CHAPITRE IX

Inflamiûation et ulcération du col de l'utérus . accompagnant les polypes utérins et les tumeurs fibreuses de l'utérus.

S'il était besoin de donner une nouvelle preuve de la tendance que présente la membrane muqueuse, qui revêt le col et sa cavité, à s'enflammer et à s'ulcérer sous l'influence d'une irritation quelconque , on la trouverait dans cette circonstance , que les diverses espèces de polypes et de tumeurs fibreuses de l'utérus sont très-souvent compliquées de cette forme de maladie. J'ai signalé ce fait important dans deux mémoires que j'ai publiés, en 1847, dans la Lancette anglaise. M. le docteur Montgomery, de Dublin, a donné depuis, dans le Dublin quarterly Journal^ un mémoire plein d'intérêt, qui confirme et corrobore les opinions que j'ai émises sur ce sujet.

On sait que les polypes utérins se présentent le plus communément sous deux formes : polypes fibreux, et polypes vasculaires. Les polypes fibreux sont généralement expulsés de la cavité de l'utérus : on les trouve engagés dans le col, ou pendants dans le vagin, et tenant au corps de l'organe par un pédicule qui traverse la cavité du col. Les polypes vasculaires naissent ordinairement du col de l'utérus, de son orifice, ou de quelque point de sa cavité. Le contact du pédicule ou de l'extrémité étroite d'un polype fibreux, qui se trouve entre les lèvres écar-

17S INFLAMMAT. V.T ULCKRAT. DU COL DE L'UTÉUHS,

tées du coi , détermine souvent de l'irritation et peut conduire parfois à l'inilammation et à l'ulcération. Dans trois cas où j'avais pratiqué la ligature de polypes fibreux, j'ai trouvé, après leur chute, les lèvres de l'orifice entr'ouvert ulcérées dans une grande étendue; et l'ulcération offrait évidemment les caractères de l'inflammation chronique. Il serait peu logique de vouloir conclure quelque chose d'un nombre aussi peu considérable de faits. Je suis convaincu, cependant, que l'existence de l'ulcération n'était pas, dans ces cas, le résultat d'une simple coïncidence, et qu'on découvrirait souvent des altérations semblables, si l'on examinait au spéculum le col utérin, chez les femmes auxquelles on a extirpé des polypes, et que l'on considère comme guéries. Aucun chirurgien, à ma connaissance, n'a érigé en précepte un pareil examen. Ce qui m'a fait adopter l'opinion que les ulcérations doivent être fréquentes dans ces cas, c'est d'abord qu'un produit morbide ne peut guère être longtemps en contact avec une membrane muqueuse, sans déterminer d'inflammation ; et ensuite que l'existence d'une tumeur développée dans l'épaisseur de l'utérus, sufiît souvent, à part toute autre cause d'irritation locale, à déterminer l'inflammation du col. Dans un grand nombre de cas de tumeurs fibreuses que j'ai rencontrés depuis quelques années, aussi bien chez des femmes mariées que chez des vierges, j'ai reconnu des ulcérations inflammatoires du col. Il semble que l'accroissement de vitalité de l'utérus, qui est la conséquence de l'augmentation de volume produite par le développement graduel de la tumeur, prédispose puissamment à l'inflammation du col. Au surplus, quelle que soit l'explication qu'on adopte, le fait est certain, et il a son importance au point de vue pratique.

Lorsque l'inflammation avec ulcération du col compHque les polypes fibreux, elle est alors une des causes principales des douleurs locales, des écoulements, et des troubles fonctionnels sympathiques que l'on observe si souvent dans cette maladie. Bien plus, comme l'ulcération persiste après l'extirpation du polype, les malades ne se rétablissent pas complètement après l'opéra-

tion, comme on pourrait s'y attendre ; et les symptômes dont cette ulcération est le point de départ, et que l'on rapportait au polype , persistent, à peu de chose près , après l'ablation de celui-ci.

Lorsque l'ulcération inflammatoire du col de l'utérus vient compliquer les tumeurs fibreuses existant dans l'épaisseur de l'organe, non-seulen^ent on constate les symptômes locaux et généraux que nous venons de décrire; mais encore elle entretient, par sa présence, un état de congestion et d'irritation du système utérin, éminemment favorable à l'augmentation de volume delà tumeur fibreuse. Il est donc très-important de ramener le col à ses conditions normales; etjeme suis toujours très-bien trouvé d'avoir éteint le travail inflammatoire dans les cas de cette espèce.

L'inflammation qui complique les polypes fibreux avait pour caractère, dans les cas que j'ai observés, la dilatation de l'orifice, l'hypertrophie du col, et la présence d'une ulcération sur une de ses lèvres ou sur toutes les deux à la fois, mais plus particulièrement sur la lèvre inférieure. Dans les cas de tumeur fibreuse, l'orifice est plus ou moins entr'ouvert, les lèvres du col faiblement hypertrophiées ; l'ulcération, peu étendue en apparence, pénètre plus ou moins dans la cavité du col et s'étend à peine sur la surface externe de celui-ci.

Les ulcérations qui viennent compliquer les polypes fibreux ne sont pas toujours le résultat du contact du polype avec la membrane muqueuse voisine : elles peuvent précéder l'expulsion du polype de la cavité utérine, c'est-à-dire exister à une époque où celui-ci était encore à Tétat de tumeur fibreuse. J'ai actuellement sous^ les yeux un fait de ce genre : une femme de quarante-neuf ans, encore réglée mais d'une manière irrégulière, était en traitement depuis quelques mois, au dispensaire, pour une ulcération du col de l'utérus. La maladie paraissait remonter à un accouchement qui datait de sept ou huit ans. J'avais d'abord observé que l'utérus était plus volumineux qu'à l'état normal; mais, en l'absence de symptôme précis, je n'y attachai que

peu d'importance. L'ulcération était presque cicatrisée; les symptômes utérins étaient diminués de beaucoup, lorsqu'il survint des douleurs expulsives, qui durèrent plusieurs jours. Quelle fut ma surprise de trouver dans le vagin un petit polype fibreux, de la grosseur d'un œuf de pigeon, qui avait été chassé de l'utérus! Je liai le polype, et la malade se rétablit rapidement. Je l'ai revue depuis ; j'ai trouvé le col exactement dans le même état où je l'avais vu quelques jours avant l'expulsion du polype, encore légèrement ulcéré.

Il est une autre forme de polypes utérins, les polypes vasculaires, beaucoup plus communs qu'on ne le suppose généralement, et qui s'accompagnent ordinairement d'ulcération inflammatoire du col de l'utérus. Les polypes vasculaires sont de petites tumeurs molles, dont le volume varie, depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une noix. Ils naissent, en général, par un pédicule, au voisinage de Toritice ; mais ils peuvent se détacher de tout autre point de la cavité du col. Le toucher fait reconnaître leur présence, lorsqu'ils naissent des bords de l'orifice, ou lorsqu'ils ont franchi la cavité du col ; mais dans beaucoup de cas ils sont compris entre les lèvres de l'orifice utérin. Dans ces cas, l'orifice est toujours un peu entrouvert; et c'est souvent la seule condition morbide que le doigt puisse apprécier, à moins que le contour de l'orifice ne soit ulcéré;, ou que la surface de la petite tumeur vasculaire né fasse une saillie suffisante. Dans cette dernière circonstance, le doigt constate, non-seulement l'état béant de l'orifice, qui caractérise, ainsi que nous l'avons dit, l'inflammation et l'ulcération de l'orifice et de la cavité du col, mais encore une sensation de mollesse et de velouté, donnée tant par la surface ulcérée que par la portion saillante du polype. Cette circonstance de la possibilité de l'existence d'un petit polype vasculaire entre les lèvres du col est une raison de plus pour pratiquer l'examen au spéculum, toutes les fois que l'on reconnaît l'état béant du col. C'est souvent le seul moyen de constater la présence d'un polype ; mais pour arrivera cette constatation, il est de la plus haute importance de se servir d'un

spéculum qui dilate et sépare complètement les lèvres du col. x\vec les spéculum coniques et circulaires ordinaires, on court le risque de n'y pas réussir. Le grand spéculum conique vaut infiniment mieux, lorsque les parties peuvent en permettre l'introduction ; mais le spéculum bivalve l'emporte encore sur celui-ci. Cette remarque est plus particulièrement importante dans les cas oii les lèvres du col sont gonflées et hypertrophiées, au point de cacher presque entièrement l'orifice. Dans un fait remarquable que l'on trouvera plus bas (V. observation XV), une tumeur vasculaire, qui n'avait pas été reconnue jusqu'au moment où la malade me fut adressée, fut méconnue de nouveau par un médecin très-capable, quoique la malade lui en eût signalé l'existence ; et cela parce qu'il s'était servi d'un instrument peu convenable pour ce genre d'exploration.

Les polypes vasculaires sont presque constamment accompagnés d'une inflammation avec ulcération des tissus muqueux voisins, ainsi que d'une congestion et d'une hypertrophie, plus ou moins prononcée, du col et des lèvres de l'orifice. Que les polypes aient franchi le col, ou qu'ils soient encore compris dans son écartement, le résultat est le même; seulement, dans ce dernier cas, l'ulcération se trouvant quelquefois dans la cavité du col, c'est seulement après l'extirpation du polype que l'on en reconnaît la présence.

L'extirpation de ces petits polypes se fait aisément, soit avec une longue paire de cisceaux, soit avec la longue pince dont on se sert lors de l'application du spéculum ; mais, cette extirpation faite, la malade n'est pas guérie. C'est que le polype n'était qu'un élément de la maladie ; élément important, sans doute, dans la plupart des cas, cause d'irritation et d'ulcération de la membrane muqueuse, mais n'ayant par lui-même que bien peu d'influence sur l'économie. Les symptômes locaux et généraux qui existent dans ces cas, et qui fixent l'attention du médecin et de la malade vers l'utérus , sont bien et dûment le résultat d'une maladie inflammatoire locale secondaire, et ne peuvent disparaître que par la guérison de celle-ci.

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L'importance des faits que je viens de faire connaître , touchant la relation qui existe entre l'inflammation avec ulcération du col de l'utérus et les polypes ou tumeurs fibreuses de cet organe, devient pour moi, de jour en jour, plus évidente ; et Tinfluence qu'ils sont appelés à exercer sur le traitement de ces maladies me paraît les recommander fortement à l'attention des médecins. Pratique-t-on l'extirpation de la tumeur, la malade n'est qu'à moitié guérie s'il reste encore une lésion inflammatoire du col ; et lorsque la tumeur se trouve trop haut pour être attaquée par l'opération, c'est en combattant le travail phlegmasique dans l'utérus, en cherchant à mettre, en quelque sorte, cet organe au repos, que l'on peut espérer arrêter les progrès de la maladie, et maintenir les femmes dans un état de santé supportable.

Les observations suivantes sont destinées à montrer, sous ses divers aspects, l'inflammation avec ulcération du col, qui accompagne les polypes et les tumeurs fibreuses.

Observatio^î XIII, — Polype fibreux de l'utérus, adhérant au col de cet organe, et compliqué d'inflammation avec ulcération étendue de cette région. — Le 1" août 1834, je fus consulté pour une demoiselle de trente-quatre ans, mademoiselle C.,., qui, depuis plusieurs années, avait des hémorrhagies utérines. Réglée régulièrement jusqu'à l'âge de vingt-sept ans, elle avait commencé, à cette époque, à éprouver, pendant chaque période menstruelle, de vives douleurs dans les lombes et une véritable métrorrhagie. Les régies se prolongeaient pendant huit ou discours, au lieu de trois ou quatre jours qu'elles duraient auparavant. La malade perdait de gros caillots de sang, et ressentait de vives douleurs dans les lombes et à l'hypogastre. Depuis quelque temps surtout, l'écoulement sanguin était devenu excessivement abondant à chaque période menstruelle, et il persistait souvent dans l'intervalle des règles. Son teint était excessivement pâle, face altérée, langue chargée, anorexie, perte du sommeil, céphalalgie continuelle, cardialgie, palpitations, faiblesse générale, œdème des jambes, pouls petit et fréquent, douleurs vives dans les lombes et à l'hypogastre , sensation de pesanteur dans le bassin. En l'examinant, je trouvai l'hymen intact, mais suffisamment dilatable pour permettre l'introduction de l'index. Dans la cavité du vagin, il y avait une tumeur du volume d'un petit œuf, parfaitement lisse et régulière, pédiculée, et que l'on pouvait suivre jusqu'à l'orifice du col de l'utérus, sur le côté droit duquel elle paraissait être implantée. Cette exploration fut suivie d'un abondant écoulement de sang pur, sans odeur particulière.

Le 17 août, je divisai l'hymen à l'aide d'une incisiou cruciale. Le len-

demain, jo cautérisai légèrement les bords de l'incision avec le nitrate d'argent, afin d'impêclior la réunion.

Le 23 août, les incisions étaient parfaitement cicatrisées. Je procédai, avec l'assistance de mon ami, le docteur Heming, à l'application d'une ligature sur le pédicule de la tumeur; mais je rencontrai des diflicnllés beaucoup plus grandes que je ne m'y attendais. Aussitôt que je voulais serrer le nœud, la ligature glissait immédiatement. Après plusieurs tentatives infructueuses, je me décidai à un nouvel examen, cl je reconnus que le polype, qui paraissait naître de la cavité du col, avait contracté des adhérences avec le côté droit de l'orifice ; de sorte qu'il était impossible d'atteindre, avec la ligature, le pédicule de la tumeur. 11 était évident qu'il fallait d'abord détruire cette adhérence anormale. J'y réussis, tant avec une paire de ciseaux que je portai jusque sur cette adhérence, en les guidant avec l'index et le médius de la main gauche, qu'avec les doigts qui me servirent à en déchirer les derniers restes. Comme il y avait encore quelques difficultés pour appliquer la ligature, principalement à cause de rétroitesse du vagin, j'introduisis un spéculum ; et le polype ayant été découvert, je portai sur lui un nœud, passé à travers une seule branche de la canule, et je le fis remonter jusque sur le pédicule; je serrai alors la ligature, et l'hémorrhagie , qui était considérable pendant l'opération, s'arrêta immédiatement. Je serrai ainsi la ligature tous les jours; au quatrième jour, elle tomba avec le polype.

A partir de l'opération, il n'y eut plus la moindre hémorrhagie.

Quelques jours après la chute du polype, j'examinai le col de l'utérus avec le spéculum, et je trouvai une ulcération occupant, non-seulement le point oîi existait l'adhérence, mais encore la plus grande partie de sa surface. Je me bornai à prescrire des injections et le repos, espérant que la cicatrisation se ferait spontanément; mais à un nouvel examen, dix jours après, je trouvai que l'ulcération avait augmenté d'étendue. Je me décidai, en conséquence, à cautériser avec le nitrate d'argent. Je répétai plusieurs fois celte cautérisation. Un mois après, la cicatrisation était complète.

Observation XIV. — Polype fibreux de l'utérus, compliqué d'ulcération inflammatoire du col. — Madame D..., âgée de cinquante ans, me l'ut adressée le t«' mai 1845, par son médecin ordinaire. Depuis huit ans elle était sujette à des hémorrhagies utérines, dont l'intensité allait toujours croissant. Elle avait eu plusieurs enfants, le dernier à l'âge de quarante-deux ans ; elle avait eu aussi deux fausses couches à trois mois, dans les deux années suivantes. A la suite de sa dernière fausse couche, elle fut prise d'une métrorrhagie qui revenait à chaque époque menstruelle, métrorrhagie tellement abondante qu'elle déterminait quelquefois des syncopes. A l'âge de quarante-cinq ans, cette dame cessa de perdre du sang à ses époques; en revanche, l'hémorrhagie devint presque continuelle. A peine se passait-il un jour sans qu'elle perdît une certaine quantité de sang; elle était plongée dans un état d'anémie extrême; la peau était jaunâtre, le corps amaigri; palpitations, céphalalgie, perle de sommeil, faiblesse excessive; bruit de

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soufflel à la région du cœur et sur le irajet des artères; les fonctions digestives étaient à peine troublées; Tappélit élail conservé, et la malade mangeait beaucoup alin de refaire ses forces; douleurs lombaires et hypogastriques ; sensation de pesanteur pendant la marche. Le toucher fit reconnaître dans le vagin l'existence d'une tumeur pédiculée, du volume d'un œuf de dinde, qui s'échappait par l'orifice du col de l'utérus. Cette exploration ramena l'hémorrhagie. Je proposai à la malade de lier celle tumeur; elle y consentit sans difficulté.

Le 3 mai, après avoir vidé l'intestin, je passai autour du collet de la tumeur une ligature, et je serrai avec force ; l'hémorrhagie fut considérable pendant l'opération ; le sang paraissait fourni par la surface de la tumeur.

Le 11 mai, le polype s'échappa du vagin pendant que la malade urinait. La canule et la ligature restèrent en place; en exerçant des tractions, j'abaissai l'utérus; mais je n'entraînai ni la ligature ni la canule. Je fus donc obligé de relâcher la ligature et de la faire glisser le long d'une des branches de la canule.

17 mai. — En examinant au spéculum le col de l'utérus, je trouvai une large ulcération sur les lèvres antérieure et postérieure ; la première était beaucoup plus volumineuse que la seconde, et c'était elle qui était le siège principal de l'ulcération ; on ne trouvait nulle trace du pédicule de la tumeur. Je cautérisai l'ulcéralion avec le nitrate d'argent; je prescrivis des injections avec le sulfate de zinc, un demi-drachme de sesqui-oxyde de fer par jour, et une alimentation substantielle.

Le 25 mai, cette dame fut obligée de retourner dans sa famille pour des affaires qui réclamaient impérieusement sa présence. Déjà son teint était meilleur, et ses forces étaient revenues en partie ; mais l'ulcération n'était pas encore cicatrisée. Je prescrivis des injections de sulfate de zinc, qui devaient être continuées pendant quelques semaines. J'ai appris depuis que la santé de cette dame allait toujours s'améliorant, mais qu'elle ressentait encore des douleurs dans le dos, indiquant probablement la persistance de l'ulcération. Cependant, comme je n'ai pas entendu parler d'elle depuis longtemps, je suppose que les symptômes ont toujours été en diminuant, et que le col de l'utérus est revenu à son étal normal.

Observation XV. — Inflammation avec ulcération du col de l'utérus, compliquant un polype vasculaire. — Au mois de mai 1846, je fus appelé en consultation auprès d'une dame de trente-neuf ans, affectée depuis plusieurs années d'une maladie utérine assez obscure. Réglée de bonne heure, à l'âge de douze ou treize ans, cette dame était habituellement bien portante, quoique assez délicate. A dix- huit ans, elle fit un voyage dans l'Amérique du sud, où elle se maria et eut deux enfanls dans les premières années de son mariage. Les accouchements furent heureux et ne furent suivis d'aucun symptôme anormal. A l'âge de vingt-cinq ans, les règles, qui jusque-là n'avaient duré que quatre ou cinq jours, commencèrent à devenir plus abondantes et plus prononcées. Peu à peu, ces ti'oubles de la menstruation devinrent plus marqués : les règles se prolongeaient souvent de quatorze à

vingtjours, sans ôlre extrêmement abondantes, excepté pendant les trois ou quatre premiers jours. Il y avait aussi des douleurs vives et continues dans le bas du dos, de légères douleurs dans les régions ovariques, surtout à gauche, et un écoulement vaginal blanchâtre. On pratiqua le toucher, et la seule altération que l'on reconnut à cette époque était un peu de dureté, de sensibilité du col de l'utérus.

Ce fut en vain que l'on mit en usage, contre cette héraorrhagie, tous les moyens usités et connus. Rien ne réussit. Comme la sanlé générale s'affaiblissait rapidement sous l'influence des pertes de sang et de l'irrilation utérine; comme, d'ailleurs, on attribuait à l'influence du climat tropical la résistance que présentait ce phénomène morbide , la malade se décida à retourner en Europe. Elle avait alors trente et un ans ; le changement de climat n'apporta aucun soulagement à l'hémorrhagie et aux douleurs locales; à chaque période menstruelle, les pertes revenaient plus ou moins abondantes. Depuis huit ans, cette malade était continuellement en traitement- La croyant atteinte d'une inflammation de la matrice, on l'avait soumise à une médication antipblogistique à outrance, qui avait achevé de ruiner sa santé générale. Pendant quelque temps, on avait essayé de cautériser le col de l'utérus, avec le nitrate d'argent, porté sur le col par l'intermédiaire d'un tube, et sans application du spéculum; ce traitement réussit à restreindre les hémorrhagies pendant quelques mois, mais elles ne lardèrent pas à reparaître. Ce fut alors, et sur l'avis du médecin qui lui avait donné des soins en Amérique, et qui, à .son retour en Angleterre, avait trouvé au toucher le col de l'utérus mou et entr'ouvert, tandis qu'il était dur et fermé au début des accidents ; ce fut sur son avis, dis-je, que cette dame réclama mes soins.

La face était pâle et un peu jaunâtre, presque comme le faciès des cancéreux ; mais j'avais si souvent rencontré cette coloration cachectique, dans le cas d'inflammation chronique de l'utérus avec pertes abondantes, que je me gardai d'en rien conclure relativement à l'existence de l'alFection cancéreuse, dont on la croyait atteinte. Effectivement, en pratiquant le toucher, je trouvai le vagin relâché et très-sensible ; le col abaissé, en rétroversion, volumineux et induré , mais parfaitement lisse dans toute son étendue. L'orifice était entr'ouvert, au point que l'on pouvait y faire pénétrer les deux tiei-s de la première phalange de l'index. Cette espèce de petite cavité, dans laquelle pouvait pénétrer le doigt, était molle et fongueuse au toucher; l'utérus était sensible à la pression, assez volumineux, mais sans nodosités, ni inégalités. Cette hypertrophie du col, jointe à l'étal d'écarlement de ses lèvres et à la sensation de velouté qu'elles donnaient sous le doigt, indiquait évidemment l'existence de l'inflammation du col avec ulcération. J'introduisis dans le vagin un large spéculum bivalve, que j'ouvris largement; et relevant le col rétroversé, je découvris la véritable cause des accidents. Entre les lèvres du col, se trouvait compris un petit polype vasculaire du volume d'une noisette, qui occupait la cavité du col, et qui venait montrer son extrémité antérieure entre les valves du spéculum, largement écartées. Si l'écartement était moindre, les lèvres hypertrophiées du col re»,

tombaient sur l'orifice, et dérobaient le polype aux regards. Je m'assurai, à l'aide d'une sonde utérine, que le polype naissait de la cavité du col, à un pouce de l'orifice, par un long pédicule. La cavité du col utérin était fortement dilatée, el tout ce qu'on en apercevait était ulcéré. L'ulcération occupait tout le contour de l'orifice, à partir de quelques lignes en dehors du point occupé par le polype. Ce dernier était très-rouge, vasculaire, et si mou qu'il se laissait déprimer au moindre contact. C'était parce que le polype était embrassé par la cavité du col, et peut-être aussi à cause de sa mollesse, qu'il avait été impossible de le découvrir au toucher. Le doigt sentait seulement une petite cavité molle, fongueuse, qui était l'extrémité du polype, et les tissus ulcérés environnants. Le col lui-même était fortement augmenté de volume, rouge, enllammé, et .si fortement porté dans la rétroversion, qu'il était fort difficile de l'atteindre avec le spéculum. L'existence de ce polype reconnue, je proposai l'extirpation ; mais la malade crut devoir la relarder, à cause de quelques affaires de famille qu'elle avait à arranger.

Quelques mois se passèrent sans que j'eusse des nouvelles de cette dame. Il paraît que, ne pouvant croire à l'existence d'une tumeur ou d'un polype, elle avait consulté un accoucheur éminenl qui lui avait déclaré qu'elle n'avait ni tumeur, ni ulcération, mais bien une rétroversion de l'utérus, qu'il prétendit réduire avec la sonde utérine de Simpson, et qu'il lui recommanda de se faire réduire de temps en temps. Quelques joui^s après sa visite à cet accoucheur, elle me fit appeler et me fit part de ce qui lui était arrivé. Je l'interrogeai pour savoir comment l'exploration avait été faite : elle m'apprit qu'on l'avait examinée, couchée sur un sofa et sur le côté, avec un spéculum conique ou cylindrique, et à l'aide d'une lumière artificielle ; je supposais que le polype était tombé naturellement. Je repris mon examen, et je me convainquis de nouveau, en écartant les valves du spéculum, qu'il existait une petite tumeur vasculaire entre les lèvres du col, avec ulcération de l'orifice. Je saisis immédiatement le polype avec l'extrémité des pincesordinaires; je le broyai et le tordis, ainsi que son pédicule; il ne s'écoula que quelques gouttes de sang. Je cautérisai ensuite l'ulcération qui s'étendait à toute la profondeur et à toute la circonférence de la cavité du col utérin.

A partir de ce moment, tout se réduisit à une inflammation, avec hypertrophie et ulcération du col, et j'eus recours aux moyens habitujels : la cautérisation à des intervalles variables, des injections vaginales émollientes ou astringentes, des bains de siège, les sangsues sur le col, et le repos dans la position horizontale. Toutefois, l'inflammation et l'ulcération se montrèrent très-rebelles au traitement. Ce fut seulement par degrés que l'hypertrophie entra dans une période décroissante. Sous l'influence de celte amélioration, le col, qui était abaissé el rétroversé, se releva peu à peu dans le bassin, el reprit, à peu de chose près, la direction normale, en même temps que l'ulcération marchait vers la cicatrisation.

Il ne fallut que quelques semaines pour obtenir la guérison de l'ulcération qui occupait les lèvres du col; mais l'ulcération de la cavité exigea beaucoup

plus de temps pour se cicatriser; il ne fallut pasmoinsdecinq mois. A mesure que la cavité du col se cicatrisait, elle revenait sur elle-même et se formait au point que l'on pouvait à peine y introduire la sonde utérine. Dans les dernières six semaines du traitement, l'ulcération paraissait limitée à une petite surface |)rofondément située, et très-probablement au point d'insertion du polype, près de l'orifice interne du col. Lorsque le traitement fut terminé, le col était remonté d'au moins deux pouces dans le bassin. Il était aussi beaucoup diminué de volume, moins entraîné en rétroversion, et ne présentait pas trace d'induration inflammatoire, bien qu'il fût encore un peu plus volumineux et un peu plus dur que dans l'état normal. Le vagin était parfaitement sain, lousies organes utérins étaient encore sensibles au toucher; sous ce rapport, ils participaient à l'état d'exagération de la sensibilité nerveuse dans le reste de l'économie. Depuis l'arrachement du polype, il n'y avait plus d'écoulement sanguin, en dehors des règles.

Remm^ques. — La lenteur de la cicatrisation peut être rapportée, dans le fait précédent, à deux circonstances : d'abord à la longue durée de la maladie locale, ensuite à la débilitation profonde de l'économie, occasionnée par quinze ans de souffrances. Non-seulement la malade se trouvait réduite, par ses pertes continuelles de sang, morbides et artificielles , à un état anémique des plus prononcés ; mais encore le système digestif et le système nerveux avaient subi de profondes atteintes. L'estomac ne supportait qu'avec peine les aliments , quelque peu abondants qu'ils fussent. Les intestins agissaient de la manière la plus irrégulière ; et la malade ne pouvait supporter ni stimulant ni tonique. Le fer, la quinine, liode... etc., avaient été essayés à diverses époques ; mais on avait été toujours obligé d'y renoncer. A diverses fois, on avait observé des douleurs névralgiques intenses sur le trajet des nerfs intercostaux, sciatiques, cruraux, dorsaux, etc. Ces névralgies semblaient changer de siège et disparaître sous l'influence des variations atmosphériques ou de diverses conditions physiques ou morales 5 elles se liaient évidemment à l'anémie.

Observation XVL — Inflammation et ulcération du col de Vutérus, compliquant une tumeur fibreuse de Vutérus. — Au mois de mars 1847, je fus consulté par madame de M.., âgée de tï'enie-neuf ans, mariée, sans enfants, et qui, depuis plusieurs années, était atteinte d'une maladie grave de l'utérus. Cette maladie avait été regardée comme cancéreuse. Mariée de bonne

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heure, cette dame avait été bien portante jusqu'à l'ùge de Irente-cinq ans, époque à laquelle elle commença à éprouver des pesanteurs et des menstrues plus douloureuses et plus abondantes que d'ordinaire. Plus tard, elle eut des flueurs blanches et des douleurs dans le dos. Ces -symptômes augmentèrent peu à peu; sa santé s'altéra; et lorsque je fus appelé près d'elle, elle gardait le lit depuis quelque temps; elle était faible, pâle, jaunâtre el amaigrie; elle souffrait des douleurs vives dans le dos, dans les régions ovariques; elle avait de la cardialgie et des maux de tète fréquents ; les digestions étaient mauvaises.

En pratiquant le toucher, je trouvai l'utérus fortement augmenté de volume, s'élevant de beaucoup au-dessus du pubis, mais mobile et sans adhérence. J'avais donc affaire à une tumeur fibreuse considérable. L'oritice était entr'ouvert, et donnait la sensation veloutée de l'ulcération. Au spéculum, le vagin paraissait rouge et congestionné; le col était plus volumineux qu'à l'ordinaire et ulcéré. L'ulcération s'enfonçait dans la cavité. La sonde utérine pénétrait facilement de plus de quatre pouces dans la cavité de l'utérus, preuve évidente du relâchement de l'orlGce interne du col et de l'agrandissement de l'utérus.

Pleinement convaincu que l'ulcération du col de l'utérus jouait un grand rôle dans la perturbation de la santé générale, un rôle peut-être plus important que la tumeur fibreuse, j'employai, chez cette malade, le traitement que je mets ordinairement en usage en ce cas : la cautérisation périodique, les injections vaginales astringentes, les purgatifs légers, l'alimentation convenable. Sous l'influence de ce traitement, secondé des moyens généraux que pouvait réclamer l'état de cette malade, l'ulcération diminua peu à peu, el finit par se cicatriser, en même temps que l'inflammation disparaissait dans les parties environnantes. Les douleurs locales devinrent moindres, et finirent par disparaître. L'état de la digestion et la santé générale allèrent peu à peu s'améliorant. Ainsi, grâce au traitement de l'ulcération du col, les symptômes les plus graves ont disparu; la tumeur est indolente et ne paraît pas faire de progrès ; enfin cette malade se trouve dans un état de santé qu'elle n'avait pas connu depuis longtemps.

Remarques. — La malade qui fait le sujet de l'observation précédente n'avait jamais présenté d'hémorrhagie aux époques menstruelles ; elle n'avait donc pas souffert de l'anémie qu'occasionne l'hémorrhagie qui accompagne le plus souvent les tumeurs fibreuses, surtout lorsqu'elles sont compliquées d'inflammation du col et de dilatation de la cavité utérine. J'ai souvent remarqué qu'on pouvait diminuer, sinon supprimer ces hémorrhagies, en faisant disparaître l'inflammation locale qui les entretient.