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l'existence de cette affection. L'on verm, plus bas, que l'appréciation des antécédents et des symptômes éprouvés par les malades suffit, le plus souvent, à cet égard.

Causes. — C'est ordinairement chez de jeunes femmes plé*tlîoriques, qui offrent les apparences du tempérament sanguin, que l'on observe l'inflammation et l'ulcération du col. Il suit de là que la maladie offre souvent un caractère inflammatoire bien prononcé. Une autre cause prédisposante, et d'une plus grande importance, se trouve dans cette susceptibilité naturelle de l'utérus, que nous avons signalée comme formant l'apanage d'un grand nombre de femmes, qui sont ainsi prédisposées aux inflammations utérines. Chez les jeunes filles qui offrent cette disposition malheureuse, la première apparition des règles se fait souvent d'une manière irrégulière ; par suite, celles-ci restent douloureuses ; elles sont trop ou trop peu abondantes, précédées ou suivies de flueurs blanches , tous symptômes qui indiquent une disposition morbide du système utérin.

Symptômes. — Les symptômes locaux de l'inflammation et de l'ulcération du col utérin sont les mêmes chez les vierges que chez les femmes mariées : ce sont des douleurs dans les régions lombo-sacrée, ovariques et hypogastrique , dans les fesses et dans les cuisses; des écoulements muqueux, blanchâtres ou transparents, muco-sanguinolents ou purulents ; une sensation de pesanteur et de poids dans le bassin. Chez les vierges comme chez les femmes mariées, la présence d'un écoulement glaireux ou purulent indique une inflammation du col, probablement avec ulcération. Un écoulement leucorrhéique, blanchâtre, joermawen^, doit faire soupçonner l'existence de cette affection, parce qu'il annonce la'^présence, non pas d'une faiblesse générale ou locale, mais bien d'une congestion utérine permanente, c'est-àdire de la condition la plus favorable au développement de l'inflammation ulcérative du col. Au reste, il faut savoir que, dans cette affection, les écoulements n'ont pas une existence constante.

Comme chez les femmes mariées, les douleurs locales per-

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sistent en général pendant toute la durée de la période inter-menstruelle ; seulement, elles perdent ordinairement un peu de leur intensité. Chez les vierges, la sensation de pesanteur et de douleur dans le bassin n'est pas aussi commune que chez les femmes mariées. Cela tient, d'une part, à ce qu'à cette époque l'organe a moins de tendance à s'hypertrophier ; et, d'autre part, à ce que le vagin, qui a encore toute sa contractiUté, soutient 'l'utérus et l'empêche de descendre dans le bassin. Il peut arriver cependant que le vagin se relâche, et que le poids du col, augmenté de volume, favorise le prolapsus partiel de l'organe ; mais cela n'a lieu que dans les cas où la maladie inflammatoire du col remonte à une époque déjà ancienne. Dans ces circonstances, si l'on applique des pessaires ou d'autres moyens mécaniques, destinés à soutenir l'utérus, les accidents s'aggravent avec rapidité. Rien n'est plus irrationnel que l'emploi des pessaires chez de jeunes femmes et de jeunes filles. On trouvera, plus loin, une observation qui met en lumière tous les effets désastreux de cette pratique.

Chez plusieurs femmes vierges, affectées d'ulcération du col, j'ai constaté, comme symptôme prédominant, une forme trèsgrave de dysménorrhée ; je suis même convaincu que la plupart des dysménorrhées rebelles que l'on considère comme incurables, et contre lesquelles on dirige l'emploi des narcotiques, ne sont autre chose que des cas d'inflammation avec ulcération du col utérin. Quoi qu'il en soit, lorsque le col est enflammé et ulcéré chez les vierges, les règles, de quelque manière qu'elles se présentassent auparavant, s'accompagnent de douleurs vives, horribles même dans certains cas. Les seins sont affectés sympathiquement; ils sont volumineux, tuméfiés, sensibles et doulo'ureux, et l'aréole est développée, comme dans les premiers temps de la grossesse.

A ces symptômes locaux de l'inflammation ulcérative du col, nous devons ajouter les symptômes généraux, qui peuvent jeter un grand jour sur la nature véritable de la maladie. De ces symp tomes généraux, le plus significatif est la faiblesse. Cette fai-

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blesse, on l'a expliquée jusqu'à ce jour par l'écoulement leucorrhéique ; comme si un écoulement de cette nature pouvait réagir aussi profondément sur Téconomie ! On observe souvent, chez les jeunes filles, avant et après les règles, un écoulement blanchâtre ; mais quoi qu'on en dise, cet écoulement n'a jamais eu aucune influence fâcheuse sur leur santé. Chez les jeunes filles chlorotiques, scrofuleuses, phthisiques, on peut rencontrer aussi ces écoulements ; mais ils se rattachent aux troubles de la menstruation, causés par l'état cachectique de ces malades. En dehors de l'état cachectique, on peut donc affirmer que, toutes les fois qu'il existe, chez des vierges, une faiblesse générale prononcée, en même temps qu'une leucorrhée, il y a trèsprobablement inflammation, et presque toujours ulcération, du col utérin.

Signalons encore, comme preuve de la réaction de cette maladie sur l'organisme, les troubles des fonctions digestives, l'abattement moral , la perte de sommeil, les symptômes hystériques, l'agitation nerveuse, l'irritation spinale.,., etc. J'ai observé de violentes attaques hystériques , suivies de paralysie partielle, chez des vierges affectées d'inflammation ulcérative du col. Lorsque les convulsions hystériques se lient à cette inflammation, les attaques reviennent principalement aux périodes menstruelles , c'est-à-dire au moment de l'exacerbation des accidents utérins.

Lorsque tous les symptômes généraux et locaux de l'inflammation ulcérative sont réunis chez le même sujet, le diagnostic ne présente pas de grandes difficultés. Quelquefois, au contraire, on ne trouve qu'un ou deux symptômes ; alors le diagnostic est très -difficile. J'ai donné des soins à une femme non mariée, âgée de vingt-sept ans, qui ne présentait d'autres phénomènes que des douleurs atroces, pendant les premiers jours de ses règles, et une légère perturbation dans sa santé générale. Comme la dysménorrhée ne datait que de deux ans seulement , comme elle avait résisté à tous les traitements généraux, et qu'elle augmentait incessamment , je songeai à une maladie de l'utérus. En Texa-

minant, je découvris une ulcération très-étendue du col de cet organe. A partir du moment où le traitement local fut commencé , tous les phénomènes locaux qui avaient manqué jusque-là, les douleurs de reins, les pesanteurs, etc., commencèrent à se montrer. J'eus beaucoup de peine à faire comprendre à la malade et à sa famille, que l'apparition de ces phénomènes n'était pas due entièrement au traitement que j'avais employé.

On voit qu'en' analysant avec soin les symptômes locaux et généraux présentés par les malades, on peut arriver à de trèsgrandes probabilités, relativement à l'existence ou à la nonexistence des ulcérations inflammatoires du col. Dès ce moment, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est d'employer un simple traitement palliatif, les injections , le repos, les bains, etc., si du moins il n'y a pas d'inconvénient à attendre. Mais si ces moyens ont été sans succès, si les accidents augmentent, il n'y a plus à hésiter : il faut pratiquer l'examen direct des organes utérins; le salut des malades doit passer avant toute autre considération.

Examen physique. — Il est presque toujours facile de pratiquer le toucher vaginal chez une vierge, sans intéresser la membrane hymen, surtout lorsque le vagin et les organes génitaux externes ont été relâchés par une congestion et une inflammation de longue durée. L'hymen se laisse dilater suflîsamment, pour qu'on puisse introduire l'index dans le vagin, avec lenteur et précaution. En général, on atteint assez aisément le col et l'orifice utérin, qui sont rarement en rétroversion; et lorsque le doigt arrive jusqu'au col, tous les doutes sont immédiatement levés. Le col de l'utérus esl-il sain, il est mou, et son orifice est fermé ; est -il enflammé et ulcéré, il est gonflé et tuméfié, et son orifice est plus ou moins entr'ouvert. Cet état de ramollissement et d'écartement des lèvres du col peut être dû, en certains cas, à l'inflammation seule du col utérin.

Une fois qu'on a reconnu l'existence d'une inflammation ulcérative du col de l'utérus, quelle conduite doit tenir le médecin? On a vu que cette maladie réagit d'une manière désastreuse sur

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l'économio, qu'elle Iroiible l'existence, et peut indirectement mettre la vie en danger. Dès lors, lorsque la maladie est grave, quand on a employé sans succès les moyens ordinaires de traitement, je crois que toute hésitation doit cesser , et qu'il faut avoir recours au spéculum, que l'on introduira sans diviser l'hymen, s'il est possible, mais aussi en le divisant, si cette introduction rencontre des ditTicultés insurmontables.

Dans quelques cas, ainsi que je viens de le dire, la membrane hymen est naturellement très-lâche, ou bien elle a été relâchée par la maladie. Alors on peut introduire, avec précaution et sans diviser préalablement cette membrane, un petit spéculum bivalve, très-étroit, que j'ai fait construire dans ce but. La membrane hymen est-elle charnue ou inextensible (ce qui a lieu surtout chez les femmes un peu avancées en âge), il faut en pratiquer la division. Dans un cas où j'ai été consulté dernièrement, chez une jeune personne de dix-neuf ans, forte et robuste, l'orifice vaginal était tellement étroit qu'on eût eu peine à y introduire une plume d'oie. Si la division de l'hymen est reconnue indispensable, on la pratique par une incision cruciale, ou mieux encore on fait de haut en bas une incision sur la ligne médiane, et sur la pror longation d'une hgne qui continue le raphé périnéal. Autant que possible, on doit laisser cicatriser les surfaces divisées de l'hymen, avant de faire aucune tentative pour l'introduction du spéculum, et cela dans le but d'épargner des douleurs inutiles à la malade. On accélère la cicatrisation, en touchantune ou deux fois et légèrement les lèvres de la plaie, avec le nitrate d'argent ; sans cela, la cicatrisation pourrait être longue à se faire. J'ai eu bien rarement besoin de diviser la membrane hymen, et je suis convaincu que, avec de la patience et de la douceur , on réussira le plus souvent à introduire un très-petit spéculum, surtout si l'on a le soin d'en faire précéder l'application, par l'emploi de moyens antiphlogistiques locaux.

La nature de la maladie a-t-elle été reconnue, s'est-on assuré directement de son étendue, le fait rentre dans la catégorie générale. La seule particularité importante que j'aie constatée

12S INFLAMMATIOiV ET ULCÉRATION

chez les vierges atteintes de cette maladie, c'est qu'elle se présente souvent sous une forme aiguë et inllammatoire. Le col est augmenté de volume ; mais c'est le gonflement de la congestion et de l'inflammation, et non l'hypertrophie nutritive chronique, que l'on observe si souvent chez les femmes mariées. Les surfaces ulcérées présentent aussi un aspect enflammé et vascularisé. Ces particularités sont loin d'être défavorables, et cette variété d'inflammation cède ordinairement au traitement, en un temps très-court. J'ai vu cependant des femmes vierges, un peu avancées en âge, chez lesquelles le col était hypertrophié chroniquement, et chez lesquelles la maladie présentait des caractères très-rebelles. Chez plusieurs de ces malades, qui avaient au moins quarante ans, la maladie remontait à un grand nombre d'années. Dans ces circonstances, l'utérus peut devenir facilement le siège d'un travail morbide : il s'y développe souvent des tumeurs fibreuses et des polypes vasculaires, par exemple.

Les détails qui précèdent surprendront probablement les médecins, même ceux qui se sont le plus occupés de maladies utérines; cependant ils sont l'expression fidèle des faits; et je suis convaincu qu'ils seront acceptés avant peu par tous les médecins. Tous ceux qui voudront regarder avec attention autour d'eux, trouveront, comme moi, des femmes malades depuis plusieurs années , dont la maladie résiste à tous les traitements, qui ont passé successivement dans les mains d'un grand nombre de praticiens , et dont la santé générale a souffert de profondes atteintes. Qu'ils examinent avec attention ces femmes, au point de vue de l'inflammation utérine, et ils reconnaîtront, comme moi, l'existence d'une inflammation avec ulcération du col de l'utérus.

L'expérience m'a appris que l'inflammation ulcérative du col peut se rencontrer chez des femmes non mariées, et que lorsqu'elle est intense, elle peut être le point de départ de troubles fonctionnels utérins graves, et d'une faiblesse générale excessive. L'expérience m'a encore appris qu'un examen physique est souvent indispensable pour reconnaître et traiter la maladie. Je n'hésite donc pas à y recourir, toutes les fois que j'en sens la

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népessité ; mais, je dois le dire, ce sont des cas exceptionnels, .le ne saurais trop engager ceux de ' mes ponfrères qui n'ont pas suffisante connaissance de ces formes de maladie utérine, à ne pas prendre la responsabilité d'un examen de ce genre, et à chercher à perfectionner leur toucher, de manière à reconnaître les ulcérations du col. Alors seulement ils pourront se permettre un examen qui, sans cch, pourrait compromettre leur réputation.

Malgré tout ce que je viens de dire de l'inflammation et de l'ulcération du col chez les vierges, je ne voudrais pas que l'on plit croire que je considère cette maladie comme très-commune. Je la crois, au contraire, exceptionnelle; mais je suis convaincu que tous les praticiens qui s'occupent de maladies utérines, la rencontreront comme moi. Je le dis sans exagération, il ne se passe pas de mois, que je ne sois consulté pour un ou plusieurs cas d'inflammation ulcérative du col chez les vierges ; et j'ai rendu à la santé, après des examens et l'emploi de moyens locaux, beaucoup déjeunes filles qui, depuis longtemps avaient perdu tout espoir de guérison.

Après avoir décrit brièvement les symptômes que présentent l'inflammation et l'ulcération du col chez les vierges, il me reste à confirmer cette description, en rapportant quelques faits intéressants, qu'on peut regarder comme types de la maladie. J'appellerai d'abord l'attention sur les deux gravures suivantes , dont l'une, fig. 5, représente le col de l'utérus h l'état sain chez une tille vierge menstruée ; et l'autre, fig. 6, le col ulcéré et hypertrophié d'une fille vierge, morte à l'âge de 19 ans, d'une maladie aiguë de poitrine, dessiné d'après la pièce authentique qui m'a été donnée par mon collègue M. Andersen , et que j'ai encore en ma possession. Chez cette jeune fille, l'hymen était petit et intact, le col de l'utérus était hypertrophié et ulcéré dans une grande étendue, ainsi qu'on le voit dans la gravure suivante, dessinée d'après nature , après plusieurs mois de macération dans l'alcool ; quand, par conséquent , le col utérin devait avoir perdu beaucoup de son volume. On comprend que

INFLA.MMA.TION ET ULCERATION

le toucher, pratiqué avec soin, eût suffi à reconnaître 'écarte ment des lèvres du col et ses irrégularités.

Col vierge.

FiG. n.

Col vierge, enflammé et ulcère'.

Observation I. — Inflammation avec ulcération étendue du col utérin, chez une jeune 'personne âgée de 24 ans, accompagnée de prolapsus partiel de l'utérus et aggravée par l'usage d'un pessaire. — Au mois d'avril 18i6, une dame, du nord de l'Angleterre, vint me consulter pour sa fille, affectée depuis quelque temps de chute de la matrice. En questionnant la mère et la mie, je recueillis les détails suivants : la menstruation avait eu lieu de bonne heure ; les règles avaient paru régulièrement chaque mois ; elles duraient habituellement de quatre à cinq jours, et étaient le plus souvent accompagnées de douleurs vives pendant les deux premiers jours ; il y avait des flueurs blanches pendant un on deux jours avant ou après les règles; la santé était généralement bonne. A l'âge de 22 ans, les flueurs blanches devinrent plus abondantes; la malade commença à accuser des douleurs plus vives pendant la menstruation; et depuis cette époque, elle éprouva des douleurs dans la partie inférieure du dos. Plus tard sa santé générale

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s'altéra : olle maigrit, devint sujette à des accidents nerveux et dyspeptiques. Enfin, neul' mois auparavant, elle avait commencé à se plaindre d'une sensation de pesanteur et de douleur dans la région pelvienne, qui augmentait par la marche ou par la station debout; l'écoulement vaginal prit une teinte jaunâtre; les douleurs augmenièrent d'intensité, et la santé générale allait s'altéranlde plus en plus. Dans ces circonstances, la mère de cette jeune fille consulta un accoucheur célèbre, qui pratiqua le toucher, reconnut une clmle de la matrice, qu'il dit être due à la laxité des ligaments, et déclara que tous les accidents cesseraient, si la malade portait un pessaire . Effectivemenl, on introduisit un pessaire annulaire en bois, non sans difficulté. Depuis trois mois on avait essayé de le lui faire porter, en l'introduisant une ou deux fois par semaine; mais la malade n'avait jamais pu s'y soumettre d'une manière continue. Chaque introduction du pessaire était marquée immédiatement par une exaspération des douleurs locales, par l'augmentation de l'écoulement vaginal, qui, depuis cette époque, était souvent teint de sang. Quelques semaines avant que je fusse appelé à lui donner des soins, cette jeune fille avait éprouvé des douleurs horribles dans le dos, dans les régions lombo-sacrée et ovariques , surtout à l'époque de ses règles; la région hypogaslriqiie était douloureuse au toucher. A peine si la malade pouvait faire un pas dans sa chambre; elle ne pouvait resterdeboulun seul instant. Elle avait un écoulement vaginal jaunâtre, abondant, généralement teint de sang. Elle était pâle et amaigrie, très-faible et nerveuse; tous les soirs elle avait un léger mouvement fébrile. Perle d'appétit, constipation, insomnie, urines chargées d'urates. Malgré tousces symptômes, et quoique les douleurs causées par le pessaire fussent extrêmement vives, son médecin continuait à introduire le pessaire, en lui répétant qu'elle devait se trouver mieux, et que son état s'améliorait de jour en jour. La malade, lorsqu'elle me fut adressée, était persuadée qu'elle était incurable.

En introduisant le doigt dans le vagin, je trouvai les parties in ternes et esternes relâchées et très-humides. Le col de l'utérus était très-bas, volumineux ; il présentait une certaine résistance à la pression, sans être induré ; ses lèvres hypertrophiées étaient entr'ouvertes ; de sorte qu'on pouvait y glisser la première phalange ; au toucher, elles donnaient à l'intérieur et à l'extérieur la sensation d'une surface molle, comme couverte de mousse. L'utérus était un peu augmenté de volume, surtout en arrière; il était trèssensible à la pression. Dans le point où le col se réunit au corps de l'utérus eu arrière, il y avait une dépression ou un sillon creusé dans le tissu utérin, dans lequel venait se loger la circonférence postérieure du pessaire. En ce point, la douleur était très-vive. L'utérus était mobile. En introduisant un spéculum bivalve, ce qui me fut très-facile, à cause de la laxité des parties et de leur distension préalable, je fus vraiment effrayé de l'étendue de l'inflammation et de l'ulcération : la vulve et le vagin étaient douloureux au loucher, vivement congestionnés et couverts de sanie; le col volumineux, d'un rouge livide, était tapissé d'une couche de pus sanieux ; autour de son orifice enlr'ouverl, s'étendait une ulcération, qui remontait dans lu cavité du col. aussi loin que l'œil pouvait la suivre; les surfaces

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ulcérées avaicnl le plus mauvais aspect, elles saignaient au moindre contact. Il était évident que la malade avait été primitivement affectée d'une inflammalion du col de l'utérus; que le prolapsus de la matrice, qui avait seul appelé l'atlenlion de son médecin, était tout simplement le résultat du i^onflement inflammatoire du col de l'utérus; et que le traitement qui avait été employé avait considérablement ajouté à la gravité de la maladie. Je commençai par toucher largement l'ulcération avec le nitrate d'argent, et par faire l'application de huit sangsues sur le col de l'utérus. Je revins encore à celte application quelques jours après. La malade garda le lit, lit des injections froides avec la décoction de graine de lin, prit, matin et soir, des bains de siège tièdes, et maintint la liberté du ventre avec des lavements froids et quelques purgatifs doux. Je prescrivis en outre une alimentation peu substantielle et très-peu stimulante. Sous l'influenee de ce traitement , les symptômes inflammatoires du côté de l'utérus s'amendèrent rapidement. En dix jours il y avait déjà eu un changement notable : le vagin, le col et la région postérieure de l'utérus avaient beaucoup perdu de leur sensibilité ; la douleur des reins était moindre, ainsi que celle des régions abdominale et ovariques; il n'y avait plus de mouvement fébrile le soir; le sommeil était plus calme. A cette époque, je touchai dti nouveau l'ulcération, qui avait encore un mauvais aspect, avec le nitrate acide de mercure, et je substituai aux injections émollientes les injections astringentes avec l'alun; je donnai seulement une mixture saline à l'intérieur.

Grâce à ce traitement et aux cautérisations périodiques de l'ulcération, pratiquées tantôt avec le nitrate d'argent, tantôt avec le nitrate acide de mercure, l'état de la malade alla s'améliorant, toutefois d'une manière assez lente : il fallut près de deux mois pour donner aux surfaces ulcérées du col et à sa cavité l'aspect d'une plaie de bonne nature, et pour tarir l'écoulement sanieux. La cicatrisation, qui avait déjà commencé à celte époque, continua à faire des progrès, à mesure que le col perdait graduellement de son volume. En même temps, celui-ci se relevait dans le vagin, et la sensation de pesanteur et de chute devenait moins pénible. La santé générale se consolidait: le sommeil était bon, le ventre libre, l'appétit assez vif; l'urine n'était plus chargée d'urates; l'embonpoint revenait.

Ce fut seulement à la fin du mois d'août, près de cinq mois après le commencement du traitement, que la malade put être considérée comme guérie. L'ulcération du col et de sa cavité était complètement cicatrisée; les lèvres du col s'étaient refermées; et celui-ci, qui avait perdu les deux tiers de son volume ancien, avait repris sa position normale dans le bassin : il était remonté d'au moins deux pouces et demi; les muqueuses étaient parfaitement saines; il n'y avait plus d'écoulement; la malade pouvait rester debout et faire à pied un mille ou deux sans fatigue ; la menstruation était plus facile qu'elle n'avait jamais été ; il y avait seulement un peu de douleur pendant le premier jour des règles; toutes les fonctions étaient en bon état. J'envoyai la malade aux bains de mer, pendant un mois ou deux. A son retour, sa santé était encore améliorée. J'ai revu cette jeune (ille, il y a peu de temps, plus d'une année après la cessation du traitement; elle ne

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se ressentait plus ni de son prolapsus, ni des autres symptômes utérins; sa santé ne s'est pas démentie depuis.

Remarques. — Cette observation est intéressante, non-seulement comme exemple d'une ulcération inflammatoire du col de l'utérus chez une vierge, mais encore parce qu'elle vient à l'appui de l'opinion que je professe relativement à la nature et à la cause du prolapsus partiel de l'utérus, au moins dans un grand nombre de cas , en même temps qu'elle fournit la réfutation de l'opinion générale, encore répandue parmi les médecins anglais , sur les chutes ou prolapsus de la matrice. C'est évidemment à l'âge de vingt-deux ans que cette jeune fille a été atteinte d'inflammation du col utérin. J'en trouve la preuve dans la présence de la dysménorrhée, dans la durée et la persistance des flueurs blanches, des douleurs de reins, et des autres symptômes généraux qui ont commencé à cette époque. La chute partieUe de l'utérus, qui est survenue plus tard, était le résultat physique de l'augmentation de pesanteur du col enflammé et hypertrophié, et non la suite du relâchement des hgaments, comme on Tavait supposé à tort. Pour ma part, je m'explique diflicilement comment, avec des symptômes si nombreux et si évidents d'inflammation , on n'a pas reconnu la véritable nature de la maladie ; comment surtout les accidents, causés par l'introduction du pessaire, n'ont pas ouvert les yeux au médecin. A partir du moment où la maladie fut reconnue, où je mis en usage un traitement antiphlogistique, tous les symptômes perdirent graduellement de leur intensité 5 et l'on vit, avec les lésions locales de l'utérus, cesser les troubles fon(;tionnels, locaux et généraux , et en particulier la dysménorrhée, qui avait toujours été le symptôme prédominant.

Observation IL — Inflammation avec ulcération du col de Vutérus, chez une jeune fille de vingt-trois ans, ayant déterminé des accidents dysménorrhéiques graves, une faiblesse excessive, et une vive irritation de la vessie et du rectum ; traitement et guérison de l'inflammation ; 'persistance de la dysménorrhée ; dilatation de la cavité du col. — Pendant un voyage que je fis dans

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le midi de rAnglclcrro, du mois de septembre 18i6, je fus consiiilé pour une demoiselle de vingt-trois ans, qui soiillrait depuis longtemps d'accidents dysménorrhéiques, et qui avait été traitée longtemps sans succès. D'une bonne constitution etd'un tempérament sanguin, celle jeune personne avait été bien portante pendant sa jeunesse. Réglée à quatorze ans, elle continua à l'être assez régulièrement tous les mois; les règles duraient quatre ou cinq jours; la menstruation était accompagnée de quelques douleurs, qui persistaient pendant toute la durée des règles; celles-ci étaient assez abondantes. Il y avait quelquefois un peu de flueurs blanches, dans les jours qui suivaient l'évacuation menstruelle; sous tous les autres rapports, la santé générale était bonne. A l'âge de vingt ans, la menstruation commença à l'accompagner de douleurs plus vives et plus continues, qui obligeaient sa malade au repos pendant toute leur durée. Tantôt elle gardait la chambre; d'autres l'ois, pour échapper à l'intensité des douleurs , elle faisait de longues courses, qui ajoutaient toujours à l'intensité des symptômes locaux. L'écoulement leucorrhéique blanchâtre devenait de plus en plus abondant, et son existence était constante. Dans l'inlervalle des règles» l'état général était meilleur, mais sans être parfait. En Î8Î.5, à la suite de longues fatigues, et du grand chagrin que lui occasionnèrent la maladie et la perte d'un de ses proches parents, tous les symptômes s'exaspérèrent; les douleurs qu'elle éprouvait à chaque période menstruelle, et quelques Jours avant et après cette période, devinrent assez intenses pour la contraindre à garder le lit; elles n'étaient plus limitées à l'utérus, mais elles irradiaient dans toute la partie inférieure de l'abdomen, s'étendaient à la région lombo-sacrée et aux régions ovariques; l'écoulement leucorrhéique était beaucoup plus abondant et comme purulent; les époques menstruelles étaient irréguhères, rapprochées, l'écoulement sanguin considérable ; pendant toute leur durée, il y avait des maux de cœur; la sanlégénérale commençait à s'altérer; anorexie, constipation, céphalalgie continuelle, alternative de frissons et de bouffées de chaleur ; insomnie. Tous ces symptômes engagèrent la malade à réclamer des secours médicaux. Un médecin pratiqua le toucher, crut reconnaître une dysménorrhée fonctionnelle, et prescrivit pour traitement des applications de sangsues sur l'abdomen pendant les exacerbations menstruelles, le repos an lit et l'introduction de suppositoires sédatifs dans le vagin.

Malgré ce traitement, tous les symptômes avaient contimié à s'aggraver. Depuis plusieurs semaines, la malade gardait presque constamment le lit, à cause des douleurs vives qu'elle ressentait dans le dos et à l'hypogastre, au moindre mouvement. La nutrition générale n'avait pas cependant encore beaucoup souffert; la face était colorée, au point qu'on eût eu peine à croire que cette malade fût atteinte d'une affection sérieuse; elle me raconta que ses souffrances, qui étaient à peine supportables dans l'intervalle des règles, prenaient une telle acuité à cette époque, que c'était une véritable agonie. Les règles paraissaient toutes les trois semaines, duraient sept ou huit jours, de sorte que c'est à peine si elle avait le temps de se remettre dans l'intervalle. Douleurs continuelles dans le dos et dans le côté; sensibilité extrême

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dans la partie inférieure de l'alxlonien ; céphalalgie conlinnelle , perte d'appétit, constipation, excrétion de mucus glaircnx par lo rectum ; trouble du sommeil depnis plusieurs mois. Aux époques menstruelles, il y avait des nausées incessantes, et un besoin constant de rendre les urines; les nausées disparaissaient habituellement avec les règles.

En pratiquant le toucher vaginal, ce qui fut assez difficile, à cause de la présence de l'hymen, épais et inextensible, je trouvai le vagin chaud, humide, excessivement douloureux; le col était augmenté de volume, ramolli dans toute son étendue , son orifice entr'ouvert; et son contour donnait au doigt la sensation d'une surface veloutée ; l'utérus n'était pas très-volumineus, mais il était excessivement sensible à la pression; le col était également douloureux au pourtour de son orilice et dans l'intérieur de sa cavité. Cet examen me révéla la nature de la maladie; c'était bien à une ulcération inflammatoire du col que j'avais affaire : c'était là l'origine de la dysménorrhée et des autres troubles fonctionnels; en attaquant les accidents dysménorrhéiques, on avait combattu l'effet, mais non la cause de la maladie.

Lorsqu'elle fut soumise à mes soins, le b octobre, dix jours après la période menstruelle, cette jeune fille était encore Irès-souffrante. Les symptômes locaux étaient les mêmes : il y avait une grande sensibilité à la région hypogastrjque. Le voyage qu'elle avait fait à Londres avait augmenté notablement les douleurs et l'épuisement ; il y avait tous les soirs une petite recrudescence fébrile. Je prescrivis immédiatement des sangsues sur le col de l'utérus; mais pour cela, il me fallut inciser la membrane hymen , ce que je fis au moyen de deux incisions latérales. Je pus alors appliquer le spéculum. Je constatai que la vulve et le vagin (ce dernier surtout) offraient une coloration d'un rouge vif; que le col de l'utérus était gonflé, rouge, enflammé et ulcéré. Je ne pus apercevoir que le tiers supérieur de cet organe, parce qu'il était trop volumineux pour s'engager dans mon petit spéculum conique; et comme il était fort difficile de faire exécuter des mouvements de rotation à cet instrument, je m'en tins à cet examen. Les sangsues appliquées sur le col saignèrent abondamment. Deux jours après, il y eut un grand soulagement. Je prescrivis des injections vaginales astringentes, fait.3s avec précaution, des bains de siège tièdes soir et matin, un lavement froid, une mixture saline apéritive, le repos au lit, une alimentation légère peu stimulante.

Sous l'influence de ces moyens, les douleurs locales et la sensibilité de l'abdomen diminuèrent notablement. Les accès fébriles cessèrent ; le sommeil devint meilleur. Le 12, les règles reparurent. Pendant les cinq ou six premiers jours, elles occasionnèrent des douleurs très-vives, moins vives toutefois qu'aux périodes menstruelles précédentes. Je suspendis tout traitement pendant leur durée, à l'exception des injections vaginales d'eau tiède. Deux jours après, je fis appliquer de nouveau huit sangsues sur le col de l'utérus. L'incision de la membrane hymen n'était pas encore guérie; aussi, l'introduction du spéculum fut-elle assez douloureuse; le vagin était rouge et congestionné, mais moins que la première fois; le col était un peu nioins tuméfié; il commençait à pénétrer dans l'extrémité du spéculum. Je

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pus reconnaître Texistenco et retendue de riilcéralion, autour do l'orilice du col. Quelques jours après, je caulérisai ruicération avec le nitrate d'argent, et je repris le même traitement.

25 octobre. — L'incision de l'hymen étant cicatrisée, j'employai, pour la première lois, un spéculum bivalve. Je constatai l'exislence d'une ulcéralion, grande comme un schelling, autour du col, et pénétrant dans sa cavité, offrant un aspect granuleux, comme spongieux, et recouvert de pus. Le col était niou et volumineux. Je loucliai l'ulcération avec le nitrate acide de mercure, etje continuai le même traitement local et général.

A partir de ce moment, la maladie marcha graduellement vers l'amélioration. En deux mois, j'obtins la cicatrisation de l'ulcération, la guérison de la vaginite, et la cessation presque complète de la leucorrhée. A la période menstruelle suivante, et dans le but de niodilier la congestion utérine, je fis appliquer des sangsues quelques jours avant les règles. Les douleurs réparurent, et persistèrent comme à l'ordinaire. Des lavements laudanisés tirent plus de mal que de bien, en augmentant la céphalalgie. Cependant, le second jour, l'écoulement sanguin se suspendit, et la douleur diminua; mais le troisième jour, l'excrétion menstruelle reparut, et, avec elle, les douleurs plus vives qu'elles n'avaient jamaisété. Je revins aux sangsues, qui saignèrent abondamment, et qui amenèrent du soulagement. La congestion utérine très-intense persistait encore huit jours après la cessation des règles, ainsi que les nausées. Je crus devoir revenir à une houvelle application de sangsues. Cette fois, elles réussirent trèsbien, et débarrassèrent la malade de ses douleurs, de ses pesanieurs dans le bassin. Au commencement de février, quatre mois après le commencement du Irailement, l'ulcération était complètement cicatrisée; le col avait repris, à peu de chose près, son volume normal; il n'y avait plus d'infiamniation de ce côté, pas plus que dans le vagin; mais les douleurs persistàieiit dans le bas de la région hypogaslrique, immédiatement au-dessus du pubis, dans le point correspondant au col de la vessie, ainsi qu'on pouvait s'en assurer directement, en pressant d'une part avec la main appliquée sur le pubis, de l'aiitre avec le doigt introduit dans le vagin, sur le col de la vessie. Celte sensibilité du réservoir de l'urine correspondait avec d'au- Irbs symptômes d'irritation vésicale : du ténesme, des douleurs le long de l'urètre, de nombreuses écailles d'épithélium dans l'urine, qui était cependant trausparente, et a peu près normale. Les fonctions digestives étaient en grande partie rétablies; le somlneil était meilleur; la malade pouvait marcher un peu, et rester assise sur un sofa une partie de la journée ; les douleurs avaient disparu dans le dos et dans le côté ; la santé générale était satisfaisante , bien différente de ce qu'elle était quelques mois auparavant.

Je croyais la malade guérie, et j'espérais que les douleurs ne reparaîtraient pas à la période menstruelle suivante. A ma grande surprise, elles reparurent aussi intenses qu'auparavant. Je fus obligé, au troisième jour, d'applicjuer des sangsues sur le col de l'utérus. Dès lors, il me fut démontré que la dysménorrhée ne reconnaissait pas seulement pour cause

DU COL DE l'utérus CHEZ LES FEMMES VIERGES. 137

l'inflammation et l'ulcération du col, mais bien quelque obstacle mécanique à l'écoulement du sang hors de la cavité utérine. Je me déterminai en conséquence à dilater le col avec les tentes ou les bougies en éponge de M. Simpson. Je n'avais pu réussir à franchir l'oritice interne, ni avec la sonde utérine, ni avec une bougie d'un plus petit volume. Je commençai la dilatation; et en trois semaines, c'est-à-dire avant la période menstruelle suivante, la dilatation fut assez grande pour me permettre l'introduction d'une bougie dans la cavité utérine. Cette dilatation du col fut des plus heureuses; les règles vinrent presque sans douleur, ou plutôt il n'y eut de douleurs que pendant deux ou (rois heures ; le ventre ne fut pas douloureux. Depuis ce moment, le rétablissement n'a pas été entravé un seul instant, les symptômes utérins ont complètement disparu ; les douleurs des époques menstruelles ne durent que quelques heures; il n'y a plus de traces d'irritation vésicale; la malade peut marcher sans diCBcullé, et ses digestions sont parfaitement rétablies; elle est enfin revenue à un état de santé qu'elle ne connaissait pas depuis plusieurs années.

Remarques. — On trouve dans le fait précédent tous les éléments de la description de la maladie : d'une part, les symptômes locaux avec l'irritation de la vessie et du rectum; de l'autre, des phénomènes fonctionnels généraux et locaux, et en particulier la dysménorrhée. Ce dernier symptôme était lui-même si prédominant, qu'il avait fixé seul l'attention et fait perdre de vue tous les autres. Que l'inflammation soit la cause principale de la dysménorrhée, c'est ce dont pourront se convaincre tous ceux qui liront avecattention le fait qui précède. Toutefois, il existait chez cette jeune fille une susceptibilité morbide congéniale de l'utérus. Quant au rétrécissement de la cavité du col, contre lequel j'ai été forcé de recourir à la dilatation , je ne pense pas qu'il fût congénial ; car, s'il l'eût été, la menstruation se fût accompagnée de douleurs dès son établissement ; tandis que les phénomènes morbides ne commencèrent vraiment à paraître qu'à l'âge de vingt ans. Je suis porté à penser que la dysménorrhée, qui reconnaît pour cause le rétrécissement des passages naturels, se lie le plus souvent à une inflammation antérieure ; dans ce cas particulier, le rétrécissement du col était dû évidemment au gonflement inflammatoire chronique, dont les effets persistèrent encore après la guérison de l'inflammation.

Les deux oïDservations suivantes montreront la maladie se dé-

veloppant de bonne heure, au milieu de l'établissement difficile de la fonction menstruelle.

Observation III. — Menstruation commençante ; vive inflam,maiîon de la vulve; symptômes iitérins ; inflammation et ulcération du col. — Mary S., forte et robuste Bile de dix-sept ans, nie fut amenée, par sa sœur, au dispensaire général, le 21 novembre 1848. Celle-ci m'apprit que sa jeune sœur était alteinle d'inflammation des organes génitaux externes; qu'elle avait peine à marcher, et qu'elle avait été obligée de quitter sa place quelque temps auparavant. Celte jeune lille avait demeuré à la campagne jusqu'à l'âge de dix ans. Dans les quatre dernières années, elle avait été en service à Londres, et sa santé s'était altérée seulement depuis un an. A cette époque, elle avait commencé à ressentir, de temps en temps, des douleurs dans les régions lombaire et bypogastrique, et de fréquents maux de tète, comme cela arrive souvent avant l'établissement de la menstruation. Quatre mois auparavant, elle avait eu un écoulement abondant de sang, après un effort. Cet écoulement ne dura qu'une heure ou deux. Il cessa tout d'un coup; et depuis cette époque, les règles n'avaient pas reparu. A partir de ce moment, commença une série d'indispositions : les douleurs lombaires et hypogastriques prirent un haut degré d'intensité; il survint un abondant écoulement blanchâtre. Deux mois après, une éruption se fit sur les grandes lèvres, qui causa beaucoup de douleur à la malade. Les seins étaient constamment gonflés et sensibles. La santé générale avait beaucoup souffert : il y avait de la faiblesse, de l'abattement, de la langueur; la langue était blanchâtre, le ventre resserré. En examinant la région vulvaire, je trouvai les grandes et les petites lèvres enflammées, gonflées, augmentées de volume et sécrétant quantité de muco-pus; l'hymen était com[)let, mais enflammé et tuméfié; l'inflammation pénétrait évidemment dans le vagin.

Sous l'influence de moyens antiphlogistiques locaux, et d'un traitement général approprié, l'inflammation de la vulve tomba rapidement, et la santé générale devint meilleure. Cependant, bien qu'il restât peu d'inflammation à l'extérieur, la malade continuait à se plaindre de douleurs dans la région lombaire et hypogastrique , à ressentir des pesanteurs et à avoir un abondant écoulement vaginal blanchâtre. Soupçonnant alors la possibilité d'une autre maladie, je dilatai doucement l'hymen avec l'index, et j'arrivai jusque sur le col de l'utérus, que je trouvai enflammé, augmenté de volume, descendu dans le vagin et ulcéré. Après avoir employé, pendant quelques jours, des injections émollientes et astringentes pour diminuer l'irritabilité du vagin, je parvins à introduire un petit spéculum bivalve, sans déchirer l'hymen, et je reconnus une ulcération assez étendue et violemment enflammée. J'employai alors avec succès le traitement ordinaire. Sous son influence, les règles reparurent; les seins perdirent leur tension et leur gonflement, et tous les symptômes morbides disparurent.

Observation IV. — Menstruation commençante; abcès de la vulve; symptômes utérins; inflammation et ulcération du col.— Sarah F., jeune fille, pe-