que la cavité du col soit enflammée ; son existence est donc presque toujours l'indice d'une maladie inflammatoire de cette cavité. Il n'en est pas tout à fait de même du mucus blanc, laiteux, qui constitue les flueurs blanches proprement dites. Sécrété par la face externe du col , il reconnaît pour cause une congestion quelconque. Aussi, beaucoup de femmes, dont l'utérus est parfaitement sain, présentent- elles un écoulement analogue, quelques jours avant et après les règles ; c'est-à-dire pendant la durée de la congestion physiologique. Au premier abord, il paraît assez difficile à comprendre que l'inflammation de la membrane muqueuse, qui tapisse la cavité du col, ne s'accompagne que d'une sécrétion de mucus transparent. Mais d'autres membranes muqueuses nous fournissent quelque chose d'analogue, la muqueuse nasale par exemple, dans le coryza.

Indépendamment de ces écoulements muqueux particuliers, toutes les surfaces enflammées peuvent sécréter, en plus ou moins grande abondance , du mucus sous sa forme habituelle ; mucus qui se mélange avec le pus. Nous croyons que le mucus laiteux et glaireux est, en général, le résultat d'un état de congestion très-prononcée , ou d'un véritable état inflammatoire ; tandis que , à un degré de congestion moindre, les follicules fournissent une sécrétion, à peu près identique à celle des autres membranes muqueuses de l'économie.

Dans le cas d'inflammation et d'ulcération du col de l'utérus, les sécrétions morbides fournies par ces différents points sont quelquefois très-abondantes : non-seulement les malades tachent leur linge , mais encore le vagin contient une grande quantité de ces sécrétions, surtout à sa partie supérieure ; et lorsqu'on introduit le spéculum , on ne découvre le col qu'après l'avoir débarrassé du mucus, qui s'interpose entre l'organe et l'œil de l'observateur. Dans ces derniers cas, quelque intenses que soient la congestion et l'inflammation du col de l'utérus et du vagin, si la maladie est purement inflammatoire, l'écoulement n'est jamais entièrement purulent : il est formé en grande

SYMPTOMES : HYPERTROPHIK. 81

partie par du mucus. Pour ma part, toutes les fois qu'il existe un écoulement, formé de Ilots de pus, je considère ce phénomène comme un indice à peu près certain de l'existence d'une gonorrhée.

Dans les ulcérations du col, il n'est pas rare de voir l'écoulement vaginal teint de sang. Cela a lieu, surtout après des efforts, à la suite de quelque exercice violent , ou après des rapports sexuels; mais cela peut survenir aussi, à certains intervalles, sans aucune cause appréciable. Chez quelques femmes , le sang se trouve en plus ou moins grande abondance dans l'écoulement, pendant la première semaine qui suit l'écoulement menstruel; d'autres fois, l'écoulement sanguin se prolonge encore plus longtemps. Enfin , on peut le voir durer pendant presque tout l'intervalle qui sépare les périodes menstruelles. Dans ce cas , le sang est fourni par les surfaces ulcérées, et il est très-rare qu'il soit en grande quantité. En général , dans l'intervalle des menstrues, le sang ne fait que paraître dans l'écoulement, mélangé qu'il est à la sécrétion mucoso-purulente. D'autres fois, cependant, il s'écoule du sang pur. On peut même observer de véritables hémorrhagies. Les rapports sexuels sont suivis, le plus souvent, de l'écoulement d'une petite quantité de sang pur. C'est là un signe très-important, parce qu'il indique l'existence d'une surface ulcérée , qui a été atteinte par le contact d'un corps extérieur. Presque toujours les écoulements sanguinolents prolongés, que l'on observe à la suite des accouchements laborieux, des avortements et des fausses couches , ces écoulements qui durent, sans interruption, pendant des semaines et des mois entiers, et qui résistent à toute espèce de traitement , ne reconnaissent d'autre cause que des ulcérations du col de l'utérus ou de sa cavité. C'est un point sur lequel nous reviendrons, dans une autre partie de cet ouvrage.

Hypertrophie inflammatoire. — Les ulcérations inflammatoires du col amènent , en général , après un certain temps , des changements importants dans la structure, dans le volume, dans la forme de l'organe. L'un des premiers effets de la maladie

est , comme nous l'avons vu , de produire la congestion et le gonflement «de la portion centrale du col de l'utérus. En devenant plus volpmineux, le col conserve, encore quelque temps, de la mollesse et de Félasticité. Cet état peut se prolonger sans aucune ?iutre modification. J'ai vu souvent des femmes chez lesquelles, après des années de maladie, le col avait conservé toute sa ipolîesse, malgré son augmentation de volume, son gonflei]ient, et son état de congestion. C'est ce qui arrive surtout lorsque la maladie s'est limitée à la cavité du col, ou au voisinage immédiat de l'orifice. Les choses ne se passent pas ainsi le plus souvent : les parties centrales du col s'enflamment ; la lymphe plastique s'épanche dans leur épaisseur et ne tarde pas à s'organiser : de là l'induration du col. Dans les premiers temps, l'induration centrale est évidemment de nature inflammatoire, ainsi que Findiquent l'augmentation de chaleur de l'organe , la rougeur vive , et quelquefois la douleur à la pression. Si la maladie n'est pas arrêtée dans ses progrès, les symptômes inflammatoires vont s'affaiblissant ; et il ne reste plus , du côté du col , qu'une simple hypertrophie chronique , dont l'origine inflammatoire est très-difficile à reconnaître.

C'est une chose vraiment surprenante, que les dimensions que le col peut acquérir, dans le cas d'hypertrophie inflammatoire. Le volume du col ainsi enflammé peut varier, entre celui d'une petite noix, et celui du poing d'un adulte. Chez les femmes vierges et chez celles qui n'ont pas eu d'enfants, le col acquiert rarement de grandes dimensions. Souvent, sans avoir augmenté de volume, il est induré; et le toucher fait reconnaître le changement de structure, que l'œil ne pouvait apercevoir. Chez les femmes vierges, il est rare que le col fasse plus que doubler ou tripler de volume. Il y a cependant quelques exceptions à cette règle. Chez les femmes qui ont eu des enfants , au contraire, l'induration centrale et l'hypertrophie sont des phénomènes prédominants. Grâce à la vascularité et à la vitalité du tissu utérin , l'inflammation s'étend rapidement dans l'épaisseur du col ; non-seulement l'induration ne tarde pas à survenir, mais