DU COL DE L'UTKRUS CHEZ LES FEMMES VIERGES

tile et grêle, âgée de seize ans, mais n'en marquant pas plus tle treize, me fut amenée par sa mère, le 15 novembre 1848, pour un gonflement de la vulve. Quoique d'une sanlé délicate, celte jeune lille avait été assez bien portante depuis quehiues années; mais depuis neuf mois qu'elle se trouvait en service, elle avait commencé à éprouver des douleurs dans les régions lombaire et ovarique gauche. Les règles n'avaient paru que deux fois, et pendant quelques lieures, à trois mois de distance. Depuis deux mois cette jeune fille n'avait rien vn , et les douleurs augmentaient incessamment. Quinze jours avant, il y avait eu une inflammation de la grande lèvre gauche, qui s'était terminée par un abcès.

Eu examinant celte jeune fdle, je trouvai la vulve généralement enflammée, un peu gonflée, et les (races d'un abcès dans la grande lèvre gauche. Pensant que la malade n'avait autre chose que de la difficulté de l'établissement de la menstruation, avec un peu d'inflammation locale, je ne poussai pas plus loin mes investigations, et je me bornai à prescrire un traitement général, associé à quelques applications locales émoUientes.

Grâce à ce traitement, toute trace d'inflammation de la vulve disparut en quelques jours ; les règles revinrent graduellement. Cependant la malade se plaignait, comme par le passé, de ses douleurs lombaires et ovariques et d'une sensation de pesanteur. Ces symptômes étaient devenus si prononcés, que la malade ne pouvait faire un pas dans la chambre. Dans ces circonstances, je pratiquai le toucher avec soin en dilatant l'hymen. Je trouvai le col augmenté de volume, sensible à la pression, l'orifice entr'ouvert, et donnant une sensation de velouté. J'introduisis un petit spéculum, et je reconnus une ulcération inflammatoire, pénétrant dans la cavité du col. La malade est encore en traitement; mais son étal s'est rapidement amélioré.

Remarques. — Si mon attention n'eût pas été dirigée vers les symptômes utérins par la coexistence de l'inflammation vulvaire, il est probable que l'inflammation de la cavité du col n'eiît pas été reconnue. En effet, les symptômes accusés par les malades qui font le sujet des deux observations précédentes , auraient bien pu être rapportés, comme ils le sont d'habitude, à l'établissement laborieux de la menstruation. De sorte que ces jeunes filles eussent conservé leur affection utérine , et auraient eu leur santé générale troublée peut-être pour toute leur vie. Il m'est bien souvent arrivé, dans ces derniers temps, de rencontrer, chez des femmes avancées en âge, des inflammations graves du col utérin, dont je pouvais faire remonter l'origine à l'établissement de la fonction menstruelle.

CHAPITM VI.

lutlammalion et ulcération du col de Tutérus pendant la grossesse; son influence sur les grossesses laborieuses, sur la production des hémorrhagies, des vomissements rebelles, des môles, sur la mort du fœtus, sur l'avortement, etc.

Le fait de l'existence et de la fréquence de l'inflammation et de l'ulcération du col pendant la grossesse a une très-grande importance dans la pratique , parce qu'il donne la clef de presque tous les accidents et les phénomènes morbides qui peuvent survenir pendant la gestation. Cette forme de l'inflammation du col paraît avoir échappé à Fattention des auteurs les plus modernes : on ne la trouve pas mentionnée dans les ouvrages de Lisfranc, de Duparcque, etc. Mon attention fut fixée sur ce point, pendant mon internat à Saint-Louis en 184-0, par M. Boys deLoury, l'un des médecins de l'hôpital Saint-Lazare, oii l'on reçoit et où l'on traite les filles publiques atteintes d'affections syphilitiques. M. Boys de Loury reconnut, en soumettant au spéculum toutes les malades, sans exception, qui entraient dans son service, que l'inflammation ulcérative du col est assez commune chez les femmes grosses, et que, lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, cette ulcération détermine souvent l'avortement. Je pense que c'est bien à M. Boys de Loury qu'appartient cette importante découverte , et l'un de ses internes , M. Costilhes, Ta consignée depuis dans une thèse qu'il a soutenue en 1843 devant la Faculté de médecine de Paris. Depuis cette époque, j'ai étudié sans relâche et avec grande attention, la question de l'inflammation et de l'ulcération du col pendant la grossesse ; et je me suis assuré, non- seulement que cette affection est fréquente, mais encore qu elle est comme la clef de voûte de toutes les maladies de la gestation, et la cause la plus générale des gros-

sesses laborieuses, des voniisseinents rebelles, des môles, des avortenients et deshémorrhagies. J'ai communiqué le résultat de mes Recherches sur ce point à l'Association Britannique, au mois de septembre 1846 ; et Tannée suivante, M. Whitehead, de Manchester, dans son Traité sur l'avortement, a publié des recherches intéressantes, qui viennent à l'appui de cette opinion.

Lorsque l'inflammation et l'ulcération du col existent pendant la grossesse, on parvient presque toujours , en interrogeant les malades, à reconnaître que la maladie était antérieure à la grossesse. J'avais d'abord pensé qu'elle pouvait dater des premiers temps de la conception ; mais une expérience ultérieure m'a conduit à penser que la maladie du col existait presque toujours avant la conception. Si Tinflammation ulcérative du col utérin a pour résuhat le plus fréquent de déterminer la stérilité, il n'est pas moins vrai que cette règle n'est pas sans exception, surtout chez les femmes qui ont eu déjà des enfants.

Symptômes locaux et anatomiques. — Les symptômes locaux de l'inflammation et de l'ulcération pendant la grossesse sont les mêmes que ceux qu'on observe hors l'état de gestation. Seulement ils sont plus ou moins modifiés, plus ou moins obscurcis par les changements qui se sont produits dans le col de Tutérus. Ces symptômes sont les suivants : douleur continue à la partie inférieure du dos, à la région hypogastrique, au-dessus et derrière le pubis, dans les régions ovariques, s'étendant quelquefois à tout l'abdomen ; un écoulement vaginal mucoso-purulent ; une sensation de poids et de lourdeur dans le bassin. A ces symptômes, on peut ajouter les données fournies par le toucher et par l'appUcation du spéculum, dont nous nous occuperons en premier lieu.

La sensation fournie par le toucher diffère notablement de celle que l'on perçoit, dans des circonstances analogues, chez une femme qui n'est pas enceinte, et cela par suite des changements que la grossesse a amenés dans le col utérin. Ainsi que le savent les accoucheurs, le col utérin, pendant la grossesse, passe par des changements successifs, à mesure que pelle-ci approche

de son terme et que l'utérus augmente de volume. Ces changements comprennent principalement l'augmentation de volume et le ramollissement des lèvres du col , Fécartement de ces mêmes lèvres, et le changement de position du col qui, au lieu de se trouver dans la direction de l'axe du petit bassin, s'incline de plus en plus en rétroversion, et se place dans la direction de l'axe du grand bassin. Or, dans le cas d'inflammation avec ulcération du col de l'utérus, en dehors de la gestation, on trouve pour symptômes caractéristiques l'accroissement du volume du col , l'écartement de ses lèvres et la rétroversion , le tout joint à la sensation de velouté que l'on reconnaît au toucher.

On voit , par ce qui précède , qu'il est bien plus difficile de découvrir, au toucher, l'existence des ulcérations du col utérin, chez les femmes enceintes que chez celles qui ne le sont pas. On peut cependant établir le diagnostic , même dans les premières périodes de lagrosesse, pourvu qu'on ait le toucher suffisamment exercé. Lorsque le col est enflammé et ulcéré, chez des femmes qui ne sont pas enceintes, il y a toujours un certain degré d'induration, tandis que dans les premiers mois de la grossesse, alors même qu'il est enflammé et ulcéré, le col est presque toujours ramolli. L'orifice du col ulcéré est beaucoup plus entr'ouvert qu'il ne devrait l'être à cette période de la grossesse ; et le doigt, au lieu de rencontrer une surface lisse , donne la sensation de quelque chose, que le mot velouté rend imparfaitement. La surface semble fongueuse au toucher ; et, à une période plus avancée de la grossesse, elle a une consistance comme pultacée. Au mifieu de cette surface fongueuse, on distingue quelquefois de petites ndurations mobiles , de la grosseur d'une forte tête d'épingle, formées par des cryptes muqueux, indurés et hypertrophiés. En retirant le doigt;, on le trouve recouvert de muco-pus, quelquefois teint de sang; presque toujours le vagin contient une grande quantité de muco-pus, surtout dans sa portion supérieure.

En appliquant le spéculum , on trouve la vulve et le vagin rouges et congestionnés, comme dans les cas de grossesse. Mais la congestion est plus intense qu'elle ne Test habituellement, et

la rougeur est beaucoup plus vive. Comme le col est porté trcsen arrière après les premiers mois de la grossesse, il est souvent assez difficile de le mettre à découvert. Mais on y réussit touj ours en se servant, suivant les cas, soit du spéculum bivalve, soit d'un large spéculum conique. Alors on aperçoit le col tuméfié, congestionné, d'un rouge livide, volumineux, ramolli, ou seulement induré partiellement. Sur l'une ou sur les deux lèvres du col, et pénétrant dans sa cavité, on aperçoit une ulcération plus ou moins étendue, quelquefois recouverte de larges granulations fongueuses. Ce développement considérable des granulations, ces fongosités luxuriantes de la surface ulcérée sont si rares hors l'état de gestation et présentent des caractères si marqués, qu'on peut en faire un symptôme presque pathognomonique de la grossesse. Dans plusieurs cas, j'ai annoncé l'existence d'une grossesse, à ce simple aspect de l'ulcération. La surface ulcérée est généralement recouverte d'une grande quantité de muco-pus. Elle saigne facilement et au moindre contact. L'aspect des fongosités est tel, dans certain cas, que plus d'une fois des personnes, qui ne connaissaient pas les faits que je viens de mentionner, ont cru à l'existence d'ulcérations cancéreuses. C'est ordinairement à la fin du troisième ou du quatrième mois de la grossesse, que l'ulcération prend cet aspect fongueux. Le vagin offre souvent une hypertrophie marquée de ses follicules muqueux.

Si le col de l'utérus était déjà le siège d'une hypertrophie et d'une induration, avant le développement de la grossesse, on le voit commencer à se ramollir vers le troisième mois; le ramollissement se fait d'abord dans l'intervalle des segments^ si l'induration est lobulaire, et, plus tard, il s'étend au col tout entier. Ce ramollissement graduel du col hypertrophié et induré, qui se produit sous l'influence des changements que la grossesse entraîne dans ia structure de l'utérus, explique comment il est si rare de rencontrer l'induration du col au moment de l'accouchement, tandis que cette induration est si commune dans d'autres circonstances, à la suite de l'inflammation chronique. Le ramol-

144 INFLAMMATION KT ULCERATION

lissemenl reconnaît pour cause immédiate l'accroissement graduel de vitalité, qui a lieu dans le système utérin; et c'est h la même cause qu'est dû l'aspect fongueux des ulcérations.

Les douleurs de la région lombaire sont généralement fort intenses, et les malades en rapportent souvent le siège au sacrum. Non -seulement elles sont exacerbées par la fatigue ou par l'exercice, mais encore elles existent nuit et jour. Les douleurs de l'hypogastre et des régions ovariques sont souvent très-vives, et remontent dans une étendue plus ou moins considérable de la moitié inférieure de l'abdomen. La sécrétion purulente est en assez grande abondance ; mais elle est souvent mélangée à l'écoulement leucorrhéique blanchâtre, fourni par le col et par le vagin congestionné; de sorte que l'on pourrait croire, au premier abord, à l'existence d'une simple leucorrhée. J'ai vu quelques cas d'ulcération dans des grossesses commençantes, sans aucun écoulement leucorrhéique : le pus sécrété par la surface ulcérée était absorbé dans le vagin.

Chez les malades qui présentent cette affection, il existe souvent des hémorrhagies, fournies par les surfaces ulcérées. Ces hémorrhagies peuvent revenir périodiquement et simuler la menstruation. C'est très-probablement l'existence de ces hémorrhagies périodiques qui a accrédité l'opinion, que les règles peuvent encore paraître plusieurs mois après la grossesse. Les femmes ont l'habitude de rattacher à la menstruation tous les écoulements sanguins périodiques qu'elles présentent. Les médecins, de leur côté, ignorant que le col de l'utérus peut être le siège d'une ulcération étendue, pendant la grossesse, et que cette surface ulcérée peut fournir une exsudation sanguine, tombent souvent dans la même erreur. Toutefois, nous devons dire que, si cette hémorrhagie ne peut pas être assimilée à la menstruation, en ce sens qu'elle provient d'une surface malade, qui n'est pas le siège de l'excrétion menstruelle, son apparition périodique, pendant les premiers mois delà grossesse, la rattache à la persistance du molimen hémorrhagique qui accompagne la menstruation. Quoi qu'il en soit, je n'hésite pas à dire que, dans

un grand nombre de cas, dans lesquels l'hémorrhagie se répète pendant les premiers mois de la grossesse, sans être suivie d'avortement, elle est fournie par une ulcération du col. Dans ce dernier cas, elle est peu abondante, survient surtout après le coït ou après des fatigues, et n'est pas accompagnée de véritables douleurs utérines; tandis que l'hémorrhagie qui précède l'avortement, et qui est occasionnée par le décollement des membranes, se fait dans la cavité utérine, est plus grave, plus continue, et s'accompagne généralement de douleurs utérines violentes.

Symptômes généraux. — L'affection que nous venons de décrire a pour résultat naturel et inévitable une influence fâ~ cheuse et profonde sur la santé générale. La malade, tourmentée par des douleurs qui, sans être très-vives, n'en sont pas moins désolantes à raison de leur persistance, perd peu à peu son appétit, ses forces, son embonpoint et le sommeil ; elle est pâle et maigre, en proie à la cardialgie, à la constipation, à la céphalalgie et aux palpitations. Se trouvant mieux dans la position couchée, elle y passe la plus grande partie de sa grossesse, et aspire à sa délivrance, comme à la seule terminaison possible de sa maladie ; tandis qu'en réalité les symptômes qu'elle présente tiennent à une inflammation utérine locale, et disparaîtraient avec celle-ci sous l'influence d'un traitement convenable.

L'un des symptômes généraux les plus communs et les plus fatigants pour les malades, c'est l'aggravation extrême des nausées et des maux de cœur, qui existent naturellement pendant les premiers mois de la grossesse. Je suis persuadé que les ulcérations inflammatoires du col sont presque toujours la cause de ces maux de cœur et de ces vomissements rebelles, qui mettent les malades aux portes du tombeau, et qui ont quelquefois obligé à provoquer l'avortement. Pour moi, depuis que mon attention a été fixée de ce côté, j'ai presque toujours trouvé des ulcérations du col, dans les cas de cette espèce dans lesquels j'ai été consulté.

Les symptômes que j'ai énumérés, et que l'on considère, mais à tort, comme liés à la faiblesse, sont aussi ceux qui pré-

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cèdent d'ordinaire l'avortement. C'est qu'en effet, les affections inflammatoires du segment inférieur de l'utérus, que je décris dans ce moment, sont l'une des causes les plus fréquentes et le moins soupçonnées de l'avortement. Il tombe sous les sens que l'existence d'une inflammation ulcérative du col peut déterminer, vers le système utérin, une congestion intlammatoire , telle qu'elle soit incompatible avec le développement du fœtus, même pendant les premiers mois de la grossesse. De là la mort du foetus, les hémorrhagies répétées, les maladies du placenta, la formation des môles, et enfin l'avortement. Si la malade échappe aux accidents, pendant les premiers mois de la grossesse, la dilatation graduelle, qui se fait plus tard dans les tissus enflammés, détermine de l'irritation, excite les contractions utérines par l'action réflexe, et peut déterminer l'avortement ou l'accouchement prématuré. Dans un cas que j'ai en ce moment sous les yeux, la malade, jeune femme de vingt-quatre ans, affectée d'inflammation et d'ulcération du col, a fait successivement cinq fausses couches, dans les quatre premières années de son mariage, à la fin du septième mois ou au commencement du huitième.

Dans quelques cas, malgré l'existence d'une vive inflammation, avec ulcération du col utérin, les malades arrivent au terme de leur grossesse, et sont délivrées sans accident. Toutefois, la présence de ces ulcérations est une complication fâcheuse pendant le travail, en même temps qu'elle dispose les malades à la métro-péritonite et aux autres accidents qui peuvent suivre la parturition.

Sous l'influence d'un traitement convenable, on voit l'ulcération perdre peu à peu son caractère luxuriant, avoir un meilleur aspect, marcher vers la cicatrisation, et se cicatriser définitivement. Si la cicatrisation marche franchement, dès que l'irritation a cessé du côté de l'ulcération et des tissus environnants, l'avortement est peu à craindre ; mais, jusque-là, l'avortement peut survenir d'un moment à l'autre. Dans certains cas, quelque traitement qu'on emploie , quelques efforts que l'on

tasse pour s'y opposer, l'altération pathologique est déjà si profonde, que l'on voit survenir l'avortement. Il est donc nécessaire, en toute circonstance, de prévenir les malades de la possibilité de l'avortement, afin qu'elles ne puissent pas l'attribuer à l'examen répété auquel on les a soumises.

Quelques mots encore, relativement à l'emploi du spéculum dans ces cas particuliers. Il est une opinion fort répandue, même en France, parmi les palhologistes et les accoucheurs, c'est que l'emploi du spéculum est dangereux chez les femmes enceintes, et peut être suivi d'avortement. Cette opinion n'a pas peu contribué sans doute à faire passer inaperçues les ulcérations du col qui se montrent pendant la grossesse. Je peux affirmer cependant qu'elle est tout à fait erronée. Non-seulement l'introduction du spéculum, faite avec précaution, est sans inconvénient chez une femme enceinte ; mais encore elle permet d'employer, contre l'inflammation ulcérative du col, les seuls moyens efficaces qui puissent empêcher l'avortement.

La maladie que je viens de décrire est assez importante et assez peu connue, pour que je croie devoir faire suivre sa description de quelques observations, destinées à mettre en relief les caractères principaux qui la constituent, et les moyens de la combattre.

1° Inflammation avec ulcération du col pendant la grossesse ; avortement prévenu par un traitement convenable.

Observation V. — Inflammation avec ulcération du col de l'utérus, pendant la grossesse, guérie sans avortement. — Le 2i avril 1846, la nommée Anne E., âgée de vingt-neuf ans, vint me consulter au dispensaire général, pour une leucorrhée. Les règles avaient paru à l'âge de onze ans. Depuis, elles étaient revenues assez irrégulièrement, toutes les deux, ou trois semaines, durant chaque fois de cinq à sept jours. L'écoulement sanguin était toujours très-abondant, et accompagné de douleurs vives pendant •toute leur durée. Dans Fintervalle, il y avait un léger écoulement blanchâtre. Mariée à dix-neuf ans, elle devint immédiatement enceinte. Le travail fut long et difficile; il fallut recourir à l'emploi du forceps. L'enfant était mort-né. Elle se rétablit lentement. Les règles reparurent un mois après l'accouchement, et elle ne larda pas à devenir enceinte. Depuis cette époque, elle a eu deux accouchements naturels et trois fausses cou'

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ches, une à trois mois, l'autre à neuf semaines, la troisième à dix semaines. Depuis ces derniers temps , elle avait un écoulement abondant, jaunâtre, avec une sensation de pesanteur et des douleurs vives dans les régions hypogastrique, lombaire et ovariques. Les règles étaient très-douloureuses. Après un séjour de trois mois aux bains de mer, les symptômes que je viens d'énumérer diminuèrent notablement. A son retour, elle devint de nouveau enceinte, et accoucha à terme il y a dix-huit mois. Elle nourrit son enfant pendant ime année. Sa santé fut assez mauvaise pendant cette grossesse; elle eut de vives douleurs du côté de l'utérus. Il fallut lui appliquer, à plusieurs reprises, des sangsues sur la région inguinale gauche, où elle souffrait principalement. Pendant qu'elle nourrissait, et depuis cette époque, les règles sont revenues régulièrement, mais très-abondantes et très-douloureuses. Dans l'intervalle des règles, il y avait un abondant écoulement jaunâtx'e, de la pesanteur dans le bassin, et des douleurs dans les régions lombaire, hypogastrique et ovariques. Enfin , dans ces derniers mois, l'écoulement jaunâtre avait été souvent teint de sang, surtout après le coït. Ce dernier était toujours douloureux, depuis les premiers temps du mariage; mais depuis cinq ou six mois, il était devenu intolérable. La santé générale avait beaucoup souffert depuis trois ou quatre années. La malade était pâle, jaunâtre, amaigrie; elle avait l'aspect des personnes atteintes de maladies organiques. Elle se tenait constamment inclinée en avant et ne pouvait que difficilement se relever. La langue était blanchâtre; pas d'appétit ; l'estomac était tellement irritable qu'il ne pouvait rien supporter; la malade se nourrissait exclusivement de riz et d'arrow-root. Constipation, insomnie, faiblesse extrême. Les règles avaient reparu pour la dernière fois à la fin de février; elles avaient été très-abondantes et avaient duré cinq ou six jours. Depuis, il y avait eu des écoulements sanguinolents, que la malade pensait être ses règles ; mais elle n'était pas certaine du fait.

En pratiquant le loucher, je constatai que le col était volumineux, induré, surtout sa lèvre antérieure. Autour de l'orifice et dans son intérieur, on avait une sensation de velouté ou de fongosité, plus particulièrement marquée au niveau de la lèvre inférieure. Le col était fortement rétroversé. Au spéculum, il fut constaté que le vagin était fortement congestionné et contenait du pus. Le col, qu'il élait assez difficile d'atteindre, même avec le spéculum bivalve, à cause de la rétroversion, offi'ait une hypertrophie et une induration chronique considérable de la lèvre antérieure, avec ulcération au voisinage immédiat de l'orifice, tandis que la lèvre inférieure et la circonférence de ce même orifice offraient une surface ulcérée, fongueuse et saignante. L'utérus était fortement augmenté de volume.

Cette congestion si intense du vagin, le caractère fongueux de l'ulcération, le manque d'écoulement sanguin depuis la fin de février, me firent d'abord soupçonner l'existence d'une grossesse. Mais j'abandonnai cette idée, en réfléchissant que la malade élait affectée, depuis plusieurs années, d'ulcération du col; qu'elle avait très-probablement confondu les règles avec l'écoulement sanguin fourni par l'ulcération; et qu'enfin la rougeur du vagin pouvait bien être tout simplement le résultat de l'inflammation.

DU COL DE l' UTERUS, PENDANT LA GROSSESSE. 149

Je résolus de me tenir sur mes gardes. En attendant je prescrivis des injections vaginales simples, avec le sulfate de zinc, une alimentation peu substantielle, le repos absolu, une tisane alcaline et un purgatif de temps en temps. Je touchai aussi la surface ulcérée avec le nitrate d'argent.

1" mai. — L'application du nitrate d'argent n'occasionna d'abord que peu de douleur; mais les deux jours suivants, les douleurs furent assez vives. Le troisième jour il survint un abondant écoulement de sang. Dès ce moment, la malade se trouva mieux. Je revins au nitrate d'argent, et je continuai le même traitement. L'état général restait le même.

15 mai. — L'ulcération continuait à présenter le même aspect fongueux ; elle fournissait du sang continuellement. Voyant que le nitrate d'argent était insuffisant pour modifier l'ulcération, j'employai le nitrate acide de mercure. La malade souffrit beaucoup plus que la première fois ; elle se trouva presque mal ; mais l'écoulement sanguin fut suspendu pendant deux jours. Lorsqu'il reparut, il ne dura que trois jours. Plus tard, l'écoulement vaginal reprit son caractère purulent. En examinant de nouveau la malade, je constatai que l'ulcération était modifiée d'une manière favorable, était moins enflammée et moins disposée aux hémorrhagies. Je cautérisai de nouveau avec le nitrate acide de mercure.

4 juin. — La cautérisation a déterminé de très-vives douleurs, surtout dans les régions lombaire etovariques; mais la malade se trouve mieux, beaucoup mieux même que dans le commencement du traitement. L'écoulement vaginal est jaunâtre et abondant, mais il n'est plus teint de sang. La membrane muqueuse vaginale est moins rouge ; l'ulcération a un meilleur aspect, et commence k se cicatriser à sa circonférence. En revanche, l'utérus a beaucoup augmenté de volume; il s'élève au dehors de la cavité du bassin. En interrogeant avec soin la malade, j'appris que, depuis quelque temps déjà, elle n'avait pas eu d'écoulement sanguin semblable à celui des règles, et que, dans ces derniers temps, elle avait eu, à diverses reprises, des syncopes; ce qui ne lui était jamais arrivé, excepté dans le cas de grossesse. J'en conclus que la malade était véritablement enceinte. Je fus bientôt confirmé dans cette opinion par l'accroissement continu de volume de l'utérus, et le caractère de plus en plus tranché des autres symptômes delà grossesse. La malade était encore si faible qu'elle pouvait à peine se rendre au dispensaire; cependant la langue était naturelle, et l'appétit avait de la tendance à reparaître. Je crus le moment venu de prescrire l'emploi des toniques, et je joignis le citrate de fer à l'ensemble du traitement que j'avais employé jusque-là.

Depuis cette époque, et grâce aux cautérisations avec le nitrate d'argent, l'emploi des injections vaginales astringentes, des bains de siège tièdes, etc., l'état de la malade s'améliora notablement. Les douleurs lombaires, hypogastriques et ovariques diminuèrent graduellement, ainsi que l'écoulement leucorrhéique. La cicatrisation de l'ulcération marcha, quoique lentement, en commençant par sa circonférence, et en continuant dans la cavité de l'orifice. L'induration de la lèvre antérieure du col diminua avec les pro-

grès de la grossesse ; et bientôt tout le col fat mou au toucher. La santé générale devint meilleure. Une seule fois il y avait eu, pendant quelques jours, de fortes douleurs utérines, avec pesanteur, semblables à celles que la malade avait ressenties lors de ses fausses couches; mais ces douleurs avaient cédé au repos et aux lavements laudanisés.

23 juillet. — L'ulcération était complètement cicatrisée : à peine s'il y avait de la leucorrhée, et encore une leucorrhée entièrement muqueuse. Le col était mou dans toute son étendue, mais un peu plus volumineux qu'il ne Testa celte époque de la grossesse. La santé générale était bonne sous presque tous les rapports : plus de syncopes; l'appétit et l'estomac meilleurs ; un peu d'embonpoint. Cependant il y avait, de temps eu temps, des douleurs dans les lombes et dans l'utérus; la malade était très-faible; elle ne sentait pas son enfant, et soupçonnait qu'il était mort, ce que rien n'indiquait d'ailleurs.

Dans ces circonstances , la malade alla faire un voyage d'agrément. Je ne m'y opposai pas, pensant que le changement d'air aurait une influence favorable, alors que l'inflammation utérine avait disparu. Effectivement, lorsqu'elle revint au commencement de septembre, je fus frappé du changement favorable qui s'était produit en elle : la grossesse avait marché, et les battements énergiques du cœur du fœtus indiquaient qu'il n'avait pas souffert. Le col était parfaitement sain; il n'y avait presque plus de douleurs lombaires et utérines; l'écoulement vaginal était peu abondant et muqueux. Cette dame était alors au septième mois de sa grossesse. Il n'est survenu aucun accident depuis, et l'accouchement s'est fait sans difficulté.

Remarques. — L'observation précédente offre, réunis, les caractères importants sur lesquels j'ai fixé plus particulièrement l'attention, dans la description de l'inflammation et de l'ulcération du col de l'utérus pendant la grossesse ; elle montre également combien la connaissance de ces caractères est utile dans la pratique obstétricale. Qu'on ne croie pas que le fait précédent constitue une véritable rareté : j'ai soigné, je soigne encore en ce moment un grand nombre de malades, qui présentent exactement la même affection.

Si nous jetons un coup d'œil sur les antécédents utérins de cette malade, nous voyons que, réglée de bonne heure, la menstruation a été chez elle, dès le début, abondante, • irrégulière, douloureuse. Mariée très -jeune , son premier accouchement a nécessité l'intervention de l'art ; et depuis cette époque, elle a eu deux accouchements à terme et trois fausses couches. A l'épo-

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que de ces fausses couches, il existait déjà des symptômes graves du côté de l'utérus, particulièrement un écoulement vaginal jaunâtre, abondant, des douleurs utérines et lombaires, avec de la feiblesse générale. Depuis ce moment, les symptômes morbides n'ont jamais entièrement disparu. La santé générale, améliorée momentanément parle séjour à la campagne, ainsi qu'on l'observe tous les jours dans les diverses formes de l'inflammation utérine chronique, ne tarda pas à s'altérer de nouveau, dès le développement d'une nouvelle grossesse. Ce fut seulement grâce à l'application répétée de sangsues, qu'on parvint à calmer les douleurs utérines et à empêcher nn avortement toujours imminent. Au moment où je fus appelé à donner des soins à cette malade, elle était dans un état déplorable, sous le rapport des douleurs et de la faiblesse générale. Depuis des années, il existait évidemment chez elle une inflammation avec ulcération du col, cause très-probable des avortements antérieurs et des accidents de la dernière grossesse ; et si l'on n'eût combattu la lésion locale , il est presque certain qu'il y eût eu avortement. D'un autre côté , comment eût-on pu modifier , sans un traitement local énergique, une surface ulcérée, fongueuse, saignante, étendue, comme celle qui existait sur le col de l'utérus, chez cette malade ?

J'appelle l'attention sur le ramollissement graduel qui s'est produit dans les tissus indurés, à mesure que la grossesse a marché et que l'inflammation est entrée en résolution. Ce ramollissement survient presque toujours, ainsi que je l'ai dit, par les progrès de la grossesse ; il rend compte de la rareté de l'induration inflammatoire du col utérin chez la femme enceinte. A mesure que la maladie locale a perdu de son intensité , on a vu la santé générale de la malade devenir meilleure, et la grossesse marcher d'une manière normale. Enfin, très-peu de temps après que l'inflammation avait entièrement disparu , il ne restait presque plus rien des symptômes morbides , et la santé était meilleure qu'elle ne l'avait jamais été depuis plusieurs années. Si l'on considère la gravité et l'étendue de la maladie , on ne

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trouvera pas que la durée du traitement ait été fort longue. Deux mois ont suffi pour cicatriser l'ulcération et pour guérir l'inflammation utérine ; or, je suis convaincu que le résultat eût été bien moins rapide, hors l'état de gestation. C'est que les ulcérations inflammatoires du col de l'utérus, qui se montrent avec des caractères si formidables en apparence chez les femmes enceintes, guérissent souvent plus rapidement que chez les femmes chez lesquelles l'utérus est dans l'état de vacuité.

Observation YI. — Ulcération inflammatoire, très-étendue, du col de l'utérus, pendant la grossesse, traitée et guérie sans avortement; mort par métro-péritonite, quelques mois après, à la suite d'un accouchement naturel. — Elisa T..., jeune femme de vingt-trois ans, pâle et maladive, vint me consulter le 26 juin 1846, Réglée à seize ans, elle l'avait été assez régulièrement, jusqu'au moment où elle se maria, quatre mois auparavant, à la fin du mois de février. Les règles étaient habituellement abondantes; elles duraient quatre jours. Le premier jour, elles occasionnaient de très-vives douleurs; elles étaient suivies, pendant quelques jours, d'un écoulement leucorrhéique blanchâtre. Depuis un an, les Ûueurs blanches avaient augmenté; elles se prolongeaient pendant les règles, et la santé générale était altérée; il y avait aussi des douleurs vives dans le dos et parfois dans le côté. Les premiers rapports sexuels occasionnèrent des douleurs utérines tellement vives, que la malade fut obligée de garder le lit pendant plus d'une semaine. La même cause ramena les mêmes accidents quelque temps après; elle coït était presque toujours suivi d'un écoulement sanguin. L'écoulement leucorrhéique, qui était jaunâtre, était parfois strié de sang ; cependant il n'y avait pas eu, depuis son mariage, d'écoulement sanguin assez abondant pour faire croire à l'existence des règles. La santé générale s'altérait de plus en plus; la face était pâle, jaunâtre, quoiqu'il y eût toujours de l'embonpoint, et la faiblesse était considérable ; langue blanchâtre, anorexie, constipation, céphalalgie, cardialgie, sommeil troublé par des rêves, accès hystériformes et syncopes.

En l'examinant, je trouvai l'utérus augmenté de volume, dépassant le détroit supérieur de plusieurs pouces, comme au quatrième ou au cinquième mois de la grossesse. Le col, volumineux, n'était pas très-induré; l'orifice était entr'ouvert; autour de cet orifice et dans son intérieur, on avait la sensation spongieuse d'une surface ulcérée. Le doigt était couvert d'un pus teint de sang. En appliquant le spéculum, je reconnus que le vagin était beaucoup plus injecté que cela n'a lieu ordinairement dans les premiers mois de la grossesse; il était relâché, et contenait une quantité considérable de pus. Le col était volumineux, congestionné et d'un rom;e vif; à son centre, on voyait une ulcération assez étendue, fongueuse, saignante, qui occupait les deux lèvres du col, et s'étendait dans sa cavité. Je cautérisai l'ulcération avec le nitrate d'argent. Je prescrivis des injections d'alun, le

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repos absolu, im purgatif salin de temps en temps, et une alimenlation très-légère.

3, juillet. — L'application du caustique détermina un écoulement abondant sanguin et purulent, qui se prolongea pendant plusieurs jours; mais , il perdit bientôt de son abondance, et le sang cessa de s'y montrer. La malade se trouvait mieux ; les douleurs utérines et lombaires étaient moins intenses ; Tulcératiou avait un aspect moins fongueux et plus favorable. — MBmo traitement.

10 juillet. — L'ulcération avait diminué de moitié , son aspect était meilleur ; le vagin était moins injecté ; les douleurs étaient moindres dans l'utérus et dans le dos; la leucorrhée moins abondante.

17 juillet. — L'ulcération élait cicatrisée, excepté dans la cavité du col et à son pourtour immédiat. L'écoulement leucorrhéique était blanchâtre, non purulent; les syncopes étaient moins fréquentes, la santé générale meilleure.

10 août. — L'ulcération était complètement cicatrisée; la rougeur du vagin et du col n'était plus que ce qu'elle est naturellement à l'époque de la grossesse ; la douleur dans le dos et dans l'utérus avait presque entièrement disparu, ainsi que l'écoulement leucorrhéique. Bon état de la santé générale.

Depuis cette époque, la malade alla de mieux en mieux. Elle revint me voir de temps en temps, et je pus me convaincre que les symptômes utérins ne s'étaient plus reproduits. Je la revis pour la dernière fois, au huitième mois de sa grossesse. Ce n'est que plusieurs mois après que j'appris son entrée à l'hôpital pour son accouchement, qui avait été très-naturel ; mais elle succomba, quelques jours après, à une métro-péritonite.

Remarques. — La malheureuse jeune femme qui fait le sujet de l'observation précédente, présentait cette susceptibilité particulière du système utérin, que j'ai signalée ailleurs. Un an, même plus, avant son mariage, elle avait éprouvé, en outre des symptômes qui trahissent une congestion presque permanente du système utérin , d'autres symptômes qui dénotaient l'existence d'une maladie inflammatoire vers le vagin et vers le col de l'utérus. Le mariage a amené naturellement un accroissement immédiat et marqué, dans l'intensité des symptômes inflammatoires. Cet écoulement sanguin, qui suivait presque constamment le coït, ces stries sanguines du flux leucorrhéique, indiquaient évidemment la présence d'une ulcération. Le travail d'inflammation et d'ulcération avait marché rapidement avec la grossesse. La santé générale s'était troublée et débilitée de plus en plus, sous l'in-

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fluence combinée de la douleur, de l'écoulement purulent et de la réaction sympathique.

La malade était jeune et d'une assez bonne constitution ; elle n'avait pas encore beaucoup souffert, lorsque je commençai à lui donner des soins; aussi se rétablit-elle très-rapidement sous l'influence du traitement local. Une fois que l'ulcération commença à se cicatriser, tous les symptômes fonctionnels s'amendèrent; et en sept semaines, c'est-à-dire en un temps trèscourt, comparativement à l'étendue de la maladie, la cicatrisation était complète; toute trace d'inflammation avait disparu; la santé générale s'était à peu près rétablie, bien qu'on n'eût rais en usage que des moyens très-simples et très-peu nombreux. La péritonite qui a mis fin aux jours de cette malade peut avoir été un fait accidentel. Il n'est pas impossible cependant que l'inflammation de l'utérus, dont elle avait été guérie avant son accouchement, n'ait créé une véritable disposition à l'inflammation utérine puerpérale.

2» Inflammation et ulcération du col, suivies d'avortement.

Dans les observations qui précèdent, j'ai montré l'inflammation et l'ulcération du col chez les femmes enceintes, suspendant ses progrès , sous l'influence d'un traitement approprié, malgré la gravité de la maladie et la débilitation profonde de la constitution. Il peut cependant arriver que le traitement le plus judicieux et le plus convenable soit insuffisant pour empêcher l'avortement. Tantôt c'est l'inflammation utérine elle-même qui semble incompatible avec la vie du fœtus; et l'expulsion de celui-ci est précédée, en général, d'un écoulement sanguin; tantôt l'inflammation est suivie d'une maladie de l'œuf ou du placenta ; ce qui conduit à la formation des môles et à leur expulsion. Quelquefois l'avortement n'a lieu qu'à une époque avancée de la grossesse ; mais alors c'est probablement sous l'influence de la contractilité des fibres musculaires utérines, mise en jeu par raction réflexe.

Observation VIL — Inflammation avec ulcération du col utérin, reconnue aie sixième mois de la grossesse ; avortement ; quatre avortements antérieurs à la même époque de la gestation ; guérison définitive. — Le 12 avril 1846, Elisabeth G..., femme mariée, âgée de vingt-huit ans, me fut adressée, au dispensaire de l'Ouest. Elle était parvenue au sixième mois de la cinquième grossesse, et elle avait déjà fait quatre fausses couches, les trois dernières au sixième et au septième mois. Petite et mince, cette femme avait toujours eu une santé délicate. Réglée à dix-sept ans, elle le fut d'une manière assez irrégulière, mais sans douleur pendant une année; puisses règles disparurent pendant deux années, pendant lesquelles sa santé fut chancelante. A vingt ans, les règles reparurent; elles continuèrent à se montrer régulièrement pendant quatre années, jusqu'à l'époque de son mariage. Elle devint bientôt enceinte, et avorta à trois mois, sans cause connue. Un second avortement, qui survint à six mois, fut précédé d'un écoulement sanguin qui dura une semaine, et la força à garderie lit pendant quinze jours. Depuis cette époque, elle avait toujours eu un écoulement leucorrhéique jaunâtre. Jeune lille, elle avait eu des flueurs blanches, mais jamais un écoulement offrant cette coloration. Elle ne savait à quoi rapporter ces diverses fausses couches; des douleurs utérines, quelquefois accompagnées d'écoulements sanguins, survenaient quelques heures ou quelques jours avant ; elles augmentaient peu à peu, et se terminaient par l'expulsion du foetus. Dans le cours de sa dernière grossesse, elle avait été beaucoup plus faible et beaucoup plus indisposée que dans les précédentes; de sorte qu'il lui avait été presque impossible de travailler. Elle avait éprouvé des douleurs vives dans la région lombaire, et de temps en temps de légères douleurs ovariques et hypogastriques. L'écoulement leucorrhéique était devenu, depuis quelques mois, plus abondant et plus épais. Dans les deux derniers lîiois, elle avait éprouvé une vive céphalalgie avec lourdeur de tête; appétit conservé, constipation, nausées et renvois acides, pouls très-plein.

En pratiquant le toucher, je trouvai l'abdomen fortement développé. L'utérus dépassait l'ombilic, comme au commencement du septième mois de la grossesse; le vagin était lubréfié par une sécrétion abondante; le col de l'utérus occupait sa position normale ; il était plus volumineux et plus mou qu'il ne l'est ordinairement à cette période de la grossesse; la surface du col, d'une mollesse fongueuse, présentait principalement autour de l'oriBce, qui était très-largement ouvert, de nombreuses petites indurations, du volume d'une grosse têle d'épingle. Je retirai mon doigt couvert de pus blawchâtre et épais. Cet état fongueux et pulpeux du coi, joint aux indurations partielles, à l'écoulement purulent, aux symptômes généraux, et aux antécédents de la malade, dénotait l'existence d'une inflammation, avec ulcération du col de l'utérus. Je proposai à la malade un examen au spéculum; elle s'y refusa ; Je prescrivis alors une saignée de douze onces et un purgatif.

Neuf jours après, quand je la revis, j'appris que la saignée avait un peu calmé la céphalalgie; elle avait aussi agi sur le pouls; mais tous les autres symptômes persistaient. Je pressai de nouveau la malade de se soumettre à

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mon examen; et celle fois elle y consentit. Voici ce que je constatai : la vulve était congestionnée et gonflée; le vagin rouge, douloureux et baigné de pus; le col de l'utérus était le siège d'une large ulcération fongueuse, couverte de pus, et saignant au moindre contact; tout le col était couvert de granulations luxuriantes; autrement dit, c'était l'ulcération fongueuse, avec ses caractères les plus trancliés. Je cautérisai immédiatement toute la surface malade avec le nitrate d'argent; je prescrivis des injections vaginales astringentes avec le sulfate de zinc, matin et soir, quelques purgatifs, une mixture tonique alcaline (infusion de gentiane et carbonate de magnésie], un régime léger et un repos absolu.

28 avril. — L'application du nitrate d'argent fut suivie d'un léger écoulement sanguin, qui dura pendant trois jours, sans exaspération dans les douleurs locales; celles-ci étaient encore assez vivesdans le segment inférieur de l'abdomen et dans les lombes ; l'écoulement jaunâtre était très-abondant; la malade accusait les mêmes pesanteurs qu'elle avait ressenties lors de ses autres fausses couches.

4 mai.— Je fus appelé auprès de cette femme, et j'appris qu'elle avait fait une fausse couche la veille. L'enfant, qui avait sept mois, n'avait vécu que quelques heures. Les douleurs utérines propulsives ne l'avaient pas quittée depuis la dernière fois que je l'avais vue. La veille au soir, les douleurs régulièi'es de l'accouchement s'étaient établies, et en huit heures, la délivrance s'était opérée sans accident. Je continuai à la voir pendant qhinze jours, sans que son état présentât rien de particulier ; elle se plaignait cependant de douleurs utérines, et les lochies étaient plus abondantes qu'à l'ordinaire.

5 juin. — Nouvel examen au spéculum. Le vagin était très-rouge, congestionné, tapissé de pus ; le col de l'utérus volumineux, sans être très-dur, était le siège d'une ulcération, large comme une demi-couronne; l'ulcération était fongueuse, d'un beau rouge, mais n'avait plus son aspect fongueux de la grossesse; douleurs dans le dos, dans les régions hypogastrique et ovariques; abondant écoulement jaunâtre; perte d'appétit, langue blanche; Irès-grande faiblesse. Je louchai de nouveau l'ulcération avec le nitrate d'argent, et je continuai le reste du traitement. Chaque semaine, je revins à la cautérisation avec le nitrate d'argent, ou avec le nitrate acide de mercure. Le 31 juin, je trouvai l'ulcération cicatrisée, le col de l'utérus mou, bien que beaucoup plus volumineux que d'ordinaire, et la membrane muqueuse de la cavité du col d'un rouge vif. Je touchai celle-ci avec le nitrate d'argent ; il y avait un peu d'écoulement leucorrliéique blanchâtre; la membrane muqueuse du vagin était d'un rouge foncé, le corps de l'utérus assez volumineux, les mamelles gonflées et le mamelon saillant ; la malade n'avait pas revu ses règles depuis le commencement de juin; il était donc probable qu'elle était enceinte. La santé générale était meilleure qu'elle n'avait jamais été. La grossesse a suivi sa marche naturellement, et la malade a accouché à terme d'un enfant bien portant. Elle ne s'est plus ressentie depuis de symptômes utérins.

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Remarques. — Chez cette jeune femme, il existait cette susceptibilité particulière des fonctions utérines que nous avons signalée à diverses reprises. Les règles parurent tard ; elles furent d'abord irrégulières, et douloureuses de temps en temps ; elle était sujette à des flueurs blanches. Après son mariage, elle fit une fausse couche au troisième mois de sa première grossesse, sans cause connue. Depuis cette époque , elle n'avait cessé d'éprouver les symptômes de Tinflammation et de l'ulcération du col de l'utérus : un écoulement leucorrhéique jaunâtre, des douleurs dans le dos et dans les régions ovariques et hypogastrique. Ces symptômes persistèrent pendant les trois grossesses suivantes, qui se terminèrent toutes par une fausse couche; ilsallèrent toujours en augmentant. Lorsque je commençai à donner des soins à cette malade , elle éprouvait les mêmes symptômes qui avaient précédé les autres fausses couches. Je reconnus la cause de ces symptômes dans l'inflammation avec ulcération du segment inférieur de l'utérus , et malgré le traitement que je dirigeai contre cette inflammation , je ne pus réussir à prévenir l'avortement. Je n'en fus nullement surpris ; l'étendue et l'intensité de l'inflammation locale étaient telles, qu'il est seulement singulier que le développement de l'utérus et du fœtus n'ait pas été arrêté plus tôt.

L'existence de l'inflammation ulcérative ne paraît pas avoir exercé une grande influence sur le travail de l'accouchement, qui n'en fut pas moins régulier. La malade eut cependant assez de peine à se rétablir, et les douleurs utérines devinrent plus vives que par le passé. Une fois l'avortement terminé, et l'utérus revenu à son état normal ou à peu près, la maladie rentra dans les cas ordinaires d'inflammation ulcérative du col , et céda aisément au traitement habituel.

On remarquera que l'hypertrophie inflammatoire du col, qui était considérable, disparut presque complètement après l'accouchement, sous l'influence de la médication. Ce résultat favorable me paraît dû aux grossesses antérieures, qui avaient empêché le col hypertrophié d'acquérir cette dureté de tissu que

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l'on observe si fréquemment dans la métrite chronique du col non puerpérale.

Obseuvatîon VIII. — Inflammation avec ulcération du col de l'utérus reconnue dès les premiers temps de la grossesse ; expulsion au troisième mois d'un œuf altéré ou môle; guérison définitive. — M"'o T., femme mariée, de vingt-sept ans, pâle, maigre, .délicate, vint me consulter au dispensaire le 23 juin I8i6, Réglée à quinze ans, les règles étaient revenues d'une manière assez régulière, jusqu'à l'époque de son mariage à vingt-trois ans. Le flux menstruel durait habituellement quatre jours; il était accompagné quelquefois de douleurs dans le dos; il était précédé et suivi d'un peu d'écoulement blanchâtre; mais ces symptômes disparaissaient dans l'intervalle des règles, et la santé générale éiait assez bonne. Presque immédiatement après son mariage, elle devint enceinte, et sa santé fut bonne pendant la grossesse. Le travail fut assez facile; cependant le placenta fut longtemps retenu dans l'utérus, et la malade fut obligée de garder le lit, tout en nourrissant. Depuis cette époque, elle a été sujette à un écoulement jaunâtre et à des douleurs dans le dos. Ces symptômes persistèrent pendant les neuf mois où elle fut nourrice, aussi bien qu'après le retour des règles, qui eut lieu, sans aucune douleur, bientôt après qu'elle eut sevré son enfant; ce qu'elle fit de bonne heure, à cause de sa faiblesse excessive. Quatorze mois après son accouchement, elle devint de nouveau enceinte. Pendant cette grossesse, elle fut très-malade : maux de cœur continuels , pesanteur et douleur dans le dos et dans les régions ovariques, faiblesse telle qu'elle pouvait à peine rester debout. L'accouchement se fit sans ditficulté; la malade nourrit son enfant pendant treize mois, malgré son mauvais étal de santé. L'écoulement jaunâtre, les douleurs dans le dos et dans la région abdominale inférieure persistèrent, et la malade alla de plus en plus s'affaiblissant et maigrissant, A la suite de sa nourriture, les règles reparurent une fois ou deux; mais elles avaient manqué deux mois de suite. Les douleurs étaient vives dans les régions lombaire, hypogasîrique et ovariques; la sensation de pesanteur très-prononcée, et l'écoulement jaunâtre abondant et strié de sang. La malade était pâle, amaigrie et tellement faible, qu'elle pouvait à peine marcher; langue blanche, perte d'appétit, constipation, assez bon sommeil, pas de céphalalgie.

En pratiquant le toucher, je trouvai le col mou, fongueux, volumineux et un peu dans l'antéversion; l'oritice entr'ouvert; le fond de l'utérus descendu dans le bassin et assez volumineux, comme à la première période de la grossesse. Au spéculum, le vagin était rouge, congestionné, sensible et tapissé de pus; le col, en antéversion, offrait une large ulcération fongueuse, couverte de pus, et pénétrant dans la cavité de l'orifice. Il était difficile d'atteindre le col, à cause de l'antéversion partielle et de l'étroitesse naturelle du vagin. Je prescrivis des cautérisations périodiques avec le nitrate d'argent, des injections vaginales astringentes, des purgatifs salins, une alimentation légère, stimulante, et le repos dans la position horizontale.

Souy l'infliionc'.* de co Irailemenl, riiiflainmalion locale su modifia rapidement, el. rulcéi-ition marcha vers 1? cicatrisation. Les douleurs perdirent de leur intensité, la leucorrhée devint moins abondante, la langue moins chargée, l'appétit meilleur, le ventre plus régulier et la faiblesse générale moins marquée. A la fin du mois de juillet, l'ulcération était cicatrisée aux deux tiers, lorsqu'il survint une hémorrhagie qui se prolongea pendant quatre jours et qui se termina par l'expulsion d'un œuf évidemment malade. Les membranes formaient un sac, gros comme le poing, rempli de sang coagulé, dans lequel je ne découvris aucune trace de l'œlus.

La malade se rétablit rapidement. Un mois après, à la fin d'aotit, je repris le traitement. Je trouvai l'ulcération exactement où je l'avais laissée, sauf qu'elle était moins étendue. Cela tenait bien plus à la diminution naturelle de volume du col qu'au travail de cicatrisation. Je continuai le même traitement, à peu de chose près, el avec une amélioration rapide. En quelques semaines, l'ulcération fut guérie, au moins dans toute la partie qui s'étendait sur les lèvres du col ; l'ulcération persistait encore dans sa cavité. En même temps, l'écoulement leucorrhéique cessa, les douleurs dans le dos disparurent, et la santé générale s'améliora d'une manière marquée. A partir de ce moment, la malade cessa de venir réclamer mes soins, et tout me fait croire que les douleurs, qu'occasionnait chez elle l'introduction du spéculum, à cause de l'étroitesse naturelle du vagin, y étaient pour beaucoup. L'altération qui persistait était si peu prononcée, que la nature aura probablement fait le reste, toute seule.

Remarques. — On voit , dans l'observation précédente , les symptômes tranchés d'inflammation du col de l'utérus , succédant à un premier accouchement, et reconnaissant très-probablement pour cause la rétention du placenta. La nature de ces symptômes, à savoir, l'existence d'un écoulement vaginal jaunâtre et de douleurs dans le dos et dans le côté , porte à croire que l'ulcération remontait à cette époque. La grossesse suivante fut laborieuse, et après elle les symptômes utérins devinrent de plus en plus tranchés. Cependant ils ne mirent pas obstacle à la conception. La malade était parvenue au deuxième mois de sa troisième grossesse, lorsque je fus appelé auprès d'elle. L'inflammation ulcéràtive du col était déjà en pleine voie de cicatrisation, lorsque, à la fin du troisième mois, il survint une hémorrhagie , suivie , quelques jours après , d'avortement. L'œuf était profondément altéré. Aussi ne peut-on pas rapporter l'avortement, d'une manière directe, à l'inflammation du col de l'utérus^ toutefois cette inflammation peut en avoir été la véritable

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cause ; car elle a pu entraîner la mort du germe fœtal et la formation d'une môle.