CHAPITRE VIL

Inflammation , ulcération et induration du col de l'utérus pendant et après l'a vortement et l'accouchement; ses rapports avec la rigidité du col pendant le travail, avec la déchirure et la contusion du col, avec les métrorrhagies, et avec les symptômes morbides qui suivent l'accouchement naturel et laborieux.

L'étude de l'ulcération et de l'induration inflammatoire du col de l'utérus, pendant et après l'avortement et l'accouchement, est de nature à éclairer les phénomènes morbides qui les accompagnent si souvent l'un et Tautre. Les faits que je vais porter à la connaissance de mes lecteurs me paraissent aussi pouvoir modifier les idées actuellement reçues, relativement à la pathologie et au traitement d'un grand nombre de manifestations morbides de l'état puerpéral.

Une simple ulcération inflammatoire, quelque étendue qu'elle soit, n'est pas susceptible d'apporter des modifications bien sensibles dans les divers actes du travail de l'accouchement , à moins qu'il n'existe en même temps une induration. Tout au plus si, dans les cas d'ulcération, il y a une hémorrhagie légère et parfois des douleurs utérines plus vives qu'elles ne le sont ordinairement. Heureusement l'induration s'observe rarement chez les femmes parvenues au terme de leur grossesse ; cela tient, comme je l'ai dit, au ramollissement qui s'opère graduellement dans le col induré et hypertrophié, à mesure que l'utérus passe par les diverses phases de son développement, et qu'il se rapproche davantage de l'époque de l'accouchement.

Ce n'est pas à dire, toutefois, qu'on ne puisse observer l'in-

PENDANT ET APRÈS L'ACCOUCHEMENT. l6l

diiration et l'hypertrophie inflammatoire du col, soit au terme ordinaire de la grossesse, soit dans un accouchement prématuré ou dans un avortement. Dans ce dernier cas, son existence est plus facile à comprendre, parce que les tissus indurés n'ont pas eu le temps de se ramollir avant l'expulsion du fœtus. Qu'elle complique l'avortement, l'accouchement prématuré ou l'accouchement à terme, cette forme de rigidité du col de l'utérus constitue un accident des plus fâcheux. Le col de l'utérus se dilate avec la plus grande difficulté, par suite du changement survenu dans sa structure, et de l'intrication de ses fibres musculaires dans le tissu cellulaire hypertrophié. J'ai vu des cas dans lesquels l'hypertrophie et la rigidité étaient telles, que l'on pouvait s'étonner, avec raison, que le col pût jamais se dilater par les seuls efforts de la nature. Le fait est que dans les avortements, l'expulsion du fœtus peut être retardée de quelques jours par cette cause ; et comme l'hémorrhagie persiste jusqu'à l'expulsion du fœtus, la malade peut être plongée, par cet état morbide du col, dans une anémie extrême. Depuis que j'ai constaté cette relation de l'hypertrophie inflammatoire du col et de l'avortement, j'ai presque toujours rencontré cette complication, dans les cas où l'expulsion du fœtus était accompagnée d'une métrorrhagie très-abondante. Tôt ou tard, cependant, le col induré finit par se dilater assez pour donner passage au fœtus. Lorsque le col est le siège de cet état particulier d'induration, on en reconnaît aisément l'existence au toucher; pourvu cependant que l'explorateur ait acquis une habitude suffisante de ces examens. On pourrait, en effet, confondre cette induration avec une simple rigidité du col. Lorsque l'induration et Thypertrophie inflammatoire du col ne cèdent pas devant les progrès de la grossesse, et que l'expulsion du fœtus a lieu à terme ou à une époque voisine, la femme peut courir de grands dangers. Les contractions utérines sont si violentes, si incessantes et si peu suivies d'effet, que l'on peut craindre une rupture de l'utérus ; et très-probablement un certain nombre de ruptures se

sont produites dans ces circonstances. A chaque contraction

Utérine, le col induré s'abaisse de plus en plus vers la vulve, sans que la dilatation fasse le moindre progrès.

Il y a quelques années, je soignais une femme qui présentait cette forme d'hypertrophie et d'induration du col de l'utérus, au neuvième mois de sa grossesse. Il fallut trente-six heures de douleurs incessantes pour que le col commençât à se dilater. A chaque douleur, le col utérin, sous forme d'une tumeur charnue, de la grosseur du poing, venait se présenter à la vulve. Comme le bassin était large, il n'y eut pas d'enclavement. Peu à peu les tissus indurés cédèrent , et le col se dilata suffisamment pour laisser passer le fœtus. C'est de cette manière que les choses se sont toujours passées dans les cas que j'ai observés, quelque prolongée qu'ait été la résistance offerte par les tissus malades. La malade dont je viens de parler avait eu plusieurs accouchements, tous rapides et naturels. C'était depuis sa dernière couche, quelques années auparavant , qu'elle avait commencé à éprouver les symptômes ordinaires de l'ulcération inflammatoire du col.

La dilatation ne se fait pas toujours d'une manière facile et et régulière, dans ces cas d'induration du col ; quelquefois il ne fait que s'entr'ouvrir, et des déchirures irradiant du centre divisent le col en plusieurs segments, et donnent passage au fœtus. Ces déchirures deviennent le point de départ de maladies beaucoup plus graves. Au reste, le col ne se déchire pas seulement dans les cas d'induration : des déchirures peuvent avoir lieu sur un col de l'utérus parfaitement sain, pendant l'accouchement le plus naturel. Les accouchements laborieux et ceux qui réclament l'intervention de l'art sont très-souvent accompagnés de déchirures du col de l'utérus , en l'absence de tout état morbide. C'est ce que démontre suffisamment la fréquence des maladies inflammatoires du col, après les accouchements de cette espèce ; le col est souvent alors le siège de fissures profondes. Ces fissures s'observent plus particulièrement dans les cas où il a fallu porter la main dans la cavité utérine, pour pratiquer la version. Les déchirures intéressent la substance du col, et le divi-

sent plus ou moins profondément on segments ou en lobes. Dans quelques cas, ainsi que je l'ai dit plus haut, la membrane muqueuse qui tapisse la cavité du col est froissée et déchirée pendant le travail, sans que celui-ci ait véritablement souffert dans son intégrité.

Lorsque le col est déchiré ou contus, il peut arriver que l'expulsion du fœtus soit suivie d'un écoulement de sang, plus abondant que d'ordinaire ; mais ce n'est pas un fait constant, ou , lorsqu'il existe, il peut passer inaperçu. Les déchirures ou les abrasions peuvent se cicatriser en très-peu de temps, sous l'influence du travail réparateur qui suit l'accouchement ; mais qu'il survienne un mouvement fébrile, une inflammation locale, et même, en certains cas, sans causes appréciables, ces lésions ne marcheront pas vers la guérison et deviendront le point de départ de l'inflammation avec ulcération du col de l'utérus.

Les ulcérations inflammatoires, qu'eUes succèdent à un avortement ou à un accouchement, ont presque toujours une petite étendue à leur début, à moins qu'elles ne soient accompagnées de grandes déchirures. Elles sont d'abord limitées à la cavité du col, et s'étendent plus ou moins profondément dans son intérieur. Si on n'écarte avec soin les lèvres du col pour inspecter sa cavité , on peut méconnaître très-aisément l'existence de ces ulcérations de la membrane muqueuse cervicale. Si la maladie continue sa marche , l'ulcération s'étend à l'orifice, et envahit la surface externe du col. Dans les cas où l'ulcération existe pendant la grossesse, on la trouve occupant à la fois, dès le début, la cavité du col et le col lui-même.

Que l'ulcération soit grande ou petite, qu'elle soit bornée ou non à la cavité dû col, les symptômes qui annoncent une maladie locale peuvent manquer complètement après l'accouchement. Toutefois, lorsque l'ulcération est fort étendue, souvent même lorsqu'elle l'est peu, on observe, en général, un ensemble de symptômes qui peuvent faire soupçonner l'existence d'une maladie utérine et sur lesquels je ne crois pas qu'on ait suffisamment appelé l'attention.

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De tous les symptômes occasionnés par l'ulcération inflammatoire du col, consécutive à l'accouchement et à l'avortement, le plus caractéristique est l'hémorrhagie. Dans les conditions ordinaires, l'écoulement sanguinolent qui suit la parturition ne tarde pas à se modifier et à disparaître en quelques jours, remplacé qu'il est par la sécrétion lochiale habituelle. S'il y a ulcération , l'écoulement sanguin continue souvent , en plus ou moins grande abondance, pendant trois, quatre, six, huit semaines, même plus. Tantôt le sang est parfaitement pur, tantôt il est mélangé de muco-pus. Cette hémorrhagie résiste, en général, aux moyens que l'on met le plus habituellement en usage ; par sa continuité , elle conduit souvent à l'affaiblissement et à l'anémie. Lorsque l'hémorrhagie se suspend , elle est quelquefois remplacée par un abondant écoulement purulent ; ou s'il n'y a pas d'hémorrhagie, si l'écoulement sanguin s'est arrêté à l'époque ordinaire, un abondant écoulement du pus lui succède immédiatement. C'est ce qui a lieu quelquefois , même dans des cas où l'ulcération est fort étendue.

Les douleurs que les malades éprouvent dans le bas des reins, dans les régions hypogastriques et ovariques, sont souvent trèsaiguës depuis le moment de l'accouchement. Elles sont d'abord générales, puis elles se localisent peu à peu, et prennent de plus en plus les caractères qu'elles affectent dans cette maladie.

Lorsque la malade cherche , pour la première fois , à se lever et à marcher, elle accuse une sensation de lourdeur et de poids, qui, au lieu de diminuer, augmente de jour en jour. Si l'hémorrhagie et l'écoulement purulent persistent avec abondance ; si les douleurs utérines sont très-vives, il faut souvent plusieurs semaines pour que la malade puisse quitter son lit ; et lorsqu'elle en sort, elle se trouve faible, incapable du moindre exercice.

Ces faits ont une grande importance dans leurs rapports avec l'histoire pathologique de Tétat puerpéral. Je ne saurais trop engager ceux qui liront ces lignes à se les graver dans la mémoire. Ils épargneront ainsi à de malheureuses femmes de grandes souffrances, une altération profonde de la santé et l'établisse-

PEND4NT lîT APRÈS L'ACCOUCHEIHENT. 165

ment d'une maladie chronique du col de l'utérus. Je n'hésite pas à le dire : toutes les fois qu'une hémorrhagie, survenue après l'accouchement , persiste au delà de son terme habituel , on trouvera presque toujours une inflammation avec ulcération du col. Un examen au spéculum jugera d'ailleurs la question, et si l'ulcération existe, on arrêtera immédiatement l'hémorrhagie, en cautérisant la surface ulcérée.

Si la maladie inflammatoire est abandonnée à elle-même, l'hémorrhagie se suspend spontanément , dans l'espace de quatre à dix semaines , et l'affection tombe dans le cadre ordinaire des inflammations dans l'état de vacuité. On est généralement tenté d'attribuer la cessation de l'hémorrhagie au traitement que l'on a mis en usage ; mais il est très-probable que la cause de cette cessation se trouve plutôt dans les changements qui sont survenus dans la structure anatomique de l'utérus. Sous l'influence de l'absorption, l'organe rentre, peu à peu, du moins à quelque chose près, dans les conditions qu'il offrait avant l'imprégnation. Il est donc moins disposé aux hémorrhagies.

C'est surtout dans cette forme d'inflammation que l'on voit la phlegmasie se propager du col de l'utérus au corps de cet organe, et que l'on trouve ce dernier sensible à la pression, volumineux et rétroversé. L'ulcération inflammatoire du col est encore, au moins dans les premiers temps de l'état puerpéral, une cause prédisposante à la fièvre puerpérale et aux abcès des ligaments larges. L'utérus semble conserver, dans l'état puerpéral, une prédisposition à l'inflammation, même dans les cas où l'ulcération, qui existait pendant la grossesse, a été guérie avant l'accouchement. J'ai observé plusieurs cas de fièvre puerpérale dans ces circonstances ; et l'observation VI en off"re un exemple d'autant plus remarquable, que la maladie a été suivie de mort.

L'ulcération avec inflammation du col est une affection si commune après l'avortement, que j'en soupçonne toujours l'existence, lorsque je vois une malade ne pas se rétablir et présenter quelques-uns des symptômes que j'ai décrits plus haut. Cepen-

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dant, le plus souvent, cette forme d'inflammation passe inaperçue.

Dans ce chapitre, nous avons surtout considéré l'avortement, en tant que cause d'une maladie inflammatoire du col. N'oublions pas cependant que l'avortement lui-même est souvent déterminé par une inflammation avec ulcération du col , développée spontanément, sous l'influence d'une cause quelconque. Cela est tellement vrai, que, ainsi que nous l'avons établi dans un chapitre précédent, lorsque l'avortement survient sans cause à laquelle on puisse le rapporter, et surtout quand il y a eu plusieurs avortements successifs , on est presque autorisé à soupçonner l'existence d'une ulcération du col de l'utérus.

Les deux observations suivantes sont destinées à montrer les accidents déterminés, dans l'état puerpéral, par l'existence d'une inflammation avec ulcération du col de l'utérus.

Observation IX. — Avortement survenu à une époque peu avancée de la grossesse, précédé, depuis quelques mois, par les symptômes d'une ulcération du col utérin, et suivi d'une hémorrhagie rebelle qui a duré deux mois ; inflammation avec ulcération très-étendue; traitement ; guérison rapide.— Le G juin 1846, je fus appelé en consultation auprès de madame L..., jeune femme de vingt-deux ans, mariée, qui avait une perte continuelle, depuis une fausse couche qui avait eu lieu deux mois auparavant. D'une constitution forte et robuste, cette dame avait joui d'une santé excellente jusqu'à l'époque de son mariage, trois années auparavant. Réglée à quinze ans, les règles avaient toujours marché d'une manière régulière et facile; elle ne larda pas à devenir enceinte ; mais elle fit une fausse couche à trois mois, sans cause connue. Nouvelle fausse couche bientôt après, à deux mois. Devenue enceinte une troisième fois, elle accoucha, à huit mois, d'un enfant bien portant. Sa grossesse fut heureuse et le travail facile. Elle nourrit son enfant pendant les neuf mois qu'il vécut. Les règles reparurent ensuite; mais à partir de ce moment, elles restèrent douloureuses. La malade commença à avoir un écoulement leucorrhéique jaunâtre, et des douleurs légères dans le dos et dans les régions ovariques. Il y a quatre mois, elle devint enceinte, et deux mois après, elle fit une fausse couche sans cause appréciable. Cette fausse couche fut beaucoup plus laborieuse et plus douloureuse que les précédentes, et accompagnée d'une hémorrhagie beaucoup plus abondante ; la malade garda le lit pendant près d'un mois, perdant continuellement. Au moindre exercice, la perte augmentait notablement. Lorsque je fus appelé auprès de cette dame, je la trouvai faible, maigre et pâle, le pouls petit et fréquent, la langue blanche; anorexie, céphalalgie, constipation, in-

somnie. Elle accusait des douleurs vives à la partie inférieure du dos, à la région inguinale gauche, et à l'iiypogastre. Ces douleurs augmentaient à V)eine parla pression, et. l'abdomen était indolent, excepté au-dessus du pubis, où la pression occasionnait un peu de sensibilité. Le vagin était relâché et très-humide ; le col, rapproché de la vulve, était mou, volumineux, et d'une consistance comme spongieuse dans presque toute son étendue; l'orifice du col entr'oiivert permettait l'introduction de la première phalange de l'index ; le corps de l'utérus paraissait un peu plus volumineux qu'à l'état normal, et un peu sensible à la pression. Le vagin offrait une coloration livide ; il était plein de sang, ou plutôt d'un mélange de pus et de sang. Après avoir abstergé le col avec soin, je découvris une ulcération fongueuse, du diamètre d'une demi-couronne, qui fournissait du sang au moindre contact, et je compris comment les moyens si divers, employés jusque-là pour suspendre l'hémorrhagie, avaient été complètement sans efficacité. Immédiatement, je cautérisai toute la surface ulcérée avec le crayon de nitrate d'argent, ainsi que la cavité du col; je prescrivis des injections vaginales avec de l'eau et du lait coupé, le repos au lit, une alimentation légère, l'abstinence d'excitants, une mixture saline et un purgatif doux.

10 juin. — L'hémorrhagie ne s'était pas reproduite depuis la cautérisation ; mais il y avait encore un abondant écoulement sanieux. La cautérisation avait occasionné un peu de douleur, mais seulement pendant les premières vingt-quatre heures. Les douleurs locales étaient presque les mêmes, ainsi que l'état général ; cependant, la malade était un peu mieux depuis que l'hémorrhagie avait été arrêtée. Au spéculum, je ne trouvai pas de sang dans le vagin ; et je pus mieux reconnaître l'état de l'ulcération de l'utérus. Je la trouvai un peu moins fongueuse et un peu moins livide qu'auparavant; mais elle avait mauvais aspect et saignait au moindre contact. Je cautérisai avec le nitrate acide de mercure. Il y eut un peu de douleur au moment même, et quelques heures après; vers le soir, les douleurs devinrent très-vives, surtout dans le dos et dans le côté gauche de l'abdomen, ainsi qu'à la région hypogastrique, moins intenses cependant dans ce point; elles étaient presque aussi vives qu'au moment du travail. Je prescrivis un bain tiède, des injections vaginales tièdes ; mais ces moyens ne furent d'aucune utilité. Je trouvai la malade dans un état de souffrance extrême, mais sans symptômes fébriles; l'abdomen était indolent, et la pression exercée sur l'hypogastrc n'était pas plus douloureuse qu'avant la cautérisation. Je fis appliquer un cataplasme de farine de graine de lin sur la région hypogastrique, et je donnai quinze gouttes de laudanum dans un julep de camphre. Sous l'influence de ces moyens, les douleurs cessèrent graduellement, et la malade put dormir une partie de la nuit. Le lendemain, les douleurs étaient plus supportables, le pouls el la peau étaient à l'état normal, et l'abdomen était indolent à la pression. Je continuai le même traitement, les injections vaginales, les bains de siège, etc.

17 juin. — Les douleurs de la cautérisation n'avaient pas reparu; cependant les douleurs persistaient dans le dos, à l'hypogastre et dans les

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régions ovariques. Depuis deux ou trois jours, récoulement avait cessé de contenir du sang; il était, seulement purulent. La malade commençait à rester quelques heures assise dans un sofa et elle 'se trouvait beaucoup mieux depuis la cessation de l'écoulement sanguin. Le col avait un peu diminué de volume; le vagin avait perdu en partie sa coloration violacée; l'ulcération était d'un beau rouge et couverte de pus. (Cautérisation avec le nitrate d'argent ; même traitement local et général.) Cette fois, la cautérisation ne détermina aucune douleur; seulement, l'écoulement resta sanguinolent pendant quelques jours.

L'hémorrhagie fut arrêtée par les cautérisations. A un nouvel examen, je trouvai la cicatrisation pleinement commencée ; elle continua à marcher rapidement sous l'influence de cautérisations périoditiues, et d'un traitement local et général approprié. L'ulcération, qui existait à la surface du col et autour de l'orifice, était cicatrisée un mois après le commencement du traitement. Quelques semaines après, il en était de même de celle qui pénétrait dans la cavité du col. Dans les premiers jours du mois d'août, deux mois après le commencement du traitement, l'ulcération était cicatrisée partout; le col avait repris son volume et sa mollesse naturelle, et l'organe tout entier avait repris sa position dans le bassin. Le vagin était sain ; il n'y avait pas d'écoulement leucorrhéitiue, et toutes les douleurs locales avaient disparu. L'état général était aussi meilleur de jour en jour ; la malade pouvait marcher aisément, sans fatigue et sans pesanteur. La face avait repris l'aspect de la santé ; il n'y avait plus de céphalalgie. Bref, la malade était bien sous tous les rapports. Je lui ai prescrit les bains de mer, et un mois après, j'ai appris que les sym.plômes utérins n'avaient pas reparu, et qu'elle se trouvait très -bien du changement d'air.

Remarques. — L'observation précédente offre plusieurs points vraiment dignes d'intérêt, et sur lesquels nous insisterons successivement. En l'absence de données précises , il est impossible de faire une supposition sur la cause des deux premières fausses couches. Ce fut un mois ou deux après la mort de son enfant, et deux mois après un accouchement naturel, que l'attention de la malade fut dirigée , pour la première fois , vers l'existence des symptômes indiquant une maladie utérine. Depuis cette époque, et jusqu'au moment où elle devint de nouveau enceinte, quelques mois plus tard, elle continua à présenter les symptômes pathognomoniques de l'infiammation et de l'ulcération du col de l'utérus, à savoir, un écoulement leucorrhéique jaunâtre, des troubles de la menstruation, des douleurs ovariques et lombaires permanentes. Cette nouvelle grossesse mar-

cha très-irrégulièrement. A deux mois il y eut un avortement, suivi (l'une métrorrhagie rebelle et d'un accroissement marqué de tous les symptômes utérins. Lorsque je vis cette malade pour la première fois, l'écoulement sanguin et les autres symptômes avaient résisté à tous les moyens thérapeutiques mis en usage. En examinant avec soin, je découvris une ulcération fongueuse du col, d'où provenait évidemment l'écoulement sanguin, et qui était la véritable cause de tous les symptômes morbides. D'après les antécédents de la malade , on peut considérer comme démontré, que l'inflammation avec ulcération remontait à la dernière couche, et qu'elle était la cause de l'avortement, quoiqu'on ne l'eût reconnue réellement que deux mois après celuici. La nature de la maladie explique l'inefticacité de tous les moyens thérapeutiques destinés à combattre Fhémorrhagie. Que pouvaient faire l'opium, les acides minéraux, le seigle ergoté, etc., contre un écoulement sanguin fourni par une ulcération fongueuse aussi étendue? Il est bien digne de remarque que la cautérisation suspendit immédiatement l'hémorrhagie. Mais, d'un autre côté , cette cautérisation détermina des douleurs très-vives; circonstance très-anormale, et dont on ne peut se rendre compte qu'en la rapportant à la congestion qui dut suivre l'arrêt brusque de l'hémorrhagie.

Si l'on considère l'étendue de la maladie locale, on peut dire que la malade guérit d'une manière rapide. C'est à sa jeunesse et à la vigueur de sa constitution qu'il faut rapporter un si heureux résultat. C'est que, dans ces formes de maladies utérines, comme dans toutes les affections chroniques, l'état de la constitution et l'énergie vitale des malades sont pour beaucoup dans le succès qu'on peut attendre du traitement. Certaines femmes semblent marcher, à vue d'œil, verslaguérison, sous l'influence d'un traitement approprié ; tandis que d'autres, bien moins favorisées par la nature, ou affaiblies par des souffrances continuelles et par des troubles réactionnels, sont à peine influencées par le traitement, ne guérissent qu'à la longue, et semblent particulièrement exposées aux récidives.

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Observation X. — Avortement à trois mois, précédé et sinvi de symptômes graves du côté de l'utérus. — Madame II..., jeune femme de vingt- Irois ans, mariée, résidant dans le sud de l'Angleterre, vint me consulter le 2 mars 1816. D'une constitution assez délicate, quoique généralement bien portante, cette dame avait commencé à être réglée à quatorze ans, et depuis elle l'avait été assez régulièrement, jusqu'à son mariage, à l'âge de vingt-un ans. Devenue immédiatement enceinte, elle accoucha à terme d'un enfant mort-né. Le travail fut excessivement difficile et laborieux; pendant quatre ou cinq semaines, la malade dut garder la chambre. Depuis cette époque, elle n'avait jamais été bien portante, et avait été sujette à un écoulement leucorrhéique, à des douleurs lombaires, ovariques et hypogastriques ; les règles ne reparurent qu'au bout de trois mois, moins abondantes qu'à l'ordinaire et accompagnées de vives douleurs. Nouvelle grossesse neuf ou dix mois après cet accouchement ; fausse couche à trois mois, deux mois et demi environ avant l'époque oîi elle vint me consulter; la grossesse avait été laborieuse, et tous les symptômes utérins s'étaient exaspérés pendant sa durée. La fausse couche avait été précédée et suivie d'un écoulement sanguin, et la malade avait dû garder le lit pendant plusieurs semaines. Depuis cette époque, elle ne s'était pas rétablie; elle était dans un grand état de faiblesse; avait les lèvres pâles, la peau jaune, la langue blanche; elle se plaignait d'insomnie, de céphalalgie, de palpitations, de cardialgie et de constipation; elle avait un abondant écoulement leucorrhéique jaunâtre, souvent teint de sang, des douleurs vives lombaires, hypogastriques et ovariques, et une sensation accablante de pesanteur sur le bassin ; le vagin était humide et relâché; le col descendu dans le vagin, volumineux, hypertrophié, mais peu induré; l'orifice du col entr'ouvert, de manière à permettre l'introduction du doigt, et donnant une sensation de mollesse, de velouté, que l'on percevait aussi sur la surface externe du col ; l'utérus était augmenté de volume et douloureux à la pression ; le périnée était largement déchiré. La lïioitié inférieure de la vulve, le périnée et les fesses dans la portion attenant au périnée étaient rouges, douloureux au toucher ; ils étaient le siège d'une inflammation érytbémateuse intense, causée par un écoulement vaginal très-âcre; le vagin était congestionné et contenait une grande quantité de muco-pus sanguinolent. Le col, d'un rouge très-vif, était le siège d'une ulcération de mauvaise nature, ayant l'étendue de la moitié d'une demi-coui-onne. (Bains tièdes matin et soir, injections vaginales émoUientes, et astringentes plus tard ; cautérisations périodiques de la surface ulcérée ; purgatifs salins légers, et plus tard des toniques; alimentation légère, et repos dans la position horizontale.) Sous l'influence de ces moyens, l'état de la malade s'améliora lentement, mais graduellement. Le 24 mai, près de trois mois après le commencement du traitement, cette dame était encore faible et délicate : mais la maladie utérine était presque entièrement guérie : l'écoulement leucorrhéique avait disparu ; le vagin était sain ; le col avait recouvré à peu près son volume normal, et était remonté dans le bassin ; l'ulcération était cicatrisée ; les douleurs lombaires et ovariques et la sensation de pesanteur n'existaient plus.